心内科基础知识

2)瓣膜反流性心脏病、室间隔缺损。 禁忌证 :
血容量不足 ,低血压、肾功能衰竭。
常用药物 :
①硝普钠 (sodium nitroprusside) 动静脉扩张剂 ,初始量 10μ g/min, 按每 5～ 10min 增加
5～ 10μ g/min, 直至产生疗效或不良反应。 ②硝酸甘油 (nitroglycerin) 静脉扩张剂为主 ,外周小动脉扩张作用弱 ,含服 0、3mg/ 次,
扩张静脉 :硝酸酯类。
扩张动脉 :硝苯吡啶、酚妥拉明、 ACEI, 瓣膜狭窄与肥厚型梗阻性心肌病者慎用甚
至禁用。 扩张动、静脉 :硝普钠、哌唑嗪 ,瓣膜狭窄与肥厚型梗阻性心肌病者慎用甚至禁用。
注意 :低血压 ,特别就是体位性低血压。
适应证 :
目前慢性心力衰竭治疗常规已不包括单纯血管扩张剂。
1)中、重度慢性左心衰竭者 ,如无禁忌证均可应用。
2)中速作用类制剂 地高辛 ,常用维持量法给药 ,即口服 0、 25～0、 5mg,1 次 /d ②非洋地黄类 多巴胺 :兴奋 与 受体 ,疗效与剂量有关 ,小剂量强心 ,较大剂量升压。
多巴酚丁胺 :作用于 1 受体。 米力农 :磷酸二酯酶抑制剂 ,短期应用于顽固性心功能不全。
(4)ACEI 作用机制 :扩张小动脉与静脉 ,降低心脏前、 后负荷 ;预防与逆转心血管重构 ;抑制醛固 酮分泌。使用中注意 :慢性心功能不全首选 ,慢性肾功能衰竭、高钾、妊娠、双侧肾 动脉狭窄者慎用 ,一般不与保钾利尿剂与钾盐合用。 常见副作用 :咳嗽、高钾、BUN 。 常用药物 :卡托普利、依那普利、苯那普利、培哚普利等。
⑥心包积液 : 心界向两侧扩大 , 可随体位而改变 , 坐位时呈三角形烧瓶样 , 卧位时心
底部浊音区增宽。
3、舒张期的额外心音及其临床意义？ 答 :(1)奔马律 :就是心肌严重损害、心功能不全的体征
,分为 :
①舒张早期奔马律 : 提示有严重器质性心脏病 , 常见于心室扩张、收缩性心力衰竭 ,
如扩张型心肌病、急性心肌梗死、重症心肌炎等。
②舒张晚期奔马律 : 多见于舒张末压增高、 舒张性心力衰竭 , 如高血压性心脏病、 肥
厚型心肌病、冠心病、主动脉瓣狭窄等。
③重叠性奔马律 : 常见心肌病或心力衰竭。 (2) 开瓣音 : 又称二尖瓣开放拍击音 , 见于二尖瓣狭窄患者 , 并且就是二尖瓣瓣叶弹
性及活动尚好的间接指标 , 就是二尖瓣分离术适应证的重要参考条件。
时相 收缩期 收缩期
常见疾病 主动脉瓣狭窄 肺动脉瓣狭窄
胸骨左缘 3-4 肋间 胸骨左缘第 2 肋间
收缩期 连续性
室间隔缺损 动脉导管未闭
心尖区 心尖区
舒张期 收缩期
二尖瓣狭窄 重度二尖瓣关闭不全
(3) 心包摩擦感 就是由于急性心包炎时心包膜纤维素渗出致表面粗糙 摩擦感产生的振动传至胸壁所致。
,心脏收缩时脏层与壁层心包
较深逐渐变浅。 ④陈旧期 ( 愈合期 ): 梗死后数月至数年 ,ST 段与 T 波恢复正常或有异常改变 定不变 , 残留坏死型的 Q波。
, 趋向恒
7、心衰的基本病因与常见诱因有哪些？ (1) 基本病因 : ①心肌病变 :心肌收缩功能障碍包括心肌结构损害、
心肌代谢障碍 ; 心肌舒张功能障
心内科基础知识
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心内科基础理论 ---供初学者掌握
1. 心脏触诊的主要内容及临床意义？ 答 :(1)心尖搏动及心前区搏动。确定心尖搏动位置。心尖区抬举性搏动为左室肥厚 的体征。胸骨左下缘收缩期抬举样搏动就是右室肥厚的可靠指征。
(2) 震颤
心前区震颤的临床意义
部位 胸骨右缘第 2 肋间 胸骨左缘第 2 肋间
呋塞米 (furosemide, 速尿 ), 口服或肌注 ,20mg,2～ 3 次 /d,亦可静脉注射 ,属于强效利尿
剂。
②保钾利尿剂 ,如螺内酯 (spironlactone, 安体舒通 )口服 20mg,3 次 /d
(2) 扩血管剂 机制 :扩张动、静脉 ,降低心脏前后负荷。
类型 :扩张动脉、扩张静脉、扩张动静脉。
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增高、血脂异常 ③安体舒通 :保钾类 ,口服 ,更缓慢 ; 注意高钾 ,排钾类与保钾类可联
用 ,小剂量间断用。
注意 :防止电解质紊乱 (低钾、低钠等 )。
常用制剂 : ①排钾利尿剂 :氢氯噻嗪 (hydrochlorothiazid, 双氢克尿塞 ),口服 25～ 50mg,2～ 3 次 /d;
酶
＋
,Na
-Ca2＋
交换增加
,增强心肌收缩力
心率 ;负性传导。
;兴奋迷走神经减慢
适应证 :心功能不全 ,室上性快速性心律失常。心脏扩大、心力衰竭伴房颤者最佳。 禁忌证 :预激合并房颤 ,缓慢性心律失常 ,肥厚型梗阻性心肌病 ,二尖瓣狭窄呈窦性心
律 ,明显低钾血症。
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肺源性心脏病、扩张型心肌病洋地黄效果差
8、慢性心力衰竭的临床表现有哪些？ (1) 左心功能不全 ①症状 :表现为肺淤血 ,从进行性劳力性呼吸困难
夜间阵发性呼吸困难 端坐呼吸
急性肺水肿 ,患者可以有咳嗽、咳痰、咯血 ,还可伴疲劳、乏力、神志异常 ,甚至少 尿、肾功能损害。 ②体征 :原心脏病体征外 ,还有心率增快 ,可闻及奔马律与第二心音亢进 ,两肺底湿啰 音 (下垂部位 )、哮鸣音。
(3) 心包叩击音 : 见于缩窄性心包炎。
(4) 肿瘤扑落音 : 见于心房粘液瘤。
4、心脏杂音的产生机制及强度分级？ 答 :(1) 产生机制 :正常血流呈层流状态 ,在血流加速、瓣膜口狭窄 (二尖瓣狭窄、主动
脉瓣狭窄等 )、瓣膜关闭不全 (器质性或相对性关闭不全 )、异常血流通道 (室间隔缺
损、动脉导管未闭等 )、心腔异常结构 (心室内乳头肌、腱索断裂等 )、血管管径异常
(大血管瘤样扩张等 )等情况下 ,可使层流转变为湍流或漩涡而冲击心壁、大血管壁、 瓣膜、腱索等使之振动而在相应部位产生杂音。
(2)
级别
响度
杂音强度分级 听诊特点
震颤
1
最轻
很弱 ,须仔细听 ,易被忽略
无
2
轻度
较易听到 ,杂音柔与
无
3
中度
明显的杂音
无
4
响亮
杂音响亮
有
5
很响
杂音很强 ,向周围甚者背部传导
明显
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肌病等 ;
④左心房增大或合并肺动脉段扩大 : 左房显著增大时 ,胸骨左缘第 3 肋间心浊音界增
大 ,心腰消失 ;当两者均增大时 ,心腰更为丰满或膨出 ,心界如梨形 ,常见于二尖瓣狭窄 ,
故又称二尖瓣型心 ; ⑤升主动脉瘤或主动脉扩张 : 胸骨右缘第 1、2 肋间浊音界增宽 , 常伴收缩期搏动 ;
④Ⅳ级 :ACE 抑制剂 ;利尿剂 ;地高辛 ;醛固酮受体拮抗剂 ;病情稳定后谨慎用 滞剂。 药物治疗 :
-受体阻
(1) 利尿药 机制 :降低心脏前负荷。 分类 :排钾类与保钾类 ①速尿 :排钾类 ,快速、强效 ;静脉、口服 ,用于急性与重度心功
能不全 ;注意低钾、低血压 ;② DHCT: 排钾类 ,口服 ,较缓与 ;注意低钾、高血糖、尿酸
,易于中毒。
种类 :速效 :毒 K 、西地兰 ,静脉应用。中效 :地高辛 ,口服。
给药方法 :维持量法。
应用注意事项 :个体化原则 ,以下情况减量。如肾功能不全 病、心肌炎、心肌病、肺心病 ;药物合用。 常用制剂 :
; 老年患者 ;甲减 ;低钾 ;冠心
1)快速作用类制剂 西地兰 ,缓慢静注 0、 2～ 0、 4mg/次 ,24h 总量可达 1～1、 6mg 毒毛旋花子甙 K, 缓慢静注 0、25～ 0、 5mg/次
6
最响
杂音震耳 ,即使听诊器稍离开胸壁也听得到
强烈
5、心电图各波段的正常值范围？
答 :(1)P 波 :形态一般钝圆形 ,P 波方向在Ⅱ、 Ⅲ、aVF、V4～ V6 导联向上 ,aVR 导联向下 ,
余导联呈双向、倒置或低平均可。时间小于
0、 12s。振幅在肢体导联一般小于 0、
25mV,胸导联一般小于 0、 2mV。
静滴 10μ g/min, 可增至 50～100μ g/min 。
③酚妥拉明 (phentolamine) 动脉扩张为主 ,也扩张静脉 ,静滴 0、 1mg/min 开始 ,0、
3mg/min 维持。 ④ ACEI 类 :依那普利、苯那普利、培哚普利等。
(3) 强心剂 :
①洋地黄类
机制 :抑制
Na＋ -K ＋ -ATP
①超急性期 ( 超急性损伤期 ): 心肌梗死发生数分钟后 ,ST 段呈斜型抬高 , 与高耸直立
T 波相连。
②急性期 ( 充分发展期 ): 心肌梗死后数小时或数日 , 可持续数周 , 出现异常 Q 波 ,ST
段弓背向上抬高 , 可呈单向曲线 ,T 波倒置。 ③近期 ( 亚急性期 ): 梗死后数周至数月 , 抬高的 ST段恢复至基线 , 缺血性 T波由倒置
6、心肌梗死心电图的定位与动态演变？ 答 :(1)定位
心肌梗死的心电图定位诊断
心肌梗死部位
出现梗死图形的导联
前间壁
V1~V 3
前壁
V 3、 V4 (V 5)
高侧壁I 、 aVF前 Nhomakorabea壁V 5、V 6
下壁
Ⅱ、Ⅲ、 aVF
广泛前壁
V 1~V 6、 I、 aVL
后壁
V7~V 9
右室
V 3R~V 5 R
(2) 动态演变
(2) 右心功能不全 ①症状 :为体循环淤血的表现如纳差、恶心、呕吐、腹胀、上腹胀痛、黄疸、夜尿 增多。
②体征 :颈静脉充盈、肝脏肿大、肝颈静脉回流征阳性
,水肿 ,紫绀。
9、目前慢性收缩性心衰的治疗常规？并简述每类药物的作用机制 用原则？