医院感染管理科室考核细则
③洗手设施缺1项扣0.5分
④病房无手消剂扣0.5分/处
⑤院感办季度汇总各科室手卫生依从性＜10%扣3分，＜20%扣2分，＜30%扣1分，
3医院感染病例监测、目标性监测及暴发管理
3.1、医生知晓并掌握卫生部2001版医院感染诊断标准；能及时识别、发现诊断、报告医院感染病例，散发病例于诊断24h内报告；流行暴发病例于诊断2h内报告。
查看资料提问院感暴发及疑似暴发定义，如何报告
①不知晓如何报告扣2分②不知道定义扣2分，回答不全扣1分
③无措施、应急处理预案各扣0.5分
3.4、积极主动开展医院感染监测和多重耐药菌感染监测工作，并准确及时统计填报原始数据汇总分析。目标监测如ICU的“三管”监测、外科系统SSI监测和手术风险NNIS分级、外科手术院感监测指标统计、与血液透析相关的血液感染病例监测等；认真分析存在的问题，及时整改，切实落实院感控制措施。
①对常规检查、考核不能正确对待者扣0.5分/人
②对反馈的问题不重视、未分析，整改不及时或缺乏整改力度者，各扣1分/次
2手卫生
2.1、认真落实手卫生规范、医院手卫生管理制度，洗手设施配备齐全：洗手液、流动水龙头、手卫生宣传资料、干手设施、免洗速干手消毒剂、用后纸巾篓；
查看资料，暗中观察，定期抽考
①未落实手卫生扣0.5分/例/次
查看手册，询问职责
①手册内容缺1项，扣0.5分/项，不认真扣0.5分/项
②不熟悉职责，扣0.5分/人
③未履职,扣1分/人
④履职不够，扣0.5分/人
1.3、有完善的医院感染控制措施、制度、应急预案等,熟悉医院感染监测制度、医院感染诊断报告制度、消毒隔离制度、无菌技术操作规程、隔离与标准预防知识、医疗废物管理制度、职业防护制度、多重耐药菌感染预防与控制措施、医院感染暴发流行预防措施、医院感染暴发流行应急处置预案等。
询问医护人员
①回答欠缺，每项各扣0.5分
回答不会每项各扣1分
1.4、有医院感染控制工作年度计划及总结。
查看资料
①无计划总结，各扣0.5分
②不切合科室工作实际的扣0.5分
1.5、有医院感染预防与控制知识教育与培训计划和方案；每月组织培训或讨论一次，有培训、考核与评价记录备查。
查看记录及抽问已培训内容
①无计划、培训、考核和评价，少一次各，每项各扣0.5分
询问医生
①知晓不全扣0.5分/人
②不知晓扣1分/人
③对院感病例发现不及时即迟报扣0.5分、漏报扣1分，错报不扣分
3.2、发生医院感染病例后科室有讨论、分析、整改、控制记录。
查看手册
①无讨论记录，扣0.5分/例
3.3、医务人员能及时识别、报告医院感染流行与暴发趋势，科室有预防医院感染流行、暴发的措施和发生后的应急处理预案。
抽问回答欠缺扣0.5分；回答不会每项各扣1分
1.6、人人参加年度医院感染知识、法成绩
①个人成绩≤70分，扣0.5分/人
②无故拒绝参加培训及考试者扣1分/人
1.7、能自觉执行相关规章、制度和措施，并主动积极接受各级各类检查与督导。
行政查房及日常指令工作中与科室工作协调
查看资料及床旁查看患者情况
①出现多重耐药菌确诊病例
未采取隔离措施者，科室扣1分/例/天
②主管医生护士不知晓患者信息各扣1分/例
③未列入医生交班扣1分/例
④隔离措施落实有缺陷的扣0.5分/条
⑤外出检查、手术未通知扣1分/例
5一次性无菌医疗用品管理
5.1、医院统一进行一次性使用无菌医疗用品采购。采购部门应该根据临床需求、按照意见统一采购，使用科室不得擅自采购
查看采购用品
①私自采购扣3到5分
5.2、购入的一次性使用无菌医疗用品采购，《医疗器械生产企业许可证》《医疗器械产品注册证》《医疗器械经营许可证》等，证件内容符合要求
抽查使用物品证件
欠缺扣3-5分
5.3、采购部门按规定对采购产品进行验收，建立采购验收制度。产品各类证件信息完整规范
追踪医工科
1不符合扣医工科2分
查看证件内容符合要求、产品能够追踪到证件
1不合符要求扣3-5分/项
②掌握不全扣0.1分/条/人
4.2、医务人员能认真落实多重耐药菌防控措施，对疑似感染病例、确诊感染病例能积极采样送病原菌培养+药敏实验，医生能正确分析和合理利用微生物室的培养结果，全科室工作人员知晓并能及时对患者采取隔离措施，能及时填卡报告诊断病例，外出检查、手术能及时通知对方采取隔离措施并有记录或标识备查等。
查看资料及工作完成情况
①对调查不支持、不配合、不主动，扣2分
②提供信息不真实扣0.5分/处
③对调查中反映的问题，科室不重视、未分析，各扣0.5分
4 多重耐药菌管理
4.1、科室有对医务人员的培训记录，人人知晓卫生部及医院关于多重耐药菌防控的相关规定与制度，尤其是隔离措施。
查看资料抽考医护人员
①未掌握扣1分/人
5.4、一次性使用无菌医疗用品存放、发放、使用符合要求，进入限制区域必须拆除外包装、不得重复使用、发现不合格产品停用、不得发放破损过期不洁物品，不得重复使用
实地查看物品各类信息
1不符合扣1分/项，
5.5、用后按照医疗废物规定处理
查看处理方式
参照医疗废物进行考核
6 消毒药械管理
6.1、医院统一购进消毒药械，证件齐全，购入消毒器械应该具备《消毒产品生产企业卫生许可证》、《卫生许可批件》或《卫生安全评价报告》及附件、《医疗器械生产企业许可证》《医疗器械产品注册证》《医疗器械经营许可证》等证明文件。
查看资料
①对目标性监测不重视、不主动配合的科室扣0.5分
②医护人员不履行监测职责者扣0.5分/人/例
③对月度手术院感监测数据未按时统计填报扣0.5分/月/次；
④出现疑似感染病例且有样可采，而未进行病原学送检者扣1分/例
3.5、积极主动开展现患率调查，配合调查人员认真采样，送检病原菌标本。对调查中出现的问题，科室高度重视，认真分析，及时整改。
医院感染管理考核细则
负责考核部门：感染办
检查内容与考核标准
考核办法
扣分标准
1医院感染管理相关法律法规规章普及知晓情况
1.1、科室应将医院下发的医院感染管理相关的法律、法规、规章制度等汇编资料妥善保存。
查看下发资料，不得丢失。
资料缺失扣责任部分扣1-3分。
1.2、科内医院感染管理小组健全，有兼职感控医生、护士，职责明确，并履职。
科室医院感染管理考核标准
1.工作人员掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处理
医疗废物
处理
10放置，有标识
4.医用废弃物不与生活垃圾混放
5.使用后锐器物必须置放于专用利器盒中（针尖、刀片等），不得超过3/4
6.传染性废物双层垃圾袋，并注明“传染性”字样
科室医院感染管理考核标准
2017年6月14日
项目
质量标准
标准分
扣分原因
制度
建设
1.科室建立医院感染管理小组及职责
2.有完善的医院感染管理及消毒隔离制度
3.本科室预防、控制医院感染知识的培训每季度一次，有记录
年参加院感知识培训人数＞全科总人数的2/3
4.定期进行院感管理质量分析，有持续质量改进措施，有记录
3.洗手设施和手卫生用品能满足临床需求，提高手卫生依从性和正确率。
4.科室对多重耐药菌防控措施落实情况进行自查，有对存在问题分析、总结和改进措施。
5.多重耐药菌医院感染控制有效。
手
卫
生
1.随机抽查1-2名护士进行六步洗手法。
2.手卫生依从性不低于全院目标值
消毒卫生监测
1.手、物表、使用中消毒液等相关采样结果合格
7.包装、封口、标识贴、交接、存放等环节规范
感
染
病
例
管
理
10分
1.散发医院感染病例填卡24小时内报院感科，暴发病例及时报告
标准分：15分
查看病例、记录，一项不合要求扣1分；感染率每超1%扣1分，漏报率＞10%每漏报1例扣2分，暴发病例瞒报扣5分；病原学监测送检率＜80%每低1%扣1分
2.医院感染发病率≤8 %
3.无菌包开启后注明日期、时间、签名，在有效期内
医院感染管理质量考核评价标准
现场抽查
查看记录
分类不正确每发现一次扣1分。
无记录或记录不全扣1分。
普通门诊、急诊科
考评内容
分值
考评办法
评分方法
得分
1．科室应有感染管理防控小组,遵守无菌操作、环境卫生、消毒灭菌与隔离、职业防护、手卫生、一次性使用无菌医疗用品管理、合理应用抗感染药物、医疗废物处理等规定。发现医院感染和传染病病例及时填卡、报告。
物品存放架或柜应距地面高度20cm～25cm，离墙5cm～10cm,距天花板50cm。
物品放置应固定位置，设置标识。接触无菌物品前应洗手或手消毒。
消毒后直接使用的物品应干燥、包装后专架存放。
无菌物品储存有效期根据环境条件和包装材料不同应严格区分掌握。
查看科室相关记录，现场查看人员操作。
每项不合格扣1分.
3．严格基础操作
不在皮肤出现红肿和渗液的部位进行穿刺操作.
无菌吸痰一次一管，静脉穿刺操作一巾一带一针一管一持针器。
胃管、尿管、引流袋/瓶按规定时间更换,有标识。
病人衣服、床单、被套、枕套每周更换1～2次，遇有血液、体液污染等情况,应及时更换。
病人出院、转科或死亡后，床单位应进行终末消毒处理。
回收工具每次使用后应清洗、消毒，干燥备用。
（2）分类:应在CSSD的去污区进行诊疗器械、器具和物品的清点、核查。应根据器械物品材质、精密程度等进行分类.
（3）清洗：步骤包括冲洗、洗涤、漂洗、终末漂洗。
（4）消毒:清洗后的器械、器具和物品应进行消毒处理。
（5）干燥：宜首选干燥设备进行干燥处理.不应使用自然干燥方法进行干燥。
包装方法及材料：开放式的储槽不应用于灭菌物品的包装。纺织品包装材料应一用一清洗，无污渍，灯光检查无破损。手术器械采用闭合式包装方法，应由2层包装材料分2次包装.密封式包装如使用纸袋、纸塑袋等材料，可使用一层，适用于单独包装的器械。
医院感染管理考核细则
1 查看相关支撑材料，一项不符合要求不得分。
6.各科室落实自查情况及存在问题，有自查总结、分析记录、改进措施；职能部门对
监测 （15分）
科室监测情况进行定期核查指导，对存在的问题及时反馈，并提出整改建议，确保医 院感染管理工作水平持续改进，有对科室检测记录，督导、总结、反馈及改进记录。
2
查看相关支撑材料，一项不符合要求不得分，扣 完为止。
1
2.收治传染病患者的医院应具备隔离条件，独立设区，病房内通风良好。
1
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现场查看，一项不符合要求不得分。
现场查看，不符合要求不得分。（加分项）
3.设施、设备应符合医院感染防控要求，应设有适于隔离的房间和符合WS/T313要求 的手卫生设施。
1 现场查看，一项不符合要求不得分。
4.治疗室等诊疗区域内应分区明确，洁污分开，配备手卫生设施；应保持清洁干燥，
6.手术室布局合理，功能分区明确，标识清楚、功能流程合理，洁污区域分开；医务
人员知晓各工作区域功能及要求并有效执行；职能部门定期进行检查，对存在的问
1 现场查看，一项不符合要求不得分。
题，及时反馈，并提整改意见。
7.新建、改建病房（室）宜设置独立卫生间，多人房间的床间距应大于0.8m,床单元 之间可设置隔帘，病室床位数单排不应超过3床;双排不应超过6床。
查看相关支撑材料，一项不符合要求不得分。
3.医务人员应开展医院感染及其相关监测，并对检测资料分析，有失控原因、处理
方法及影响程度分析，总结反馈、进行督促整改，提出预防及改进措施。职能部门对 数据来源、数据真实性和可靠性进行追踪和 分析、总结与反馈，对存在的问题进行
2
查看相关支撑材料，一项不符合要求扣1分，扣完 为止。
医院感染管理质量考核细则(胃镜室)
5
2.登记本记录规范，无漏项、代签字等，按时上交
一项不符合要求扣1分
5
3.医疗垃圾不得外泄
发生外泄扣10分
10
一项不符合要求扣1分
15
5.弯盘、敷料缸等高压灭菌；非一次性使用的口圈用500mg/L含氯消毒剂浸泡30分钟消毒后干燥备用；注水瓶及连接管用500mg/L含氯消毒剂浸泡30分钟消毒后用无菌水冲洗干燥备用；注水瓶内为无菌水，每日更换
一项不符合要求扣1分
15
6.凡穿破粘膜的内镜附件，如活检钳、细胞刷等必须达到灭菌
10
3.定期进行院感管理质量分析，有持续质量改进措施，有记录，各种院感相关登记记录全面。
未定期进行院感管理质量分析扣2分，无持续质量改进措施扣1分，无记录扣1分
10
4.医院感染手册及院内感染病例讨论记录完成情况
医院感染手册未完成扣5分，院内感染病例讨论记录未完成扣5分
10
（二）
无
菌
原
则
100
分
1.布局合理，诊查区、洗涤消毒区、清洁区管理符合要求，标识明显。无菌物品及非无菌物品分区存放。
一件不符合要求扣2分
20
5.一次性物品不得重复使用，并由医疗器械采购部门统一购入，科室不得自行购入
一项不符合要求扣2分
20
（三）
消
毒
隔
离
100
分
1.胃镜、肠镜诊疗分段进行
未分段进行扣10分
10
2.有多酶洗液，2%碱性戊二醛、75%酒精、戊二醛浓度试纸，无过期，证件齐全。戊二醛、含氯消毒剂每日监测，记录齐全
一项不符合要求扣2分
20
2.操作台床单每日更换，有排泄物、分泌物污染及时更换，治疗车及用物放置规范，齐全
病房医院感染管理质量考核细则
病房医院感染管理质量考核细则1.感染监测和报告1.1每天对病房内患者进行感染监测，并及时记录相关信息。
1.2对疑似或确诊感染患者应及时向相关部门报告，并按照规定采取相应的隔离措施。
1.3每周汇总并报送感染监测数据给卫生部门，确保及时且准确地报告感染情况。
2.感染控制措施2.1严格执行手卫生和消毒制度，提供足够的手卫生设备，并对医护人员进行相关培训。
2.2定期对病房内环境进行清洁、消毒，确保病房的卫生状况符合标准。
2.3对患者进行有效的隔离措施，确保感染传播的有效阻断。
2.4合理使用抗生素，避免滥用和误用，减少耐药菌的产生。
2.5加强医护人员的个人防护措施，确保他们不仅不感染，也不传播感染。
3.知识培训和教育3.1对医护人员进行感染管理相关知识的培训，并定期组织复习和考试，确保他们具有必要的知识和技能。
3.2定期组织演练和检查，测试医护人员对感染管理措施的熟悉程度，及时发现和纠正问题。
3.3定期对患者及其家属进行感染预防知识的宣教，提高他们的自我保护意识。
4.感染调查和分析4.1对感染患者进行调查和分析，追踪感染源和传播途径，制定相应的控制措施。
4.2对感染事件进行分析和评估，总结经验教训，并及时对病房的感染管理制度进行改进。
4.3定期组织例会，讨论感染管理方面的问题和解决方案，促进经验交流。
5.感染监测指标和评估5.1确立感染率和感染变迁率等指标，并定期进行监测和评估。
5.2对病房的感染管理工作进行定期内部评估，评估内容包括感染控制措施的执行情况、人员培训的效果、感染事件的处理情况等等。
5.3对病房的感染管理工作进行定期外部评估，聘请专业的第三方机构对感染管理质量进行评估，提供中立和专业的意见。
6.感染管理质量改进6.1建立健全的感染管理质量改进机制，确保及时发现问题并采取相应的措施。
6.2形成科学、规范的的感染管理制度和工作流程，提供明确的责任和操作指南。
6.3加强宣传和教育，提高医护人员和患者的感染预防意识和水平。
医院感染控制建设标准与管理规范考评细则
直看现场，酌情扣分，无隔离间扣0∙5分；查看资料，
现场询问工作人员和病人一项不符合要求扣0.2分.
项目
考评内容
分值
考核评分方法
(2)有消毒隔海制度.血液透析机应定期(每人次)消毒，豆用和监测按照《血液透析器豆用操作规范》执行.每月对血液净化系统进行监测，有记录,透析器、管道按产品说明书要求使用.
1
现场查看,查资料，制度缺一项扣O∙2分，监测少一项扣0.5分.
（五）传染病管理（3分）
1、按规定设立传染病管理科，严格贯彻执行传染病防治的法律、法规、规章和技术操作规念常规，建立健全规章制度并组织实施，有预防和控制传染病传播和医源性感染的具体措施.
1.5
无传染病管理科扣1分；查资料，缺一项扣S2分；现场直看传染病管理情况，提问医务人员传染病防治知识，一项次不符合要求扣0.2分.
0.5
现场叠看、直阅资料，一项不符合要求全扣.
(3)内镜的清洗、消毒、灭菌、储存符合《内镜清洗消毒技术掇作规危》的要求.
1
现场查看、直阅资料，一项不符合要求扣0.5分.
6、血液净化室
(1)布局合理，区域划分明确，设隔离净化间.对工作人员定期体检，做好个人防护。病人首次接受血液净化前应进行肝功能、HBsAg和HCY抗体等检测.
1
现场查看,查资料，一项不符合要求扣0.5分.
8、消毒供应室
(1)布局合理符合功能流程，无交叉逆行；室内表面光滑，便于清洗，无落尘，消毒员持证上岗.
1
现场直看不符合功能澹程,分区不清楚扣0.5分.宜证件，无证扣0∙5分.
项目
考评内容
分值
考核评分方法
（2）有清洗、消毒操作规程及消毒隔商制度.有压力蒸汽灭菌和环氧乙烷灭菌工艺监测，灭菌包内外有化学监测；每月有生物学监测.预真空压力蒸汽灭菌锅每天灭菌前迸行B-D试蛇.
医院检验科医院感染质量考核细则
4.工作人员工作中自觉实施标准预防。
发现职业防护不到位1人次扣 2分
5.工作人员掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处理
6.发生意外职业暴露，按程序处理、上报。
针刺伤未上报1人次扣 2分。
（九）
医疗废物处置
10分
1.医疗废物与生活垃圾分开，不得混放
医疗废物与生活垃圾未分开不得分
3.工作人员掌握院感知识（考试或者提问）
提问相关知识，未回答或回答不完整扣3-1分。考试及格率不达80%扣3分
（三）
无菌操作与无菌物品管理
10分
根据科室特点落实无菌技术操作。
1.采血过程中严格遵守无菌操作原则。
现场查看一项不符合要求扣1-2分
2.采血巾、止血带一人一换。
3.一次性医疗用品如吸管等一次性使用，不得复用。
未按要求执行扣2-5分
2.开展细菌耐药监测，特殊病原体检出有登记并报告，每季度汇总、上报微生物监测记录
未按要求执行扣2-5分
（七）
手卫生
10分
1.科室手卫生设施完好，洗手池清洁。
设施不符合要求一次扣1分
2.洗手液首选一次性瓶装产品。
不符合要求一次扣1分
3.配备并按要求使用快速手消毒剂。
未配手消一次扣2分
4.一次性无菌物品拆掉外包装后不得与其他物品混放。
（四）
消毒灭菌10分
根据各科室特点落实消毒灭菌制度
现场查看一项不符合要求扣2分
1.进入人体无菌组织的高度危险性物品，使用前必须达到灭菌。
2.接触完整黏膜的中度危险性物品，使用前必须达到消毒
3.低度危险性物品，宜低水平消毒或做清洁处理
4.酒精、碘伏等消毒剂注明开启时间，有效期内使用，瓶盖严密。
手术室医院感染管理质量考核细则
手术室医院感染管理质量考核细则一、考核背景医院感染是指在医疗卫生机构的发生的与治疗、护理或手术等相关的新发或原大于患者入院时患有的感染。
手术室是医院中感染风险较高的区域之一，对手术室医院感染管理质量进行考核，有助于促进医院感染控制工作的规范化和提升手术室医院感染管理质量。
二、考核目的1.评估手术室医院感染管理质量，发现问题，制定改进措施；2.明确手术室医院感染管理责任，推动责任到位；3.提高医务人员对手术室医院感染的认知和防控意识；4.规范手术室医院感染管理流程，加强手术室管理。
三、考核指标1.手术室医院感染管理制度（1）医院是否建立手术室医院感染管理制度，并进行动态更新？（2）制度是否明确了手术室医院感染管理的责任部门和责任人群？2.感染控制人员配备（1）手术室是否配备专职的感染控制人员？（2）感染控制人员是否具有相关培训和证书？3.手术室医务人员手卫生（1）手术室医务人员是否按规定进行手卫生操作？（2）手术室医务人员手卫生操作的正确率是多少？4.手术室环境清洁与消毒（1）手术室是否按规定进行定期清洁与消毒？（2）手术室环境清洁与消毒合格率是多少？5.手术室器械消毒与灭菌（1）手术室器械是否按规定进行消毒与灭菌？（2）手术室器械消毒与灭菌合格率是多少？6.手术室感染监测与反馈（1）手术室是否开展感染监测工作？（2）手术室感染监测指标是否达到要求？7.手术室体内标志物监测（1）手术室是否进行感染相关的体内标志物监测？（2）体内标志物监测指标是否正常？8.手术室医院感染预防与控制（1）手术室是否采取有效的感染预防和控制措施？（2）手术室医院感染发生率是否控制在合理范围？四、考核方法1.文件审查：查阅手术室医院感染管理制度文件、人员配置表等。
2.现场检查：对手术室进行现场检查，重点检查手术室环境清洁、手卫生操作等。
3.数据审查：查阅手术室医院感染的监测数据。
4.访谈：与手术室相关人员进行面对面的访谈，了解手术室的感染预防与控制情况。
医院感染管理科室考核细则
医院感染管理科室考核细则一、考核目的及依据为了提高医院感染管理科室的工作水平和绩效，确保医院感染控制工作的规范和有效性，制定本考核细则。
本细则是依据国家卫生健康委员会《医院感染管理规定》以及医院感染控制管理制度等相关政策、法规，结合各级卫生行政部门和医院实际情况制定的考核指标和标准。
二、考核内容1.感染管理制度(1)是否依据相关法规、政策制定了医院感染管理制度，是否及时修订并发布。
(2)医院感染管理制度是否符合国家和地方标准要求，是否能够有效指导医院感染管理工作的开展。
2.感染防控措施(1)是否建立了医疗机构感染防控工作的组织架构，并明确岗位职责。
(2)是否制定了感染防控方案和操作规程，并向医务人员进行培训和考核。
(3)是否制定了对象感染风险评估和感染传播途径，是否采取了合理、科学的防控措施。
(4)是否开展了环境卫生和手卫生监测，是否能够及时发现和解决可能存在的问题。
3.感染监测和报告(1)是否建立了感染监测和报告制度，是否能够及时准确地收集、分析和上报感染数据。
(2)是否按照要求开展感染风险评估和监测，是否制定了相应的监测指标和标准。
(3)是否及时上报感染情况和疫情报告，是否制定了应急预案和处理措施。
4.感染工作培训与交流(1)是否定期对医务人员进行感染防控知识培训，是否开展了技能竞赛和考核。
(2)是否参加了感染防控相关的学术交流和研讨会，是否能够及时传递、学习和应用新的感染防控技术和方法。
5.感染管理工作宣传(1)是否制定了感染管理工作宣传计划和工作方案，是否定期开展宣传活动。
(2)是否制作了感染防控宣传资料，是否能够有效传递感染防控知识和宣传工作成果。
三、考核方法1.定期组织考核根据医院感染管理科室的工作计划和考核周期，定期组织对医院感染管理科室进行综合考核。
2.逐项考核对每一项考核内容，根据相关指标和标准，进行逐项考核，并给出评分。
3.考核结果评价根据考核得分，评价医院感染管理科室的工作优劣，确定工作进步方向和改进措施。
医院感染管理质量考核评分标准
医院感染管理质量考核评分标准医院感染管理质量考核评分标准时间：总分：项目检查标准1.组织与制度建设：分值：5分考核细则扣分（一）1.1 科室医院感染管理小组制度不健全每项扣1分，少一人次扣1分。
1.2 科室医院感染管理小组职责不健全每项扣1分。
1.3 科室医院感染管理制度、消毒隔离制度不健全每项扣1分。
1.4 参加院感知识培训人数＞2/3，查看资料组织、制度、职责。
2.建立完善的科室院感管理文档：分值：10分2.1 医院相关部门发布的与院感相关的文件、设备文件、报告等资料不全扣3分，缺一项次扣分2.2 消毒效果检测报告整洁、齐全，实地查看一项不合要求扣2分2.3 定期进行院感管理质量分析，有持续质量改进措施，有记录。
严格执行无菌原则与操作规程：分值：20分1.治疗室、换药室分区合理、清洁整齐；无菌物品及非无菌物品分区存放、标识清楚，无菌包干燥、外观清洁，标识清楚，分类放置，无过期。
2.无菌纱布、棉球、棉签等一经打开在24小时内使用，在外注明开启时间，消毒液现用现配。
3.无菌持物钳及干燥使用，每4小时更换一次，注明开启时间。
4.药物现用现配，注射器中的无菌药液不得超过2小时；无菌药液开启24小时内使用，注明开启时间。
5.酒精、碘酒（碘伏）等消毒剂严格注明开启时间，瓶盖严密。
6.进入治疗室必须穿白大衣、戴工作帽，在治疗台前、处理无菌物品、加药、注射等操作时戴口罩。
7.进行无菌操作衣帽整齐、戴口罩，戴无菌手套。
8.灭菌器械及物品由消毒供应中心统一进行清洗灭菌。
9.一次性物品不得重复使用，并由医疗器械采购部门统一购入，科室不得自行购入。
10.一次性灭菌物品存放在清洁干燥的区域，已去除外包装的灭菌物品需入橱内或带盖中。
严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染：分值：20分1.治疗室、换药室（特治室）/监护室等每日紫外线消毒，记录规范；紫外线灯管清洁，每周用75%酒精擦拭并记录。
2.各消毒液浓度符合要求，按时监测有记录。