围手术期过敏反应
麻醉、手术期间超敏反应与类过敏反应
丙泊酚
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66.7% 16.6% 16.7%
咪唑安定 --------------------硫喷妥钠 ---------------------
琥珀胆碱（仅占肌松剂市场份额6.7%） --------------------- 22.6%
麻 醉 、 手 术 中 超 敏 反 应
超敏反应
（Ⅰ型超敏反应） Stoeling根据机 制分为四种类型 传统途径 （Ⅱ型超敏反应） 替代途径 （Ⅲ型超敏反应） 类过敏反应 （非免役学）
一、超敏反应
Ⅰ型超敏反应，又称速发型超敏反应，由IgE介导，为 临床最为常见超敏反应 常见药物致敏源：普鲁卡因、青霉素、琥珀胆碱等 致敏阶段 激发阶段 效应阶段 变应原进入机体刺激抗体产生IgE ， IgE 与肥大细胞、嗜酸性粒细胞等结合并致 敏细胞 机体再次接触变应原，变应原与IgE结合， 激活致敏细胞，释放活性介质 毛细血管通透性增加、血管扩展、平滑 肌收缩等
过敏反应和类过 敏样反应的发生
所使用血浆代用品的种类 患者的特异性体质 输注速度
明胶发生超敏反应机率最大,亦可直接作用于肥大细胞和嗜碱性细胞释放 组胺,引起类过敏样反应。在一些病人中,对明胶制剂的免疫敏感性起着重要作 用,特别是风湿性疾病患者体内已经发现存在抗胶原抗体，这些抗体与明胶类 过敏样反应间可能存在某些关系,但目前还未得到进一步证实
研究表明：肌松药季铵基的抗体, 能识别异丙酚脂性溶剂中的卵
磷脂, 所以抗季铵基的IgE是其危险因素，凡对阿曲库铵有反应的 病人不应并用异丙酚
另有研究表明：异丙酚在高浓度下,还可激发特异性病人的碱性粒
《围手术期糖皮质激素医-药专家共识》
围手术期糖皮质激素医-药专家共识外科手术创伤可刺激机体产生一系列应激反应，引起组织损伤、缺血缺氧、炎症反应等。
糖皮质激素（glucocorticoids，GCs）作为机体应激反应最重要的调节激素，在应激状态下分泌会增加。
围手术期加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）的主要目的是优化围手术期的处理措施，降低手术应激反应，减少术后并发症，缩短住院时间，促进患者快速康复[1]。
在某些特定情况下给予机体外源性GCs是ERAS主要治疗措施之一。
GCs可以抑制术后炎症反应，提高机体对缺血缺氧的耐受能力，调节心肺功能，减少呼吸系统及各脏器的并发症。
但GCs的使用也增加术后感染风险、延缓伤口愈合、诱发应激性溃疡、高血糖、高血压等不良反应。
因此，GCs在围手术期的应用需要权衡利弊，严格把握适应证、规范用药、并注意监测不良反应。
2015年广东省药学会提出设立外科药师，2021年开始构建外科药师的知识体系——外科药学（surgical pharmacy），让外科药师全面管理围手术期用药。
作为ERAS管理措施应用药物之一，GCs的合理使用需要临床、药学等多学科共同管理。
本专家共识拟通过医师、药师的共同讨论，结合最新研究进展，对GCs在肾上腺皮质功能正常患者的围手术期应用进行总结归纳，以期为外科医师和外科药师合理应用GCs提供参考，并作为药师进行合作药物治疗管理的协议样本。
1 糖皮质激素的药理作用GCs的靶细胞分布于全身各个组织脏器器官，作用广泛而复杂，其影响随应用剂量不同而异。
主要的药理作用包括以下几个方面。
1.1对代谢的影响（1）糖代谢：①促进糖原异生；②减慢葡萄糖分解；③减少机体组织对葡萄糖的利用。
（2）脂质代谢：大剂量长期应用可升高血浆胆固醇，促使皮下脂肪分解和脂肪的重新分布，表现为向心性肥胖。
（3）蛋白质代谢：加速蛋白质分解代谢，造成负氮平衡。
（4）水和电解质代谢：有较弱保钠排钾作用；还能促进尿钙排泄，长期用药将造成骨质脱钙。
围手术期糠皮质激素的合理应用
二、糖皮质激素在围术期应用的 适应证
（八）其他
理论上糖皮质激素可减轻患者的全身炎性反应， 改善周围神经的传导速度，可用于体外循环手术、 肝移植手术、成人呼吸窘迫综合征等治疗。但仍缺 乏大样本多中心的循证医学证据。麻醉医师应权衡 利弊，决定是否用药。同样，在急性神经根损伤， 有作者根据脊髓手术和动物实验经验，主张立即给 予30 mg/kg甲强龙。此外，在深低温停循环和心 肺复苏中，也有使用大剂量GCs的主张，但尚未有 循证医学的强烈支持。
一、糖皮质激素的作用机制和生 理、药理作用
（一）作用机制 1. 基因组效应：GCs随血液循环到达靶器官， 通过弥散方式进入靶细胞，与胞质内糖皮质激 素受体（GR）结合，活化的GCs-GR复合体迅 速进入细胞核内，与特异基因的激素反应元件 相结合，促进或抑制靶基因的转录，通过调控 基因产物产生理学效应或毒性反应。任何治疗 剂量反应都与基因组效应有关，从转录翻译到 特定位点起作用，需要1 h或更长时间。
二、糖皮质激素在围术期应用的 适应证
（三）抑制气道高反应性 哮喘和喉水肿患者的处理见下： 1. 哮喘患者的围术期应证
2. GC预防气管拔管后喉头水肿 气管拔管后的喉头水肿常见于气管插管或反 复气管插管损伤以及气管导管过粗，长时间留置 气管导管，采用俯卧位手术等情况。小儿尤其是 婴幼儿上呼吸道口径小，更易因水肿而发生气道 狭窄。
二、糖皮质激素在围术期应用的 适应证
（三）抑制气道高反应性 GC抑制气道高反应性的机制是抑制炎性因子 的释放和炎性细胞的迁移、活化，减轻粘膜水 肿和毛细血管渗漏，抑制β2肾上腺素能受体下 调。麻醉中常见诱发气道高反应状态的危险因 素为：哮喘史，近期有上呼吸道感染，反复气 管插管或拔管，气道手术，慢性阻塞性肺疾病， 浅麻醉下气管插管等。原因不明的气道高反应 患者可给予甲强龙20-40 mg或氢化可的松琥珀 酸盐100-200 mg。
琥珀酰明胶致围手术期严重过敏反应病因诊断一例
１１∶００ １１∶３０
第 １次反应
１１∶３０
顺式阿曲库铵
１１∶３０
第 ２次反应
术前、术中及术后均使用 给药时间距反应发生时间过长，致敏可能性低；国产药 物尚无过敏病例报道，尚无皮肤试验推荐浓度 给药距反应发生时间过长，致敏可能性低；根据国外相关 指南该药皮肤试验推荐稀释浓度进行皮肤试验排除
舒芬太尼
１２∶３０ １１∶３０
琥珀酰明胶 维库溴铵
１２∶４０
中华临床免疫和变态反应杂志 ２０１８年 ２月第 １２卷第 １期 ＣｈｉｎＪＡｌｌｅｒｇｙＣｌｉｎＩｍｍｕｎｏｌ，Ｆｅｂｒｕａｒｙ２０１８，Ｖｏｌ．１２．Ｎｏ１
４５
表 １ 药物致敏可能性分析
药物名称
给药时间
１３∶４０ 给药时间 １４∶１０ 给药时间
致敏可能性分析
头孢呋辛 盐酸 戊 乙 奎 醚 注射剂 咪达唑仑
术后第 ３天对患者进行第 １次围手术期严重 过敏反应致敏药物检测。根据麻醉记录，选用致 敏可能性最大的药物顺式阿曲库铵、琥珀酰明胶 及氨甲 环 酸 进 行 皮 肤 试 验。 先 行 皮 肤 点 刺 试 验 （ｓｋｉｎｐｒｉｃｋｔｅｓｔ，ＳＰＴ） （表 ２），分别以生理盐水、 １０ｍｇ／ｍｌ组胺 （丹麦 ＡＬＫＡｂｅｌｌó公司） 为阴性及 阳性对 照 ，１５～２０ｍｉｎ后 判 读 结 果， 以 风 团 直 径 较阴性对照大 ３ｍｍ或以上判读为阳性，出现 红 斑 或 痒 感 者 更 支 持 阳 性 判 读 ［２］； ＳＰＴ呈 阴 性 或 可 疑 阳 性 者 则 再 行 皮 内 试 验 （ｉｎｔｒａｄｅｒｍａｌｔｅｓｔ， ＩＤＴ）。ＩＤＴ药品浓度及稀释液浓度见表 ２，１５ｍｉｎ 判读结果，皮丘直径扩大 ３ｍｍ或 以 上、出 现 红 斑和痒感者为阳性反应［３］。本例患者 ３种可疑致 敏药物 ＳＰＴ、ＩＤＴ结果 均 为 阴 性，且 ＳＰＴ阳 性 对 照者无明显风团，仅出现红斑 （图 １）。
病人发生过敏反应应急护理讲稿
避免过敏原
了解病人的过敏原，尽量避免病人 接触过敏原，如某些药物、食物等 。
规范操作
在护理过程中严格遵守操作规程， 避免因操作不当导致病人发生过敏 反应。
健康教育
提高认识
向病人及家属宣传过敏反应的相 关知识，提高他们对过敏反应的
认识。
指导预防
指导病人及家属如何预防过敏反 应的发生，如注意饮食、避免接
总结词：快速识别、及时 抢救
病人在进食后出现皮肤瘙 痒、皮疹、呼吸急促等症
状。
给予氧气吸入，建立静脉 通道，遵医嘱给予抗过敏
药物。
详细描述
立即停止进食可疑过敏食 物，保持呼吸道通畅。
严密监测生命体征，观察 病情变化，做好记录。
THANKS
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案例二：病人发生造影剂过敏反应的应急护理
总结词：预防为主、及时处理
详细描述
病人在接受造影检查前已知对造影剂 过敏。
提前告知医生过敏史，采取预防措施 ，如使用抗过敏药物。
在检查过程中严密监测病人的反应， 一旦出现过敏症状，立即停止检查， 迅速处理。
后续观察病人情况，确保安全。
案例三：病人发生食物过敏反应的应急护理
严密观察病情变化
监测生命体征
密切监测病人的心率、呼 吸、血压等生命体征，及 时发现病情变化。
注意症状表现
观察病人过敏反应的症状 表现，如皮疹、呼吸困难 等，及时报告医生进行处 理。
记录病情
详细记录病人的过敏反应 情况，为后续治疗提供依 据。
预防再次过敏反应的措施
询问过敏史
在病人入院时询问过敏史，对有 过敏史的病人应特别关注。
病人发生过敏反 应应急护理讲稿
目录
• 病人过敏反应概述 • 病人发生过敏反应的应急处理 • 病人发生过敏反应的护理措施 • 病人发生过敏反应的预防措施 • 案例分享与讨论
肾上腺糖皮质激素围术期应用专家共识2017
3、抑制气道高反应性
GCs抑制气道高反应性的机制是抑制炎性因子的释放和炎性细胞的迁移、 活化，减轻黏膜水肿和毛细血管渗漏，快速降低细胞的抑制β2肾上腺素受体 敏感性。诱发气道高反应性的因素为：近期有上呼吸道感染，哮喘或慢性阻 塞性肺疾病史，浅麻醉下气管插管或拔管，术前使用β2肾上腺素受体抑制剂 等。
injury)。
1、围手术期的替代治疗
（1）原先使用GCs治疗的患者围手术期治疗
正常人每天分泌15~25mg皮质醇，应激时可增加到400mg，对垂体-肾上腺 皮质功能正常者，术中不需替代治疗。需补充治疗者仅限于皮质功能异常者。 原先因内科疾病需持续服用GCs的患者，原则上不停药，改为等效剂量的静脉制 剂麻醉诱导后补给，或根据内分泌科的会诊意见酌情处理。
在脓毒症患者，氢化可的松和甲泼尼龙的疗效优于地塞米 松，当不需要血管活性药物时，应考虑停用GCs治疗。
7、防治脑水肿
GCs可减轻脑毛细血管通透性，抑制抗利尿激素的分泌， 增加肾血流量使肾小球滤过率增加，主要用于血管源性脑 水肿，减轻脑水肿程度和缓解颅内高压症状，减缓脑水肿 的发展。一般首剂采用大剂量甲泼尼龙30mg/kg，之后以 低剂量（20~40mg/24h）维持3~5d后停药。
6、脓毒血症和脓毒性休克
GCs不提高脓毒症患者的生存率，甚至增加其死亡率，不 推荐使用大剂量GCs但对病情严重的患者短时间使用小剂 GCs（甲泼尼龙40~80mg/24h或地塞米松5~15mg/24h）有可 能减轻病情或缓解症状。
脓毒症和脓毒性休克的患者可能存在隐匿性GCs分泌不足， 在适当补液和应用血管活性药物后血压仍不稳定，应考虑 静脉补给GCs。
5、过敏反应的治疗
GCs预防围术期过敏反应，包括预防输血过敏反应，其临 床获益尚未证实。GCs起效较慢，在严重过敏反应和过敏 性休克时不作为首选的抢救措施，但可作为肾上腺素和目 标导向的液体治疗补充。冲击剂量的GCs宜及早给予，如 甲泼尼龙10~20mg/kg·-1·d-1，分4次用药，也可使用等效 剂量的氢化可的松。
围手术期紧急意外应急预案
一、总则为保障围手术期患者的安全，提高医疗质量，规范紧急意外情况的处理流程，特制定本预案。
本预案适用于医院内所有围手术期患者的紧急意外情况。
二、组织机构及职责1. 应急领导小组：由医院院长担任组长，分管副院长、护理部主任、医务科主任、手术室主任担任副组长，相关科室主任为成员。
负责应急预案的制定、修订、实施和监督。
2. 应急小组：由手术室、麻醉科、护理部、医务科、检验科、药剂科等相关科室人员组成。
负责具体实施应急预案，包括现场救治、信息报告、物资保障等。
3. 现场救援组：由手术室护士、麻醉师、外科医师等组成，负责现场患者的救治。
4. 信息报告组：由医务科、护理部、信息科等人员组成，负责紧急情况的信息报告和上传下达。
5. 物资保障组：由药剂科、设备科等人员组成，负责紧急救援所需的药品、器械等物资保障。
三、应急预案内容（一）紧急意外情况识别1. 患者出现呼吸、心跳骤停。
2. 患者出现严重出血。
3. 患者出现严重过敏反应。
4. 患者出现急性心力衰竭、呼吸衰竭等严重并发症。
5. 手术室火灾、停电等紧急情况。
（二）紧急救治流程1. 现场救援组：- 立即启动应急预案，通知应急小组成员到位。
- 进行现场评估，判断患者病情，实施初步救治。
- 保持呼吸道通畅，给予氧气吸入。
- 建立静脉通道，快速补液、输血。
- 进行心肺复苏等急救措施。
2. 信息报告组：- 立即向上级领导报告紧急情况。
- 向相关部门报告，包括医务科、护理部、信息科等。
- 向患者家属通报情况，取得家属同意。
3. 物资保障组：- 提供急救药品、器械等物资。
- 确保物资供应充足，满足救治需求。
4. 应急小组：- 协调各部门资源，确保救治工作顺利进行。
- 组织专家会诊，为患者提供最佳治疗方案。
- 跟踪救治进展，及时调整治疗方案。
（三）紧急意外情况处理1. 呼吸、心跳骤停：- 立即进行心肺复苏，使用自动体外除颤器（AED）进行除颤。
- 确保呼吸道通畅，给予氧气吸入。
围手术期过敏反应优秀课件
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谢谢！
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12
稳定循环
1）快速输注电解质溶液，补充因毛细血管渗漏的液体丢失，维持有效 循环容量。
2）及时静注小剂量肾上腺素。肾上腺素既能缓解支气管平滑肌痉挛， 也能使皮肤、黏膜、内脏血管收缩，还能兴奋心肌、增加心输出量，并 使血压上升；同时能够抑制炎症介质的释放，是过敏性休克的首选药物。
3）若循环受严重抑制可持续静脉输注苯肾上腺素、去甲肾上腺素、血 管加压素和胰高血糖素。
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6
1、如正在接受β-受体阻滞剂、ACEI或椎管内阻滞的患者，发生过敏反应 都较为严重，且复苏极为困难。
2、如果症状出现非常快，皮肤症状缺失和心动过缓，则病情严重。
β-受体阻滞剂 ACEI（血管紧张素转化酶抑制剂） 椎管内阻滞
阿替洛尔、美托洛尔、盐酸索他洛尔 卡托普利、依那普利 腰硬联合麻醉
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I级 II级
▪ 麻醉过程中接触某种药物或物质后出现上述典型症状，取血测定类胰 蛋白酶和组胺水平升高，测定到特异性抗体，6周后完成所接受的药物 和物质的皮肤试验如为阳性，即可确定为过敏反应。
▪ 通过测定组胺、类胰蛋白酶、特异性IgE抗体、皮肤试验、嗜碱性粒 细胞活化试验可帮助确定过敏反应。
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治疗
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11
1、立即停止给予可疑药物 2、稳定循环 3、缓解支气管痉挛 4、静注肾上腺皮质激素 5、抗组胺药物联合应用：异丙嗪+雷尼替丁
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缓解支气管痉挛
1）吸入纯氧，必要时气管内插管，机械通气 2）吸入沙丁胺醇或溴化异丙托胺 3）给予吸入麻醉药，加深麻醉 4）可静注氨茶碱
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诊断
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诊断
▪ 出现可疑症状时，应除外全脊麻、全麻过深、肺栓塞、气胸、心包填 塞、气道高敏感（支气管哮喘）和失血性休克等情况。
▪ 麻醉过程中接触某种药物或物质后出现上述典型症状，取血测定类胰
蛋白酶和组胺水平升高，测定到特异性抗体，6周后完成所接受的药物 和物质的皮肤试验如为阳性，即可确定为过敏反应。
▪ 通过测定组胺、类胰蛋白酶、特异性IgE抗体、皮肤试验、嗜碱性粒 细胞活化试验可帮助确定过敏反应。
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治疗
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1、立即停止给予可疑药物 2、稳定循环 3、缓解支气管痉挛 4、静注肾上腺皮质激素 5、抗组胺药物联合应用：异丙嗪+雷尼替丁
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13
稳定循环
1）快速输注电解质溶液，补充因毛细血管渗漏的液体丢失，维持有效 循环容量。
◆甲强龙：1mg/kg，最大不超过1g
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2）及时静注小剂量肾上腺素。肾上腺素既能缓解支气管平滑肌痉挛， 也能使皮肤、黏膜、内脏血管收缩，还能兴奋心肌、增加心输出量，并 使血压上升；同时能够抑制炎症介质的释放，是过敏性休克的首选药物。
3）若循环受严重抑制可持续静脉输注苯肾上腺素、去甲肾上腺素、血 管加压素和胰高血糖素。
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缓解支气管痉挛
阿替洛尔、美托洛尔、盐酸索他洛尔 卡托普利、依那普利 腰硬联合麻醉
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I级 II级
III级
IV级
仅表现为皮肤潮红、出现斑丘疹和荨麻疹
初表现皮肤症状外，出现低血压、心动过速；呼吸困 难和胃肠道症状
出现皮肤症状；心动过速或心动过缓和心律紊乱；支 气管痉挛以及胃肠功能紊乱
心脏停搏
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级临过 床敏 症反 状应 分
1）吸入纯氧，必要时气管内插管，机械通气 2）吸入沙丁胺醇或溴化异丙托胺 3）给予吸入麻醉药，加深麻醉 4）可静注氨茶碱
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静注肾上腺皮质激素
◆地塞米松：抗炎作用强，作用持续时间长，水钠潴留副作用小，但起 效慢，达峰时间长，过敏反应时并非首选
◆琥珀酸氢化可的松：不需代谢，直接作用于其受体，发生过敏反应时 应立即给予1-2mg/kg，24h不超过300mg
▪ 乳胶
▪ 抗生素
▪ 明胶
▪ 脂类局麻药
▪ 血液制品
▪ 鱼精蛋白
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发病率及死亡率
过敏反应发病率在我国无确切数据报道，国外报告发病率为两万分之一到 万分之一，也有报道称高达1/3500，女性发病率为男性的2-2.5倍 ；严 重过敏反应死亡率为3%-6%。
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临床症状
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临床症状
麻醉过程中发生的过敏反应大部分 出现皮肤、黏膜症状，也有的具 有心血管系统表现、支气管痉挛
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1、如正在接受β-受体阻滞剂、ACEI或椎管内阻滞的患者，发生过敏反应 都较为严重，且复苏极为困难。
2、如果症状出现非常快，皮肤症状缺失和心动过缓，则病情严重。
β-受体阻滞剂 ACEI（血管紧张素转化酶抑制剂） 椎管内阻滞
围手术期过敏反应诊治 专家共识
2015年9月20日
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1
概念
临床 症状
诊断
治疗
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容主 要 内
2
概念
过敏反应多为突发和偶发，难于预测，需要我们能够及时诊断、
迅速和正确地处理，才能使患者的生命体征稳定，脱离生命危
险。
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3
▪ 围术期过敏反应主要药 物或物质为：
▪ 肌松药（首先是琥珀胆 碱，其次为罗库溴铵、 维库溴铵、米库氯胺阿 曲库铵和顺式阿曲库铵）