围手术期过敏反应诊治的专家共识
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围术期过敏性休克诊治
临床表现： ABCDE
E-Exposure
4.血管性水肿与荨麻疹类似但是可导致深部组织水肿 ，可出现于眼睑、嘴唇有时出现在口腔与咽喉。
大多数过敏反应仅有皮肤表现而并不发展为过敏性休 克。
非全麻病人的过敏性休克表现
1.所有的过敏反应是从血压略升和胃肠平滑肌收缩 开始的,故病人可能首先表现出胃肠不适症状，如 腹痛、恶心、呕吐等； 2.继而因喉头水肿或支气管痉挛引起吸气性呼吸困 难，病人表现为气促、胸闷、咳嗽、发绀。
3.感染性休克：麻醉前可出现以下症状：①体温 ＞38℃或＜36 ℃ ②心率＞ 90次/分③呼吸急促, 次数超过20次/分或过度通气PaCO2 ＜4.3kPa④ 白细胞计数增高；
立即处理
1.遵循ABC（airway, breathing, cireulation)原则； 2.撤除一切可能的致敏因素(肌松药、抗生素 、 胶体、乳胶等)； 3.寻求上级帮助，准确记录时间； 4.保证气道,需要时行气管插管，吸入纯氧； 5.低血压时，抬高患者下肢；
后续处理
发生严重过敏反应时儿童的药物使用剂量。 [氯苯那敏] 1)12岁：10mg肌注或缓慢静脉滴注。 2)6~12岁：5mg肌注或缓慢静脉滴注。 3)6月到6岁：2. 5mg肌注或缓慢静脉滴注。 4)<6月：250ug/kg肌注或缓慢静脉滴注。
过敏性休克有两大特点: 一、有休克表现，即血压骤降至 10.7/6.7kPa (80/50mmHg)以下，甚至测不出，心率升至120 次/分以上，病人出现意识障碍，轻则蒙胧，重 则昏迷。
二、在休克出现之前或同时，常有一些与过敏 相关的症状。
病因
围术期过敏反应的主要药物或物质: 1.肌松药:（50%-70%） （1）去极化肌松药：琥珀胆碱（常见43%）； （2）非去极化肌松药：罗库溴铵、维库溴铵
围手术期过敏反应处置ppt课件
具体激活途径：
血浆补体主要有9 种（C1～C9），加之亚型有30余种。可由传统和旁路途径激活 而释放过敏毒素，后者使肥大细胞和嗜碱性粒细胞释放血管活性物质（组胺占优 势）。传统途径激活的链锁反应如下： C1→ C4 → C2 →C3→C5→C6→C7→C8→C9。 旁路途径补体激活则越过C1、C4与C2，直接激活C3并介导以下各步反应。免疫 反应可由此二种途径激活，而类过敏反应仅由旁路途径激活。
概念：
在免疫学中，将抗原（或半抗原）再次 进入预先致敏的机体并与其特异性抗体相结 合而激发的不良反应，称为过敏反应（即Ⅰ 型变态反应）。 然而，临床所用的许多药物既不是抗原 也不是半抗原，当其与机体第1 次接触即发 生反应，其临床表现与过敏反应相似，称此 为类过敏反应或过敏样反应
流行病学资料：
英国 1：4600；
过/类过敏反应程度分级（Ring & Messmer）
分 级
Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ
H量
(ng/ml) 1 ～2
皮肤
胃肠
呼吸
心血管
荨麻疹 红斑 荨麻疹 红斑 荨麻疹 红斑 荨麻疹 红斑
－ 恶心 呕吐 大便失禁 呕吐 大便失禁
－ 呼吸困难 支气管痉挛 发绀 呼吸停止
－ 心动过速(>100次/分) 低血压(SBP<20mmHg) 休克 心搏骤停
法国 1：6500； 近年增多
挪威 1：6000；
澳大利亚 1：10000
新药的应用 复合用药 混合用药 反复用同一种药 输液（血）与注射器重复使用
死亡率
约 6％
发病机制：
❤在过敏反应中，致敏和激发是两个不可缺少的 阶段，释放过敏介质的是肥大细胞和嗜碱性粒细 胞，介质有组胺、血小板活化因子、前列腺素D2、 白三烯、缓激肽、5-羟色胺、C4、各种趋化因子等。 ❤类过敏反应是一种无免疫系统参与的，由化学 性或药理性介导的，首次用药即表现出与过敏反 应相似症状的临床反应。它系药物直接刺激肥大 细胞和嗜碱性粒细胞而释放大量组胺，由此产生 过敏反应样症状。
围术期严重过敏反应的变态反应学评估
围术期严重过敏反应的变态反应学评估为避免患者再次暴露于同一变应原，再次出现严重过敏反应，对可疑严重过敏反应的患者都应进行变态反应检查，以明确诊断，查找“犯罪”变应原。
变态反应学评估包括生化检查和皮肤试验。
【皮肤试验】皮肤试验是诊断由IgE介导的皮肤肥大细胞对可疑变应原的筛查标准。
严重过敏反应后肥大细胞耗尽，可能出现假阴性结果，因此应于出现严重过敏反应后4～6周内进行皮肤试验。
同时试验前数天就应停用抗组胺药物，但不需要停用类固醇类药物。
值得注意的是，没必要对所有手术患者常规进行术前皮肤试验筛查，因为皮肤试验阳性与围术期严重过敏反应的发生率之间的关系尚不明确。
皮肤试验分别使用生理盐水和9%磷酸可待因提纯物与10ng/ml组胺混合液进行阴性对照和阳性对照。
SPT试验在前臂皮肤注射等量变应原，15～20分钟后读取结果，若出现直径大于阴性对照风团，且达到阳性对照试验风团直径一半以上，则为阳性。
皮内试验（intradermal tests，IDT）一般在SPT试验阴性后采用，通过向患者背部或前臂注射0.02～0.03ml稀释至1∶10 000的药液，注射皮丘直径约为3mm，15～20分钟如注射部位周围出现红斑丘疹且周围伴有红晕，直径至少为注射直径2倍，则为阳性。
其敏感性较好，但特异性差，有可能引起全身反应。
皮肤试验对乳胶、鱼精蛋白、β内酰胺类药物、肌松剂、镇静催眠药物及氯己定的过敏判断应用价值较高。
皮肤试验一般不用于阿片类药物，因其假阳性率高，但对合成的阿片类药物，如芬太尼、瑞芬太尼有一定的提示作用。
皮肤试验对NSAIDs、造影剂的过敏反应判断没有帮助，因其严重过敏反应的机制不是由IgE介导的。
【生化检查】体内生化检查：早期血浆组胺升高证实患者体内有组胺释放。
当机体出现对某种药物过敏时，体内组胺浓度迅速达到高峰并随之下降，半衰期约为20分钟。
妊娠期可出现假阴性，因血浆组胺可被胎盘分泌的二胺氧化酶降解。
类胰蛋白酶在严重过敏反应发生后15分钟至1小时达峰，并缓慢下降，半衰期约90分钟。
ERAS专家共识
风险, 包括使用丙泊酚麻醉诱导和维持、避免使用挥发性麻醉药、术中术后阿片类药物用量最
小化及避免液体过负荷等。
术后饮食 有研究显示, 择期腹部手术术后尽早恢复经口进食、饮水及早期口服辅助营养可
三
促进肠道运动功能恢复, 有助于维护肠黏膜功能, 防止菌群失调和异位, 还可以降低术后感染发
生率及缩短术后住院时间。一旦病人恢复通气可由流质饮食转为半流饮食, 摄入量根据胃肠耐
三
仔细询问病人病史, 进行美国麻醉医师协会（ASA）分级、气道及脊柱解剖的基本评估。以改良心脏风
险指数（RCRI）评价围手术期严重心脏并发症的风险, 采用代谢当量（MET）评级可预测术后心血管事
件发生率, 当代谢当量<4MET 时提示心功能差, 术后心血管事件发生率高。
四
术前麻醉用药
术前不应常规给予长效镇静和阿片类药物, 老年病人术前应慎用抗胆碱药物及苯二氮卓
太尼等, 肌松药可考虑罗库溴胺、顺式阿曲库铵等。肌松监测有助于精确的肌松管理。
开放手术 基于其创伤强度, 全麻联合中胸段硬膜外阻滞技术及术后病人自控硬膜外镇痛可提供与
创伤强度相匹配的抗应激效应, 同时有助于术后疼痛控制及肠功能恢复。最新证据表明, 全麻复合连续输
注右美托咪定===全麻复合中胸段硬膜外阻滞具有同等的抗应激效果, 可作为替代使用。
人及其家属的理解、配合, 包括术后早期进食、早期下床活动等。
二
术前戒烟、戒酒 吸烟与术后并发症发生率和病死率的增加具有相关性, 一项Meta 分析发现, 戒烟至
少2周方可减少术后并发症的发生。戒酒2 周即可明显改善血小板功能, 缩短出血时间, 一般推荐术前戒
酒4 周。
术前访视与评估 术前将病人调整至最佳状态, 以降低围手术期严重并发症的发生率；麻醉科医生应
围术期过敏反应的专家共识
根据过敏反应的严重程度，其临床表现分为4 级： I 级：仅表现为皮肤潮红、出现斑丘疹和寻麻疹； II 级：除表现皮肤症状外，出现低血压、心动过速；
呼吸困难和胃肠道症状； III 级：出现皮肤症状；心动过速或心动过缓和心律
紊乱；支气管痉挛以及胃肠功能紊乱； IV 级：心脏停搏。
过敏反应是抗原抗体反应，立即引起组胺、 类胰蛋白酶、白介素、缓激肽和血小板活 化因子等炎性介质的释放；
类过敏反应不涉及免疫球蛋白的介入，无 肥大细胞激活，仅激活嗜碱粒细胞，释放 组胺，症状较轻，其约占围术期过敏反应 的40%。
过敏反应的严重性与何相关？
致敏物质的种类，致敏物质进入体内的途 径、速度和剂量密切相关；还与患者原有 疾病，特别是循环和呼吸系统的功能状态 紧密相关。
正在接受 β-受体阻滞剂、血管紧张素转换 酶抑制剂或椎管内阻滞的患者，发生过敏 反应都较为严重，且复苏极为困难。
一.过敏反应
围术期过敏反应的主要药物或物质为：
肌松药：首先是琥珀胆碱和罗库溴铵，其
次为泮库溴铵、维库溴铵、米库氯铵、阿 曲库铵和顺阿曲库铵。 乳胶、抗菌素、明胶、脂类局麻药、血液 制品和鱼精蛋白等；
二、临床症状
麻醉过程中发生的过敏反应大部分均有心血管系统 表现、支气管痉挛和皮肤、粘膜症状，也有部分患 者仅有其中1~2 种表现。
三.治疗
原则：一旦出现典型症状，考虑出现过敏 反应，须立即采取正确措施，稳定呼吸和 循环系统，挽救患者生命。
（一）立即停止给予可疑药物。
（二）稳定循环
1、快速输注电解质溶液，补充因毛细血管渗 漏的液体丢失，维持有效循环容量。
2、及时静注小剂量肾上腺素。肾上腺素的β2 受体激动作用可以缓解支气管平滑肌痉挛，α 受体激动作用可以使皮肤、粘膜、内脏血管收 缩，并能兴奋心肌、增加心输出量，并使血压 上升；同时能够抑制炎性介质释放，是过敏性 休克的首选抢救药物，可静注30~50μg，
呼吸困难和胃肠道症状； III 级：出现皮肤症状；心动过速或心动过缓和心律
紊乱；支气管痉挛以及胃肠功能紊乱； IV 级：心脏停搏。
过敏反应是抗原抗体反应，立即引起组胺、 类胰蛋白酶、白介素、缓激肽和血小板活 化因子等炎性介质的释放；
类过敏反应不涉及免疫球蛋白的介入，无 肥大细胞激活，仅激活嗜碱粒细胞，释放 组胺，症状较轻，其约占围术期过敏反应 的40%。
过敏反应的严重性与何相关？
致敏物质的种类，致敏物质进入体内的途 径、速度和剂量密切相关；还与患者原有 疾病，特别是循环和呼吸系统的功能状态 紧密相关。
正在接受 β-受体阻滞剂、血管紧张素转换 酶抑制剂或椎管内阻滞的患者，发生过敏 反应都较为严重，且复苏极为困难。
一.过敏反应
围术期过敏反应的主要药物或物质为：
肌松药：首先是琥珀胆碱和罗库溴铵，其
次为泮库溴铵、维库溴铵、米库氯铵、阿 曲库铵和顺阿曲库铵。 乳胶、抗菌素、明胶、脂类局麻药、血液 制品和鱼精蛋白等；
二、临床症状
麻醉过程中发生的过敏反应大部分均有心血管系统 表现、支气管痉挛和皮肤、粘膜症状，也有部分患 者仅有其中1~2 种表现。
三.治疗
原则：一旦出现典型症状，考虑出现过敏 反应，须立即采取正确措施，稳定呼吸和 循环系统，挽救患者生命。
（一）立即停止给予可疑药物。
（二）稳定循环
1、快速输注电解质溶液，补充因毛细血管渗 漏的液体丢失，维持有效循环容量。
2、及时静注小剂量肾上腺素。肾上腺素的β2 受体激动作用可以缓解支气管平滑肌痉挛，α 受体激动作用可以使皮肤、粘膜、内脏血管收 缩，并能兴奋心肌、增加心输出量，并使血压 上升；同时能够抑制炎性介质释放，是过敏性 休克的首选抢救药物，可静注30~50μg，
(参考课件)围术期过敏反应及其处理
4
暂停手术，转入重症监护室，持续输注肾上腺素0.05～ 0.08 µg·kg-1·min-1，NBP 90-100/50-65 mm Hg，HR 80-90 bpm
12 h后生命征平稳，意识清醒，荨麻疹及血管神经性水 肿消退，肾上腺素逐渐减量至停用
24 h后转回骨科病房
5
疑 问： 1、案例中的患者对什么过敏？ 2、过敏的表现是什么？ 3、如何治疗围术期过敏？
3
机械通气15 min时，气道压骤升至30～35cm H2O，听诊双肺呼吸音粗， NBP 80/25 mmHg，HR 100 bpm
静脉注射麻黄碱12 mg
NBP继续下降
静脉注射间羟胺0.5 mg后，NBP 60/23 mmHg，HR 110 bpm
皮肤潮红，发生荨麻疹及血管神经性水肿，初步诊断为过敏性休克
局麻药、鱼精蛋白、抑肽酶 2.9
0
20
40
69.2
60
80
8
危险因素
由麻醉药物诱发的严重过敏反应发生率可达 1/3,500～1/13,000，死亡率可达6%，是围术期 风险增高的重要因素。
静脉全麻药
局部麻醉药
麻醉药
吸入全麻药
麻醉前用药
9
高 既往曾有麻醉相关的严重过敏反应史[1]
危 合并特异性疾病，如肥大细胞病、慢性
围术期过敏反应及其处理
武汉大学 中南医院 麻醉科 2012级 硕士研究生 张怀奇 导师：王焱林 教授
1
病例分析（第一部分）
患者，女性，29岁，60kg， ASA I级，因L4-5椎间盘突出症 拟行L4-5椎间盘后路减压、融 合、内固定术。
心肺肝肾功能和各实验室 检查结果均未见异常。
围手术期类过敏反应及其防治
肾上腺素的应用并非绝无危险，过强的α-效应可致严重高血压，甚至 颅内出血。过强的β-效应可增加心肌耗氧量、诱发心律失常、心绞痛甚或 心肌梗死。在缺氧和酸中毒时给予，可诱发室颤。因此先给予小剂量，并在 纠正缺氧和酸中毒后给予，以策安全。
肾上腺皮质激素没有即刻效果，但有免疫抑制和抗炎作用。早期使用， 可缩短恢复期和防止晚期及延迟（4~6h）反应(氢化可的松 200mg 静注，6h 1 次)。肾上腺素、异丙肾上腺素无效，可给予钙剂可增加介质释放，故应避 免使用。
5.鱼精蛋白 注射后可引起心肌抑制、全身血管阻力下降、低血压、心 脏传导障碍和支气管痉挛。对此药有接触史，或对海味品有变态反应史以及 行输精管结扎或切除（1 年后）者，可发生过敏反应。类过敏反应可由其组 胺释放和旁路补体激活引起，有时只有低血压和肺血管收缩而无红斑、荨麻 疹和支气管痉挛。
6.血管造影剂 此类药物的应用逐年增多，偶可发生类过敏反应。尤其 有造影剂反应史和其他变态反应史者，其危险性增至 3~6 倍。老年人较青年 人更易发生，有胶原血管病或对青霉素过敏者也增加危险性，常因休克和喉 水肿而致死。
类过敏反应是非免疫反应，不需预先接触抗原物质，也无特异性抗体
（IgE）参与。其机制有三： 1.药理性组胺释放 许多药物可直接作用于肥大细胞和嗜碱性粒细胞
而释放组胺。其释放量与药物剂量和注射速度相关，小量或缓慢给药可减少
组胺释放。
组胺是类过敏反应的主要介质，其他介质还有肿瘤坏死因子(TNF)、嗜 酸细胞趋化因子、5-羟色胺、前列腺素、血酸烷素以及缓激肽等，病理作用 与其血浓度相关。组胺≤1ng/ml 并不引起症状。1～2ng/ml 仅有皮肤反应， 6ng/ml 发生全身反应，>100ng/ml 则发生严重反应。组胺对靶器官的作用见 表 1。
肾上腺皮质激素没有即刻效果，但有免疫抑制和抗炎作用。早期使用， 可缩短恢复期和防止晚期及延迟（4~6h）反应(氢化可的松 200mg 静注，6h 1 次)。肾上腺素、异丙肾上腺素无效，可给予钙剂可增加介质释放，故应避 免使用。
5.鱼精蛋白 注射后可引起心肌抑制、全身血管阻力下降、低血压、心 脏传导障碍和支气管痉挛。对此药有接触史，或对海味品有变态反应史以及 行输精管结扎或切除（1 年后）者，可发生过敏反应。类过敏反应可由其组 胺释放和旁路补体激活引起，有时只有低血压和肺血管收缩而无红斑、荨麻 疹和支气管痉挛。
6.血管造影剂 此类药物的应用逐年增多，偶可发生类过敏反应。尤其 有造影剂反应史和其他变态反应史者，其危险性增至 3~6 倍。老年人较青年 人更易发生，有胶原血管病或对青霉素过敏者也增加危险性，常因休克和喉 水肿而致死。
类过敏反应是非免疫反应，不需预先接触抗原物质，也无特异性抗体
（IgE）参与。其机制有三： 1.药理性组胺释放 许多药物可直接作用于肥大细胞和嗜碱性粒细胞
而释放组胺。其释放量与药物剂量和注射速度相关，小量或缓慢给药可减少
组胺释放。
组胺是类过敏反应的主要介质，其他介质还有肿瘤坏死因子(TNF)、嗜 酸细胞趋化因子、5-羟色胺、前列腺素、血酸烷素以及缓激肽等，病理作用 与其血浓度相关。组胺≤1ng/ml 并不引起症状。1～2ng/ml 仅有皮肤反应， 6ng/ml 发生全身反应，>100ng/ml 则发生严重反应。组胺对靶器官的作用见 表 1。
围术期过敏及处理
体质有关。严重过敏性休克的发生率约为
1:20000~47000单位血制品。
有国外研究报道，在输血不良反应中，过敏反应
占 17% ， 其 中 输 注 RBC 的 占 45.1% ， FFP 为
24.2% ， 血 小 板 为 29.7% ， 血 浆 汇 集 血 小 板 为
0.7%，冷沉淀为0.3%。
整理课件
测定组胺和类胰蛋白酶浓度有助于诊断麻醉中严重过敏反应
整理课件
43
体外生化检查
通过放射性变应原吸附试验（RAST）证实IgE抗体存 在
该试验用于证实患者对肌松剂过敏，适用于确诊变应 原而无法做皮肤试验者
其结果与皮肤试验的符合率为80% 目前测定特异性IgE仅限于肌松剂、硫喷妥钠和天然
乳胶
整理课件
24
产科手术中乳胶过敏致死一例
整理课件
25
全麻诱导时乳胶严重过敏一例
整理课件
26
抗生素
引起过敏的抗生素主要有青霉素、头孢菌素、万 古
霉素、喹诺酮类。
最新的荟萃分析发现对青霉素和阿莫西林过敏的 患
者，对一代头孢菌素和头孢孟多过敏的机率增 加。
万古霉素：通常与快速
整理课件
27
注射有关，表现为红人
速度和病人特质相关整。理课件
20
全麻诱导期间阿曲库铵致过敏性休 克并急性冠脉综合征一例
整理课件
21
全麻诱导期间罗库溴铵过敏致死
整理课件
22
乳胶过敏
1997年8月，美国FDA收到了超过2300例和乳胶 制品有关的过敏事件包括225例过敏反应，53例 心跳骤停和17例死亡。
与遗传因素相关，此外多次手术的脊柱裂的患儿、 多次手术的成年人、长期留置导尿管的患者、医
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（三）缓解支气管痉挛
1、吸入纯氧，必要时气管内插管，机械通气。
2、吸入沙丁胺醇或溴化异丙托铵。
3、给予吸入麻醉药，加深麻醉。
4、可静注氨茶碱5～6mg/kg。
（四）静注肾上腺皮质激素
应立即静注琥珀酸氢化可的松1～2mg/kg，可6h 后重复给予，24h不超过300mg。
或静注甲强龙1mg/kg～1g。 地塞米松抗炎作用强，作用持续时间长，水钠 潴留副作用小，但起效慢，达峰时间长（12～24h）， 过敏反应时并非首选，宜选用不需代谢直接作用于 其受体的氢化可的松，
二、病理生理
过敏反应的患者可因血管扩张、毛细血
管通透性增加、回心血量减少、心输出量下
降、冠状血管痉挛、心肌缺血、心肌收缩力
受损，出现心力衰竭。 还可因血管性水肿、支气管痉挛、分泌 物增加、气道阻塞，引起窒息，导致缺氧。
三、临床表现
过敏反应的临床表现包括心血管系统、呼吸系 统、消化系统、皮肤黏膜等的症状。根据临床表现 的严重程度，过敏反应分为4级。
临床症状出现的早晚和涉及器官的数量
(如果症状出现非常快，皮肤症状缺失和心动过 缓，则病情严重，此时如果处理不及时，预后极 差。)
四、诊断
实验室检查 类胰蛋白酶 组胺水平
特异性抗体
6周后皮试
如为阳性即可确定为过敏反应。
出现可疑临床症状时 应除外
全脊麻、
全麻过深、
肺栓塞、
气胸、
心包填塞、
气道高敏感（支气管哮喘）
（五）抗组胺药物的联合应用：异丙嗪+雷尼替丁
Ⅰ级，仅表现为皮肤潮红、出现斑丘疹和寻麻疹； Ⅱ级，除表现皮肤症状外，出现低血压、心动过速；呼 吸困难和胃肠道症状； Ⅲ级，出现皮肤症状；心动过速或心动过缓和心律紊乱； 支气管痉挛以及胃肠功能紊乱； Ⅳ级，心脏停搏。
过敏反应的严重性
致敏物质的种类 致敏物质进入体内的途径、速度和剂量 患者原有疾病
(特别是循环和呼吸系统的功能状态紧密相关)
失血性休克等情况。
五、治疗
（一）立即停止给予可疑药物。
（二）稳定循环 1、补液
2、及时静注小剂量肾上腺素。肾上腺素是
过敏性休克的首选抢救药物，可静注30～50uin。 循环受严重抑制时还可以持续静脉输注苯肾 上腺素、去甲肾上腺素、血管加压素和胰高血糖 素。
围手术期过敏反应 诊治的专家共识
姜晓瑞
一、概念 二、病理生理 三、临床表现
四、诊断
五、治疗
一、概念
过敏反应指某种物质触发的威胁生命的 全身反应。
肌松药（首先是琥珀胆碱和罗库溴铵， 其次为泮库溴铵、维库溴铵、米库氯铵、 阿曲库铵和顺阿曲库铵） 乳胶、 抗菌素、 明胶、 脂类局麻药、 血液制品和鱼精蛋白等