中国CLL／SLL诊断与治疗指南(2015年版)
中国慢性淋巴细胞白血病／小淋巴细胞淋巴瘤的诊断与治疗指南(完整版)
中国慢性淋巴细胞白血病／小淋巴细胞淋巴瘤的诊断与治疗指南(完整版)近年，慢性淋巴细胞白血病(CLL)的基础研究、新的预后标志、诊断标准及治疗等方面取得了巨大进展。
为提高我国血液科医师对CLL诊断、鉴别诊断及规范化治疗水平，中华医学会血液学分会和中国抗癌协会血液肿瘤专业委员会组织相关专家对2011年版CLL诊断与治疗指南进行了更新修订，制订本版指南。
一、定义CLL/小淋巴细胞淋巴瘤(SLL)是主要发生在中老年人群的一种成熟B淋巴细胞克隆增殖性肿瘤，以淋巴细胞在外周血、骨髓、脾脏和淋巴结聚集为特征。
二、诊断、分期、预后及鉴别诊断1．诊断：达到以下3项标准可以诊断：①外周血B淋巴细胞(CD19+细胞)计数≥5×109/L；B淋巴细胞<5×109/L时，如存在CLL细胞骨髓浸润所致的血细胞减少，也可诊断CLL。
②外周血涂片中特征性的表现为小的、形态成熟的淋巴细胞显著增多，其细胞质少、核致密、核仁不明显、染色质部分聚集，并易见涂抹细胞。
外周血淋巴细胞中不典型淋巴细胞及幼稚淋巴细胞≤55%。
③典型的免疫表型：CD19+、CD5+、CD23+、CD10-、FMC7-、CD43+/-、CCND1-；表面免疫球蛋白(sIg)、CD20及CD79b弱表达(dim)。
流式细胞学确认B细胞的克隆性，即B细胞表面限制性表达κ或λ轻链(κ:λ>3:1或<0.3∶1)或>25％的B细胞sIg不表达。
SLL：与CLL是同一种疾病的不同表现。
淋巴组织具有CLL的细胞形态与免疫表型特征。
确诊主要依赖病理组织学及免疫组化检查。
临床特征：①淋巴结和(或)脾、肝肿大；②无血细胞减少；③外周血B淋巴细胞<5×109/L。
CLL与SLL的主要区别在于前者主要累及外周血和骨髓，而后者则主要累及淋巴结和骨髓。
Ann Arbor Ⅰ期SLL可局部放疗，其他SLL 的治疗指征和治疗选择同CLL，以下均称为CLL。
2015高血压病诊断和治疗指南
20mmHg
精神和肌肉的松弛疗法
高血压的治疗目标 ___________________________
60岁以下者，血压<140-90 mmHg
60岁以上压的治疗 ___________________________
高危和极高危：立即开始药物治疗， 对危险因素和临床情况同时治疗
治疗药物：首选ACEI或ARB，CCB、利尿剂、
β 阻滞剂次选或联合使用
以柯氏第一和第四音（音消失）为收缩和舒
张压，测量两次，间隔1-2分钟
动态血压：连续测量24小时血压，取24小时、
日间和夜间三组平均值
自测（家庭）血压：采用电子血压计
高血压诊断标准（诊室血压） ___________________________
正常高值血压：120-139/80-89mmHg 血压≥140/90mmHg，按下列标准分级： 1级：140-159/90-99mmHg 2级：160-179/100-109mmHg 3级：≥180/110mmHg
调整药物之前，最好先测量24小时动
态血压，然后根据结果加减药物
老年高血压的治疗 ___________________________
无论是收缩压还是舒张压高，降压治 疗都是受益的 采取逐步降压，防止降压过快、过低 测量立、卧位血压，注意体位性低血
压
注意危险因素和临床情况，慎重选药
利尿剂
β阻滞剂 钙拮抗剂（CCB）
血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）
血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）
高血压的联合药物治疗 ___________________________
高血压治疗的随访 ___________________________
慢性淋巴细胞白血病(CLL) 指南解读
1. Siegel R, et al. CA Cancer J Clin 2013; 63:11-30. 2. Hernández JA, et al. Cancer 1995; 75:381-94.
3. Yamamoto JF, Goodman MT. Cancer Causes Control 2008; 19:379-90. 4. Sant M, et al. Blood 2010; 116:3724-34.
• 相关研究 • 总结
诊断标准
血液 细胞学
• 外周血B淋巴细胞≥5×109/L，且≥3个月；或者B淋巴细胞＜ 5×109/L，但骨髓表现为典型的CLL细胞浸润致血细胞减少。
• 血涂片中的白血病细胞特征表现为小的、成熟淋巴细胞，细胞质 少，核致密，核仁不明显，染色质部分聚集。外周血淋巴细胞中 幼稚淋巴细胞＜55%。
诊断标准：CLL相关检查
基本项目
有助于诊断的检查
• 体检：注意带有淋巴结的区域， 包括韦氏环、肝脾大小
• 体能状态 • B症状：盗汗、发热、体重减轻 • CBC、白细胞分类、血小板计数 • LDH • 生化常规 • 乙型肝炎相关检测（如拟用CD20
单克隆抗体） • MUGA扫描/超声心动图（如需蒽
NCCN非霍奇金淋巴瘤临床实践指南. 2012 v3
CLL流行病学
• CLL是西方国家最常见的白血病之一，约占美国所有白血病的 30%。1
• 男性发病率高于女性，男女比例约为1.7:1。2 美国每年男女发 病率分别为每十万人6.75和3.65，3 欧洲分别为5.87和4.01。4
• CLL多发于老年人，中位诊断年龄为70岁，5 发病率随年龄增长 快速上升。
尿路感染诊断与治疗中国专家共识(2015 版).
㊃专家共识㊃尿路感染诊断与治疗中国专家共识（２０１５版）复杂性尿路感染尿路感染诊断与治疗中国专家共识编写组ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１０００⁃６７０２．２０１５．０４．００１通信作者：陈山，Ｅｍａｉｌ：ｓｈａｎｃｈｅｎｔｒ００１＠１６３．ｃｏｍ；郑军华，Ｅｍａｉｌ：ｚｈｅｎｇｊｈ０４７１＠ｓｉｎａ．ｃｏｍ㊀㊀尿路感染是临床常见的感染性疾病，尤其伴有复杂因素的患者，其尿路感染的发生率较正常者高１２倍［１］，而近年国内大量抗菌药物的应用也使得尿路感染病原体的分布发生改变，并诱导耐药性的产生㊂本共识制定的目的是对 泌尿系感染诊断治疗指南 未尽事宜的补充和细化㊂随着循证医学证据的不断积累，对尿路感染领域研究的不断深入，本共识的内容也将进行相应的更新㊂一㊁定义和流行病学复杂性尿路感染是指尿路感染同时伴有获得感染或者治疗失败风险的合并疾病［２］，如泌尿生殖道的结构或功能异常，或其他潜在疾病㊂诊断复杂性尿路感染有２条标准，尿培养阳性以及包括以下至少１条合并因素［２⁃３］：留置导尿管㊁支架管或间歇性膀胱导尿；残余尿＞１００ｍｌ；任何原因引起的梗阻性尿路疾病，如膀胱出口梗阻㊁神经源性膀胱㊁结石和肿瘤；膀胱输尿管反流或其他功能异常；尿流改道；化疗或放疗损伤尿路上皮；围手术期和术后尿路感染；肾功能不全㊁移植肾㊁糖尿病和免疫缺陷等㊂临床上对复杂性尿路感染患者在获得药敏试验结果之前经常采用经验性治疗或不规范的抗菌药物治疗，导致耐药的出现㊂国内复杂性尿路感染细菌谱的特点是大肠埃希菌感染比例降低，而产超广谱β内酰胺酶（ＥＳＢＬｓ）菌株比例升高，另一个特点是肠球菌感染比例升高［４］㊂二㊁临床评估下尿路感染常见症状为尿频㊁尿急㊁尿痛等，上尿路感染则以肾区疼痛㊁发热较为多见㊂泌尿生殖道结构㊁功能异常或者其他存在易发感染的原发病所引起的临床症状多种多样㊂尿培养：对于复杂性尿路感染，清洁中段尿培养菌落计数女性＞１０５ｃｆｕ／ｍｌ㊁男性＞１０４ｃｆｕ／ｍｌ，或所有患者导尿留取的尿标本细菌菌落计数＞１０４ｃｆｕ／ｍｌ具有诊断价值［２］㊂其他相关检查：影像学检查如超声㊁腹部平片㊁尿路造影和泌尿系ＣＴ主要目的是寻找泌尿生殖道结构㊁功能异常或者其他存在易发感染的疾病㊂三㊁治疗（一）抗菌药物治疗推荐根据尿培养和药敏试验结果选择敏感抗菌药物㊂对于有症状复杂尿路感染的经验治疗需要了解可能的病原菌谱和当地的耐药情况，还要对基础泌尿系统疾病的严重程度进行评估（包括对肾功能的评估）㊂抗菌药物的经验性治疗需根据临床反应和尿培养结果及时进行修正㊂１．轻中度患者或初始经验治疗（１）氟喹诺酮类：近期未用过氟喹诺酮类可选择左氧氟沙星（５００ｍｇ静脉或口服，每日１次）㊂该药具有高尿液浓度的特点，抗菌谱可以广泛覆盖尿路感染常见病原菌，对铜绿假单胞菌有很强的杀菌效果，同时对于部分ＥＳＢＬｓ阳性大肠埃希菌㊁粪肠球菌也有一定的杀菌效果㊂也可使用环丙沙星（２００ｍｇ静滴，每日２次），对大肠埃希菌和铜绿假单胞菌具有很好的杀菌效果㊂（２）头孢菌素（２代或３ａ代）：相比１代头孢菌素而言，２代头孢菌素（如头孢呋辛㊁头孢替安㊁头孢孟多）对革兰阴性菌的杀菌活性显著增加，同时保持了对葡萄球菌属较高的杀菌活性㊂而３ａ代头孢菌素对革兰阴性菌有很高的杀菌活性，对葡萄球菌杀菌活性较弱，药代动力学特征与二代头孢菌素相比区别不大㊂（３）磷霉素氨丁三醇：（３ｇ，口服隔日１次）对复杂性尿路感染的大肠埃希菌㊁粪肠球菌㊁肺炎克雷伯菌等均有很好的抗菌活性，可用于非发热性尿路感染的经验性治疗㊂２．重症患者或初始经验性治疗失败患者（１）氟喹诺酮类：如果未被用于初始治疗㊂（２）脲基青霉素（哌拉西林）＋β内酰胺酶抑制剂：可选用哌拉西林／他唑巴坦（３．３７５ ４．５ｇ，静脉滴注，每６小时１次），此药具有广谱抗菌活性，包括大多数铜绿假单胞菌㊁肠杆菌科㊁肠球菌，因为同时带有β内酰胺酶抑制剂，对产ＥＳＢＬｓ的肠杆菌有很好的抗菌作用㊂（３）头孢菌素（３ｂ代）：增加了对假单胞菌的抗菌活性，如头孢他啶（２ｇ，静脉滴注，每８小时１次）和头孢吡肟（２ｇ，静脉滴注，每８小时１次）㊂（４）碳青霉烯类：如亚胺培南㊁美罗培南㊁帕尼培南及比阿培南，可用于敏感菌所致的各类感染，亚胺培南的剂量为０．５ｇ，静脉滴注，每６小时１次或１ｇ，每８小时１次，美罗培南为０．５ １．０ｇ，静脉滴注，每８小时１次㊂３．如果患者病情严重且尿培养提示革兰阳性球菌，应经验性选择万古霉素（１ｇ，静脉滴注，每１２小时１次），但应检测血药浓度，肾功能不全者根据肌酐清除率调整剂量㊂４．一旦培养结果及药敏结果回报，应尽可能改为窄谱敏感抗菌药物㊂５．疗程：治疗至体温正常或合并症情况（如尿路导管或结石）清除后３ ５ｄ㊂（二）外科手术治疗积极手术治疗引起或加重尿路感染的尿路梗阻性疾病，包括结石㊁肿瘤㊁狭窄㊁先天性畸形或神经源性膀胱等㊂在施行手术前要控制好感染以免手术时继发尿源性脓毒血症㊂四㊁特殊类型的复杂性尿路感染（一）合并尿路结石的复杂性尿路感染１．分类（１）结石合并感染：结石并发尿路感染，通常为代谢性结石（含钙结石或非含钙结石）同时合并细菌侵袭出现尿路感染㊂（２）感染性结石：尿路感染引起的尿路结石，感染通常由产尿素酶的革兰阴性菌引起，这些细菌在结石的形成中起到关键作用㊂感染性结石通常包含鸟粪石和／或碳酸磷灰石和／或尿酸铵㊂感染性结石的形成与产尿素酶的细菌（主要是变形杆菌㊁雷氏普罗威登斯菌和摩氏摩根菌，尿路感染常见的大肠埃希菌㊁肠球菌属和铜绿假单胞菌极少产尿素酶）水解尿素有关，尿素酶将尿素分解为二氧化碳和氨，升高尿液ｐＨ值，促进了磷酸镁铵和碳酸磷灰石的形成［５］㊂２．诊断：需要依据患者的症状㊁体征及相关实验室和影像学检查进行诊断㊂与泌尿系结石相关的尿路感染临床表现多样，可以从单纯的脓尿㊁尿急㊁尿频㊁腰痛㊁肋脊角压痛㊁耻骨上疼痛和发热到严重的梗阻性急性肾盂肾炎及严重的尿源性脓毒血症㊂尿液分析应常规进行，但要注意，单纯的尿中白细胞升高对于泌尿系结石患者是否同时存在尿路感染的判断作用有限［６］；尿ｐＨ值测定对感染性结石的判断有意义，因为对感染性结石来说，尿ｐＨ值为６．８时碳酸磷灰石开始结晶，而在尿ｐＨ＞７．２时磷酸镁铵结石开始沉积形成［２］㊂尿培养也是常规项目，但如果患者存在输尿管结石梗阻或肾感染性结石，同一患者术前膀胱尿培养的结果与术中㊁术后的肾盂尿培养和结石培养的结果经常不一致［７］㊂发热患者应该同时做血培养，一些感染指标包括Ｃ反应蛋白㊁降钙素原均应在检查之列，还需要根据患者情况进行相应的影像学检查㊂３．治疗（１）结石合并感染的治疗包括：①感染和梗阻性尿石症患者需要即刻的肾脏集合系统减压㊂如果逆行输尿管插管成功则可以达到和经皮肾造瘘一样的对肾脏集合系统的减压效果［８］㊂在引流时需要收集引流的尿液重新进行细菌培养和抗菌药物药敏分析，并依据药敏试验结果和患者的疗效反应重新评估抗菌药物的应用㊂②抗菌药物治疗［２］：在进行减压后立即开始抗菌药物治疗，经验性治疗应选择广谱抗菌药物，目标治疗应根据培养及药敏试验结果㊂（２）感染性结石的治疗包括［５，９］：①应用内镜手术或体外冲击波碎石清除所有结石并做结石成分分析㊂②抗菌药物治疗：对感染性结石在进行外科干预前后均应进行抗菌药物治疗㊂术前需要依据药敏结果进行目标性抗菌药物治疗，但疗程没有确定的方案，文献报道术前目标性抗菌药物疗程从１ ３ｄ到１ ２周，术中给以广谱抗菌药物治疗，术后１ ２年随访期间的低剂量预防性或抑制性抗菌药物治疗［１０⁃１３］㊂③预防复发：措施包括每天至少２Ｌ的液体摄入㊁乙酰氧肟酸等尿素酶抑制剂的应用㊁溶肾石酸素溶石治疗以及应用甲硫氨酸２００ ５００ｍｇ，１ ３次／ｄ或氯化铵１ｇ，２ ３次／ｄ酸化尿液等㊂（二）尿路结石相关手术的术后发热和尿脓毒血症尿路感染伴发全身炎症反应征象（ＳＩＲＳ）即可诊断为尿源性脓毒血症㊂脓毒血症性并发症通常发生在结石相关手术术后６ｈ之内［１４］㊂术前膀胱尿培养出的各种细菌均有可能成为引起术后发热和脓毒血症的致病菌，常见的有大肠埃希菌㊁变形杆菌㊁克雷伯菌属㊁假单胞菌属和肠球菌属等［１５］㊂不论结石成分如何，感染来源皆为结石本身㊂在进行手术操作时，感染性结石和非感染性结石内高水平的细菌内毒素（脂多糖类）被释放入循环系统，随后触发系统炎症应答反应，因为尿路的梗阻开放了肾盂淋巴和静脉的通路，这一过程被尿路存在的梗阻性疾病放大㊂１．危险因素（１）患者状况：糖尿病［１５］㊁低龄［１５］㊁女性［１６］和截瘫［１７］㊂（２）尿路解剖异常：神经源性膀胱及尿流改道㊂（３）结石特征：肾盂肾盏扩张和结石负荷较大增加了肾盂尿和结石内存在大量细菌的可能㊂因此，对此类患者通过术前使用抗菌药物可以减少经皮肾镜碎石术后尿源性脓毒血症的发生［１８］㊂（４）术前：既往同侧的经皮肾镜碎石手术史［１７］㊁存在肾盂肾盏梗阻扩张［１９］㊁术前有肾造瘘管［１２，１５］㊂术前尿培养应该常规进行，阳性结果必须给予适当的抗菌药物治疗㊂需要注意的是，不论阳性还是阴性结果，患者术后均有发生ＳＩＲＳ的可能性㊂（５）术中：包括肾盂尿培养阳性［１５，２０］㊁结石培养阳性［１３，１５］㊁多次肾穿刺［１９⁃２０］和输血［１９］㊂肾积脓并不预示患者术后出现尿源性脓毒血症［１９］，虽然如此，经皮肾镜碎石时如果穿刺入集合系统抽出脓样尿液，建议留置肾造瘘管，直到感染被系统治疗后再二期手术㊂２．术前应用抗菌药物的指征：具有感染高危因素㊁术前尿培养阳性㊁结石负荷较大㊁积水梗阻明显者㊂术前抗菌药物疗程没有一致的意见，文献报道从术前１ ３ｄ至１ ２周，抗菌药物的选择参照药敏试验结果，尿培养阴性者选用广谱抗菌药物㊂需要注意，即使术前应用了抗菌药物并且尿液培养无细菌生长，术后仍有发生尿脓毒血症的可能［１６］㊂３．术后的早期预警：术后２ｈ血常规白细胞的下降是尿脓毒血症的早期预警因子，文献报道［２１］尿路结石术后２ｈ血白细胞降至２．８５ˑ１０９／Ｌ时，出现尿源性感染中毒性休克的敏感性为９５．９％，特异性为９２．７％㊂可以通过监测血白细胞变化来早期发现并进行积极地早期治疗㊂４．治疗：依据相关指南［２］，进行病因治疗㊁支持疗法和相应的辅助治疗，需要和重症监护医生配合共同进行治疗㊂（三）尿路导管相关的尿路感染在泌尿外科及手术后的患者中，４０％的医院感染发生在泌尿系统，其中８０％与留置导尿管有关［２２］㊂大多数短期置管相关菌尿由单一病菌引起，１５％可能是多病菌引起，表现为院内流行菌株或社区环境菌株㊂长期带管的患者每月尿培养显示菌株经常变换，无论是否应用抗菌药物㊂１．诊断：超过９０％的院内导尿管相关感染菌尿是无症状的，无法通过症状确定感染情况㊂菌尿和脓尿的水平及发展趋势不能预测是否将发展为有症状的尿路感染，因此无需对无症状的置管患者常规进行尿液分析及尿培养检查㊂导尿管相关感染中常见的症状是发热，其次为上尿路感染或男性生殖系感染（如附睾炎）的症状㊂长期带管的患者往往情况较为复杂，出现发热反应，其原因不一定来于泌尿系，应结合其他指标进行综合判定㊂因此，对于留置尿路导管出现发热的患者必需进行尿培养和血培养㊂２．治疗：大多数无症状者不推荐使用抗菌药物㊂当出现感染症状时，首先应对导管进行相关处理，移除导管推荐作为治疗的一部分㊂如没有必要继续留置导管，应不再插管；如果导管无法去除，在取尿样培养前和应用抗菌药物治疗前应更换留置时间超过７ｄ的导管［２３］㊂抗菌药物的选择与一般的复杂性尿路感染相同㊂编写组成员（按单位汉语拼音排序）：北京大学第一医院抗感染科（郑波），重庆医科大学第一附属医院泌尿外科（唐伟），东南大学附属中大医院泌尿外科（陈明），广州医科大学附属第一医院泌尿外科（吴文起），华中科技大学同济医学院附属同济医院泌尿外科（杨为民），上海交通大学医学院附属瑞金医院泌尿外科（钟山），上海市第十人民医院泌尿外科（郑军华），首都医科大学附属北京同仁医院泌尿外科（陈山㊁乔庐东），中国医科大学附属第一医院泌尿外科（王毅）参㊀考㊀文㊀献［１］㊀陈楠，陈晓农．复杂性尿路感染的诊断与治疗［Ｊ］．中华全科医师杂志，２００５，４：５２２⁃５２３．［２］㊀ＥｕｒｏｐｅａｎＡｓｓｏｃｉａｔｉｏｎｏｆＵｒｏｌｏｇｙ２０１４．ＧｕｉｄｅｌｉｎｅｓｏｎＵｒｏｌｏｇｉｃａｌＩｎｆｅｃｔｉｏｎｓ［ＥＢ／ＯＬ］．ｈｔｔｐ：／／ｗｗｗ．ｕｒｏｗｅｂ．ｏｒｇ／ｇｌｓ／ｐｄｆ／１９％２０Ｕｒｏｌｏｇｉｃａｌ％２０ｉｎｆｅｃｔｉｏｎｓ＿ＬＲ．ｐｄｆ．［３］㊀ＷａｎｇＡ，ＮｉｚｒａｎＰ，ＭａｌｏｎｅＭＡ，ｅｔａｌ．Ｕｒｉｎａｒｙｔｒａｃｔｉｎｆｅｃｔｉｏｎｓ［Ｊ］．ＰｒｉｍＣａｒｅＣｌｉｎＯｆｆｉｃｅＰｒａｃｔ，２０１３，４０：６８７⁃７０６．［４］㊀ＱｉａｏＬＤ，ＣｈｅｎＳ，ＹａｎｇＹ，ｅｔａｌ．Ｃｈａｒａｃｔｅｒｉｓｔｉｃｓｏｆｕｒｉｎａｒｙｔｒａｃｔｉｎｆｅｃｔｉｏｎｐａｔｈｏｇｅｎｓａｎｄｔｈｅｉｒｉｎｖｉｔｒｏｓｕｓｃｅｐｔｉｂｉｌｉｔｙｔｏａｎｔｉｍｉｃｒｏｂｉ⁃ａｌａｇｅｎｔｓｉｎＣｈｉｎａ：ｄａｔａｆｒｏｍａｍｕｌｔｉｃｅｎｔｅｒｓｔｕｄｙ［Ｊ］．ＢＭＪＯｐｅｎ，２０１３，３：ｅ００４１５２．ｄｏｉ：１０．１１３６／ｂｍｊｏｐｅｎ⁃２０１３⁃００４１５２．［５］㊀ＢｉｃｈｌｅｒＫＨ，ＥｉｐｐｅｒＥ，ＮａｂｅｒＫ，ｅｔａｌ．Ｕｒｉｎａｒｙｉｎｆｅｃｔｉｏｎｓｔｏｎｅｓ［Ｊ］．ＩｎｔＪＡｎｔｉｍｉｃｒｏｂＡｇｅｎｔｓ，２００２，１９：４８８⁃４９８．［６］㊀ＡｂｒａｈａｍｉａｎＦＭ，ＫｒｉｓｈｎａｄａｓａｎＡ，ＭｏｗｅｒＷＲ．Ａｓｓｏｃｉａｔｉｏｎｏｆｐｙｕｒｉａａｎｄｃｌｉｎｉｃａｌｃｈａｒａｃｔｅｒｉｓｔｉｃｓｗｉｔｈｔｈｅｐｒｅｓｅｎｃｅｏｆｕｒｉｎａｒｙｔｒａｃｔｉｎｆｅｃｔｉｏｎａｍｏｎｇｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈａｃｕｔｅｎｅｐｈｒｏｌｉｔｈｉａｓｉｓ［Ｊ］．ＡｎｎＥｍｅｒｇＭｅｄ，２０１３，６２：５２６⁃５３３．［７］㊀ＭａｒｉａｐｐａｎＰ，ＬｏｏｎｇＣＷ．Ｍｉｄｓｔｒｅａｍｕｒｉｎｅｃｕｌｔｕｒｅａｎｄｓｅｎｓｉｔｉｖｉｔｙｔｅｓｔｉｓａｐｏｏｒｐｒｅｄｉｃｔｏｒｏｆｉｎｆｅｃｔｅｄｕｒｉｎｅｐｒｏｘｉｍａｌｔｏｔｈｅｏｂｓｔｒｕｃ⁃ｔｉｎｇｕｒｅｔｅｒａｌｓｔｏｎｅｏｒｉｎｆｅｃｔｅｄｓｔｏｎｅｓ：ａｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｃｌｉｎｉｃａｌｓｔｕｄｙ［Ｊ］．ＪＵｒｏｌ，２００４，１７１：２１４２⁃２１４５．［８］㊀ＭｏｋｈｍａｌｊｉＨ，ＢｒａｕｎＰＭ，ＭａｒｔｉｎｅｚＰｏｒｔｉｌｌｏＦＪ，ｅｔａｌ．Ｐｅｒｃｕｔａｎｅ⁃ｏｕｓｎｅｐｈｒｏｓｔｏｍｙｖｅｒｓｕｓｕｒｅｔｅｒａｌｓｔｅｎｔｓｆｏｒｄｉｖｅｒｓｉｏｎｏｆｈｙｄｒｏｎｅ⁃ｐｈｒｏｓｉｓｃａｕｓｅｄｂｙｓｔｏｎｅｓ：ａｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅ，ｒａｎｄｏｍｉｚｅｄｃｌｉｎｉｃａｌｔｒｉａｌ［Ｊ］．ＪＵｒｏｌ，２００１，１６５：１０８８⁃１０９２．［９］㊀ＰｒｅｍｉｎｇｅｒＧＭ，ＴｉｓｅｌｉｕｓＨＧ，ＡｓｓｉｍｏｓＤＧ，ｅｔａｌ．Ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｆｏｒｔｈｅｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆｕｒｅｔｅｒａｌｃａｌｃｕｌｉ［Ｊ］．ＪＵｒｏｌ，２００７，１７８：２４１８⁃２４３４．［１０］㊀ＳｔｒｅｅｍＳＢ，ＹｏｓｔＡ，ＤｏｌｍａｔｃｈＢ．Ｃｏｍｂｉｎａｔｉｏｎ ｓａｎｄｗｉｃｈ ｔｈｅｒ⁃ａｐｙｆｏｒｅｘｔｅｎｓｉｖｅｒｅｎａｌｃａｌｃｕｌｉｉｎ１００ｃｏｎｓｅｃｕｔｉｖｅｐａｔｉｅｎｔｓ：ｉｍｍｅ⁃ｄｉａｔｅ，ｌｏｎｇ⁃ｔｅｒｍａｎｄｓｔｒａｔｉｆｉｅｄｒｅｓｕｌｔｓｆｒｏｍａ１０⁃ｙｅａｒｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅ［Ｊ］．ＪＵｒｏｌ，１９９７，１５８：３４２⁃３４５．［１１］㊀ＫｏｒｅｔｓＲ，ＧｒａｖｅｒｓｅｎＪＡ，ＫａｔｅｓＭ．Ｐｏｓｔ⁃ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓｎｅｐｈｒｏ⁃ｌｉｔｈｏｔｏｍｙｓｙｓｔｅｍｉｃｉｎｆｌａｍｍａｔｏｒｙｒｅｓｐｏｎｓｅ：ａｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅａｎａｌｙｓｉｓｏｆｐｒｅｏｐｅｒａｔｉｖｅｕｒｉｎｅ，ｒｅｎａｌｐｅｌｖｉｃｕｒｉｎｅａｎｄｓｔｏｎｅｃｕｌｔｕｒｅｓ［Ｊ］．ＪＵｒｏｌ，２０１１，１８６：１８９９⁃１９０３．［１２］㊀ＳｈａｒｉｆｉＡＦ，ＡｋｈａｖｉｚａｄｅｇａｎＨ，ＡｒｙａｎｐｏｏｒＡ，ｅｔａｌ．Ｆｅｖｅｒａｆｔｅｒｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓｎｅｐｈｒｏｌｉｔｈｏｔｏｍｙ：ｃｏｎｔｒｉｂｕｔｉｎｇｆａｃｔｏｒｓ［Ｊ］．ＳｕｒｇＩｎｆｅｃｔ（Ｌａｒｃｈｍｔ），２００６，７：３６７⁃３７１．［１３］㊀ＭａｒｇｅｌＤ，ＥｈｒｌｉｃｈＹ，ＢｒｏｗｎＮ，ｅｔａｌ．Ｃｌｉｎｉｃａｌｉｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｏｆｒｏｕｔｉｎｅｓｔｏｎｅｃｕｌｔｕｒｅｉｎｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓｎｅｐｈｒｏｌｉｔｈｏｔｏｍｙ ａｐｒｏ⁃ｓｐｅｃｔｉｖｅｓｔｕｄｙ［Ｊ］．Ｕｒｏｌｏｇｙ，２００６，６７：２６⁃２９．［１４］㊀ＹｏｓｈｉｍｕｒａＫ，ＵｔｓｕｎｏｍｉｙａＮ，ＩｃｈｉｏｋａＫ．Ｅｍｅｒｇｅｎｃｙｄｒａｉｎａｇｅｆｏｒｕｒｏｓｅｐｓｉｓａｓｓｏｃｉａｔｅｄｗｉｔｈｕｐｐｅｒｕｒｉｎａｒｙｔｒａｃｔｃａｌｃｕｌｉ［Ｊ］．ＪＵｒｏｌ，２００５，１７３：４５８⁃４６２．［１５］㊀ＧｕｔｉｅｒｒｅｚＪ，ＳｍｉｔｈＡ，ＧｅａｖｌｅｔｅＰ．Ｕｒｉｎａｒｙｔｒａｃｔｉｎｆｅｃｔｉｏｎｓａｎｄｐｏｓｔ⁃ｏｐｅｒａｔｉｖｅｆｅｖｅｒｉｎｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓｎｅｐｈｒｏｌｉｔｈｏｔｏｍｙ［Ｊ］．ＷｏｒｌｄＪＵｒｏｌ，２０１３，３１：１１３５⁃１１４０．［１６］㊀ＺａｎｅｔｔｉＧ，ＰａｐａｒｅｌｌａＳ，ＴｒｉｎｃｈｉｅｒｉＡ，ｅｔａｌ．Ｉｎｆｅｃｔｉｏｎｓａｎｄｕｒｏｌｉ⁃ｔｈｉａｓｉｓ：ｃｕｒｒｅｎｔｃｌｉｎｉｃａｌｅｖｉｄｅｎｃｅｉｎｐｒｏｐｈｙｌａｘｉｓａｎｄａｎｔｉｂｉｏｔｉｃｔｈｅｒａｐｙ［Ｊ］．ＵｒｏｌＡｎｄｒｏｌ，２００８，８０：５⁃１２．［１７］㊀ＤｒａｇａＲＯ，ＫｏｋＥＴ，ＳｏｒｅｌＭＲ，ｅｔａｌ．Ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓｎｅｐｈｒｏｌｉｔｈｏｔ⁃ｏｍｙ：ｆａｃｔｏｒｓａｓｓｏｃｉａｔｅｄｗｉｔｈｆｅｖｅｒａｆｔｅｒｔｈｅｆｉｒｓｔｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅｄａｙａｎｄｓｙｓｔｅｍｉｃｉｎｆｌａｍｍａｔｏｒｙｒｅｓｐｏｎｓｅｓｙｎｄｒｏｍｅ［Ｊ］．ＪＥｎｄｏｕｒｏｌ，２００９，２３：９２１⁃９２７．［１８］㊀ＭａｒｉａｐｐａｎＰ，ＳｍｉｔｈＧ，ＢａｒｉｏｌＳＶ，ｅｔａｌ．Ｓｔｏｎｅａｎｄｐｅｌｖｉｃｕｒｉｎｅｃｕｌｔｕｒｅａｎｄｓｅｎｓｉｔｉｖｉｔｙ（Ｃ＆Ｓ）ａｒｅｂｅｔｔｅｒｔｈａｎｂｌａｄｄｅｒｕｒｉｎｅａｓｐｒｅｄｉｃｔｏｒｓｏｆｕｒｏｓｅｐｓｉｓｆｏｌｌｏｗｉｎｇＰＣＮＬ：ａｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｃｌｉｎｉｃａｌｓｔｕｄｙ［Ｊ］．ＪＵｒｏｌ，２００５，１７３：１６１０⁃１６１４．［１９］㊀ＣｈｅｎＬ，ＸｕＱＱ，ＬｉＪＸ，ｅｔａｌ．Ｓｙｓｔｅｍｉｃｉｎｆｌａｍｍａｔｏｒｙｒｅｓｐｏｎｓｅｓｙｎｄｒｏｍｅａｆｔｅｒｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓｎｅｐｈｒｏｌｉｔｈｏｔｏｍｙ：ａｎａｓｓｅｓｓｍｅｎｔｏｆｒｉｓｋｆａｃｔｏｒｓ［Ｊ］．ＩｎｔＪＵｒｏｌ，２００８，１５：１０２５⁃１０２８．［２０］㊀ＫｏｒｅｔｓＲ，ＧｒａｖｅｒｓｅｎＪＡ，ＫａｔｅｓＭ．Ｐｏｓｔ⁃ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓｎｅｐｈｒｏ⁃ｌｉｔｈｏｔｏｍｙｓｙｓｔｅｍｉｃｉｎｆｌａｍｍａｔｏｒｙｒｅｓｐｏｎｓｅ：ａｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅａｎａｌｙｓｉｓｏｆｐｒｅｏｐｅｒａｔｉｖｅｕｒｉｎｅ，ｒｅｎａｌｐｅｌｖｉｃｕｒｉｎｅａｎｄｓｔｏｎｅｃｕｌｔｕｒｅｓ［Ｊ］．ＪＵｒｏｌ，２０１１，１８６：１８９９⁃１９０３．［２１］㊀ＷｕＨ，ＺｈｕＳ，ＹｕＳ，ｅｔａｌ．Ｅａｒｌｙｄｒａｓｔｉｃｄｅｃｒｅａｓｅｉｎｗｈｉｔｅｂｌｏｏｄｃｏｕｎｔｃａｎｐｒｅｄｉｃｔｕｒｏｓｅｐｔｉｃｓｈｏｃｋｉｎｄｕｃｅｄｂｙｕｐｐｅｒｕｒｉｎａｒｙｔｒａｃｔｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃｌｉｔｈｏｔｒｉｐｓｙ：ａｔｒａｎｓｌａｔｉｏｎａｌｓｔｕｄｙ［Ｊ］．ＪＵｒｏｌ，２０１５Ｊａｎ２２．ｐｉｉ：Ｓ００２２⁃５３４７（１５）００１６０⁃３．ｄｏｉ：１０．１０１６／ｊ．ｊｕｒｏ．２０１５．０１．０７１．［Ｅｐｕｂａｈｅａｄｏｆｐｒｉｎｔ］［２２］㊀吴阶平．吴阶平泌尿外科学［Ｍ］．济南：山东科学技术出版社，２００９：５５８．［２３］㊀ＮｉｃｏｌｌｅＬＥ．Ｃａｔｈｅｔｅｒ⁃ｒｅｌａｔｅｄｕｒｉｎａｒｙｔｒａｃｔｉｎｆｅｃｔｉｏｎ［Ｊ］．ＤｒｕｇｓＡｇｉｎｇ，２００５，２２：６２７⁃６３９．（收稿日期：２０１５⁃０３⁃２３）（本文编辑：霍红梅）㊃专家共识㊃尿路感染诊断与治疗中国专家共识（２０１５版）尿路感染抗菌药物选择策略及特殊类型㊀㊀尿路感染的治疗建议尿路感染诊断与治疗中国专家共识编写组ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１０００⁃６７０２．２０１５．０４．００２通信作者：郑军华，Ｅｍａｉｌ：ｚｈｅｎｇｊｈ０４７１＠ｓｉｎａ．ｃｏｍ；陈山，Ｅｍａｉｌ：ｓｈａｎｃｈｅｎｔｒ００１＠１６３．ｃｏｍ㊀㊀抗菌治疗方案包括抗菌药物的选用品种㊁剂量㊁给药次数㊁给药途径㊁疗程等，需综合考虑病原菌㊁感染部位㊁感染程度和患者的生理㊁病理情况㊂一㊁抗菌药物选择策略在制定治疗方案时应遵循‘抗菌药物临床应用指导原则“，注意以下几点㊂（一）品种选择抗菌药物品种的选用原则上应根据病原菌种类及病原菌对抗菌药物的敏感性，即细菌药物敏感试验的结果而定㊂因此有条件的医疗机构，对临床诊断为尿路感染的患者应在开始抗菌治疗前，及时留取合格尿标本，在怀疑存在血流感染时应留取血标本送病原学检测，以尽早明确病原菌和药敏试验结果，并据此调整抗菌药物的治疗方案㊂对于临床诊断为细菌性感染患者，在未获知病原菌药敏试验结果前，可根据患者的感染部位（上尿路还是下尿路）㊁发病情况㊁发病场所（医院感染还是社区感染）㊁既往抗菌药物用药史及其治疗反应等推测可能的病原体，并结合当地细菌耐药性监测数据，先给予抗菌药物经验性治疗㊂待获知病原学检测及药敏试验结果后，结合先前的治疗反应调整用药方案；对培养结果阴性的患者，应根据经验治疗的效果和患者情况采取进一步诊疗措施㊂此外，应根据不同药物的代谢动力学特点并结合患者感染部位选择抗菌药物㊂对于下尿路感染，应选择尿中药物能达到有效浓度的抗菌药物，否则即使体外药敏试验显示为敏感，但尿中药物浓度不足，也不能有效清除尿中病原菌㊂如卡泊芬净㊁米卡芬净和伏立康唑，尿标本分离的真菌通常对这些药物有很高的敏感性，但因这些药物尿中浓度低，不能用于治疗真菌所致尿路感染［１］㊂而对于上尿路感染患者，因不能除外血流感染，故所选择抗菌药物不仅需要在尿中有高浓度，血液中也需要保证较高浓度㊂呋喃妥因和磷霉素氨丁三醇等药物可在尿液中具有很高的浓度，但其血药浓度较低，故仅用于治疗下尿路感染，而不能用于治疗上尿路感染［２］㊂左氧氟沙星和β⁃内酰胺类抗菌药物的血药浓度和尿药浓度均高，既可用于治疗下尿路感染，又可用于治疗上尿路感染㊂（二）给药剂量按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药㊂治疗上尿路感染，尤其是严重感染时，抗菌药物剂量宜较大（治疗剂量范围高限）；而治疗单纯性下尿路感染时，由于多数药物尿中药物浓度远高于血药浓度，则可应用较小剂量（治疗剂量范围低限）㊂同时，要根据肝肾功能情况调整给药剂量㊂（三）给药途径对于下尿路感染的患者，应予口服治疗，选取口服吸收良好的抗菌药物品种，不必采用静脉或肌内注射给药㊂仅在下列情况下可先予以注射给药：①不能口服或不能耐受口服给药的患者（如吞咽困难者）；②患者存在可能明显影响口服药物吸收的情况（如呕吐㊁严重腹泻㊁胃肠道病变或肠道吸收功能障碍等）；③所选药物有合适抗菌谱，但无口服剂型；④患者对治疗的依从性差㊂对于上尿路感染，初始治疗多选用静脉用药，病情稳定后可酌情改为口服药物㊂抗菌药物的局部应用如前列腺注射和膀胱灌注抗菌药物宜尽量避免㊂目前有循证医学证据的膀胱灌注给药只有对氟康唑耐药念珠菌导致的膀胱炎，可膀胱灌注两性霉素Ｂ［３］㊂（四）给药次数为保证药物在体内能发挥最大药效，杀灭感染灶病原菌，应根据药代动力学／药效动力学原理㊁患者病情严重程度和肝肾功能状况等决定给药次数㊂抗菌药物分为时间依赖性抗菌药物和浓度依赖性抗菌药物㊂时间依赖性抗菌药物的浓度达到一定程度后再增加浓度抗菌作用无明显增强，其抗菌效果与药物浓度高于最低抑菌浓度（Ｔ＞ＭＩＣ）相关，即感染部位游离药物浓度高于ＭＩＣ时间越长，抗菌效果越好㊂这一类药物包括β⁃内酰胺类和碳青霉烯类等，除半衰期长的头孢曲松和厄他培南等外，大多一日多次给药㊂浓度依赖性抗菌药物如喹诺酮类和氨基糖苷类，药物浓度越高抗菌效果越好，因此这类药物大多一日一次给药㊂（五）疗程抗菌药物疗程因感染不同而异，对于急性单纯性下尿路感染，疗程基本少于７ｄ，但上尿路感染，如急性肾盂肾炎疗程一般为２周㊂对于反复发作尿路感染，可根据情况进行长期抑菌治疗［２］㊂二㊁特殊类型的尿路感染（一）无症状菌尿１．定义：无症状菌尿又称无症状尿路感染，即尿标本中分离出一定量的细菌，而患者无任何尿路感染的症状或体征㊂无症状菌尿的诊断标准为［１］：对无症状女性患者或留置尿路导管的患者，尿培养细菌菌落计数ȡ１０５ＣＦＵ／ｍｌ；男性患者清洁尿标本培养出１种菌株菌落计数ȡ１０３ＣＦＵ／ｍｌ；男性或女性患者的导尿标本，１次菌落计数ȡ１０２ＣＦＵ／ｍｌ㊂２．患病率：健康的绝经前女性无症状菌尿的患病率为１．０％ ５．０％，妊娠期女性为１．９％ ９．５％，绝经后女性（５０ ７０岁）为２．８％ ８．６％，糖尿病人群女性为９．０％ ２７．０％，男性为０．７％ １．０％，社区老年女性＞１５．０％，社区老年男性为３．６％ １９．０％，长期护理的老年女性为２５．０％ ５０．０％，男性为１５．０％ ４０．０％，对脊髓损伤人群，间断导尿管导尿者为２３．０％ ８９．０％，括约肌切开术后者为５７．０％，血液透析人群为２８．０％，短期留置导尿管者为９．０％ ２３．０％，长期留置导尿管者达１００．０％［４］㊂３．无症状菌尿和脓尿的关系：无症状菌尿患者同时伴发脓尿的发生率从年轻女性的３０％［５］至留置尿路导管患者的１００％，需要指出的是，脓尿不是应用抗菌药物的指征［６］㊂４．治疗（１）不需要筛查和治疗的情况有：绝经前㊁未孕女性㊁糖尿病女性㊁老年人㊁脊髓损伤的患者㊁留置导尿管的病人和儿童的无症状菌尿㊂（２）需要筛查和治疗的情况①妊娠期女性：无症状菌尿是首个被明确的与围产期不良结局密切相关的亚临床感染之一㊂无症状菌尿的孕妇产出早产儿或低体重儿的概率是没有菌尿的女性的２０ ３０倍［７］㊂建议在妊娠前３个月每月均行一次尿培养检查［８］㊂怀孕期间治疗无症状性菌尿可使孕妇继发肾盂肾炎的风险从２０％ ３５％降低到１％ ４％，也能改善胎儿的状况，减少产出低体重儿和早产儿的概率［９⁃１０］㊂患有无症状菌尿或有症状尿路感染的孕妇应该接受口服抗菌药物治疗并定期复查㊂抗菌药物的选择及疗程包括［１］：阿莫西林５００ｍｇ口服，每８小时１次，３ ５ｄ；阿莫西林⁃克拉维酸钾５００ｍｇ口服，每１２小时１次，３ ５ｄ；头孢氨苄５００ｍｇ口服，每８小时１次，３ ５ｄ或磷霉素氨丁三醇３ｇ口服，单剂治疗㊂②需要泌尿道手术操作的患者：此类患者术中有黏膜破溃㊁细菌入血出现菌血症的风险，需要进行筛查和治疗㊂以前列腺增生为例，术前的无症状菌尿如果不被控制，经尿道前列腺电切术后出现菌血症的概率高达６０％，有６％ １０％的患者会出现尿源性脓毒血症［１１］，而术前适当的抗菌药物治疗可以大大减少这些感染性并发症的发生概率㊂具体抗菌药物的应用应参照药敏试验结果㊂应用方案［６］：术前１ｄ或手术前即刻应用均可，术后如果未留置尿路导管可以不再使用，如果仍有导尿管留置，术后直至导尿管拔除方可停用抗菌药物㊂（二）反复发作性尿路感染反复发作性尿路感染（ｒｅｃｕｒｒｅｎｔｕｒｉｎａｒｙｔｒａｃｔｉｎ⁃ｆｅｃｔｉｏｎｓ，ＲＵＴＩ）必须符合：尿路感染６个月内发作ȡ２次，或１年内发作ȡ３次［１２］㊂即使对于尿路解剖和功能正常的健康成年女性，ＲＵＴＩｓ也是很常见，约２７％的泌尿系感染患者可在６个月之内发生再次泌尿系感染，而６个月内３％的患者感染可超过３次［１３］㊂１．分类（１）细菌持续存在：由同一种细菌引起，并且在较短的期间内再次复发，患者在使用敏感性抗菌药物治疗２周后，尿中仍可培养出同种细菌即可诊断㊂这种情况常见于合并泌尿系统解剖或功能异常，属于复杂性尿路感染㊂（２）再感染：是指患者由不同种类的微生物引起的再次感染㊂患者属于非复杂性尿路感染，感染的原因是自身抵抗力低下出现的新的感染而不是首次感染治疗的失败［１４］㊂２．诊断：诊断反复发作尿路感染最为重要的是其发病的次数必须满足诊断标准㊂发作时的症状㊁体征和实验室检查均与一般尿路感染类似㊂影像学检查主要包括腹部Ｘ线平片㊁静脉尿路造影㊁膀胱尿道造影㊁泌尿系Ｂ超㊁ＣＴ㊁ＭＲＩ等㊂其目的是发现泌尿系统可能存在的解剖结构异常和／或合并疾病㊂女性患者要行妇科检查，排除妇科畸形及妇科生殖道感染等疾病㊂３．治疗：应区分患者是细菌持续存在还是再感染，如果是细菌持续存在，则患者多为复杂性尿路感染，参照复杂性尿路感染治疗原则，采取外科手术方式去除或治疗感染灶并给予相应的抗菌药物治疗；再感染患者，通常尿路解剖和功能是正常的，治疗主要分为以下两个方面㊂（１）急性发作期的治疗：同急性非复杂性膀胱炎的抗菌药物短程疗法㊂（２）发作间期的预防：①行为治疗，包括多饮水㊁性生活后排尿㊁排便后从前向后擦肛门等；②使用ＯＭ⁃８９（Ｕｒｏ⁃Ｖａｘｏｍ®）疫苗（大肠埃希菌溶解物）治疗可以明显减少疾病反复发作，但国内目前尚无此药物；③植物药预防，主要指通过口服蔓越莓制品减少尿路感染复发，疗效有争议；④低剂量㊁长疗程抗菌药物治疗：在急性发作治疗后１ ２周，尿培养阴性后可以开始此抗菌药物预防疗法㊂持续预防性使用抗菌药物㊁性交后２ｈ内单次使用抗菌药物可预防尿路感染的反复发作［２］㊂用药方案包括：甲氧苄啶／磺胺甲恶唑（ＴＭＰ／ＳＭＸ）４０ ２００ｍｇ口服，每２４小时或４８小时１次，甲氧苄氨嘧啶１００ｍｇ口服，每２４小时２次，头孢氨苄１２５ ２５０ｍｇ口服，每日１次，头孢克洛２５０ｍｇ口服，每２４小时１次，呋喃妥因５０ １００ｍｇ口服，每２４小时１次或磷霉素氨丁三醇３ｇ口服，每１０天１次，以上所有药物疗程为长期服用３ ６个月㊂另一种方案是性生活后单次服用，包括：ＴＭＰ／ＳＭＸ４０ ２００ｍｇ口服，环丙沙星１２５ｍｇ口服，头孢氨苄２５０ｍｇ口服，诺氟沙星２００ｍｇ口服，氧氟沙星１００ｍｇ口服或呋喃妥因５０ １００ｍｇ口服或磷霉素氨丁三醇３ｇ口服㊂（三）泌尿生殖系真菌感染念珠菌属是原发性累及泌尿生殖道最常见的真菌，其中白色念珠菌是最常见的医院内真菌尿路感染病原体［１５］㊂在美国，念珠菌属在院内获得性菌血症病因中占第４位，病死率高达４０％，为所有菌血症中病死率之首［１６］㊂危险因素和诱因主要有糖尿病㊁肾移植㊁高龄㊁尿路有创操作㊁女性性生活㊁伴随细菌尿㊁长期住院㊁先天性尿路畸形或结构异常㊁住ＩＣＵ病房㊁广谱抗菌药物的使用㊁尿路内置导管㊁膀胱功能障碍㊁尿路梗阻性疾病㊁肾结石等［１７］㊂１．临床评估：膀胱和前列腺真菌感染多无症状，仅４％的患者会出现尿频㊁排尿困难㊁血尿等症状，膀胱镜检查可发现膀胱壁白色斑片㊁黏膜水肿和红色斑点等；肾脏是念珠菌血症侵犯的主要靶器官，肾脏念珠菌感染表现为肾盂肾炎的症状，有腰部疼痛和发热，并可能产生输尿管梗阻，形成念珠菌感染性肾周脓肿或脓肾等㊂念珠菌尿的诊断主要依据尿液真菌涂片及尿液真菌培养，但标本易污染㊂Ｂ超和ＣＴ检查有可能发现集合系统的真菌感染相关变化，并对尿路梗阻进行评估㊂２．治疗（１）抗菌治疗原则及常用抗菌药物①无症状念珠菌尿的治疗：同无症状菌尿㊂②有症状念珠菌尿均需要接受治疗［１８］，需要参照标本培养结果和药敏试验结果选择药物㊂ａ．膀胱炎和肾盂肾炎：氟康唑４００ｍｇ口服，每天１次，２ ４周；氟胞嘧啶２５ｍｇ／ｋｇ口服，每天４次，７ １０ｄ；两性霉素Ｂ０．３ １．０ｍｇ／ｋｇ，静脉滴注，每天１次，１周㊂服用免疫抑制剂患者需适当延长治疗疗程㊂两性霉素Ｂ膀胱冲洗（５ ７ｄ）对氟康唑耐药的念珠菌属有效，可有效清除念珠菌尿，但很快复发㊂ｂ．前列腺炎和睾丸附睾炎：氟康唑４００ｍｇ口服，每天１次，４周；有脓肿形成需进行外科引流㊂ｃ．真菌球：氟康唑４００ｍｇ口服，每天１次，２ ４周；氟胞嘧啶２５ｍｇ／ｋｇ，口服，每天４次，２ ４周；两性霉素Ｂ０．３ １．０ｍｇ／ｋｇ，静脉滴注，每天１次，１ ７ｄ；结合外科引流㊂ｄ．多数光滑念珠菌和克柔念珠菌对氟康唑敏感性低，推荐两性霉素Ｂ治疗；有肾功能不全患者需根据肾小球滤过率和肌酐清除率调整抗真菌药物剂。
2015年肾癌治疗指南
一线治疗过去，转移性肾癌的治疗限于细胞因子治疗或新药临床试验。
在过去15年间，有多个针对转移、复发或无法切除的透明细胞癌患者的IL-2与干扰素不同剂量不同形式的联合的临床试验。
这些研究显示高剂量IL-2的有效率高于低剂量。
高剂量IL-2对于部分患者可以获得较高的有效率，包括能获得完全缓解。
这也是唯一报道能够获得持续缓解的药物。
因此，行为状况好（KPS>80），特别是瘤负荷小或主要是肺转移的患者，可以采用高剂量IL-2治疗。
入组临床试验，与接受高剂量IL-2治疗对于某些患者推荐为2A证据。
尽管过去15年间，细胞因子一度是晚期肾癌的标准治疗，但如今靶向治疗已成为了主要的一、二线治疗。
美国食品药品管理局（FDA）已审批了五种治疗转移性RCC的靶向药物：舒尼替尼、索拉芬尼、CCI-779、依维莫司、贝伐单抗联合干扰素。
危险分层对于治疗的选择是重要的，MSKCC（Memorial Sloan-Kettering Cancer Center Criteria）危险因素评分是最常用的预后分层模型。
这些危险因素包括：高LDH（超过1.5倍正常值）、高血钙（纠正钙>10mg/dL或2.5mmol/L）、贫血、诊断到全身治疗的时间小于1年及KPS评分<80分。
无上述危险因素的患者预后好，1-2项为中等，≥3个为预后差。
透明细胞为主型舒尼替尼是多靶点激酶抑制剂，抑制靶点有PDGFRα，PDGFRβ，VEGFR1，VEGFR2，VEGFR3，c-KIT，Flt3，CSF-1R和RET。
临床前资料已显示舒尼替尼及抑制血管生成和细胞增殖。
一项多国多中心的III期临床试验证实了舒尼替尼一线治疗转移性肾癌的疗效。
该试验入组750例转移性透明细胞癌患者（既往未接受过全身治疗，体能状况好，有可测量病灶），随机接受舒尼替尼或α干扰素（各375例）。
第一研究终点为PFS，第二研究终点为有效率，OS和安全性。
多因素分析为LDH，ECOG评分（0或1），和原发灶是否手术。
慢性淋巴细胞白血病的诊断与治疗指南
慢性淋巴细胞白血病的诊断与治疗指南徐卫孙雪梅编译李建勇审校１９８８年和１９９６年，国立癌症研究所（ＮＣＩ）发起的慢性淋巴细胞白血病工作组（ＮＣＩ—ＷＧ）发表了慢性淋巴细胞白血病（ＣＬＬ）患者临床试验设计与管理的指南，以促进不同治疗的比较以及确定进行疾病生物学科学研究时可以使用的概念。
食品与药品管理局（ＦＤＡ）在评价及批准新药时也采用这些指南。
在过去的十年中，在确定新的预后标志、诊断参数及治疗选择方面取得了巨大进展，促使国际慢性淋巴细胞白血病国际工作组（ＩＷＣＬＬ）修订１９９６年的规范（表１～４）。
表１ＣＬＬ患者的治疗前评估注：一般实践定义为采用公认的对ＣＬＬ患者的治疗选择，没有进人临床试验；※总是，如ＣＲ是治疗终点１ＣＬＬ的诊断世界卫生组织（ＷＨＯ）的血液系统肿瘤分型将ＣＬＬ描述・指南解读・为白血病、淋巴细胞淋巴瘤。
凭其白血病表现，与小淋巴细胞淋巴瘤（ＳＬＬ）鉴别。
在ＣＬＬ的ＷＨＯ分型中，ＣＬＬ仅限于肿瘤性Ｂ细胞疾病，而以前的Ｔ细胞ＣＬＬ（Ｔ—ＣＬＬ）现称为Ｔ幼稚淋巴细胞白血病（Ｔ—ＰＬＬ）。
ＣＬＬ的确诊中，必须排除其他一些易误诊为ＣＬＬ的淋巴细胞增殖性疾病（Ｉ。
ＰＤ），如毛细胞白血病（ＨＣＬ），套细胞淋巴瘤（ＭＣＬ）、边缘带淋巴瘤（ＭｚＬ）、伴循环绒毛淋巴细胞的脾边缘带淋巴瘤及滤泡淋巴瘤（ＦＬ）的白血病期。
要确诊ＣＬＬ，必需检测血细胞计数、外周血涂片及循环淋巴细胞的免疫表型分析（见以下，１．１和１．２）。
表２关于ＣＬＬ治疗指证的建议注：ＲＱ，根据研究要求｝ｊｊ《根据第４部分的定义，如疾病活动，则需要治疗１．１外周血ＣＬＬ的诊断要求外周血Ｂ淋巴细胞≥５×１０９／Ｌ，至少持续３个月。
循环Ｂ淋巴细胞的克隆性需要由流式细胞术（ＦＣＭ）证实。
血涂片中的白血病细胞特征性的表现为小的、成熟淋巴细胞，细胞浆少、核致密、核仁不明显、染色质部分聚集。
这些细胞中可能混有较大的或不典型细胞、有切迹细胞或幼稚淋巴细胞，这些细胞最高可占外周血淋巴细胞的５５％。
慢性淋巴细胞白血病(CLL)-指南解读
存在严重伴随疾病的虚弱 患者（不能耐受氟达拉 滨）： •苯丁酸氮芥±泼尼松 •环磷酰胺±泼尼松 •利妥昔单抗单药 •皮质类固醇冲击疗法
≥70岁或存在严重伴随疾 病的＜70岁患者： •苯丁酸氮芥±泼尼松± 利妥昔单抗 •环磷酰胺±泼尼松±利 妥昔单抗 •利妥昔单抗单药 •氟达拉滨+利妥昔单抗 •氟达拉滨
• 患者意愿 • 临床试验
不符合治疗指征的患者，每2~6个月随访：随访内容包括血 常规、临床症状、肝脾淋巴结肿大等。
中国慢性淋巴细胞白血病的诊断与治疗指南. （2011年版）
内容
• CLL概述及临床诊疗指南/共识 • CLL指南解读
– 诊断与评估 – 推荐治疗方案 – 支持治疗、疗效定义及预后
• 相关研究 • 总结
浸润所致的血细胞减少及外周血B细胞<5109/L。
中国慢性淋巴细胞白血病的诊断与治疗指南. （2011年版）
鉴别诊断：形态学特征
形态学特征 CLL B-PLL HCL MCL SMZL FL
细胞大小
小
中
中/大
中
小
很小
染色质
成块
致密
疏松/ 棉絮状
斑点状 致密
致密
核仁
无/小 显著
无
无/小 无病学
• CLL是西方国家最常见的白血病之一，约占美国所有白血病的 30%。1
• 男性发病率高于女性，男女比例约为1.7:1。2 美国每年男女发 病率分别为每十万人6.75和3.65，3 欧洲分别为5.87和4.01。4
• CLL多发于老年人，中位诊断年龄为70岁，5 发病率随年龄增长 快速上升。
诊断标准：CLL相关检查
基本项目
有助于诊断的检查
慢性淋巴细胞白血病诊断和治疗指南解读
慢性淋巴细胞白血病诊断和治疗指南解读慢性淋巴细胞白血病(CLL)是一种以成熟样小淋巴细胞在外周血、骨髓和淋巴组织蓄积，并产生相应临床症状的一种慢性B淋巴细胞增殖性疾病。
目前我国CLL临床诊治工作中主要参考的权威指南包括中国、美国和国际慢淋工作组(iwCLL)发布的关于CLL的专家共识和指南。
本文主要就《中国慢性淋巴细胞白血病的诊断与治疗指南》(2011年版)、iwCLL2008年发表的CLL诊疗指南以及美国国家综合癌症网络(NCCN)2014年第4版非霍奇金淋巴瘤诊疗指南中关于CLL部分并结合作者自身临床CLL诊疗经验进行解读。
郑州大学第一附属医院血液内科郭荣一、定义和诊断标准总体而言，目前关于CLL的定义基本沿用2008年世界卫生组织(WHO)发布的参考iwCLL关于淋巴造血系统肿瘤分类的建议，CLL是指均一形态、略不规则的小B淋巴细胞在外周血、骨髓、脾脏和淋巴结浸润的一种慢性淋巴细胞增殖性疾病。
小淋巴细胞淋巴瘤(SLL)和CLL是同一种疾病，两者的区别主要在于临床表现：CLL主要表现为外周血和骨髓浸润为主；而SLL则主要以淋巴结、脾脏等淋巴器官肿大等淋巴瘤表现为主。
并且强调目前CLL／SLL仅指起源于成熟B细胞的淋巴增殖性疾病，而不包括以往的起源于成熟T淋巴细胞的淋巴增殖性疾病。
对于CLL的最低诊断标准要求是持续性(3个月)的外周血B淋巴细胞>15×109／L，B细胞的克隆性需要经过流式细胞术确认。
外周血涂片特征性的形态学为成熟小淋巴细胞，此类细胞一般胞质较少，核染色质紧密，无明显核仁，有时混有大而不典型的细胞、分裂细胞或最多不超过55％的幼淋细胞[外周血幼淋细胞在淋巴细胞中的比例I>55％，则诊断为幼稚淋巴细胞白血病(PLL)]，此外涂抹细胞在CLL 较为常见(实质为细胞碎片)。
对于外周血存在克隆性B细胞，但B淋巴细胞绝对计数<5×109／L，同时不伴有淋巴结(<1．5 cm)和器官肿大、血细胞减少和其他疾病相关症状的患者，则诊断为单克隆B淋巴细胞增多症(MBL)。
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中国CLL／SLL诊断与治疗指南（2015年版）一、定义慢性淋巴细胞白血病(CLL)/小淋巴细胞淋巴瘤(SLL)是主要发生在中老年人群的一种成熟B淋巴细胞克隆增殖性肿瘤，以淋巴细胞在外周血、骨髓、脾脏和淋巴结聚集为特征。
二、诊断、分期、预后及鉴别诊断1．诊断：达到以下3项标准可以诊断：①外周血B淋巴细胞(CD19+细胞)计数≥5×109/L；B淋巴细胞<5×109/L 时，如存在CLL细胞骨髓浸润所致的血细胞减少，也可诊断CLL。
②外周血涂片中特征性的表现为小的、形态成熟的淋巴细胞显著增多，其细胞质少、核致密、核仁不明显、染色质部分聚集，并易见涂抹细胞。
外周血淋巴细胞中不典型淋巴细胞及幼稚淋巴细胞≤55%。
③典型的免疫表型：CD19+、CD5+、CD23+、CD10-、FMC7-、CD43+/-、CCND1-；表面免疫球蛋白(sIg)、CD20及CD79b弱表达(dim)。
流式细胞学确认B细胞的克隆性，即B细胞表面限制性表达κ或λ轻链(κ:λ>3:1或<0.3∶1)或>25％的B细胞sIg不表达。
SLL：与CLL是同一种疾病的不同表现。
淋巴组织具有CLL的细胞形态与免疫表型特征。
确诊主要依赖病理组织学及免疫组化检查。
临床特征：①淋巴结和(或)脾、肝肿大；②无血细胞减少；③外周血B淋巴细胞<5×109/L。
CLL与SLL的主要区别在于前者主要累及外周血和骨髓，而后者则主要累及淋巴结和骨髓。
Ann Arbor Ⅰ期SLL可局部放疗，其他SLL的治疗指征和治疗选择同CLL，以下均称为CLL。
单克隆B淋巴细胞增多症(MBL)：MBL是指健康个体外周血存在低水平的单克隆B淋巴细胞。
诊断标准：①B细胞克隆性异常；②外周血B淋巴细胞<5×109/L；③无肝、脾、淋巴结肿大(所有淋巴结长径均<1.5 cm)；④无贫血及血小板减少；⑤无慢性淋巴增殖性疾病(CLPD)的其他临床症状。
根据免疫表型分为三型：CLL表型、不典型CLL表型和非CLL表型。
对于后二者需全面检查，如影像学、骨髓活检等，以排除白血病期非霍奇金淋巴瘤。
2．分期及预后：CLL患者的中位生存期约10年，但不同患者的预后呈高度异质性。
性别、年龄、体能状态、伴随疾病、外周血淋巴细胞计数及倍增时间，以及乳酸脱氢酶(LDH)、β2微球蛋白(β2-MG)、胸苷激酶1(TK1)等临床和实验指标是重要的传统预后因素。
而临床上评估预后最常使用Rai和Binet两种临床分期系统(表1)。
这两种分期均仅依赖体检和简单实验室检查，不需要进行超声、CT或MRI扫描等影像学检查。
这两种临床分期系统存在以下缺陷：①处于同一分期的患者，其疾病发展过程存在异质性；②不能预测早期患者疾病是否进展以及进展的速度。
由于多数患者诊断时处于疾病早期，故需要新的预后标志。
目前预后意义比较明确的有免疫球蛋白重链基因可变区(IGHV)突变状态及片段使用、染色体异常[CpG刺激的染色体核型分析，FISH检测del(13q)、+12、del(11q)(ATM基因缺失)、del(17p) (p53基因缺失)等]、基因突变(p53、NOTCH1、SF3B1、BIRC3、MYD88)、CD38、ZAP70及CD49d表达等。
具有del(17p)和(或)p53基因突变的患者预后最差；del(11q)是另一个预后不良标志，但免疫化疗可以改善其预后。
将以上临床特征、实验室指标和CLL细胞的生物学特征相结合，可以更精确地预测患者预后及危险分层。
3．鉴别诊断：根据外周血淋巴细胞计数明显升高、典型的淋巴细胞形态及免疫表型特征，大多数CLL患者容易诊断，但尚需与其他疾病，特别是其他B细胞慢性淋巴增殖性疾病(B-CLPD)相鉴别。
根据CLL免疫表型积分系统(CD5+、CD23+、FMC7-、sIgdim、CD22/CD79bdim/-各积1分；CD5-、CD23-、FMC7+、sIgmoderate/bright、CD22/CD79bmoderate/bright各积0分)，CLL的积分为4~5，其他B-CLPD为0~2分。
积分<4分的患者特别需要结合淋巴结、脾脏、骨髓组织细胞学及遗传学检查等进行鉴别诊断，具体参照《中国B细胞慢性淋巴增殖性疾病诊断专家共识(2014版)》[中华血液学杂志，2014,35(4):367-370]。
三、治疗(一)治疗指征：不是所有CLL都需要治疗，只有具备以下至少1项时方可开始治疗。
1．进行性骨髓衰竭的证据：表现为血红蛋白和(或)血小板进行性减少。
2．巨脾(如左肋缘下>6 cm)或进行性或有症状的脾肿大。
3．巨块型淋巴结肿大(如最长直径>10 cm)或进行性或有症状的淋巴结肿大。
4．进行性淋巴细胞增多，如2个月内淋巴细胞增多>50%，或淋巴细胞倍增时间(LDT)<6个月。
当初始淋巴细胞<30×109/L，不能单凭LDT作为治疗指征。
5．淋巴细胞计数>200×109/L，或存在白细胞淤滞症状。
6．自身免疫性溶血性贫血(AIHA)和(或)免疫性血小板减少症(ITP)对皮质类固醇或其他标准治疗反应不佳。
7．至少存在下列一种疾病相关症状：①在以前6个月内无明显原因的体重下降≥10%；②严重疲乏[如ECOG体能状态≥2；不能进行常规活动]；③无感染证据，体温>38.0℃，≥2周；④无感染证据，夜间盗汗>1个月。
8．临床试验：符合所参加临床试验的入组条件。
不符合上述治疗指征的患者，每2~6个月随访1次，随访内容包括临床症状及体征、肝／脾／淋巴结肿大情况和血常规等。
(二)治疗前评估治疗前(包括复发患者治疗前)必须对患者进行全面评估。
评估的内容包括：①病史和体格检查：特别是淋巴结(包括咽淋巴环和肝脾大小)；②体能状态：ECOG和(或)疾病累积评分表(CIRS)评分；③B症状：盗汗、发热、体重减轻；④血常规检测：包括白细胞计数及分类、血小板计数、血红蛋白等；⑤血清生化检测，包括肝肾功能、电解质、LDH、β2-MG等；⑥骨髓活检±涂片：治疗前、疗效评估及鉴别血细胞减少原因时进行，典型病例的诊断、常规随访无需骨髓检查；⑦常规染色体核型分析(CpG刺激)；⑧HBV检测；⑨有条件的单位尽可能进行FISH检测del(13q)、+12、del(11q)、del(17p)，建议开展分子生物学技术检测p53、IGHV、NOTCH1、SF3B1、BIRC3、MYD88等基因突变，以帮助判断预后和指导治疗。
特殊情况下检测：免疫球蛋白定量；网织红细胞计数和直接抗人球蛋白试验(怀疑有溶血时必做)；超声心动图检查(拟采用蒽环类或蒽醌类药物治疗时)；颈、胸、腹、盆腔增强CT检查等。
(三)一线治疗选择根据FISH结果[del (17p)和del(11q)]、年龄及身体状态进行分层治疗。
患者的体能状态和实际年龄均为重要的参考因素；治疗前评估患者的伴发疾病(CIRS评分)和身体适应性极其重要。
体能状态良好(包括肌酐清除率≥70 ml/min及CIRS评分≤6分)的患者建议选择一线标准治疗，其他患者则使用减低剂量化疗或支持治疗。
1．无del(17p)/p53基因突变或del(11q) CLL患者的治疗方案推荐(按优先顺序)：(1)存在严重伴随疾病的虚弱患者(不能耐受嘌呤类似物)：①苯丁酸氮芥±泼尼松±利妥昔单抗(RTX)；②环磷酰胺±泼尼松±RTX；③RTX；④皮质类固醇冲击疗法。
(2)≥70岁或存在严重伴随疾病(CIRS评分>6分)的<70岁患者：①苯达莫司汀±RTX；②苯丁酸氮芥±泼尼松±RTX；③环磷酰胺±泼尼松±RTX；④RTX；⑤氟达拉滨±RTX；⑥克拉屈滨±RTX。
(3)<70岁且无严重伴随疾病(CIRS评分≤6分)：①氟达拉滨＋环磷酰胺±RTX±米托蒽醌(FC±RTX±M)；②苯达莫司汀±RTX；③氟达拉滨±RTX；④苯丁酸氮芥±泼尼松±RTX；⑤环磷酰胺±泼尼松±RTX。
2．伴del(17p)/p53基因突变CLL患者的治疗方案推荐(按优先顺序)：(1)目前所有治疗方案疗效不佳，建议参加临床试验。
(2) HDMP(大剂量甲泼尼龙)±RTX±新鲜冰冻血浆(FFP)。
(3)调整的Hyper-CVAD±RTX。
(4)氟达拉滨＋环磷酰胺±RTX。
(5)氟达拉滨±RTX。
(6)苯达莫司汀±RTX。
(7)苯丁酸氮芥±泼尼松±RTX。
(8)环磷酰胺±泼尼松±RTX。
3．伴del(11q) CLL患者的治疗方案推荐(按优先顺序)：(1)≥70岁或存在严重伴随疾病(CIRS评分>6分)的<70岁患者：①苯达莫司汀±RTX；②苯丁酸氮芥±泼尼松±RTX；③环磷酰胺±泼尼松±RTX；④减低剂量的氟达拉滨＋环磷酰胺±RTX；⑤RTX；⑥氟达拉滨±RTX。
(2)<70岁且无严重伴随疾病(CIRS评分≤6分)：①氟达拉滨＋环磷酰胺±RTX；②苯达莫司汀±RTX；③氟达拉滨±RTX；④苯丁酸氮芥±泼尼松±RTX；⑤环磷酰胺±泼尼松±RTX。
(四)复发、难治患者的治疗选择定义：复发：患者达到完全缓解(CR)或部分缓解(PR)，≥6个月后疾病进展(PD)；难治：治疗失败(未获CR或PR)或最后1次化疗后<6个月PD。
复发、难治患者的治疗指征、治疗前检查同一线治疗，在选择治疗方案时除考虑患者的年龄、体能状态及遗传学等预后因素外，应同时综合考虑患者既往治疗方案的疗效(包括持续缓解时间)及耐受性等因素。
1．无del(17p)/p53基因突变患者的治疗方案推荐(按优先顺序)：(1)持续缓解≥2年：重复一线治疗方案或选用新方案。
(2)持续缓解<2年：首选一线治疗未用过的治疗方案。
≥70岁或存在严重伴随疾病(CIRS评分>6分)的<70岁患者：①苯达莫司汀±RTX；②减低剂量的氟达拉滨＋环磷酰胺±RTX；③HDMP±RTX；④来那度胺／沙利度胺±RTX；⑤剂量密集RTX；⑥新鲜冰冻血浆＋RTX；⑦苯丁酸氮芥±泼尼松±RTX；⑧环磷酰胺±泼尼松±RTX。