建设工程竣工验收消防备案表(样本)
建设工程竣工验收消防备案情况登记表
否☑
抽查是否合格
是☑
否□
消防窗口
确认
消防窗口加盖相关印章
占地面积（㎡）
建筑面积（㎡）
地上
地下
地上
地下
璟隽公馆售楼处
钢筋混凝土（砼）结构
二级
1
□装修工程
装修部位
☑顶棚 ☑墙面 ☑地面 ☑隔断 ☑固）
1050
装修层数
1
使用性质
原有用途
验收
备案
情况
备案时间
2018年9月1日
备案号
3301222NS180157
是否确定为抽查对象
使用性质
办公展示
建设工程质量监督机构
开发区市北东单元
消防设计备案凭证文号
3301222NS180157
单位类别
单位名称
资质等级
法定代表人/主要负责人
联系人
联系电话
设计单位
港立建设（浙江）
有限公司
甲级
赵志刚
严国忠
施工单位
港立建设（浙江）
有限公司
一级
赵志刚
项晨
监理单位
单位建筑名称
结构类型
耐火等级
层数
建筑高度（㎡）
建设工程竣工验收消防备案情况登记表
建设单位
杭州瀚源房地产开发有限责任公司
法定代表人/主要负责人
裘灵燕
联系电话
工程名称
萧政储出【2012】12号地块示范区售楼部精装修工程
联系人
王洪强
联系电话
工程地址
萧山风情大道
备案审批日期
2018年9月10日
类别
□新建 □扩建 ☑改建（☑装修 □建筑保温 □改变用途）
建设工程竣工验收消防备案申报表
东都华府1#楼
框剪结构
二级，其中地下室一级
15
1
43.8
822
10439.3
801.7
东都华府2#楼
框剪结构
二级，其中地下室一级
15
1
43.8
438
5769
425.6
东都华府3#楼
框剪结构
二级，其中地下室一级
15
1
43.8
634.6
8985.89
619.96
东都华府4#楼
框剪结构
二级，其中地下室一级
（1）工程竣工验收报告和有关消防设施的工程竣工图纸；
（2）消防产品质量合格证明文件；
（3）具有防火性能要求的建筑构件、建筑材料（含建筑保温材料）、装修材料符合国家标准或者行业标准的证明文件、出厂合格证；
（4）消防设施检测合格证明文件；
（5）施工、工程监理、检测单位的合法身份证明和资质等级证明文件；
（6）建设单位的工商营业执照等合法身份证明文件；
（7）法律、行政法规规定的其他材料。
提交的材料请使用国际标准A4型纸打印、复印或按照A4型纸的规格装订，其中“证明文件”、“合格证”均为复印件，经申请人签名确认并注明日期，并由公安机关消防机构受理人员现场核对复印件与原件是否一致。
6.通过网上申报备案的，应按要求提交全部电子申报材料。请注意领取备案文书。
竣工验收完成日期
类别
■新建□扩建□改建（□装修□建筑保温□改变用途）
使用性质
住宅
建设工程质量监督机构
徐州市建筑工程质量监督站
消防设计备案凭证文号
徐云公消设字[2013]第0048号
单位类别
单位名称
资质等级
《建设工程竣工验收消防备案申报表》填写模板【范本模板】
建设工程竣工验收消防备案申报表（一）适用范围建设工程竣工验收消防备案申报表是公安机关消防机构收到建设单位竣工验收消防备案申报后，对备案材料齐全的出具凭证时所使用的文书。
(二)程序要求公安部119号令《建设工程消防监督管理规定》第二十五条规定：对确定为检查对象的，公安机关消防机构应当在二十日内按照建设工程消防验收评定标准完成工程检查，制作检查记录。
检查结果应当向社会公告，检查不合格的,还应当书面通知建设单位.（三）制作要求本文书属单联式填充性文书，包括申报表和填表说明两部分。
1、申报表.由工程项目基本信息和工程项目申报内容基本信息组成。
此联由建设单位根据申报工程的设计情况如实填写。
(1）工程项目基本信息。
“工程名称"按照建设项目批准文件名称填写；“建设单位”填写负责工程项目开发建设的单位名称并加盖行政公章，建设单位为个人时（未取得营业执照或只取得名称预先核准通知书)则填写个人姓名；申报日期以建设单位将申报资料收集并送达受理窗口当日日期;法定代表人：按照开发建设单位营业执照或组织机构代码证的法定代表人名称填写；工程名称和工程地址：按照项目立项批准单位出具的有效文件如实填写,或按照工商出具的名称预先核准通知书如实填写；计划开工日期和竣工日期:由建设单位按照项目建设进度填写；设计、施工和监理单位的内容要按照各单位营业营业执照或组织机构代码证的法定名称填写;工程使用性质部分则按照实际施工的类型和量勾选;消防设计备案凭证文号如实填写。
(2)单体建筑基本情况一栏，项目涉及的建筑如果有多栋则需分别填写，如果其中部分建筑结构、层数、高度、面积等信息一致，则可按一栏填报,如“XX区1-5栋”，该栏基本信息需按照设计单位设计图纸如实填写。
储罐、堆场、建筑保温和装修工程涉及的表内内容必须按照设计单位的设计图如实填写，消防设施同样按照工程涉及的部分勾选，材料提交勾选栏按照建设单位自己提交的材料进行勾选，因工程类别不同则部分材料不需要提供。
建设工程竣工验收消防备案申报表1
13611571588
监理单 上海三维工程建设咨询有限
位
公司
甲级 祝进才
单建 船
13770603451
单体称建筑名结构类耐型火等级 层 数 地上地下
建筑高度 占地面 （m） 积 地（上m2）
建筑面积（m2） 地下
停车楼 框架 一级 2 2 13.7 109620 42626 66994
设置位 置
设置在B1\B2\1F的水消间
类别
√□新建 □扩建 □改建（□装修 □ 建筑保温 □改变用途）
使用性质停车楼
建设工程质量监 督机构
单位类 别
单位名称
消防设计备案凭证文 号 法定代表
资质等 人/ 联系 级 主要负责 人 人
联系电话
设计单 位
华东建筑设计研究院有限公 司
建甲筑级 张俊杰
郭建 021祥 63217420
上海建工集团股份有限公司 特级 徐征
总容量（m3） 42
浮顶罐（□外 □内） √□固定顶罐
□
储 设置型 卧式罐
罐 式 球形罐（□液体 □气体） 可燃气体储罐（□干式 □湿 式） □其他
储存形 √□地上 □半 储存物质名
式 地下 □地下
称
泡沫液
堆 场
储
量
/
储存物质名 称
/
√□建筑保 材料类别 温
√□A √□B1 □B2
保温层数 一层(3.4m标高层)
使用性质 餐饮、商业 原有用途
/
√□装修工
装修部位
√□顶棚√□墙面√□地面√□隔断 □固定家具 □装饰织物 □其他
程
装修面积 （m2）
约2.3万平方米
装修层数 四层(均局部装修)
建设工程消防验收备案表(填写范本)
建设工程消防验收备案表(填写范本) 建设工程消防验收备案表编号：工程名称：XXX工程申请日期：年月日建设单位：XXX工程地址：工程投资额（万元）：XXX联系人：XXX联系工程类别：改建（装饰装修、改变用途、建筑保温）新建□扩建总建筑面积（m2）：XXX㎡项目负责人（身份证号）：XXX单位类别：建设单位：单位名称：资质等级：法定代表人（身份证号）：XXX联系电话（移动电话和座机）：设计单位：单位名称：资质等级：法定代表人（身份证号）：XXX联系电话（移动电话和座机）：施工单位：XXX监理单位：XXX技术服务机构：XXX建筑工程施工许可证号、批准开工报告编号或证明文件编号（依法需办理的）：XXX建筑名称：综合楼建筑类型：框剪结构住宅建筑高度（m）：X建筑长度（m）：X使用层数：X耐火等级：一级建筑性质：地上地下占地面积（m2）：X建筑面积（m2）：地上X，地下X改建部位：□装饰装修□改变用途□建筑保温装修面积（m2）：XXX装修所在层数：XXX使用性质：材料类别：保温部位：□顶棚□墙面□地面□隔断□固定家具□装饰织物□其他保温所在层数：保温材料（背面有正文）：施工过程中消防设施检测情况（如有）：无技术服务机构（印章）：项目负责人签名：年月日建设工程竣工验收消防查验情况及意见一、基本情况我单位组织施工、设计、工程监理、技术服务等单位有关工程技术人员对该建设工程进行竣工验收消防查验。
经查验，工程消防设计和合同约定的消防各项内容均已完成，工程消防技术档案和施工管理资料完整，工程涉及消防的各分部分项工程验收合格，消防设施性能、系统功能联调联试等内容检测合格，现依法申请消防验收。
建设单位（印章）：项目负责人签名：年月日二、经审查合格的消防设计文件实施情况该工程能按照经审查合格的消防设计文件施工，施工质量满足消防设计和国家工程建设消防技术标准要求，同意申请消防验收。
设计单位（印章）：项目负责人签名：年月日三、工程监理情况：无技术服务机构（印章）：项目负责人签名：年月日The fire n products。
建设工程消防验收(竣工验收消防备案)记录表-廊坊地区
—33—廊坊市公安消防支队建设工程消防验收记录表编号：〔 〕第 号工程名称 工程地址 现场检查日期 建设单位受理凭证文号联系人联系电话 工程类别 □新建 □扩建 □改建（□装修 □建筑保温 □改变用途）使用性质 火灾危险性 建筑面积（m 2）占地面积（m 2）建筑高度（m ）层数单项名称 评定结论单项名称 评定结论建设工程消防验收情况和综合评定意见：□合格 □不合格：主责承办人（签名）： 年 月 日 □建筑类别 □自动喷水灭火系统 □总平面布局 □其他灭火设施 □平面布置 □防烟排烟系统 □消防水源 □安全疏散 □消防电源 □防烟分区 建设工程消防验收技术复核意见：技术复核人（签名）： 年 月 日 □装修防火 □消防电梯 □建筑保温 □防爆 □防火分区 □灭火器 □室外消火栓系统□资料审查 单位类别 单位名称项目负责人签名□火灾自动报警系统 □其他：建设单位 □室内消火栓系统设计单位 现场消防检查人员（签名）：施工单位 施工单位 监理单位此记录由公安机关消防机构存档—34—廊坊市公安消防支队建设工程竣工验收消防备案检查记录表编号：〔 〕第 号工程名称 工程地址 现场检查日期 建设单位备案凭证文号联系人联系电话 工程类别 □新建 □扩建 □改建（□装修 □建筑保温 □改变用途）使用性质 火灾危险性 建筑面积（m 2）占地面积（m 2）建筑高度（m ）层数单项名称 评定结论单项名称 评定结论建设工程竣工验收消防备案检查情况和综合评定意见：□合格 □不合格：主责承办人（签名）： 年 月 日 □建筑类别 □自动喷水灭火系统 □总平面布局 □其他灭火设施 □平面布置 □防烟排烟系统 □消防水源 □安全疏散 □消防电源 □防烟分区 建设工程消防验收技术复核意见：技术复核人（签名）： 年 月 日 □装修防火 □消防电梯 □建筑保温 □防爆 □防火分区 □灭火器 □室外消火栓系统□资料审查 单位类别 单位名称项目负责人签名□火灾自动报警系统 □其他：建设单位 □室内消火栓系统设计单位 现场消防检查人员（签名）：施工单位 施工单位 监理单位此记录由公安机关消防机构存档。
建设工程竣工验收消防备案申报表(范本)
建设工程竣工验收消防备案申报表建设单位（印章）：填表日期：2012年12月5日说明1.此表由建设单位填写并加盖印章，没有单位印章的，由其负责人签名。
填表前请仔细阅读《中华人民共和国消防法》和《建设工程消防监督管理规定》，确知享有的权利和应尽的义务。
2.建设单位应如实填写各项内容，对提交材料的真实性、完整性负责，不得虚构、伪造或编造事实，否则将承担相应的法律后果。
3.填写应使用钢笔和能够长期保持字迹的墨水或打印，字迹清楚，文面整洁，不得涂改。
4.表格设定的栏目，应逐项填写；不需填写的，应划去。
建设单位的法定代表人/主要负责人、联系人姓名和联系电话必须填写。
未确定监理单位的，不填写相应栏目。
表格中的“□”，表示可供选择，在选中内容前的“□”内画√。
申报局部验收的，在“其他需要说明的情况”中注明。
5.申报建设工程竣工验收消防备案的，应同时提交下列材料：（1）工程竣工验收报告和有关消防设施的工程竣工图纸；（2）消防产品质量合格证明文件；（3）具有防火性能要求的建筑构件、建筑材料（含建筑保温材料）、装修材料符合国家标准或者行业标准的证明文件、出厂合格证；（4）消防设施检测合格证明文件；（5）施工、工程监理、检测单位的合法身份证明和资质等级证明文件；（6）建设单位的工商营业执照等合法身份证明文件；（7）法律、行政法规规定的其他材料。
提交的材料请使用国际标准A4型纸打印、复印或按照A4型纸的规格装订，其中“证明文件”、“合格证”均为复印件，经申请人签名确认并注明日期，并由公安机关消防机构受理人员现场核对复印件与原件是否一致。
6.通过网上申报备案的，应按要求提交全部电子申报材料。
请注意领取备案文书。
(验收)建设工程竣工验收消防备案表11
建设单位（印
章）：
填表日期：2017年10月25日
建设 单位
长春天朗地产有限公司
法定代表人/主
要负责人
联系
电话
工程
名称
天朗蔚蓝北府一期消防工程
联系人
孙东
联系
电话
133********
工程
地址
长春市高新北区中科大街与 中盛路交汇
竣工验收完成日期
类别
新建扩建 改建（装修 建筑保温 改变用途）
□防爆
□消防电
源
□自动喷水灭火系 统
□灭火器
□装修防 火
□其他灭火设施
□建筑保
温
□防烟排烟系统
其他需要说明的情况：
使 用 性 质
住宅
建设工程质 量监督机构
消防设计备案凭证文号
单位 类别
单位名称
资质等级
法定代表人
/主要负责
人
联系
人
联系电话
设计
单位
吉林省建苑设讣集团有限公 司
施工
单位
吉林建工集团有限公司
吉林省恒安消防工程有限公 司
贰级
王淑梅
153********
监理
单位
长春弘扬建设监理有限公司
单体建筑
名称
结构
类型
耐火等
原有用途
□装修工 程
装修部位
□顶棚□墙面□地面□隔断□固定家具□装饰织物口 其他
装修面积
（m2）
装修层数
使用性质
原有用途
验收内容
验收情
况
验收内容
验收情况
验收内容
验收情况
□建筑类
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建设工程竣工验收消防备案表(样本)
建设工程竣工验收消防备案表（样本）
说明
一、在填表前，应当阅读《中华人民共和国消防法》和公安部《建设工程消防监督管理规定》，并确知享有的权利和应尽的
责任。
二、表格设定的栏目，要逐项填写；不需填写的，要划去。
“备案人”、“联系人”、“联系电话”栏必须填写有效的联系方式。
三、表格中出现多个“□”，表示有多个内容可供选择，在选中内容前的“□”内打√。
四、“竣工验收情况”应填写该工程使用或者安装消防产品和有防火性能要求的建筑构件、建筑材料、室内装修装饰材料的情况，消防施工质量是否符合国家工程建设消防技术标准、满足消防设计文件要求，竣工验收是否合格等情况。