中医内科学讲稿肝胆第八节 瘿病

中医内科学讲稿肝胆第八节瘿病瘿病【概说】一、概念瘿病是以颈前喉结两旁结块肿大为主要临床特征的一类疾病。

古籍中有称瘿、瘿气、瘿瘤、瘿囊、影袋等名者。

二、沿革（一）早在公元前三世纪，我国已有关于瘿病的记载。

战国时期的《庄子·德充符》即有“瘿”的病名。

而《吕氏春秋·季春纪》所说的“轻水所，多秃与瘿人”不仅记载了瘿病的存在，而且观察到瘿的发病与地理环境密切有关。

《三国志·魏书》引《魏略》有“发愤生瘿”及“十人割瘿九人死”的记载，提示当时已经认识到本病的发生与情志因素有关，并有手术治疗瘿病的探索。

（二）晋隋唐时期指出病因主要是情志内伤及水土因素，对含碘药物及脏器治疗已有相当认识。

晋《肘后方》首先用昆布、海藻治疗瘿病。

《诸病源候论·瘿候》认为“诸山水黑土中，出泉流者，不可久居，常食令人作瘿病，动气增患”。

指出瘿病的病因主要是情志内伤及水土因素。

《千金要方》及《外台秘要》记载了数十个治疗瘿病的方剂，其中常用的药物有海藻、昆布、羊靥、鹿靥等药，表明此时对含碘药物及用甲状腺作脏器疗法已有相当认识。

（三）宋金元时期对病因病机认识较完善，积累了丰富的治疗经验。

《圣济总录·瘿瘤门》指出瘿病以山区发病较多，“山居多瘿颈，处险而瘿也”，并从病因的角度进行了分类，“石瘿、泥瘿、劳瘿、忧瘿、气瘿是为五瘿。

石与泥则因山水饮食而得之；忧、劳、气则本于七情”。

《三因极一病证方论·瘿瘤证治》主要根据瘿病局部证候的不同，提出了瘿病的另外一种分类法：“坚硬不可移者，名曰石瘿；皮色不变，即名肉瘿；筋脉露结者，名筋瘿；赤脉交络者，名血瘿；随忧愁消长者，名气瘿。

”并谓“五瘿皆不可妄决破，决破则脓血崩溃，多致夭枉。

”其对本病的分类更切合临床实际，治疗以内服药物为主，不可轻易施以刀针。

《儒门事亲·瘿》指出常食海带、海藻、昆布可消瘿，以之作为防治瘿病的方法。

（四）明清时期突出了气滞、血瘀、痰浊在致病中的重要作用，治疗上除继承消瘿散结外增加了许多有效的治法方药。

《本草纲目》明确指出黄药子有“凉血降火，消瘿解毒”的功效，并记载了在用黄药子酒治疗瘿病时，“常把镜自照，觉消即停饮”及“以线逐日度之，乃知其效也”的观察疗效的方法。

《外科正宗·瘿瘤论》认为“夫人生瘿瘤之症，非阴阳正气结肿，乃五脏瘀血、浊气、痰滞而成”，指出瘿瘤主要由气、痰、瘀壅结而成，发展了本病的病机，采用的主要治法是“行散气血”、“行痰顺气”、“活血散坚”，该书所载的海藻玉壶汤等方，至今仍为临床所习用。

三、讨论范围现代医学的以甲状腺肿大为主要临床表现的疾病可参照本篇辨证论治，如单纯性甲状腺肿、甲状腺功能亢进症、甲状腺炎、甲状腺腺瘤、甲状腺癌等。

【病因病机】一、病因瘿病的病因主要是情志内伤、饮食及水土失宜，但也与体质因素有密切关系。

（一）情志内伤忿郁恼怒或忧愁思虑日久——肝气失于条达，气机郁滞——津液不得正常输布——凝聚成痰，气滞痰凝——壅结颈前，则形成瘿病（二）饮食及水土失宜饮食失调脾失健运气滞、痰凝、血瘀——壅结颈前则发为瘿病水土失宜气血运行失常（三）体质因素妇女的经、孕、产、乳等生理特点与肝经气血有密切关系，遇有情志、饮食等致病因素，常引起气郁痰结、气滞血瘀及肝郁化火等病理变化，故女性易患瘿病。

另外，素体阴虚之人，痰气郁滞之后易于化火，更加伤阴，常使病机复杂，病程缠绵。

二、病机（一）气滞痰凝血瘀壅结颈前是瘿病的基本病机初期多为气机郁滞，津凝痰聚，痰气搏结颈前所致，日久引起血脉瘀阻；气、痰、瘀三者合而为患。

（二）本病的病变部位主要在肝脾，与心有关。

肝郁则气滞，脾伤则气结，气滞则津停，脾虚则酿生痰湿，痰气交阻，血行不畅，则气、血、痰壅结而成瘿病。

瘿病日久，在损伤肝阴的同时，也会伤及心阴，出现心悸、烦躁、脉数等症。

（三）瘿病的病理性质以实证居多，久病由实致虚，可见气虚、阴虚等虚候或虚实夹杂之候。

在本病的病变过程中,常发生病机转化，如痰气郁结日久可化火，形成肝火亢盛证；火热内盛，耗伤阴津，导致阴虚火旺之候，其中以心肝阴虚最为常见；气滞或痰气郁结日久，则深入血分，血液运行不畅，形成痰结血瘀之候。

重症患者则阴虚火旺的各种症状常随病程的延长而加重，当出现烦躁不安、高热、脉疾等症状时，为病情危重的表现。

病因病机示意图饮食失调内生湿痰情志不畅心肝气郁痰结血瘀实肝（心）火旺盛瘿病体质因素阴血亏耗心肝（肾）阴虚虚【诊查要点】一、诊断依据（一）瘿病以颈前喉结两旁结块肿大为临床特征，可随吞咽动作而上下移动。

初作可如樱桃或指头大小，一般生长缓慢。

大小程度不一，大者可如囊如袋。

触之多柔软、光滑；病程日久则质地较硬，或可扪及结节。

（二）多发于女性，常有饮食不节，情志不舒的病史，发病有一定的地区性。

（三）早期多无明显的伴随症状，发生阴虚火旺的病机转化时，可见低热、多汗、心悸、多食易饥、面赤、脉数等表现。

二、病证鉴别（一）瘿病与瘰疬的鉴别瘿病与瘰疬均可在颈项部出现肿块，但二者的具体部位及肿块的性状不同，瘿病肿块在颈部正前方，肿块一般较大。

正如《外台秘要·瘿病》说：“瘿病喜当颈下，当中央不偏两边也”。

瘰疬的病变部位在颈项的两侧或颌下，肿块一般较小，每个约胡豆大，个数多少不等，如《素问病机气宜保命集·瘰疬论》说：“夫瘰疬者，经所谓结核是也。

或在耳前后，连及颐颔，下连缺盆，皆为瘰疬。

”《外科正宗·瘰疬论》言：“瘰疬者，累累如贯珠，连接三五枚”。

（二）瘿病与消渴的鉴别瘿病中的阴虚火旺证型，应注意与消渴病鉴别。

消渴病以多饮、多食、多尿为主要临床表现，三消的症状常同时并见，尿中常有甜味，而颈部无瘿肿。

瘿病中的阴虚火旺证虽有多食易饮，但无多饮、多尿等症，而以颈前有瘿肿为主要特征，并伴有烦热心悸，急躁易怒，眼突，脉数等症。

（三）辨瘿囊、瘿瘤、瘿气瘿囊颈前肿块较大，两侧比较对称，肿块光滑，柔软，主要病机为气郁痰阻，若日久兼瘀血内停者，局部可出现结节。

瘿瘤表现为颈前肿块偏于一侧，或一侧较大，或两侧均大，瘿肿大小如桃核，质较硬。

病情严重者，肿块迅速增大，质地坚硬，表面高低不平，主要病机为气滞、痰结、血瘀。

瘿气颈前轻度或中度肿大，肿块对称、光滑、柔软，除局部瘿肿外，后期可见阴虚火旺表现。

严重者可致高热大汗，呕吐腹泻，烦躁谵妄，或面色苍白，四肢逆冷，神志淡漠，脉微细欲绝，甚至昏迷等气阴耗竭之候。

三、相关检查血清总三碘甲状腺原氨酸(TT3)和总甲状腺素(TT4)升高，血清游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)和游离甲状腺素(FT4)升高，血清促甲状腺激素释放激素(TRH)兴奋试验，TSH不升高，甲状腺摄131碘率增高，可确定为甲状腺机能亢进症。

单纯性甲状腺肿的甲状腺功能检查，TT3、TT4、FT3、FT4一般正常，血清TSH值亦正常。

甲状腺B超和甲状腺核素扫描检查，有助于确定甲状腺的位置、外形、大小及结节性质。

【辨证论治】一、辨证要点本病的辨证需辨明在气在血、火旺与阴伤的不同及病情的轻重。

（一）辨在气与在血颈前肿块光滑，柔软，属气郁痰阻，病在气分；病久肿块质地较硬，甚则质地坚硬，表面高低不平，属痰结血瘀，病在血分。

（二）辨火旺与阴伤烦热、易汗、性情急躁易怒，眼球突出，手指颤抖，面部烘热，口苦，舌红苔黄,脉数者，为火旺；如见心悸不宁，心烦少寐，易出汗，手指颤动，两目干涩，头晕目眩，倦怠乏力，舌红，脉弦细数者，为阴虚。

（三）辨病情的轻重若肿块在短期内迅速增大，质地坚硬，表现有结节，高低不平，或阴虚火旺症状较重，出现高热，大汗，烦躁，谵妄，神志淡漠，脉疾或微细欲绝者，均为重症。

二、治疗原则理气化痰，消瘿散结为基本治则，瘿肿质地较硬及有结节者，配合活血化瘀；火郁阴伤而表现阴虚火旺者，以滋阴降火为主。

三、证治分类（一）气郁痰阻证1、症状：主症：颈前喉结两旁结块肿大，质软不痛，颈部觉胀。

兼症：胸闷，喜太息，或兼胸胁窜痛，病情常随情志波动。

舌脉：苔薄白，脉弦。

2、证机概要：气机郁滞，痰浊壅阻。

3、治法：理气舒郁，化痰消瘿。

4、主方：四海舒郁丸。

本方功能理气解郁，化痰软坚，消瘿散结，适用于瘿病早期由痰气郁结所致者。

5、常用药：昆布、海带、海藻、海螵蛸、海蛤壳、浙贝母——化痰软坚，消瘿散结郁金、青木香、青陈皮——疏肝理气6、加减：肝气不舒明显而见胸闷、胁痛者，加柴胡、枳壳、香附、元胡、川楝子；咽部不适，声音嘶哑者，加桔梗、牛蒡子、木蝴蝶、射干利咽消肿。

（二）痰结血瘀证1、症状：主症：颈前喉结两旁结块肿大，按之较硬或有结节，肿块经久未消。

兼症：胸闷，纳差。

舌脉：舌质暗或紫，苔薄白或白腻，脉弦或涩。

2、证机概要：痰气交阻，血脉瘀滞。

3、治法:理气活血，化痰消瘿。

4、主方:海藻玉壶汤。

本方既能理气化痰消瘿，又能养血活血，适用于气滞、痰阻、血瘀壅结颈前所致的瘿病。

5、常用药：海藻、昆布、海带——化痰软坚，消瘿散结青皮、陈皮、半夏、胆南星、浙贝母、连翘、甘草——理气化痰散结当归、赤芍、川芎、丹参——养血活血6、加减：胸闷不舒加郁金、香附、枳壳理气开郁；郁久化火而见烦热、舌红、苔黄、脉数者，加夏枯草、丹皮、玄参、栀子；纳差、便溏者，加白术、茯苓、怀山药健脾益气；结块较硬或有结节者，可酌加黄药子、三棱、莪术、露蜂房、僵蚕、穿山甲等，以增强活血软坚，消瘿散结的作用；若结块坚硬且不可移者，可酌加土贝母、莪术、山慈姑、天葵子、半枝莲、犀黄丸等以散瘀通络，解毒消肿。

（三）肝火旺盛证1、症状：主症：颈前喉结两旁轻度或中度肿大，一般柔软、光滑。

兼症：烦热，容易出汗，性情急躁易怒，眼球突出，手指颤抖，面部烘热，口苦。

舌脉：舌质红，苔薄黄，脉弦数。

2、证机概要：气郁化火，肝火旺盛。

3、治法:清肝泄火，消瘿散结。

4、主方:栀子清肝汤合消瘰丸加减。

栀子清肝汤清肝泻火，适用于肝郁化火之瘿病；消瘰丸清热化痰，软坚散结，适用于痰结化热之瘿病。

5、常用药：柴胡疏肝解郁，栀子、丹皮——清泄肝火当归——养血活血白芍——柔肝牛蒡子——散热利咽消肿生牡蛎、浙贝母——化痰软坚散结玄参——滋阴降火6、加减：肝火旺盛，烦躁易怒，脉弦数者，可加龙胆草、黄芩、青黛、夏枯草；手指颤抖者，加石决明、钩藤、白蒺藜、天麻平肝熄风；兼见胃热内盛而见多食易饥者，加生石膏、知母；火郁伤阴，阴虚火旺而见烦热，多汗，消瘦乏力，舌红少苔，脉细数等症者，可用二冬汤合消瘰丸加减。

4.心肝阴虚颈前喉结两旁结块或大或小、质软，病起较缓，心悸不宁，心烦少寐，易出汗，手指颤动，眼干，目眩，倦怠乏力，舌质红，苔少或无苔，舌体颤动，脉弦细数。

证机概要：气火内结，心肝之阴耗伤。

治法:滋阴降火，宁心柔肝。

代表方:天王补心丹或一贯煎加减。

天王补心丹滋阴清热，宁心安神，适用于心阴亏虚为主者；一贯煎养阴疏肝，适用于肝阴亏虚兼肝气郁结者。