自体免疫细胞治疗知情同意书
自体输血知情同意书
输血记录年月日
输血开始时间时分
输血结束时间时分
输入血液成分:
红细胞悬液U
血浆ml
血小板U
冷沉淀U
其它
输血过程的病情观察及监测
病人状态
良好□一般□差□
输血反应
无□
有□
发热反应□
过敏反应□
细菌感染□
血红蛋白尿□
其它□
有输血反应的血液条码号：
有输血反应的填写输血反应反馈单：
是□否□
血袋按要求保存、处理：
患者本人签字：
患者家属签字：
家属与患者关系：
年月日
附件2：
临床输血2000ml以上审批表
姓名
性别
年龄ห้องสมุดไป่ตู้
科室
床号
病例号
申请日期
年 月 日
预订输血日期
年 月 日
临床诊断
输血目的
补充红细胞□补充血小板□补充凝血因子□其它
输血史
有□
无□
既往输血不良反应
有□
无□
妊娠史
孕产
预定血液成分和血量
受血者检测结果
血型
Hb
采血人采血时间送标本时间
注意事项：
1、表格内各项必须填写清楚，不得空项。
2、出库血一律不退不换，不允许家属自行去血站取血。
3、血标本、申请单及血液成分必须由医务人员送、取。
4、本申请单需在输血前一日10：30前提交输血科（急诊除外）。特殊病人使用血液成分需在当日
8：30前或前一日提交申请单。
备注2000ml以上用血医务科审批
Hct
申请医师签名
科主任签名
输血科会诊意见：
输血科主任签名_____日期_____
免疫净化治疗知情同意书
患者进入免疫净化室后，进行双侧的肘静脉穿刺，穿刺成功后进行正式的免疫净化过程。对于动静脉条件不佳或是在免疫净化治疗过程中出现血流速度慢、压力过高者需要另行股静脉置管术（股静脉穿刺针费用另付约800元）。单纯血浆置换的时间是在2-3小时，双重过滤的时间在2.5-3小时，血浆吸附的时间在3-4小时。治疗结束以后，加压包扎穿刺点，回病房休息，同时进行24小时心电监护。
医生签名签名日期年月日
治疗潜在风险和对策
医生告知我如下免疫净化治疗可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出。具体的治疗方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此治疗过程可能发生的风险：
1)我理解我可能出现穿刺部位出血、血肿；软组织肿胀、感染；
2)血浆置换会分离出一部分的血液成份，我理解我可能发生电解质紊乱、低蛋白血症、血细胞减少等不良反应；
3)我理解免疫净化过程中有一定量的（约200ml）血液处于体外循环的状态，因此，我可能有较小的机率发生低血压，严重者可能出现低血容量休克，以及由此引发的心律失常、心功能衰竭等较重的不良反应。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
细胞免疫治疗知情同意书
安阳县总医院自体免疫细胞治疗知情同意签字书姓名性别年龄病区床号住院号临床诊断：过敏史：病理诊断：自体免疫细胞治疗方法：自体免疫细胞治疗是将自体免疫活性细胞经过体外扩增后输入患者体内，直接杀伤肿瘤细胞和病毒，调节和增强机体免疫功能的一种治疗方法，但在治疗过程中仍有少数患者可能发生以下情况：1．采集细胞过程中可能发生：a.低钙反应：口唇麻木、四肢无力、震颤等。
b.低血容量反应：心悸、心慌等。
c.血管损伤，静脉炎，血栓。
d.抗凝剂过敏，出血倾向加重。
e.危重情况：急性心肌缺血、呼吸困难等。
f. 采集细胞数量不足需多次采集。
g.由于非人为因素导致采集不能完成：机器故障、采集管路缺陷、患者自身情况等。
2．细胞体外培养可能发生：培养细胞污染，需再次采血；细胞生长缓慢，培养时间延长。
3．细胞回输过程中可能发生：a.治疗部位红肿、疼痛、搔痒和溃疡。
b.畏寒、发热、疲乏、胸闷、恶心呕吐。
c.兴奋、失眠，可自行缓解。
d.过敏、低血压、毛细血管渗漏综合症。
4．治疗无效，病情进展。
5．其他不可预料的并发症（如心跳停止）。
医生详细向我说明了自体免疫细胞治疗的应用方法、预期疗效和治疗中可能出现的情况，本人已完全了解《自体免疫细胞治疗知情同意书》的内容和含义。
经过慎重考虑，本人决定接受该项治疗，并特此声明自愿承担由此治疗方法带来的各种风险和责任。
本人郑重授权：该医师在为我实施治疗过程中，如出现预先告知及其无法预测的危及生命的情况，该医师可根据医疗抢救原则，实施其抢救生命的一切措施。
患方签字：患者或委托人身份证号：与患者关系：医师签字：20 年月日。
自身免疫靶向治疗知情同意书
自身免疫靶向治疗知情同意书尊敬的患者：欢迎您参与我们的自身免疫靶向治疗项目。
在您决定参与之前，请您仔细阅读本知情同意书并充分理解相关内容。
如果您对下述内容有任何疑问，请随时向我们咨询。
1.背景信息自身免疫靶向治疗是一种新型的治疗方法，通过调节患者的免疫系统来治疗疾病。
在本项目中，我们将根据您的病情和医生的建议，为您提供相应的自身免疫靶向治疗。
2.目的和效果自身免疫靶向治疗的目的是帮助患者减轻疾病症状、延缓病情进展，并提高生活质量。
具体效果因患者情况不同而有差异，我们不能保证治疗一定能够奏效。
3.治疗过程在接受自身免疫靶向治疗前，我们将对您进行全面的身体检查和相关检测，以确定您的疾病类型和病情严重程度。
治疗过程中，我们将根据具体情况，给予您相应的药物或治疗措施。
4.风险和不良反应自身免疫靶向治疗可能会带来一定的风险和不良反应，包括但不限于药物过敏、免疫系统过度激活或抑制、感染等。
我们将采取一切必要的措施来监测和管理这些风险，但无法完全排除发生不良情况的可能性。
5.协议终止和退出您有权在任何时候停止参与自身免疫靶向治疗，并告知我们您的决定。
我们将尊重您的个人意愿并终止您的治疗。
6.隐私保护为了保护您的个人隐私，我们将严格遵守相关法律法规，对您的个人信息进行保密处理。
7.后续随访治疗结束后，我们将进行后续随访，以了解治疗效果并及时调整治疗计划。
请您仔细阅读本知情同意书，并仔细考虑自身状况和治疗风险后做出决定。
如果您同意参与自身免疫靶向治疗项目，请您在下方签名确认。
感谢您的合作！患者签名：____________________日期：_______________________。
医院自体外周干细胞动员,采集及冻存知情同意书模板
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此治疗可能出现的风险和医生的对策：
1）动员方案的危险和副反应：
大剂量化疗导致的黏膜炎，脏器损害（心脏，肝脏，肾脏等）。血象降低，感染，出血等合并症。
G-CSF应用所后的不良反应，发热，头痛及周身不适感，血栓形成等。
症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次诊治的相关问题。
我同意在诊治中医生可以根据我的病情对我的诊治方式做出调整。
我理解我的诊治需要多位医生共同进行。
我并未得到诊治百分之百成功的许诺。
我授权医师对诊治切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
其他：
2）自体外周干细胞采集：
采集相关并发症（见PBSCT采集同意书）。
一次采集不够，需要再次动员采集。
动员后出现严重并发症而无法进行采集。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的诊治方式、此次诊治及诊治后可能发生的并发
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的诊治方式、此次治疗及诊治后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次诊治的相关问题。
医生签名签名日期年月日
自体外周干细胞动员，采集及冻存知情同意书
xx医院
自体外周干细胞动员，采集及冻存知情同意书
免疫细胞技术治疗知情同意书(定稿)
**************医院免疫细胞治疗知情同意书姓名:性别:年龄:岁科别: 床位号: 住院（门诊）号:尊敬的病员及家属同志：你们好！感谢你们对我院的信任，我们将竭诚为你们服务，争取使病员早日康复。
为了使您对病情有所了解，并使您在诊疗过程中能积极地配合我们，现将您的疾病情况及您在住院期间所要注意的事项向您告知：1，您目前的诊断和病理报告：2，目前建议采取的治疗措施：免疫细胞治疗（患者曾经做过手术、化疗、放疗或其他治疗，但疗效欠佳或病情得不到控制，或是其他原因。
）3，【告知内容】：首先医师承诺将严格按照医疗操作规范进行操作。
同时，我们提醒您注意：免疫细胞技术治疗是一种新的临床治疗技术，与其他的临床治疗技术一样，在治疗疾病的同时，有可能会存在一定的风险，特别是由于患者病情特殊或者个体差异时，或其他一些不可预知的因素的影响，这些在目前的医学技术领域内完全避免是不现实的，也是目前的科学水平所达不到的。
如果您决定接受免疫细胞技术治疗您的疾病，我们提醒您可能发生以下一些意外情况：1）发热反应；2）过敏反应；3）感染；4）个别患者因个体差异等原因治疗后效果不明显，临床症状和体征的改善与您的期望存在偏差；甚至治疗无效，或症状及体征加重；5）其他：4，应注意的事项：1）请您如实全面提供过去病史及病情经过，以便我们更好地分析病情。
2）授权委托代理人，必须签定授权委托书。
3）请不要自行邀请院外医师会诊，或擅自外购药品服用，以免造成不良后果。
4）住院期间如需咨询或有什么要求和建议，可随时向床位医师或值班医护人员提出，我们将尽可能给予帮助。
5）住院期间请不要擅自离院，以免发生意外，否则由此产生的后果将自行负责。
6）其他：5，【患者声明】：我已经阅读了上述有关本次治疗的介绍，并且有机会就本次治疗与医生讨论并提出问题。
我提出的所有问题均得到满意的答复。
我已经充分了解并且愿意接受免疫细胞技术治疗可能产生的风险和受益。
患者签名：医师签名：或家属签名：（与患者关系）年月日。
CIK 细 胞 治 疗 知 情 同 意 书
医师陈述：
我已经告知患者（患方）有关CIK细胞治疗的目的、方法、治疗可能存在的不良反应以及治疗费用等事项，解答了关于治疗相关的问题。并已明确告知本次住院期间同样的治疗，视为患者同意，不再签署知情同意书，如有异议请事先声明。
回输在化疗或放疗的间歇期进行，次数由医生根据病人的病情决定，每次间隔一周或更长。
三、CIK治疗的副作用：
目前尚未见由于CIK治疗引起的明显不良反应或导致死亡的病例报道。
治疗后，可见自限性发热，偶见头痛，恶心，头晕，瘙痒及心动过速等症状，主要原因是机体免疫系统被活化引起。若感觉不适需及时告知医生或护士，医生将根据情况对症处理。
XXXXXXX医院
CIK细胞治疗知情同意书
姓名
性别
年龄
住院号
签署日期
疾病介绍和治疗建议：
医师已告知我目前诊断为，根据我的病情，需要行CIK细胞回输治疗。
一、CIK治疗的目的：
本项目是一项细胞免疫治疗，其目的是结合放、化疗对肿瘤患者进行治疗。另外对放、化疗治疗效果不理想的，目前没有明确的有效治疗方法的肿瘤患者也提供了一种新的可能有效的治疗方法。CIK（Cytokine Induced Killer，CIK）是细胞因子诱导的杀伤免疫细胞的简称，可结合放、化疗，提高治疗效果，对肿瘤患者提高生活质量和生存率等方面的具有一定的作用。
医师签名
患者的知情选择：
医师已告知我有关CIK细胞治疗的目的、方法、治疗可能存在的不良反应以及治疗费用等事项，并解答了关于治疗相关的问题。我已详细阅读并充分了解以上内容，我同意接受CIK治疗，并愿意承担可能出现的医疗风险及相应经济负担。
患者签名：
免疫细胞协议书
免疫细胞协议书甲方（提供方）：____________________乙方（接收方）：____________________鉴于甲方是一家专注于免疫细胞治疗研究和应用的机构，乙方希望接受甲方提供的免疫细胞治疗服务。
双方本着平等自愿、诚实信用的原则，就免疫细胞治疗服务事宜达成如下协议：第一条定义1.1 免疫细胞治疗：指通过提取、培养、修饰和回输免疫细胞以达到治疗疾病目的的一系列医学活动。
1.2 免疫细胞：指从乙方体内提取的用于治疗目的的活体细胞。
1.3 治疗协议：指本协议。
第二条服务内容2.1 甲方负责为乙方提供免疫细胞治疗服务，包括但不限于免疫细胞的提取、培养、修饰和回输。
2.2 乙方同意接受甲方提供的免疫细胞治疗服务，并按照甲方的要求提供必要的身体检查报告和个人健康信息。
第三条双方权利与义务3.1 甲方的权利与义务：3.1.1 甲方有权根据乙方的健康状况和治疗需求，决定是否提供免疫细胞治疗服务。
3.1.2 甲方有义务按照国家相关法律法规和行业标准，为乙方提供安全、有效的免疫细胞治疗服务。
3.1.3 甲方有义务对乙方的个人信息保密，未经乙方书面同意，不得泄露给第三方。
3.2 乙方的权利与义务：3.2.1 乙方有权了解免疫细胞治疗的相关信息，包括但不限于治疗原理、可能的风险和预期效果。
3.2.2 乙方有义务按照甲方的要求，提供真实、完整的个人健康信息。
3.2.3 乙方有义务按照甲方的指导，配合完成免疫细胞治疗的各个环节。
第四条费用及支付4.1 甲方根据服务内容和治疗周期，向乙方收取相应的免疫细胞治疗费用。
4.2 乙方应在甲方提供服务前支付全部费用，具体金额和支付方式由双方协商确定。
第五条风险与责任5.1 甲方应提前告知乙方免疫细胞治疗可能存在的风险，并取得乙方的书面同意。
5.2 因甲方原因导致乙方在接受免疫细胞治疗过程中受到损害的，甲方应承担相应的赔偿责任。
5.3 乙方应严格遵守甲方的治疗指导，如因乙方原因导致治疗失败或出现不良后果的，甲方不承担责任。
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
我并未得到百分之百成功的许诺。
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患者签字：签字日期：年月日
签字地点：
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签字：
授权亲属签字：与患者关系：
签字日期：年月日签字地点：
本人已完全了解《自体免疫细胞治疗知情同意书》的内容和含义。经过慎重考虑，本人决定完成DC-CIK免疫细胞治疗,并特此声明，自愿承担由此治疗方法带来的各种风险和责任。
我同意在治疗中医师可以根据我的病情对预定的治疗方案作出调整。
本人郑重授权:该医师在为我实施治疗过程中，如出现预先告知及无法预测的危及生命的情况,意思有权按照医学常规予以紧急处置,实施抢救生命的一切措施。
治疗潜在风险
1.采集细胞过程中可能发生
1）低钙反应口唇麻木四肢无力，震颤等2）低血容量反应：心悸、心慌等
3）血管损伤静脉炎血栓4）抗凝剂过敏出血倾向加重
5）危重情况：急性心肌缺血，呼吸困难等6）采集细胞数量不足，需多次采集。
7）非人为因素导致采集不能完成：机器故障、采集管路缺陷、患者自身情况需再次采血2）细胞生长缓慢，培养时间延长
3）细胞重悬添加人血白蛋白，其为血液制品，有引起乙肝、丙肝、HIV、梅毒等传染性疾病的可能
3.细胞回输可能发生
1）治疗部位局部反应，包括轻至中度红斑，骚痒，疼痛，肿胀和溃疡等
2）恶心、呕吐、厌食等胃肠道刺激症状、肝功能异常等
3）全身性过敏反应包括皮疹、颜面肿胀、喉部不适、咳嗽，有较小的概率出现血压下降，呼吸困难等
自体免疫细胞知情同意书
患者姓名:
性别:
年龄:
科室:
住院号/门诊号:
床号:
过敏史:
诊断:
疾病介绍和治疗建议
医师已告知我患有____________________疾病，需要使用自体免疫细胞DC-CIK细胞治疗。
自体免疫细胞治疗是将自身的免疫性细胞经过体外培养、扩增活化后，回输患者体内。激发、增强，机体自身免疫功能，从而达到治疗肿瘤的目的。但在治疗过程中，仍有少数患者可能发生潜在危险。
4)导致机体免疫功能抑制，部分患者感染的发生率增加
5）导致充血性心衰
6）较小的概率，出现血细胞减少、头痛、眩晕等症状
4.治疗无效，病情进展
5.其他不可意料的并发症
我们将以高度的责任心，认真执行治疗操作规程。做好抢救物品的准备，及治疗过程中的监测。针对可能发生的并发症做好应对措施，一旦发生意外或并发症，我们将积极采取相应的抢救措施。但由于医疗技术水平的局限性及个人体质的差异，意外风险不能做到绝对避免，且不能确保治疗完全成功，可能会出现死亡，残疾、组织器官损伤导致功能障碍等严重不良后果，及其他不可预见且未能告知的特殊情况，恳请理解。
我已经告知患者将要进行的治疗方式，此次治疗后可能发生的并发症和风险，可能存在的其他治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。
医师签字：签字日期：年月日签字地点：
我及委托代理人确认：
我的医师以及详细告知我将要进行的自体免疫细胞治疗的应用方法，预期疗效及治疗后可能发生的并发症和风险，可能存在的其他治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。