城镇居民基本医疗保险普通门诊统筹管理暂行办法.doc
居民基本医疗保险普通门诊统筹暂行办法政策解读
居民基本医疗保险普通门诊统筹暂行办法政策解读居民基本医疗保险，也称为城乡居民基本医疗保险，是一种社会保险制度，旨在为城乡居民提供基本的医疗保障。
为了确保该保险能够得到有效运作，各地政府相继出台了一系列相关政策法规，其中包括《居民基本医疗保险普通门诊统筹暂行办法》。
《居民基本医疗保险普通门诊统筹暂行办法》主要涉及居民基本医疗保险中的普通门诊统筹支付事项。
这项政策的主要目的是确保居民基本医疗保险的基本医保功能得以有效发挥，并切实解决城乡居民的就医需求。
首先，这项政策规定了基本医疗保险的门诊统筹支付范围。
其中包括门诊医疗服务、门诊医用耗材、门诊药品以及其他与门诊医疗服务相关的费用。
这些费用将由基本医疗保险统一支付，减轻了居民的就医负担。
其次，政策规定了居民基本医疗保险门诊统筹支付的限额。
门诊医疗费用在一个支付标准范围内，超过部分需要由个人自行支付。
这一限额的设定，一方面可以避免医疗开销的过度增加，另一方面也能保证基本医疗保险的可持续性。
另外，政策还规定了门诊医疗费用的结算方式。
基本医疗保险与医疗机构签订了定点医疗服务协议，通过电子结算系统实现费用的结算和支付。
这种方式不仅提高了医保结算效率，还可以杜绝腐败现象的发生，确保居民基本医疗保险资金的安全和合理使用。
值得一提的是，《居民基本医疗保险普通门诊统筹暂行办法》还规定了居民基本医疗保险专项结算标准的制定。
这一规定将根据不同地区的实际情况，以及医疗服务费用和药品价格的合理性，确保了医疗保险的合理报销比例。
此外，政策中还对各级医疗保险行政部门的职责和管理措施进行了明确规定。
这些部门需要负责医疗保险的组织实施、资金的调整和分配、门诊服务统筹等工作，以确保基本医疗保险的顺利运行。
总之，居民基本医疗保险普通门诊统筹暂行办法的出台，进一步完善了居民基本医疗保险制度，并优化了医保结算制度，提高了医疗保险政策的透明度和可行性。
这对于解决城乡居民就医问题，缓解居民的医疗负担，具有重要意义。
居民基本医疗保险普通门诊统筹暂行办法政策解读
居民基本医疗保险普通门诊统筹暂行办法政策解读一、什么是居民基本医疗保险普通门诊统筹？普通门诊统筹是指参保居民因治疗常见病、多发病在县域内基层定点医疗机构发生的门诊医疗费用，由居民医疗保险基金支付的制度。
二、可享受门诊统筹待遇的人群有哪些？参加本市居民基本医疗保险并在县域内就医的人员可享受门诊统筹待遇，参保居民县域外普通门诊就医的不享受此待遇。
三、开展普通门诊统筹工作遵循的原则是？（一）依托基层。
普通门诊统筹在医保协议管理的乡镇（街道）卫生院、社区卫生服务中心、村卫生室、社区卫生服务站、承担公共卫生职能的基层医疗机构、学校卫生室（所）实施。
（二）保障基本。
医疗机构向参保居民提供适宜诊疗技术和基本药物，保障参保居民常见病、多发病的诊治需求。
（三）方便就医。
参保居民就近选择定点医疗机构，就诊后发生的医疗费用实行联网即时结算。
（四）总额控制。
医疗保险经办机构与定点医疗机构之间的医疗费用结算，实行“总额预算、定额包干、结余留用、超支分担”的办法，建立医疗费用控制的激励约束机制。
四、普通门诊统筹基金如何筹集？普通门诊统筹基金实行单独核算、单独管理。
所需基金从居民基本医疗保险基金中划拨，个人不缴费。
普通门诊统筹基金实行全市统一筹集标准，按每人每年70元的标准筹集使用。
五、医疗保险普通门诊统筹的具体待遇是什么？（一）起付标准：一个年度内，参保居民在乡镇（街道）卫生院、社区卫生服务中心发生的支付范围内的普通门诊医疗费用起付标准为10元，每日负担一次；村卫生室、社区卫生服务站和学校卫生室（所）不设起付标准。
（二）支付比例：与辖区内家庭医生团队签约的参保居民发生的范围内普通门诊医疗费用，起付标准以上的部分，由门诊统筹基金支付50%；未签约的，由门诊统筹基金支付40%。
（三）最高支付限额：一个年度内，居民基本医疗保险普通门诊统筹基金最高支付限额为200元。
六、普通门诊统筹的享受期？居民基本医疗保险普通门诊统筹待遇享受期与居民基本医疗保险待遇享受期相同。
成都市人民政府关于印发《成都市城乡基本医疗保险门诊统筹暂行办
成都市人民政府关于印发《成都市城乡基本医疗保险门诊统筹暂行办法》的通知【法规类别】工资福利与劳动保险【发文字号】成府发[2009]51号【发布部门】成都市政府【发布日期】2009.11.13【实施日期】2010.04.01【时效性】现行有效【效力级别】地方规范性文件成都市人民政府关于印发《成都市城乡基本医疗保险门诊统筹暂行办法》的通知（成府发〔2009〕51号）各区（市）县政府，市政府各部门：《成都市城乡基本医疗保险门诊统筹暂行办法》已经市政府同意，现印发你们，请遵照执行。
二○○九年十一月十三日成都市城乡基本医疗保险门诊统筹暂行办法第一条（目的依据）为进一步完善城乡医疗保障体系，扩大医疗保险制度受益面，切实满足人民群众的基本医疗需求，根据省劳动保障厅、省财政厅《关于开展城镇居民基本医疗保险普通门诊医疗费用统筹的指导意见》（川劳社发〔2009〕22号），省卫生厅《关于进一步推进新农合门诊统筹工作的通知》（川卫办发〔2009〕425号）有关规定，结合成都市实际，制定成都市城乡基本医疗保险门诊统筹（以下简称门诊统筹）暂行办法。
第二条（基本原则）按照广覆盖、保基本、可持续的原则，形成基本医疗保险统筹基金和个人共同负担门诊费用的机制，建立城乡基本医疗保险门诊统筹制度。
第三条（适用对象）（一）成都市城镇职工基本医疗保险参保人员；（二）成都市城乡居民基本医疗保险参保人员。
第四条（资金渠道）（一）城镇职工基本医疗保险门诊统筹医疗费用由城镇职工基本医疗保险统筹基金支付；（二）城乡居民基本医疗保险门诊统筹医疗费用由城乡居民基本医疗保险统筹基金支付。
城乡居民基本医疗保险参保人员不再享受门诊定额补助。
枣阳市城镇居民基本医疗保险门诊医疗服务管理暂行办法
枣人社发[2010]1号关于印发《枣阳市城镇居民基本医疗保险门诊医疗服务管理暂行办法》的通知各镇人民政府、街道办事处，开发区管委会，管理区委员会，市直有关单位：现将《枣阳市城镇居民基本医疗保险门诊医疗服务管理暂行办法》印发给你们，请遵照执行。
枣阳市人力资源和社会保障局枣阳市卫生局二0一0年八月二十四日枣阳市城镇居民基本医疗保险门诊医疗服务管理暂行办法第一条根据国家医疗卫生体制改革精神和《枣阳市城镇居民基本医疗保险实施细则》（枣政发[2008]19号）制定本办法。
第二条枣阳市城镇居民基本医疗保险门诊医疗实行约定式医疗服务，门诊医疗费进行统筹管理，引导参保居民合理医疗消费。
第三条凡参加本市城镇居民基本医疗保险的人员在办理参保手续时，须就近选择一家二级或二级以下医疗保险定点医院作为自己的门诊医疗约定医院，并填写《居民医疗保险门诊医疗签约单》，未成年人可由其监护人选择医院，在校寄宿的学生可以由所在学校选择医院。
乡镇参保人员门诊就诊原则上应选定在各乡镇卫生院，市区内参保人员门诊就诊由各参保人员根据就医习惯自由选定。
约定时限为1年，参保人员如要重新选择门诊就诊医院，可于每年9月至12月前到新选定医院办理变更下一年度门诊就诊手续，否则，原签约单继续生效。
第四条参保人员约定门诊就诊医院之后，市医疗保险管理局根据签约人数，按每人每月2.5元标准按月将门诊统筹费划拨至约定医院。
每年一季度，对各医院上年门诊统筹费进行决算。
决算时，如当年医院门诊医疗费实际发生额高于签约人员全年门诊统筹费总量的，高出部分由医院承担；低于签约人员全年门诊统筹费总量的，结余部分的30%补偿给医院，其余部分结转下年使用。
第五条参保人员在约定医院门诊就医享受以下待遇：（一）免挂号费和普通门诊诊查费，除药品和一次性医用耗材外，其它医疗保险范围内的门诊费用降低标准收费，降低比例不低于15%。
（二）在一个结算年度内，参保人员在约定医院发生医疗保险范围内符合规定的门诊医疗费用（含市内转诊费用），累计金额在50元以上至400元以内的费用门诊统筹基金报销40%，超过400元以上的费用全额由个人支付。
《烟台市城镇基本医疗保险门诊统筹病种管理办法》
居民基本医疗保险市级统筹实施办法》（以下统称《实施办法》）的有关规定，制定本办法。
第二条门诊统筹病种包括门诊大病和慢性病。
病种种类及费用报销标准，按照《实施办法》规定执行。
第三条市人力资源社会保障行政部门成立城镇基本医疗保险门诊统筹病种认定工作领导小组（以下简称认定工作领导小组），负责对全市统筹病种认定工作进行指导、监督和管理。
第四条参保人员患病经系统治疗后，按以下程序办理门诊统筹病种认定：（一）由定点医疗机构具备副主任医师以上职称的医保医师或科室主任填写《烟台市城镇基本医疗保险门诊统筹病种认定申请表》，经定点医疗机构的医疗保险管理办公室审核盖章后，连同本人的《社会保障卡》或《医疗保险证》、近半年住院病历有效复印件或门诊病历原件及有效复印件、各类诊断依据（CT、MRI报告、病理报告、检查检验报告等）报所在地社会保险经办机构，由当地社会保险经办机构对申报材料进行初步审查。
县市区人力资源社会保障行政部门定期将当地初审合格名单汇总报市认定工作领导小组；市直的初审合格名单由市社会保险经办机构定期直接报市认定工作领导小组。
（二）市认定工作领导小组统一组织医疗专家对申报患者进行医学技术查体，并依据查体结果下达门诊统筹病种认定结论。
（三）参保人员被认定为门诊统筹病种后，由市社会保险经办机构发放《烟台市城镇医疗保险专用病历手册》及《烟台市基本医疗保险专用门诊处方本》。
认定的执行日期，为门诊医疗费用报销起始日期。
第五条门诊统筹病种认定标准，按照《烟台市城镇基本医疗保险门诊统筹大病认定细则》（附件1）和《烟台市城镇基本医疗保险门诊统筹慢性病认定细则》（附件2）执行。
参保人员患白血病、慢性肾功能衰竭（肾衰竭期，已行透析治疗）、全身各系统恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、精神障碍六类门诊大病及患糖尿病、消化性溃疡、甲亢（graves病）、银屑病和癫痫病五种慢性病的认定，不进行医学技术查体，由医疗专家对定点医疗机构出具的诊断证明和病历材料进行审查后，下达认定结论。
(整理)济南市居民基本医疗保险普通门诊统筹办法
关于印发《济南市居民基本医疗保险普通门诊统筹办法》的通知关于印发《济南市居民基本医疗保险普通门诊统筹办法》的通知济人社发（2014）180号各县（市）区人力资源和社会保障局，高新区社会保障局，各有关单位：根据国家、省有关规定和《济南市居民基本医疗保险实施办法》，制定了《济南市居民基本医疗保险普通门诊统筹办法》，现印发给你们，请认真贯彻执行。
济南市人力资源和社会保障局2014年11月30日济南市居民基本医疗保险普通门诊统筹办法第一条为完善居民基本医疗保险制度，减轻参保人门诊医疗费用负担，提高参保人医疗保障水平，根据《济南市居民基本医疗保险实施办法》，结合本市实际，制定本办法。
第二条本市居民基本医疗保险参保人的普通门诊统筹适用本办法。
第三条居民基本医疗保险普通门诊统筹遵循保障基本、统筹共济、依托基层、就近医疗的原则。
第四条普通门诊统筹执行《国家基本药物目录》，一般诊疗费和基本的诊疗项目（详见附表）按规定纳入普通门诊统筹支付范围。
第五条参保人的门诊规定病种治疗费用以及大学生、少年儿童因意外伤害发生的门诊急诊医疗费用，不在居民基本医疗保险普通门诊统筹保障范围。
第六条居民基本医疗保险普通门诊统筹基金（以下简称门诊统筹基金）筹资标准为：大学生每人每年50 元，少年儿童、成年居民（以下简称参保居民）每人每年40 元。
资金从居民基本医疗保险基金中列支，单独核算。
参保人个人不缴纳普通门诊统筹费用。
第七条居民基本医疗保险普通门诊统筹待遇享受期与居民基本医疗保险待遇享受期相同。
已参加居民基本医疗保险并足额缴费的参保人，在选择一家普通门诊统筹定点医疗机构后，均可享受对应年度的居民基本医疗保险普通门诊统筹待遇。
第八条在一个医疗年度内，参保人普通门诊就医发生的医疗费用，门诊统筹基金支付费用（不包括个人负担部分）累计计算，大学生最高支付限额400元、参保居民最高支付限额300元。
第九条大学生普通门诊统筹不设起付标准。
在一个医疗年度内，大学生发生的支付范围内的普通门诊医疗费用，由门诊统筹基金支付60%，个人负担40%。
哈尔滨市人民政府办公厅关于印发哈尔滨市城镇居民基本医疗保险门诊统筹暂行办法的通知
哈尔滨市人民政府办公厅关于印发哈尔滨市城镇居民基本医疗保险门诊统筹暂行办法的通知文章属性•【制定机关】哈尔滨市人民政府•【公布日期】2012.06.01•【字号】哈政办综[2012]33号•【施行日期】2012.06.15•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】基本医疗保险正文哈尔滨市人民政府办公厅关于印发哈尔滨市城镇居民基本医疗保险门诊统筹暂行办法的通知（哈政办综〔2012〕33号）各区、县（市）人民政府，市政府各委、办、局，各有关单位：经市政府同意，现将《哈尔滨市城镇居民基本医疗保险门诊统筹暂行办法》予以印发，请认真贯彻执行。
哈尔滨市人民政府办公厅二○一二年六月一日哈尔滨市城镇居民基本医疗保险门诊统筹暂行办法第一条为进一步完善我市基本医疗保险制度，切实减轻城镇居民门诊医疗费用个人负担，根据人力资源和社会保障部《关于开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹的指导意见》（人社部发〔2009〕66号）和黑龙江省人力资源和社会保障厅《关于进一步规范城镇居民基本医疗保险门诊统筹的指导意见》（黑人保发〔2010〕50号）等有关规定，结合实际，制定本办法。
第二条城镇居民基本医疗保险门诊统筹（以下简称门诊统筹）原则。
立足基本保障、从低水平起步，实行社会共济、统筹使用；依托基层社区卫生服务机构，方便群众就医，降低医疗成本，逐步减轻参保居民的门诊医疗费用负担。
第三条适用人群。
本办法适用于参加本市市区（不含各县市）城镇居民基本医疗保险，并按规定缴纳费用的人员。
第四条资金来源。
门诊统筹所需资金由城镇居民基本医疗保险统筹基金支付，不另行筹资。
第五条支付范围。
对参保居民因常见病、多发病的普通门诊就医发生的符合《国家基本药物目录》和《黑龙江省基本药物增补品种目录》（黑卫药发〔2012〕241号）的药费和一般诊疗费（挂号费、诊查费、注射费以及药事服务费），按规定标准给予支付。
第六条起付标准。
城镇居民基本医疗保险门诊统筹基金起付标准为50元∕年。
天门市城镇居民基本医疗保险门诊统筹试行办法
天门市城镇居民基本医疗保险门诊统筹试行办法第一章总则第一条为了推进我市城镇居民基本医疗保险门诊统筹工作，做到基本医疗保险门诊医疗服务体系的正常运行，提高居民医疗保障水平，根据国家有关政策和法规，结合本市实际，制订本办法。
第二条城镇居民基本医疗保险门诊统筹纳入试行范围的居民包括享受城镇居民基本医疗保险待遇的居民、城镇职工及其随迁子女、城镇居民建档立卡贫困人员。
第三条基本医疗保险门诊统筹由医保经办机构根据城镇居民基本医疗保险门诊支付办法和本办法的规定，按照统筹经费、支付方式、药品目录、医疗服务等方面对保险门诊医疗服务实施统筹。
第四条医保经办机构按照国家和省、市要求，加强组织和领导，进行保险门诊医疗服务的统筹管理，确保基本医疗保险门诊统筹工作正常运行。
第二章统筹范围和条件第六条基本医疗保险门诊统筹的范围包括城镇居民基本医疗保险门诊费用中，符合规定的统筹部分。
第七条参加城镇居民基本医疗保险门诊的居民，按照参保地异地就医相关政策规定的扶持政策和支付方式，进行费用结算。
第八条参保居民需在当地医保经办机构登记注册，并依法缴纳保险费方可享受基本医疗保险门诊的统筹待遇。
第九条城镇居民基本医疗保险门诊统筹参保居民享受城镇居民医疗保险门诊待遇期间，其脱保或暂停参保期间，不享受基本医疗保险门诊统筹待遇。
第三章统筹支付方式第十条基本医疗保险门诊统筹的支付方式为先行支付，居民报销。
统筹支付分为两种方式：自费先行支付、医保账户支付。
第十一条自费先行支付是指城镇居民在医疗服务机构门诊就诊时，根据医保经办机构规定的费用支付标准，先行支付个人应承担的部分费用，经过核算统筹支付后再报销。
第十二条医保账户支付是指符合条件的参保居民可使用医保账户内的资金支付个人应承担的部分费用。
第十三条参保居民在进行门诊结算时，应凭医保卡和就医发票等相关证件到医保经办机构进行申报，经过审核后由参保居民领取报销。
第四章统筹服务内容第十四条基本医疗保险门诊统筹的服务内容包括以下两个方面：医疗费用的报销和基本医疗保险门诊服务的指导和监督。
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城镇居民基本医疗保险普通门诊统筹管理暂行办法
来源：孝人社发〔2011〕40号
第一条根据鄂人社发〔2011〕25号《关于做好2011年城镇居民基本医疗保险工作的通知》文件精神，为进一步扩大城镇居民基本医疗保险制度受益面，减轻城镇参保居民门诊医疗费用负担，结合我市实际，制定本暂行办法。
第二条本办法所称城镇居民基本医疗保险门诊统筹（以下统称居民医保门诊统筹）是指提取部分城镇居民基本医疗保险基金，对参加城镇居民基本医疗保险的居民（以下统称参保居民），在定点医疗机构发生的符合医疗保险相关规定的门诊费用，由城镇居民基本医疗保险门诊统筹基金和个人分担的制度。
第三条普通门诊统筹基金从当年度城镇居民基本医疗保险基金中列支，额度为城镇居民基本医疗保险基金的15%。
门诊统筹基金单独建账、单独核算、单独管理。
第四条孝感市城镇居民基本医疗保险门诊统筹实行定点式医疗服务，门诊医疗费进行统筹管理，引导参保居民选择基层医疗机构门诊就诊，合理利用卫生资源。
第五条凡参加城镇居民基本医疗保险的人员，应本着“自愿、就近、便捷”的原则，自主选择一家二级或二级以下的医疗保险签约定点医疗机构，（下称定点医疗机构）填写《城镇居民基本医疗保险门诊医疗签约单》，定点医疗机构不得拒绝与参保居民签约。
未成年人可由其监护人选择定点医疗机构，参保学生可由学校集中选择一家定点医疗机构。
未与定点医疗机构签约或未在定点医疗机构就医的参保人员，不享受居民医疗保险门诊统筹待遇。
第六条参保居民与定点医疗机构的签约期至少为一个保险年度，如要重新选择门诊就诊医疗机构，可在每年办理续保手续时到原定点医疗机构注销后再办理新签约手续。
未办理注销变更手续的，原定点医疗机构在下一年度继续生效。
第七条参保人员在定点医疗机构门诊就医享受以下待遇：参保人员在定点医疗机构发生的符合城镇居民基本医疗保险规定支付范围内50元起付标准以上的门诊医疗费用，按50%比例报销，每人累计报销限额为220元。
低保对象在享受优惠减免后，再按上述规定报销。
已实行基本药物制度的基层医疗卫生机构的一般诊疗费按相关规定执行。
第八条参保人员的门诊就医费用实行前台结算，定点医疗机构要保障网络的畅通。
参保人员凭《城镇居民基本医疗保险门诊签约单》就医，定点医疗机构应将就医信息及时录入计算机上传至医疗保险经办机构、打印医疗保险结算单，并按结算单收取患者个人自付部分费用，统筹报销部分由定点医疗机构与医疗保险经办机构结算。
第九条医疗保险经办机构根据定点医疗机构签约人数，每半年初按核定金额的40%预拨至定点医疗机构，余下20%在年底对各定点医疗机构进行考核后决算。
第十条定点医疗机构要坚持验证诊治制度，切实做到人证相符；坚持因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药。
不得推诿病人，不得违规加重患者及基金负担。
医疗保险经办机
构抽查门诊处方等病历资料，定点医疗机构应予以配合。
第十一条定点医疗机构违反居民医保有关管理规定，造成医疗保险基金不合理支出和增加居民负担的，相应扣减其结算费用；情节严重的，取消其定点资格；触犯法律的，要依法追究法律责任。
医务人员违规操作造成医疗保险基金流失，情节严重的，依法追究相关法律责任。
第十二条对弄虚作假，采取隐瞒、欺诈等手段骗取医疗保险基金的参保居民，应追回骗取的医疗保险基金，并予以骗取医疗保险基金数二倍以上五倍以下的罚款。
第十三条医疗保险经办机构及其工作人员滥用职权、玩忽职守，损害参保居民合法权益，或者造成医疗保险基金流失的，视其情节轻重给予相应的行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第十四条本办法由孝感市人力资源和社会保障局负责解释。
第十五条本办法自2011年10月1日起施行。