室上性心动过速鉴别诊断的常用心内电生理程序刺激方法模板计划总结计划模板计划模板.doc
室上性心动过速的鉴别与诊断
室上性心动过速的鉴别与诊断室上性心动过速（SVT）是我们临床工作经常面对的心律失常，表现为窄QRS波群心动过速，但合并出现束支传导阻滞也会表现为宽QRS波群心动过速，它主要指房速（AT）、房室结折返性心动过速（AVNRT）以及房室折返性心动过速（AVRT）。
射频消融能根治这类心律失常，但在消融之前，明确诊断是必须的。
鉴别室上速的方法有多种多样，但并没有一个实用性与准确性很好方法，往往需联合多种手段进行，抽丝拔茧，做出最终诊断。
下面就如何对室上性心动过速进行鉴别与诊断做一简要介绍。
一、理解正常心脏激动顺序以及SVT心动过速激动顺序及心动过速所涉及心脏范围。
正常窦性冲动及心房刺激是传导至房室结，然后经希氏束、左右束支传导至心室肌，而逆行心室刺激经左或右束支传导至希氏束、房室结然后至心房肌，呈现向心性传导。
AT多数为局灶激动，然后经房室结、希氏束、左右束支传导至心室肌，其心律失常发作不依赖于房室结及心室肌；AVNRT为折返性心动过速，其心动过速局限于房室结，常表现为经慢径前传、快径逆传，也可表现快径前传、慢径逆传等，其逆向心房激动顺序表现为从下至上，心律失常发作不依赖于心室肌；AVRT为大折返性心动过速，常表现为经房室结前传，旁道逆传，心律失常发作依赖于心房、房室结、心室肌。
二、回顾临床资料，将窦性心律的心电图与发作时的心电图进行比较，得出初步的印象。
年龄、性格以及临床表现对SVT判断有点帮助。
一般来说，性格比较敏感的女性AVNRT可能性大一点，而发病很年轻AVRT可能性大一点，而老年人AT可能性大一点，但通过这些资料判断准确性差。
突发突止是AVNRT与AVRT的特点，但必须强调的是很多AVNRT与AVRT病患描述为突然发作，慢慢终止。
心电图是我们诊断SVT非常重要的一环，我们特别要强调的是必须要将发作时的心电图与窦性心律心电图进行对照。
心电图如果出现AV分离，即P波多于QRS波，基本上就排除了AVRT，AT可能性较大；如有明显的预激波，则考虑AVRT；另外非常重要的是尽可能明确心动过速发作时的逆行P波（必要时可改变心电图走纸速度与增益）。
心血管内科常见疾病室上性心动过速健康宣教
鉴别诊断
心房颤动：心电图检查可发现心房颤动的特征性波形
1
室性心动过速：心电图检查可发现室性心动过速的特征性波形
3
心室颤动：心电图检查可发现心室颤动的特征性波形
5
心房扑动：心电图检查可发现心房扑动的特征性波形
2
预激综合征：心电图检查可发现预激综合征的特征性波形
04
数据分析：通过对收集到的数据进行分析，了解健康促进计划的实施效果和改进方向
评价结果分析
01
健康促进计划实施前后的比较：包括患者健康知识、行为改变、生活质量等方面的变化
03
医护人员评价：包括医护人员对健康促进计划的实施效果、可操作性等方面的评价
02
患者满意度调查：了解患者对健康促进计划的接受程度和满意度
3
危险行为因素
生活习惯
吸烟：烟草中的尼古丁、焦油等有害物质会损害心血管健康，增加心动过速的风险。
过量饮酒：过量饮酒会导致血压升高、心率加快，增加心动过速的风险。
缺乏运动：缺乏运动会导致心血管功能下降，增加心动过速的风险。
不良饮食习惯：高盐、高脂肪、高糖等不良饮食习惯会增加心动过速的风险。
过度劳累：过度劳累会导致身体疲劳，增加心动过速的风险。
04
成本效益分析：分析健康促进计划的成本投入与实际效果之间的比例，评估其经济性
谢谢
治疗：药物治疗、电复律、射频消融等
室上性心动过速（SVT）是一种常见的心律失常
室上性心动过速分类
03
房室交界性心动过速：起源于房室交界区的心动过速
02
房性心动过速：起源于心房的心动过速
01
室性心动过速的诊断标准和4种鉴别方法
室性心动过速的诊断标准和4种鉴别方法室性心动过速的诊断标准和4种鉴别方法室性心动过速（VT）是宽QRS波心动过速的最常见原因，是死亡率较高的疾病。
医生在急诊面对宽QRS波心动过速时所做出正确的诊断以及相应的处理显得尤为重要。
那么，室速应该如何诊断和鉴别诊断呢？室速的诊断标准是什么？典型室速根据发作时的心电图或动态心电图结合其基础心脏情况即可以诊断。
1．症状室速的临床表现与室速发作时的心室率、持续时间、基础心脏病和心功能状态有关。
非持续性室性心动过速（NSVT）有时可以没有症状，持续性单形性室性心动过速（SMVT）发作时常伴有血液动力学障碍或低血压、心绞痛、晕厥等。
室颤或无脉性室速是心脏骤停的常见形式。
2．心电图表现图1 QT间期正常的多形室速心电图表现（1）3个或以上的室性期前收缩连续出现。
（2）QRS波形态畸形，时限>0.12 s，ST-T波方向与QRS波主波方向相反。
根据QRS波形态分为单形或多形室速。
（3）心室率通常为100~250次/分。
（4）心房独立活动与QRS波无固定关系，形成房室分离。
（5）部分患者可见心室夺获与室性融合波：室速发作时少数室上性冲动可下传至心室，产生心室夺获，表现为在P波之后，提前发生一次正常的QRS波。
室性融合波的QRS形态介于窦性与异位心室搏动之间，其意义为部分夺获心室。
心室夺获和室性融合波的存在为诊断室速提供重要依据。
（6）室颤的波形、振幅与频率均极不规则，无法辨认QRS波、ST段与T波。
（7）室速/室颤风暴：是指24 h内自发的室速/室颤≥3次。
图2 室颤的心电图表现图3 室速电风暴心电图表现室速和宽QRS型室上速如何鉴别？宽QRS型室上速包括室上性心动过速伴束支阻滞、室内差异性传导以及房室正路逆传型AVRT。
1. 鉴别诊断的原则（1）首先判断血液动力学状态。
若不稳定，直接电复律。
（2）血液动力学稳定者，询问病史，查阅可及的既往病历材料，了解既往发作情况、诊断和治疗措施。
(完整word版)阵发性室上性心动过速汇总,推荐文档
阵发性室上性心动过速临床路径（2010年版）一、阵发性室上性心动过速临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为阵发性室上性心动过速（ICD-10：I47.113）。
行药物复律或直流电复律治疗。
（二）诊断依据。
根据《室上性快速心律失常治疗指南》（中华心血管病杂志2005年第33卷第1期）、《ACC/AHA/ESC 2003年室上性心律失常指南》(JACC 2003,42卷,1493-1531页)和《诸福棠实用儿科学（第七版）》（人民卫生出版社）等国内外治疗指南。
1.病史：阵发性室上性心动过速常见于无器质性心脏病者（50%以上为预激综合征患儿），也可见于心肌炎、心肌病及先天性心脏病如Ebstein畸形等。
多数发作时有心悸、胸闷、气短、乏力等。
小婴儿表现可不典型，无特殊症状或仅有纳差等。
持续发作较久者可有休克、心力衰竭。
2.临床特征：突然发作与突然终止，心率常在160–250次/分之间，心律绝对规则，刺激迷走神经的机械方法和药物可终止发作或使心率减慢。
3.心电图检查。
（1）快而规则的QRS波群。
（2）心律规则，频率在160–250次/分之间。
（3）可见直立或倒置的异位P波，或难以辨认。
（4）部分病例S–T段下移，T波低平或倒置。
当伴有预激发生逆传型室上速、心室内差异传导或束支阻滞时，则QRS波宽大畸形。
（三）治疗方案的选择。
根据《室上性快速心律失常治疗指南》（中华心血管病杂志2005年第33卷第1期）、《ACC/AHA/ESC 2003年室上性心律失常指南》(JACC 2003,42卷,1493-1531页)和《诸福棠实用儿科学（第七版）》（人民卫生出版社）等国内外治疗指南。
1.查找引起室上速的病因，确定治疗方案。
2.治疗诱因（包括缺血、电解质紊乱、药物中毒如洋地黄类等）。
3.刺激迷走神经。
4.药物治疗或直流电复律。
5.获得患者及家属有关病情以及相关抢救的知情同意。
（四）标准住院日为6－10天。
（五）进入路径标准。
室上性心动过速分类
快通道恢复传导
精选ppt
32
3）尽管慢通道的顺向传导足够缓慢，但快通道的 逆向不应期太长而使其不能逆向传导
(4).快、慢通道的远端无连接。 有顺向性双径路 而诱发不出典型的A－V结折返的最常见的原因是 快通道不能很快地逆传
精选ppt
33
诱发AVNRT的能力依赖于快通道逆传与 慢通道顺传间的精细平衡。
精选ppt
10
房室结折返性心动过速（AVNRT）
慢—快型（典型房室结折返） 快—慢型（不典型房室结折返） 慢—慢型 左侧变异 慢—快型
精选ppt
11
典型房室结折返机制 房室结分 快通道和慢通道 快通道：传导快，不应期长 慢通道：传导慢，不应期相对较短 激动经慢通道前传，快通道逆传，产 生
一个房性回波或SVT。
精选ppt
31
拥有AVNDP而未发现AVNRT最可能是： 一旦 冲动经慢通道顺传后，冲动不能逆传入快通道。这
种现象有四种可能解释为: （1）A－V并无真正的纵向分离。 冲动通过电紧张
传播穿过 A－V结的均匀性的连续区域而产生假性 双径路
（2）“阻滞”于快通道的房性早搏产生除极后不应期 （隐匿性传导的表现），以致快通道不能及时恢复
预测不易诱发典型AVNRT的指标： 1) 无V－A传导； 2) 起搏周长达于500ms时，V－A传导
较A－V传导差，出现逆向性文氏传导； 3）逆向性双径路。
精选ppt
34
SVT时，心房激动顺序在P-QRS中的关系：
典型（慢-快型）AVNRT，心房最早逆向性 激动波一般在 His 束电图上。 但也有逆向性激动 在离开AVN后，呈放射状分布。
精选ppt
阵发性室上性心动过速
放电15－30秒后无交界性心律出现应重新标测
38
For internal use only
消融方法
消融时出现交界性心律为有效靶点，但是出现“快结”时 应立即停止放电，否则会导致III度AVB。 注意事项： 1）放电前应测量AV间期，可以和放电后比较确认有无房室 结功能影响。 2）应在窦律下放电，及时发现传导阻滞。 3）出现快结及AVB时应即刻停止放电。 4）快结的识别不限于室上速，房室结附近的消融都可能引 起快结，在各种消融手术中注意识别。
Premature Beat
9
For internal use only
折返机制的三要素
电传导屏障 电障分隔的两条传导通路，传导快不应期长，传导慢不应期 短 一个适当的早搏
10
For internal use only
AVNRT发作示意
早搏时有一条通路处于不应期，慢径前传后快径从不应期恢复 逆传心房 沿慢径下传，循环往复
23
For internal use only
AV Nodal Jump With an Echo
S1(A1)
S1(A1)
S2(A2)
“echo” A
H V A H V
A
H
V
A
H
V
A
230 ms increase in AH to 450 ms “jump”
(FPWERP and “jump” to SPW)
Atrium
Inverted P Wave
Fast Pathwa y Slow Pathwa y
AV Node Ventricle Left Bundle Branch
Fast premature atrial beat
阵发性室上性心动过速诊疗方案
阵发性室上性心动过速诊疗方案
诊断要点
①心电图显示心率160~220次/min, R-R间期规则或基本规则，QRS波群形态和正常窦性心律的QRS波群相同，QRS时间V0.Is。
②可有ST段压低和T波倒置：P波形态不同于窦性P波，或位于QRS波之后，或与T波重彘，不易辨认。
临床电生理检查可确定心动过速时折返运动的部位。
治疗方案
预案1： 10*葡萄融溶液20ml
维拉帕米（异搏定）5mg静脉推注，缓慢
预案2： 10%W萄精溶液20ml
普罗帕明（心律平）70mg静脉推注，缓慢
说明
①如用上述处理后室上性心动过速未终止，维拉伯米或普罗帕酮在15mn后可重复一次。
在心电监护下用药较为安全。
②有器质性心脏病不伴预激综合征，且2周内未用过洋地黄类药物的病人，可用毛花昔C 0.4mg加5$葡萄融溶液20ml缓慢静脉推注，特别是心衰病人应首选。
③室上性心动过速并低血压者可用升压药，如甲氧.明肌内注射：或间羟胺
5~10mg,肌内注射，血压升高后可使迷走神经兴奋而终止心动过速。
④以上药物不能控制，可经食道心房调搏超速抑制或体外同步电复律。
⑤发作频繁，为物治疗效果不佳者可行心电生理检食，定位后采用射频消融治疗。
阵发性室上性心动过速诊断与治疗PPT
心悸、胸闷、气短等症 状
心电图检查：显示快速 心律失常
动态心电图监测：记录 心律失常的频率和持续 时间
超声心动图检查：评估 心脏结构和功能
血液检查：评估甲状腺 功能、电解质等指标
药物试验：使用抗心律 失常药物进行诊断和治 疗
病因诊断
心电图检查： 观察心律失 常的形态和
频率
动态心电图 监测：记录 24小时心电 图，观察心 律失常的频 率和持续时
预防复发
定期检查：定期进行心电图检查， 监测心率和心律
生活方式调整：保持良好的生活 习惯，如戒烟限酒、合理饮食、 适当运动等
药物治疗：遵医嘱服用抗心律失 常药物，如β受体阻滞剂、钙通道 阻滞剂等
避免诱因：避免过度劳累、情绪 激动、剧烈运动等可能诱发心动 过速的因素
并发症处理
心绞痛：使用抗凝药物，预 防血栓形成
辅助检查
心电图：记录心脏电活动，判断心动过速类型
动态心电图：连续记录24小时心电活动，观察心动过速发作情况
超声心动图：检查心脏结构和功能，评估心动过速对心脏的影响
血液检查：检测血液中电解质、激素等指标，了解心动过速的病因
心脏导管检查：通过导管进入心脏，直接观察心脏结构和功能，明确心动过速的病 因
间
心脏超声检 查：观察心 脏结构和功 能，排除心
脏疾病
血液检查： 检测血液中 的电解质、 激素和心肌 酶等指标检测遗传性 疾病，如长 QT综合征等
心脏电生理 检查：通过 导管插入心 脏，观察心 律失常的起 源和传导途
径
鉴别诊断
心电图检查：观察心律失常的形态和频率 动态心电图监测：记录24小时心电图，观察心律失常的频率和持续时间 心脏超声检查：观察心脏结构和功能，排除其他心脏疾病 心脏电生理检查：通过电刺激观察心脏电生理反应，明确诊断阵发性室上性心动过速
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
室上性心动过速鉴别诊断的常用心内电生理程序刺激方法
房室结折返性心动过速（AVNRT），房室折返性心动过速(AVRT)和房性心动过速（AT）的鉴别诊断是电生理工作者应该熟练掌握的基本技能。
如间隔部旁路、希氏束（His ）旁旁路和房室结双径路的鉴别，房室结双径路和房室结附近房速的鉴别等等，临床工作中有时会
遇到一些困难。
本文简要介绍 3 种实用的鉴别诊断方法。
1希氏束旁起搏
希氏束旁起搏是通过改变心室与希氏束（或近端右束支）的激动顺序，观察SA（刺激信号至 A 波）间期、 HA间期或心房激动顺序是否发生相应的变化。
可用于明确是否存在旁
道逆传，尤其是间隔部旁道的鉴别诊断。
电极放置及起搏输出设置：将 4 极心室标测电极（极间距为10mm或更短）置于右室流
出道后，回撤至近端电极记录到清晰的A-H-V 图形，此时远端电极位于希氏束前上方1-2cm 处用于起搏。
若难以夺获希氏束或近端右束支，可在起搏状态下轻撤导管至间断夺获希氏束
或近端右束支。
起搏输出：5-10mA，脉宽 2ms；起搏时通过呼吸变化引起的导管位置轻微变
化或起搏输出的调整（逐渐增高或减低），观察体表QRS波形态和宽度，以及SH间期，确定心室与希氏束的激动关系，判断是否发生希氏束夺获；起搏脉宽勿设置过宽，因过宽时刺
激脉冲信号的方波将影响其后局部电位的判断和测量。
Nakagawa和 Jackman 教授将希氏束旁起搏分为9 种类型。
实际应用中，最常见的为心
室起搏伴间歇性希氏束夺获，本文仅介绍常见的几种类型。
首先应明确，不存在旁路（逆传）的情况下，①无论是否发生希氏束夺获，逆传的HA 间期将不发生改变或仅有细微变化（可能为测量误差或房室结逆传时间不等引起）；②发生希氏束夺获前后，希氏束电极上SA间期改变与SH间期改变相同。
需要注意的是，以上两
条仅是排除旁路的必要条件，而非充分条件，应结合心房逆传激动顺序等共同分析诊断。
（ 1）与夺获时相对照，希氏束未夺获时，逆传 A 波激动顺序和SA 间期无变化，若HA 间期缩短，则提示旁路逆传存在（图1），无论是否发生希氏束夺获，逆传均经由旁路激动
心房。
起搏过程中，应注意是否发生SV间期的改变，如果希氏束夺获前后SV间期不一致，应测量相应电极上VA间期，否则会引起误判。
（2）与夺获时相对照，希氏束未夺获时，逆传 A 波激动顺序无变化， SA 间期延长，若心房
最早激动部位的 VA间期一致，且 HA间期缩短，则提示旁路存在，该情况多见与距离起搏位置
较远的旁道，如左侧游离壁旁道。
（3）与夺获时相对照，希氏束未夺获时，逆传A 波激动顺序无变化， SA 间期延长，若
SH间期的延长时间与SA 间期延长时间相等或差距较小（可能为测量误差或房室结逆传时间
不等），则提示无旁路。
（4）心房逆传激动顺序的改变往往提示旁路的存在，将起搏电极移至最早心房激动点
对应的心室侧起搏，局部 VA间期缩短或 VA 融合可进一步予以证实。
少数情况下，房室结快、
慢径路的分别逆传也可引起心房逆传激动顺序的改变，此时心房逆传激动的顺序改变取决于起搏
周长和 HH间期的变化。
2心室 RS2刺激。