凝血药物作用机制及抗凝治疗药学监护[可修改版ppt]
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抗凝药物的规范使用PPT课件
抗凝药物分类
根据作用机制和靶点不同，抗凝 药物可分为抗凝血酶药物、抗血 小板药物和纤维蛋白溶解药物等 。
抗凝药物作用机制
1 2
3
抗凝血酶药物
通过抑制凝血酶的活性，阻断凝血瀑布的级联反应，从而防 止血栓形成。
抗血小板药物
通过抑制血小板的聚集和活化，减少血小板在血栓形成中的 作用。
纤维蛋白溶解药物
通过激活纤维蛋白溶解系统，降解已形成的纤维蛋白，从而 溶解血栓。
随访与调整
根据患者的病情变化和治疗反应， 定期进行随访，及时调整治疗方案 ，确保治疗的有效性和安全性。
04
并发症预防与处理措施
出血风险评估及预防措施
出血风险评估
在使用抗凝药物前，应对患者进行全面的出血风险评估，包 括年龄、性别、病史、用药史等方面，以确定患者是否存在 出血风险。
预防措施
对于存在出血风险的患者，应采取相应的预防措施，如减少 药物剂量、调整用药方案、加强监测等，以降低出血风险。
新型抗凝药物研发
针对现有抗凝药物的不足，未来 将有更多新型抗凝药物问世，提
高治疗效果和安全性。
智能化监测与管理
借助人工智能、大数据等技术， 实现对抗凝治疗患者的智能化监
测与管理，提高治疗质量。
提高抗凝药物规范使用水平建议
加强医生培训
提高医生对抗凝药物的认知水平 和使用规范意识，确保药物选择 、剂量调整等决策的科学性。
出血风险评估
了解患者的出血史、手术 史、药物使用史等，评估 其出血风险。
患者需求评估
了解患者的治疗期望、生 活质量要求等，制定个性 化的治疗方案。
选择合适药物及剂量调整
药物选择
根据患者的血栓和出血风 险，选择合适的抗凝药物 ，如华法林、肝素等。
根据作用机制和靶点不同，抗凝 药物可分为抗凝血酶药物、抗血 小板药物和纤维蛋白溶解药物等 。
抗凝药物作用机制
1 2
3
抗凝血酶药物
通过抑制凝血酶的活性，阻断凝血瀑布的级联反应，从而防 止血栓形成。
抗血小板药物
通过抑制血小板的聚集和活化，减少血小板在血栓形成中的 作用。
纤维蛋白溶解药物
通过激活纤维蛋白溶解系统，降解已形成的纤维蛋白，从而 溶解血栓。
随访与调整
根据患者的病情变化和治疗反应， 定期进行随访，及时调整治疗方案 ，确保治疗的有效性和安全性。
04
并发症预防与处理措施
出血风险评估及预防措施
出血风险评估
在使用抗凝药物前，应对患者进行全面的出血风险评估，包 括年龄、性别、病史、用药史等方面，以确定患者是否存在 出血风险。
预防措施
对于存在出血风险的患者，应采取相应的预防措施，如减少 药物剂量、调整用药方案、加强监测等，以降低出血风险。
新型抗凝药物研发
针对现有抗凝药物的不足，未来 将有更多新型抗凝药物问世，提
高治疗效果和安全性。
智能化监测与管理
借助人工智能、大数据等技术， 实现对抗凝治疗患者的智能化监
测与管理，提高治疗质量。
提高抗凝药物规范使用水平建议
加强医生培训
提高医生对抗凝药物的认知水平 和使用规范意识，确保药物选择 、剂量调整等决策的科学性。
出血风险评估
了解患者的出血史、手术 史、药物使用史等，评估 其出血风险。
患者需求评估
了解患者的治疗期望、生 活质量要求等，制定个性 化的治疗方案。
选择合适药物及剂量调整
药物选择
根据患者的血栓和出血风 险，选择合适的抗凝药物 ，如华法林、肝素等。
抗凝药分类及作用机制PPT课件
艾卓肝素是磺达肝素超甲基化的衍生物，与磺达肝素作用机理相同，皮下注射生物利 用度也为 100%，但半衰期更长130h，可以 1周给药 1次，较磺达肝素使用更方便，但 是也因此可能会导致出血。因此，对艾卓肝素的研究已经终止，研究者把目光转向了 生物素修饰后的艾卓肝素。
SSR1257E是艾卓肝素的生物素化衍生物,与艾卓肝素有着相似的药代学和药动学,同样 每周只需要皮下注射1次。唯一的差异是SSR1257E的抗凝活性可以被生物素蛋白快速 中和,其临床试验正在进行中。
水蛭素抗凝机制
XIIa
激活
VIIa
组织因子
XIa 激活
IXa VIIIa
激活
Xa
激活
激活
Va
IIa
水蛭素类
美国（FDA）2000年批准比伐卢定应用于非高危急性冠脉综合征患者的经皮冠状动脉介入治疗中，可以作为普通肝素和血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体阻滞剂的替代药物
纤维蛋白原
纤维蛋白
水蛭素
直接抑制凝血酶IIa 抑制血小板聚集
新凝型血酶口IIa直服接抑制抗凝血药凝血篇因子Xa抑制剂 生（浆 口有血血通达I具**AI(与清皮无可监激新分水血临*华皮I清 A口按按S抗具抗维按磺肝IIIP***,、 、DDS物I达服两清清肝有血除下特快测活型子蛭小床法下除服体体凝有凝生体达癸r凝凝凝VH过oRPPVVIt利 ） 峰华 种 中 中 素 较 浆 方 注 异 速 抗 血 抗 量 素 板 上 林 注 方吸 重 重 血 价 血 素 重 肝 钠血血血受 受1IeII,II2iA、、In用更时 法清游游（高蛋式射性被凝小凝小是聚应是射式 收给给药廉药K给素并级级级体体5XT拮7CII,度高间 林除离离低的白生的中活板血，由集用维生率药药（、分药是不联联联拮拮XX间EX,抗、 、S是(的为 后模的的分抗存物拮和性药与水作广生物为，，a有类，首与的的的抗抗S)接n剂XX艾C生2需式及及子F在利抗（(X蛭用泛素利抗抗效及抗个其主主主剂剂t1凝ihxca（)作0卓物要,血血量非用剂硫唾。“K用凝凝、作凝化他要要要：：ao，结2血主0/拮Va/F%肝利进栓栓肝常度（酸液度效效维用效学血步步步抵抵用3半合g酶要KI抗在uI素用行中中素显为经鱼腺为果果持机果全浆A骤骤骤克克a衰选I用laI活剂肝）a的度严结结钠著生精中可可时制可合蛋力 力n期择11于、t性，脏00s生（格合合）的物蛋提以以间以成白得得长性需00X）比通中物%%监的的非素白取预预长预的结9、、a高长1:0，抑过代是，，4素测凝凝特修）出测测的测肝合氯氯%，期-抗制抑谢一1以以化血血异饰。的。。特。素，“）吡吡对凝维7栓剂制,些原原1衍h酶酶性的由点类不V格格1I网网常血持强I/作)维S干5a3型型生均均相艾，特会6雷雷状状规-酶抗作3以03用生扰从从0物能能互卓但异引多0内内原凝用原%较素凝%肾肾,被被作肝治戊起个与皮皮时的。弱形低K血脏脏可可用素疗糖H氨艾//间病，间通肾肾分I因排排逆逆。，窗序T基卓(人不接过脏 脏（子子泄泄P性性可窄列酸肝，影的肾T血肝，。。抑抑以，类组)素如响抑脏小非素阻测制制用个似成弱有深已制排9网网板常强止定0，，卵体物的着静形维泄状状%减规。血可但但白差，小相脉成生。内内少液反同同素异是分似血的素皮皮）凝映时时作大F子的栓凝K//X。固肾肾血可可为，依蛋药a形血的脏脏选浆被被解不赖白代成酶药择凝凝凝毒良性质学、，物性血血血剂反凝，和不心抗1。无抑因酶酶）应血肾肾是0药需脏血0制子水水多因脏脏迄动%要瓣栓剂I解解。子今I学膜作、，而而I最,I置用V同、磺失失I强换强I样V、达活活的I术。I每X、肝不不一的后周I素受受V类活及只、通血血天性永需V过小小然，久而要对板 板抗一心发皮释释A凝般房挥下T放放物I颤抗注IPI物物质活T动凝射质质，化不等作1的的次通，应。用影影。过高超。响响抑效过。。制增对凝强照血其的酶F1X.上a的纤抑维制蛋(白可原高结达合3位00点倍而) 而发发挥挥抗作凝用作，用在，血同浆时中也，有磺抑达制
SSR1257E是艾卓肝素的生物素化衍生物,与艾卓肝素有着相似的药代学和药动学,同样 每周只需要皮下注射1次。唯一的差异是SSR1257E的抗凝活性可以被生物素蛋白快速 中和,其临床试验正在进行中。
水蛭素抗凝机制
XIIa
激活
VIIa
组织因子
XIa 激活
IXa VIIIa
激活
Xa
激活
激活
Va
IIa
水蛭素类
美国（FDA）2000年批准比伐卢定应用于非高危急性冠脉综合征患者的经皮冠状动脉介入治疗中，可以作为普通肝素和血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体阻滞剂的替代药物
纤维蛋白原
纤维蛋白
水蛭素
直接抑制凝血酶IIa 抑制血小板聚集
新凝型血酶口IIa直服接抑制抗凝血药凝血篇因子Xa抑制剂 生（浆 口有血血通达I具**AI(与清皮无可监激新分水血临*华皮I清 A口按按S抗具抗维按磺肝IIIP***,、 、DDS物I达服两清清肝有血除下特快测活型子蛭小床法下除服体体凝有凝生体达癸r凝凝凝VH过oRPPVVIt利 ） 峰华 种 中 中 素 较 浆 方 注 异 速 抗 血 抗 量 素 板 上 林 注 方吸 重 重 血 价 血 素 重 肝 钠血血血受 受1IeII,II2iA、、In用更时 法清游游（高蛋式射性被凝小凝小是聚应是射式 收给给药廉药K给素并级级级体体5XT拮7CII,度高间 林除离离低的白生的中活板血，由集用维生率药药（、分药是不联联联拮拮XX间EX,抗、 、S是(的为 后模的的分抗存物拮和性药与水作广生物为，，a有类，首与的的的抗抗S)接n剂XX艾C生2需式及及子F在利抗（(X蛭用泛素利抗抗效及抗个其主主主剂剂t1凝ihxca（)作0卓物要,血血量非用剂硫唾。“K用凝凝、作凝化他要要要：：ao，结2血主0/拮Va/F%肝利进栓栓肝常度（酸液度效效维用效学血步步步抵抵用3半合g酶要KI抗在uI素用行中中素显为经鱼腺为果果持机果全浆A骤骤骤克克a衰选I用laI活剂肝）a的度严结结钠著生精中可可时制可合蛋力 力n期择11于、t性，脏00s生（格合合）的物蛋提以以间以成白得得长性需00X）比通中物%%监的的非素白取预预长预的结9、、a高长1:0，抑过代是，，4素测凝凝特修）出测测的测肝合氯氯%，期-抗制抑谢一1以以化血血异饰。的。。特。素，“）吡吡对凝维7栓剂制,些原原1衍h酶酶性的由点类不V格格1I网网常血持强I/作)维S干5a3型型生均均相艾，特会6雷雷状状规-酶抗作3以03用生扰从从0物能能互卓但异引多0内内原凝用原%较素凝%肾肾,被被作肝治戊起个与皮皮时的。弱形低K血脏脏可可用素疗糖H氨艾//间病，间通肾肾分I因排排逆逆。，窗序T基卓(人不接过脏 脏（子子泄泄P性性可窄列酸肝，影的肾T血肝，。。抑抑以，类组)素如响抑脏小非素阻测制制用个似成弱有深已制排9网网板常强止定0，，卵体物的着静形维泄状状%减规。血可但但白差，小相脉成生。内内少液反同同素异是分似血的素皮皮）凝映时时作大F子的栓凝K//X。固肾肾血可可为，依蛋药a形血的脏脏选浆被被解不赖白代成酶药择凝凝凝毒良性质学、，物性血血血剂反凝，和不心抗1。无抑因酶酶）应血肾肾是0药需脏血0制子水水多因脏脏迄动%要瓣栓剂I解解。子今I学膜作、，而而I最,I置用V同、磺失失I强换强I样V、达活活的I术。I每X、肝不不一的后周I素受受V类活及只、通血血天性永需V过小小然，久而要对板 板抗一心发皮释释A凝般房挥下T放放物I颤抗注IPI物物质活T动凝射质质，化不等作1的的次通，应。用影影。过高超。响响抑效过。。制增对凝强照血其的酶F1X.上a的纤抑维制蛋(白可原高结达合3位00点倍而) 而发发挥挥抗作凝用作，用在，血同浆时中也，有磺抑达制
抗凝药幻灯PPT课件
匹林合用效果佳。
③华法令对血液高凝的患者需服用华法令抗凝，根据凝血 酶原时间和活动度（PT+A）调整其用量，将PT控制在正常 对照的2-3倍。需定期复查PT。 ④肝素对急性肢体缺血，血液高凝的患者，是首选抗凝方 法。皮下注射:0.8-1mg/kg体重,每8小时一次;静脉注射， 1-1.5mg/kg,体重每6小时一次,需ACT监测。低分子肝素 (速避凝), 0.6ml 皮下注射 1-2次/日。
临床应用适应证基本与肝素相同，主要用于预防血 栓形成。优点口服有效，作用时间长，缺点起效慢，不容易控 制。
常用口服抗凝药
药名
诱导剂量
作用持续时间
维持剂量 作用高峰时间
(mg/24h)
(mg/24h)
(h)
(h)
华法令 48
双香豆素 4-7
新抗凝片 48
30-50 200-300
16-28
2.5-25 4-5
副作用及处理
出血：
停药，必要时用鱼精蛋白对抗
血小板减少：停药后可恢复，重度血小板减少可应
抗凝药：
用鱼精蛋白中和，并改用口服
过敏反应： 偶见，抗过敏对症治疗；
跳”现象
注意“凝血反跳”和“肝素反
肝素的实验室监测
凝血时间（CT): 正常值8-12秒
延长2-3倍;
活化部分凝血时间(APTT)： 延长1.5-2.5倍;
国内5家医院曾对西洛他唑和其他同类药物采用随机、双盲法 进行治疗肢体动脉缺血性疾病的临床疗效观察，研究表明西洛 他唑能有效的缓解病人肢体缺血症状，与噻氯匹定比较在缓解 疼痛和提高患肢血压指数方面优于后者。未观察到本药严重毒 副作用，提示其为一种安全、有效的治疗慢性动脉缺血的新药。
用量：培达一天2次(1次100mg)即可获得较满意的临床效果。
③华法令对血液高凝的患者需服用华法令抗凝，根据凝血 酶原时间和活动度（PT+A）调整其用量，将PT控制在正常 对照的2-3倍。需定期复查PT。 ④肝素对急性肢体缺血，血液高凝的患者，是首选抗凝方 法。皮下注射:0.8-1mg/kg体重,每8小时一次;静脉注射， 1-1.5mg/kg,体重每6小时一次,需ACT监测。低分子肝素 (速避凝), 0.6ml 皮下注射 1-2次/日。
临床应用适应证基本与肝素相同，主要用于预防血 栓形成。优点口服有效，作用时间长，缺点起效慢，不容易控 制。
常用口服抗凝药
药名
诱导剂量
作用持续时间
维持剂量 作用高峰时间
(mg/24h)
(mg/24h)
(h)
(h)
华法令 48
双香豆素 4-7
新抗凝片 48
30-50 200-300
16-28
2.5-25 4-5
副作用及处理
出血：
停药，必要时用鱼精蛋白对抗
血小板减少：停药后可恢复，重度血小板减少可应
抗凝药：
用鱼精蛋白中和，并改用口服
过敏反应： 偶见，抗过敏对症治疗；
跳”现象
注意“凝血反跳”和“肝素反
肝素的实验室监测
凝血时间（CT): 正常值8-12秒
延长2-3倍;
活化部分凝血时间(APTT)： 延长1.5-2.5倍;
国内5家医院曾对西洛他唑和其他同类药物采用随机、双盲法 进行治疗肢体动脉缺血性疾病的临床疗效观察，研究表明西洛 他唑能有效的缓解病人肢体缺血症状，与噻氯匹定比较在缓解 疼痛和提高患肢血压指数方面优于后者。未观察到本药严重毒 副作用，提示其为一种安全、有效的治疗慢性动脉缺血的新药。
用量：培达一天2次(1次100mg)即可获得较满意的临床效果。
凝血机制与抗凝治疗新观念PPT教学课件
• 水蛭素类药物(比伐卢定) 与上述肝素类药 物的抗凝作用机制不同, 可直接与因子IIa 结合抑制其活性, 对其他凝血因子没有作 用。
2020/12/09
17
凝血检查
• 活化凝血时间(ACT) • 实验是把抽出的血液放入装有白陶土或硅藻土的
试管中,观察血液凝固时间的长短,其值即为ACT值 。 • 白陶土对于血液而言是一种异物,通过激活XII因 子促使血液发生凝固,其途径为接触性血栓。 • ACT是一种非常准确反映药物预防接触性血栓能力 的方法,如果用白陶土刺激血液后不容易发生凝固 , 那么换做其他异物(如导管、透析器等)刺激血 液也同样不容易发生凝固。 • 因此一种药物延长ACT的能力可直接反应该药物预 防接触性血栓的能力。
• 抗Xa 活性对分子质量不敏感
–不管肝素分子量大小，均有抗Xa 活性。
• 抗IIa 活性则依赖分子质量的大小
–大分子量（>5400）肝素，有抗IIa 活性。
2020/12/09
14
为什么肝素能抗IIa 因子
• 肝素对IIa 因子灭活有赖于（肝素-抗凝血 酶III-IIa 因子）三联复合物的形成
–此时肝素同时结合于抗凝血酶和因子IIa。
2020/12/09
12
抗凝剂药理
• 目前临床上常用的抗凝药肝素、低分子量 肝素等
• 药理：都是通过加快抗凝血酶III(AT-III) 灭活凝血因子的速度而起到抗凝作用
• 主要作用：抗Xa和抗IIa因子活性
2020/12/09
13
抗凝剂药理
• 通过对肝素类药物抗Xa 活性与抗IIa 活性 的研究发现：
15
低分子肝素
• 低分子肝素平均分子质量为4000~ 5000 , 分子质量在5400 以上的分子片段所占比例 较小（25%-50%）。
2020/12/09
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凝血检查
• 活化凝血时间(ACT) • 实验是把抽出的血液放入装有白陶土或硅藻土的
试管中,观察血液凝固时间的长短,其值即为ACT值 。 • 白陶土对于血液而言是一种异物,通过激活XII因 子促使血液发生凝固,其途径为接触性血栓。 • ACT是一种非常准确反映药物预防接触性血栓能力 的方法,如果用白陶土刺激血液后不容易发生凝固 , 那么换做其他异物(如导管、透析器等)刺激血 液也同样不容易发生凝固。 • 因此一种药物延长ACT的能力可直接反应该药物预 防接触性血栓的能力。
• 抗Xa 活性对分子质量不敏感
–不管肝素分子量大小，均有抗Xa 活性。
• 抗IIa 活性则依赖分子质量的大小
–大分子量（>5400）肝素，有抗IIa 活性。
2020/12/09
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为什么肝素能抗IIa 因子
• 肝素对IIa 因子灭活有赖于（肝素-抗凝血 酶III-IIa 因子）三联复合物的形成
–此时肝素同时结合于抗凝血酶和因子IIa。
2020/12/09
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抗凝剂药理
• 目前临床上常用的抗凝药肝素、低分子量 肝素等
• 药理：都是通过加快抗凝血酶III(AT-III) 灭活凝血因子的速度而起到抗凝作用
• 主要作用：抗Xa和抗IIa因子活性
2020/12/09
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抗凝剂药理
• 通过对肝素类药物抗Xa 活性与抗IIa 活性 的研究发现：
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低分子肝素
• 低分子肝素平均分子质量为4000~ 5000 , 分子质量在5400 以上的分子片段所占比例 较小（25%-50%）。
作用于凝血系统的药物ppt课件(1)
骨质疏松、
自发性骨折
连续应用3~6个月
过敏反应
皮疹、药热
低分子量肝素（low molecular
weight heparin, LMWH)
由普通肝素或非极分化肝素（unfractionated heparin,UFH）通过酶解或化学降解所产生的 片断（依诺肝素）
肝素分子中有一5糖基的特殊序列， 是结合AT-Ⅲ的位点。灭活凝血酶 （因子Ⅱa）还需要18糖基序列， UFH的分子量较大，含18糖基较多， 抗Ⅹa活性≈抗Ⅱa， LMWH糖 链短，含18糖单位少，抗Ⅹa活性 >抗Ⅱa活性
凝血酶间接抑制药
肝素类
依赖AT-III
抗
凝
血 凝血酶直接抑制药
药
基因重组水蛭素
影响凝血因子合成的药物 香豆素类
肝素(heparin)
来源：最初从肝脏发现而得名，药用的肝
素主要从猪、牛肺脏和猪小肠粘膜提取。分 子量大,带大量的负电荷,显强酸性
化学结构
【药理作用】——肝素
1、抗凝作用及机制 肝素在体内体外均有强大的抗凝作用
因子Ⅱa、Ⅶa、Ⅸa、Ⅹa
35
香豆素类抗凝作用特点
起效慢：对已合成的Ⅱ、 Ⅶ、 Ⅸ、Ⅹ因子无效 消除慢：作用时间长，可维持数天，半衰期长
二、体内过程
口服吸收迅速而完全，生物利用度100% 与血浆蛋白结合率90%~99% 肝脏代谢，半衰期长（华法林42-54h）
三、临床应用——香豆素类
临床上可用于心绞痛、心肌梗死等疾病的预防和治疗
２、磷酸二酯酶抑制药——双嘧达莫 机理： １、激活腺苷酸环化酶 ２、抑制磷酸二酯酶的活性
双嘧达莫 （dipyridamol)
(+)
凝血机制与抗凝治疗PPT课件
组织型纤溶酶原激活物（t-PA）激活纤溶酶，降解已形成的 纤维蛋白，保证血管的通畅
7
➢ 凝血中形成的凝血酶85%-90%被纤维蛋白吸附， 即有助于加速局部凝血反应，也避免了凝血酶向其 它部位扩散
➢ 进入循环的各种活化凝血因子：
被血液稀释 被抗凝物质灭活 被单核巨噬细胞吞噬
8
内源性凝血途径
外源性凝血途径
VIIa 组织因子
IXa VIIIa
重组抗凝血酶
重组TFPI
Xa Va 凝血共同途径 IIa
纤维蛋白原
纤维蛋白
12
内源性凝血途径
XIa
华法林*
IXa
肝素类 抗凝血酶
Xa IIa
纤维蛋白原
外源性凝血途径
VIIa 组织因子
磺达肝癸钠 抗凝血酶
利伐沙班 阿哌沙班
达比加群 阿加曲班 水蛭素
纤维蛋白
血流因素(淤滞)
4
高流速
低流速
纤维蛋白 红细胞 血小板
纤维蛋白 红细胞 血小板
白血栓“动脉血栓”
红血栓“静脉血栓”
房颤患者的心房血栓属于静脉血栓，血栓脱落是发生卒中的主要原因
➢ 正常人日常生活中常有轻微血管内皮损伤，体内也常有低 水平凝血系统激活，但血液不会凝固成血栓
促血栓活性
凝血因子 血小板 内皮细胞促血栓功能
2008
口服直接 Ⅹa抑制剂
Ⅹa
维生素 K
拮抗维生素 K
Ⅶ
IX 肝脏合成未活化
Ⅹ
的凝血因子
Ⅱ
华法林
华法林通过抑制维生素K依赖性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的活化， 达到抗凝目的
15
16
接触性凝血途径
XIIa
XIa
7
➢ 凝血中形成的凝血酶85%-90%被纤维蛋白吸附， 即有助于加速局部凝血反应，也避免了凝血酶向其 它部位扩散
➢ 进入循环的各种活化凝血因子：
被血液稀释 被抗凝物质灭活 被单核巨噬细胞吞噬
8
内源性凝血途径
外源性凝血途径
VIIa 组织因子
IXa VIIIa
重组抗凝血酶
重组TFPI
Xa Va 凝血共同途径 IIa
纤维蛋白原
纤维蛋白
12
内源性凝血途径
XIa
华法林*
IXa
肝素类 抗凝血酶
Xa IIa
纤维蛋白原
外源性凝血途径
VIIa 组织因子
磺达肝癸钠 抗凝血酶
利伐沙班 阿哌沙班
达比加群 阿加曲班 水蛭素
纤维蛋白
血流因素(淤滞)
4
高流速
低流速
纤维蛋白 红细胞 血小板
纤维蛋白 红细胞 血小板
白血栓“动脉血栓”
红血栓“静脉血栓”
房颤患者的心房血栓属于静脉血栓，血栓脱落是发生卒中的主要原因
➢ 正常人日常生活中常有轻微血管内皮损伤，体内也常有低 水平凝血系统激活，但血液不会凝固成血栓
促血栓活性
凝血因子 血小板 内皮细胞促血栓功能
2008
口服直接 Ⅹa抑制剂
Ⅹa
维生素 K
拮抗维生素 K
Ⅶ
IX 肝脏合成未活化
Ⅹ
的凝血因子
Ⅱ
华法林
华法林通过抑制维生素K依赖性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的活化， 达到抗凝目的
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接触性凝血途径
XIIa
XIa
凝血和抗凝血PPT课件
练习
下列哪项不是引起DIC出血的原因？A、凝血因子大量消 耗B、单核吞噬细胞系统功能下降C、血小板大量消耗D 、纤维蛋白降解产物的作用 E、继发性纤溶亢进
下述哪项功能障碍不可能是DIC引起的？A、急性肾功能 衰竭B、急性呼吸功能衰竭C、黄疸及肝功能衰竭D、席 汉综合征E、再生障碍性贫血
DIC产生的贫血属于A、溶血性贫血B、失血性贫血C、中 毒性贫血D、再生障碍性贫血E、缺铁性贫血
纤溶酶
纤维蛋白原 纤维蛋白 FDP D-二聚体 FDP
D-二聚体阳性：提示继发性纤溶亢进 也可用于监测溶栓药疗-FDP
纤维蛋白单体 血浆凝固
3P试验阳性：表明血液中有过多FDP
五、DIC防治的病理生理学基础
1、防治原发病 2、改善微循环（早期） 3、建立新的凝血纤溶间的动态平衡
1.TF释放激活外源性凝血系统。（创伤、烧伤、
发 大手术、产科意外、肿瘤坏死）
生 2.血管内皮损伤，使凝血—抗凝血失衡。（缺氧
、酸中毒、免疫、感染/内毒素）
机
3.血细胞破坏：RBC（异型输血、疟疾）：释放
理 ADP、膜磷脂；WBC（化疗放疗后）：表达释放TF
（样）物质
4.促凝物质大量入血：急性胰腺炎（胰蛋白酶） ；蛇毒（激活因子10、加强因子5活性）
DIC
休克
微血栓阻塞，回心血减少
出血导致血容量下降
休
DIC
心脏功能障碍，心输出量下降
克
血管活性物质，扩张血管、增加通透性
血液浓缩、粘度增加、血流停止
休
酸中毒损伤血管内皮
克
微生物及毒素刺激TF合成表达
组织损伤释放TF
DIC
DIC 临床表现异同
发病快慢：1）败血症或严重创伤后数小时或 1-2天，有出血及休克等典型表现，实验室检 查也有明显异常，病情迅速恶化。2）恶性肿 瘤或慢性溶血患者，以器官功能不全为主要 表现，仅有实验室检查异常或尸检发现。
凝血机制与抗凝治疗PPT课件
高效
因子Ⅱa
下游
除了具有促凝作用，还有抗凝、致 炎、血小板激活等作用 彻底
从机制上看，因子Xa抑制剂和因子IIa抑制剂各有千秋， 难分伯仲，应更关注临床疗效与安全性。
Ieko et al. J Thromb Haemost 2004;2:612
McCart. Ann Pharmacotherap 2002;36:1042–57
P-gp
3A4 / P-gp
3A4
0.5-2h
2-4h
1-4h
依度沙班
Xa 因子 否 50% o.d.
Esmon, ISTH 2005
22
性质
靶点 前体药物 生物利用度 给药剂量 半衰期 肾排泄 监测 相互作用 起效时间
达比加群 利伐沙班 阿哌沙班
Ⅱa因子 是
6.5% b.i.d. 12-14 h 80%
否
Xa 因子 否 80% o.d.
7-11 h 33% (66%)
否
Xa 因子 否 60%
b.i.d. 12 h 25% 否
血流因素(淤滞)
4
高流速
低流速
纤维蛋白 红细胞 血小板
纤维蛋白 红细胞 血小板
白血栓“动脉血栓”
红血栓“静脉血栓”
房颤患者的心房血栓属于静脉血栓，血栓脱落是发生卒中的主要原因
➢ 正常人日常生活中常有轻微血管内皮损伤，体内也常有低 水平凝血系统激活，但血液不会凝固成血栓
促血栓活性
凝血因子 血小板 内皮细胞促血栓功能
外源性凝血途径
VIIa 组织因子
IXa VIIIa
重组抗凝血酶
重组TFPI
Xa Va 凝血共同途径 IIa
纤维蛋白原
纤维蛋白
因子Ⅱa
下游
除了具有促凝作用，还有抗凝、致 炎、血小板激活等作用 彻底
从机制上看，因子Xa抑制剂和因子IIa抑制剂各有千秋， 难分伯仲，应更关注临床疗效与安全性。
Ieko et al. J Thromb Haemost 2004;2:612
McCart. Ann Pharmacotherap 2002;36:1042–57
P-gp
3A4 / P-gp
3A4
0.5-2h
2-4h
1-4h
依度沙班
Xa 因子 否 50% o.d.
Esmon, ISTH 2005
22
性质
靶点 前体药物 生物利用度 给药剂量 半衰期 肾排泄 监测 相互作用 起效时间
达比加群 利伐沙班 阿哌沙班
Ⅱa因子 是
6.5% b.i.d. 12-14 h 80%
否
Xa 因子 否 80% o.d.
7-11 h 33% (66%)
否
Xa 因子 否 60%
b.i.d. 12 h 25% 否
血流因素(淤滞)
4
高流速
低流速
纤维蛋白 红细胞 血小板
纤维蛋白 红细胞 血小板
白血栓“动脉血栓”
红血栓“静脉血栓”
房颤患者的心房血栓属于静脉血栓，血栓脱落是发生卒中的主要原因
➢ 正常人日常生活中常有轻微血管内皮损伤，体内也常有低 水平凝血系统激活，但血液不会凝固成血栓
促血栓活性
凝血因子 血小板 内皮细胞促血栓功能
外源性凝血途径
VIIa 组织因子
IXa VIIIa
重组抗凝血酶
重组TFPI
Xa Va 凝血共同途径 IIa
纤维蛋白原
纤维蛋白
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凝血药物作用机制及抗凝治疗药学监护
抗栓治疗
抗血小板治疗：动脉管腔小，压力高，血流速度 快，剪切应力高，血小板易于聚集，容易形成血 小板血栓，因此动脉血栓的防治应以抗血小板为 主。
抗凝治疗：静脉管腔大，压力低，血流速度慢， 血小板不容易聚集，但易于触发、激活、启动内 原性凝血系统，形成纤维蛋白血栓，静脉系统血 栓的防治主要针对凝血酶，所以也叫做抗凝治疗。
• 香豆素类
• 凝血因子间接抑制剂 肝素类
• 凝血因子直接抑制剂
｛凝血酶直接抑制剂 因子Xa直接抑制剂｝
凝血瀑布 华法林
维生素K 依赖 抑制Ⅱ、Ⅲ、Ⅸ、Ⅹ因子
Ⅹ因子
外源性途径 内源性途径
利伐沙班 阿哌沙班
Ⅱ因子 (凝血酶原)
达比加群 纤维蛋白原
Ⅹa因子
Ⅱa因子 (凝血酶)
磺达肝癸钠
肝素 低分子肝素
性
Xa Va
PLT
凝
血
V
系
统
Thrombin
Fibrinogen
Fibrin
级联放大
• 在凝血共同途径中有两步重要的正反馈反应，有效地放大 了内外源凝血途径的作用。
• 一是Xa形成后，可反馈激活因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ； • 二是凝血酶形成后，可反馈激活因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅹ、Ⅺ、
以及凝血酶原。凝血酶还可促使血小板发生聚集和释放反 应，刺激血小板收缩蛋白引起血块退缩。但大量凝血的产 生却反过来破坏因子Ⅷ、和因子Ⅴ，这是正常凝血的负反 馈调节，以防止不适当的过度凝血。
• （3）为什么监测凝血指标：华法林起效慢，疗效受年龄、 个体差异、药物相互作用、日常饮食、自身疾病状况（如 发热、腹泻等）等诸多因素影响，因而药物剂量不易掌控， 易引起出血或治疗不达标。通常通过定期INR监测来判断 是否达标和指导调整剂量。INR一般稳定在2～3之间，既 可以很好预防血栓形成，同时出血的可能性也很小。
• 小部分患者使用后5~10天可以发生严重的免疫介导的 HIT(发生率约1~3%，使用时间越长发生率越大)，表现为 血小板计数小于15万或低于基线的50%，必须立即停药。
肝素
低分子肝素(LMWH)
由肝•素解聚而来，平均分子量为4000~6000Da。 药代•动力学性质稳定，一天一次或两次皮下注射（禁止肌肉注 射）， 无需•常规监测APTT，鱼精蛋白只可以部分中和其抗凝作用。 抗Ⅹa因子的作用强于Ⅱa因子（依诺肝素钠( 克赛) 为100:28，那 曲肝•素钙( 速碧林) 为100:20)，不同的低分子肝素间不可以相互替 换。 对血•小板功能的影响较小。发生肝素介导的血小板减少的几率 (<1%)低于肝素，但如果使用肝素后发生了HIT ，也不能再使用 LMWH。 应根据体重（约100U/kg, 过重和较轻的患者应酌情酌情增减剂 量）、年龄( 大于75 岁，出血风险较高的患者可减量至75U/kg)、 患者肾脏功能( 肌酐清除率为15~30mL/min ，减为一天一次， <15mL/min ，禁用) 调整给药剂量。
• （4）主要不良反应：出血。
• （5）识别出血和血栓塞的症状与体征：患者在服药期间 应识别出血的症状与体征如牙龈出血、鼻出血、皮肤瘀点 瘀斑、眼球结膜下出血、呕血或咯血、大便、尿液颜色的 改变。血栓塞的症状与体征如：胸痛、腹痛、头晕目眩、 肢体麻木、活动受限等。
• （6）与食物的相互作用：许多食物也会影响华法林的抗 凝强度。因此，建议患者保持饮食结构的相对平衡，适当 减少摄入富含维生素K的食物，不盲目添加营养品和保健 品。建议减少使用的食物：动物肝脏、大蒜、鱼油、葡萄 柚、芒果、 菠菜、卷心菜、芦笋、西芹、芥蓝、豌豆等。
纤维蛋白
比伐卢定
依赖于抗凝血酶发挥作用
香豆素类：华法林
凝血因子间接抑制剂 肝素类
•依赖体内的抗凝血酶，间接起抗凝作用 •大多有诱发HIT的风险 •随着分子量的减小，单一因子靶向性（抗Xa）增强
华法林的用药教育：
• （1）服用目的：华法林为口服抗凝药，用于治疗和预防 血栓栓塞疾病。
• （2）治疗持续时间：3个月至终生。
低分子肝素
不同厂牌低分子肝素之前不可以互换
磺达肝癸钠（安卓）
• 人工合成，仅含有肝素分子结构中发挥作用的核心 结构— 戊糖单元，只对Ⅹa因子发挥抑制作用。
• 因为不抑制凝血酶，所以比较适用于出血风险较高的 患者。 • 半衰期较长，一天一次给药，皮下注射，极
低体重、老年患者可酌情减量，严重肾功能 不全的患者禁用（肌酐清除率<30mL/min）。 • 不影响血小板功能，发生HIT极为罕见
肝素(UFH)
• 一种平均分子量为15,000 Da 酸性粘多糖，主要和抗凝血酶 结合后发挥抗Ⅹa因子和Ⅱa的作用（1:1）。
• 半衰期较短，药代动力学性质不稳定，需要持续静脉给药。 有效剂量个体差异大，需要监测APTT调整剂量。有很强的 抑制接触性血栓的能力，过量时可通过鱼精蛋白解救。
• 可诱发生肝素诱导的血小板减少(HIT)，25%的患者使用都 都可以发生轻度的HIT(1型)，无需处理。
凝血过程：是血浆中的凝血因子有序的
活化，最终使纤维蛋白原转变为纤维蛋
白的过程。
“瀑布式的酶促反应”
1.凝血酶原酶形成阶段
分为三个阶段：2.凝血酶形成阶段
3.纤维蛋白形成阶段
XII
XIIa
XI
XIa
外
源
性
凝 TF VIIa
血
系
X
统
Prothrombin
IX
IXa PLT VIII凝血因子间接抑制剂（肝素类）相比 • - 不依赖体内的抗凝血酶 • - 无诱发HIT的风险 • - 单一因子靶向性抗凝活性
• 凝血酶直接抑制剂 • 因子Xa直接抑制剂
比伐卢定
• （7）服用华法林期间，尽量避免自行服用其他药物，如 需要请咨询医师或药师。
• （8）服用方法：每天一次，在晚上同一时间服药。饭前 饭后均可。
• （9）漏服华法林怎么办：忘记服药4小时内请立即补服， 超过4小时请勿补服，第二天正常用药，不能因为忘记服 药而在第二天加倍。
• （10）其他注意事项：不同厂家的制剂工艺不同，产品溶 出度有差异，不要擅自更改药物厂家；分割药片时注意剂 量尽可能准确。日常生活注意自我保护，预防出血，如衣 着宽松柔软，选用棉质衣服，使用柔软的牙刷，避免碰伤、 跌倒等。
抗栓治疗
抗血小板治疗：动脉管腔小，压力高，血流速度 快，剪切应力高，血小板易于聚集，容易形成血 小板血栓，因此动脉血栓的防治应以抗血小板为 主。
抗凝治疗：静脉管腔大，压力低，血流速度慢， 血小板不容易聚集，但易于触发、激活、启动内 原性凝血系统，形成纤维蛋白血栓，静脉系统血 栓的防治主要针对凝血酶，所以也叫做抗凝治疗。
• 香豆素类
• 凝血因子间接抑制剂 肝素类
• 凝血因子直接抑制剂
｛凝血酶直接抑制剂 因子Xa直接抑制剂｝
凝血瀑布 华法林
维生素K 依赖 抑制Ⅱ、Ⅲ、Ⅸ、Ⅹ因子
Ⅹ因子
外源性途径 内源性途径
利伐沙班 阿哌沙班
Ⅱ因子 (凝血酶原)
达比加群 纤维蛋白原
Ⅹa因子
Ⅱa因子 (凝血酶)
磺达肝癸钠
肝素 低分子肝素
性
Xa Va
PLT
凝
血
V
系
统
Thrombin
Fibrinogen
Fibrin
级联放大
• 在凝血共同途径中有两步重要的正反馈反应，有效地放大 了内外源凝血途径的作用。
• 一是Xa形成后，可反馈激活因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ； • 二是凝血酶形成后，可反馈激活因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅹ、Ⅺ、
以及凝血酶原。凝血酶还可促使血小板发生聚集和释放反 应，刺激血小板收缩蛋白引起血块退缩。但大量凝血的产 生却反过来破坏因子Ⅷ、和因子Ⅴ，这是正常凝血的负反 馈调节，以防止不适当的过度凝血。
• （3）为什么监测凝血指标：华法林起效慢，疗效受年龄、 个体差异、药物相互作用、日常饮食、自身疾病状况（如 发热、腹泻等）等诸多因素影响，因而药物剂量不易掌控， 易引起出血或治疗不达标。通常通过定期INR监测来判断 是否达标和指导调整剂量。INR一般稳定在2～3之间，既 可以很好预防血栓形成，同时出血的可能性也很小。
• 小部分患者使用后5~10天可以发生严重的免疫介导的 HIT(发生率约1~3%，使用时间越长发生率越大)，表现为 血小板计数小于15万或低于基线的50%，必须立即停药。
肝素
低分子肝素(LMWH)
由肝•素解聚而来，平均分子量为4000~6000Da。 药代•动力学性质稳定，一天一次或两次皮下注射（禁止肌肉注 射）， 无需•常规监测APTT，鱼精蛋白只可以部分中和其抗凝作用。 抗Ⅹa因子的作用强于Ⅱa因子（依诺肝素钠( 克赛) 为100:28，那 曲肝•素钙( 速碧林) 为100:20)，不同的低分子肝素间不可以相互替 换。 对血•小板功能的影响较小。发生肝素介导的血小板减少的几率 (<1%)低于肝素，但如果使用肝素后发生了HIT ，也不能再使用 LMWH。 应根据体重（约100U/kg, 过重和较轻的患者应酌情酌情增减剂 量）、年龄( 大于75 岁，出血风险较高的患者可减量至75U/kg)、 患者肾脏功能( 肌酐清除率为15~30mL/min ，减为一天一次， <15mL/min ，禁用) 调整给药剂量。
• （4）主要不良反应：出血。
• （5）识别出血和血栓塞的症状与体征：患者在服药期间 应识别出血的症状与体征如牙龈出血、鼻出血、皮肤瘀点 瘀斑、眼球结膜下出血、呕血或咯血、大便、尿液颜色的 改变。血栓塞的症状与体征如：胸痛、腹痛、头晕目眩、 肢体麻木、活动受限等。
• （6）与食物的相互作用：许多食物也会影响华法林的抗 凝强度。因此，建议患者保持饮食结构的相对平衡，适当 减少摄入富含维生素K的食物，不盲目添加营养品和保健 品。建议减少使用的食物：动物肝脏、大蒜、鱼油、葡萄 柚、芒果、 菠菜、卷心菜、芦笋、西芹、芥蓝、豌豆等。
纤维蛋白
比伐卢定
依赖于抗凝血酶发挥作用
香豆素类：华法林
凝血因子间接抑制剂 肝素类
•依赖体内的抗凝血酶，间接起抗凝作用 •大多有诱发HIT的风险 •随着分子量的减小，单一因子靶向性（抗Xa）增强
华法林的用药教育：
• （1）服用目的：华法林为口服抗凝药，用于治疗和预防 血栓栓塞疾病。
• （2）治疗持续时间：3个月至终生。
低分子肝素
不同厂牌低分子肝素之前不可以互换
磺达肝癸钠（安卓）
• 人工合成，仅含有肝素分子结构中发挥作用的核心 结构— 戊糖单元，只对Ⅹa因子发挥抑制作用。
• 因为不抑制凝血酶，所以比较适用于出血风险较高的 患者。 • 半衰期较长，一天一次给药，皮下注射，极
低体重、老年患者可酌情减量，严重肾功能 不全的患者禁用（肌酐清除率<30mL/min）。 • 不影响血小板功能，发生HIT极为罕见
肝素(UFH)
• 一种平均分子量为15,000 Da 酸性粘多糖，主要和抗凝血酶 结合后发挥抗Ⅹa因子和Ⅱa的作用（1:1）。
• 半衰期较短，药代动力学性质不稳定，需要持续静脉给药。 有效剂量个体差异大，需要监测APTT调整剂量。有很强的 抑制接触性血栓的能力，过量时可通过鱼精蛋白解救。
• 可诱发生肝素诱导的血小板减少(HIT)，25%的患者使用都 都可以发生轻度的HIT(1型)，无需处理。
凝血过程：是血浆中的凝血因子有序的
活化，最终使纤维蛋白原转变为纤维蛋
白的过程。
“瀑布式的酶促反应”
1.凝血酶原酶形成阶段
分为三个阶段：2.凝血酶形成阶段
3.纤维蛋白形成阶段
XII
XIIa
XI
XIa
外
源
性
凝 TF VIIa
血
系
X
统
Prothrombin
IX
IXa PLT VIII凝血因子间接抑制剂（肝素类）相比 • - 不依赖体内的抗凝血酶 • - 无诱发HIT的风险 • - 单一因子靶向性抗凝活性
• 凝血酶直接抑制剂 • 因子Xa直接抑制剂
比伐卢定
• （7）服用华法林期间，尽量避免自行服用其他药物，如 需要请咨询医师或药师。
• （8）服用方法：每天一次，在晚上同一时间服药。饭前 饭后均可。
• （9）漏服华法林怎么办：忘记服药4小时内请立即补服， 超过4小时请勿补服，第二天正常用药，不能因为忘记服 药而在第二天加倍。
• （10）其他注意事项：不同厂家的制剂工艺不同，产品溶 出度有差异，不要擅自更改药物厂家；分割药片时注意剂 量尽可能准确。日常生活注意自我保护，预防出血，如衣 着宽松柔软，选用棉质衣服，使用柔软的牙刷，避免碰伤、 跌倒等。