体外循环中的心肌保护
体外循环心肌保护讲解
L-精氨酸 一种NO供体 术后心肌酶释放和细胞因子水平均有下降 术后肺动脉楔压较低 但超声心动图检查没有发现心功能上的显著
差异（与对照组）
胰岛素
前瞻性随机性试验
1127位因不稳定性心绞痛行冠脉搭桥手术无 差异（与对照组）
麻醉药在心肌保护中的作用
吸入性麻醉药对心脏手术中的心肌保护的临 床应用及心肌保护剂量仍在研究中
心肌，广泛时可造成心肌梗塞
心脏停搏液种类
现在国内外常用的停搏液主要有以下几种： 1、单纯晶体停搏液 2、晶体停搏液＋红细胞 3、晶体停搏液＋氧气 4、晶体停搏液＋血液（或氟碳血）
停跳液灌注途径
1、经升主动脉根部灌注（顺灌） 2、经冠状静脉窦或右心房灌注（逆灌） 3、顺逆灌注结合的方法 4、经搭桥血管灌注
这其中关键是升主动脉阻断后的心肌保护
心肌应用解剖和生理
心外膜下3/4至4/5心肌的血液由冠状动脉直 角分支斜行穿入，侧枝丰富
心内膜下1/4至1/5心肌经壁室小动脉直角穿 入心肌，侧枝少，心肌受压时，此处血流易 中断。心内膜心肌代谢较高，所以此处是易 遭缺血损害的部位
影响心肌供血因素
心肌的血供可用公式表达： 其中Q为心肌血流量，Pc为冠状动脉压，Pim
总结
心肌保护的最佳方法有赖于患者本身，疾病 过程及医疗机构的水平。需要在效价和复杂 性之间进行选择
心肌保护措施必须在这种背景下发展
心肌保护不仅仅是心肌灌注、麻醉、体外循 环、外科技术，术前和术后护理都会影响心 肌对心脏手术的耐受能力
没有适合所有脚穿的鞋子
谢谢聆听
体外循环手术心肌保护
朱雅萍
心肌保护的定义
体外循环心内直视手术中心肌保护是多方面 的，简单概括为
---------慎于术前
体外循环心肌保护注意事项
体外循环心肌保护注意事项
体外循环心肌保护注意事项包括以下几个方面：
1 .维持良好的灌注压：在体外循环过程中，要保证足够的灌注压，以确保心肌得到充足的血液供应。
灌注压过低可能导致心肌缺血，而灌注压过高则可能引起肺水肿。
因此，需要根据患者的具体情况和手术需要，调整灌注压。
2 .避免心肌过度膨胀：在体外循环过程中，要密切监测左心室舒张末期压力，以避免心肌过度膨胀。
如果左心室舒张末期压力过高，应适当调整灌注量，以保持适当的左心室舒张末期压力。
3 .维持适当的体温：在体外循环过程中，要监测患者的体温，并采取必要的措施维持适当的体温。
如果体温过低，可能导致心肌收缩力下降和心律失常，而如果体温过高，则可能增加氧耗和代谢负担。
4 .避免使用高浓度吸氧:在体外循环过程中，要避免使用高浓度吸氧。
高浓度吸氧可能导致肺损伤和氧中毒等问题，对患者的健康产生不良影响。
5 .注意心肌酶的监测：心肌酶是反映心肌损伤的重要指标之一。
在体外循环过程中，要定期监测心肌酶的活性，以便及时发现和处理心肌损伤。
6 .合理使用血管活性药物：在体外循环过程中，有时需要使用血管活性药物来改善心肌和肺组织的灌注。
但血管活性药物的使用需要在医生的指导下进行，过量使用可能导致不良后果。
7 .及时处理并发症：在体外循环过程中，可能会发生各种并发症，如出血、栓塞、感染等。
一旦发现并发症的迹象，应及时采取措施进行处理，以避免对心肌造成进一步损伤。
改良心肌保护液在体外循环手术中对心肌的保护作用
改良心肌保护液在体外循环手术中对心肌的保护作用刘炜【期刊名称】《实用临床医学》【年(卷),期】2005(006)003【摘要】目的:探讨改良心肌保护液在体外循环手术中对心肌的保护作用.方法:将24例首次单纯行二尖瓣置换术患者随机分两组:实验组12例和对照组12例.实验组采用改良心肌保护液保护心肌法;对照组采用心脏停搏液心肌保护法.分别记录心肺转流时间、主动脉阻断时间、应用临时起搏器的情况,术后正性肌力药辅助情况.机械辅助通气时间和ICU停留时间.并于转流前(术前)、术毕、术后8～12 h、24 h、72 h和7 d分别抽血测定肌酸激酶(CK-Mbass)、肌钙蛋白I(CTNI).结果:(1)实验组的自动复跳率明显高于对照组(P＜0.05);(2)实验组应用多巴胺等血管活性药:实验组为25%(3/12),对照组为58.33%(7/12)两组比较有显著性差异(P＜0.05);(3)实验组机械通气时间及在ICU停留时间均明显低于对照组(P均＜0.01);(4)实验组在术后6 h、24 h和72 h的血浆肌钙蛋白和肌酸激酶的水平均明显低于对照组(P 均＜0.01).结论:实验组的心肌保护液在体外循环中有重要的心肌保护作用,且改良的心肌保护液配制方便、快捷,使用安全.【总页数】2页(P64-65)【作者】刘炜【作者单位】江西医学院第二附属医院手术室,江西,南昌,330006【正文语种】中文【中图分类】R654.2;R654.1【相关文献】1.护心宝在体外循环心内直视手术中心肌保护作用的研究 [J], 鹿小燕;张文高;周苏宁;邵伟;陈雨振;尹柱汉2.改良心肌保护液在瓣膜病患者置换手术中心肌保护作用的临床观察 [J], 程光存;程明光;汤丹丹;董桂福;蔡燕;姜波;严中亚3.左西孟旦在体外循环心脏手术中的心肌保护作用 [J], 李政;葛圣林;张成鑫4.冷血含钾停搏液在体外循环心内直视手术中心肌保护的应用总结 [J], 张振;陈伟;陈斌;于波5.心肌肌钙蛋白I评价辅酶复合物在体外循环手术中的心肌保护作用 [J], 赵晓刚;王维俊;周嘉;陈长志因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
高龄患者冠状动脉旁路移植术体外循环中的心肌保护
２ １ ３
・
临床 经验 ・
高龄患者冠状 动脉旁路移植术体外循 环 中的心肌保 护
马丽娟 ， 赵玉石 ， 李 野， 陈厚坤 ， 徐进 志， 董 晟， 卢洪光
（ 哈尔滨医科大学附属第 四医院心胸外科 ， 黑龙江 哈尔滨 １０ ０ ） ５０ １ 摘要 ： 目的 观察 高龄（ ７ ＞ Ｉ ０岁 ） 冠心病患者冠状动脉旁路 移植术 （ Ａ Ｇ） Ｃ Ｂ 中的心肌保 护 的临床 效果 。方 法 总
中图分类 号 ：６ ４ １ 文献标识码 ： Ａ Ｒ ５． 文章 编号 ：６ ２—１０ （ ０ ８ ｏ ０ ３ — ３ １７ ４ ３ ２ ０ ）４— ２ １ ０
Ｍ ｙ ｃ ｒ ｉ ｌＰｒ ｔｃ ｉ ｎ ｏ ｅ ｔｅ ｔ ｒｎｇ ｏ ａ ｄ ａ ｏ ｅ ｔｏ ｆＡｇ ａ ｄＣ ｄｏａｃｌｒ ｕｇ ｒ， ｅＦ ｒ ｆｌ ｔ ｏ ｉ ｌｆ Ｄｐ ｒ ｎ ｏ ｈｒｃ ｎ ａ ｉ ｓｕ ｒｅ ｔ ｏ ｈＡ ｉ ｅ Ｈ ｓ ｔ ｍ ｃ ｖ ａＳ ｙ ｈ ｔ ｆ ａ ｄ ｐ ａｏ ｉ
Ｈ ｅｂ ｄｃｌ ｎ ｅ ｉ ， ｅｏ ｇｉｎ ａｒｉｌ ０ ０ ，ｈｎ ） ａｒｉ Ｍｅｉ ｉ ｒ ｔ Ｈ ｉ ｎｊ ｇ Ｈ ｅ ｎ ５ ０ １ Ｃ ｉａ ｎ ａ Ｕ ｖ ｓｙ ｌ ａ ｂ
ｔ ｎｓ ｉ ７ ｅ ｒ）ｄ ｒ ｇｏ ｐ ｍｐＣ Ｂ ｙ ｏｐｔ ｏ ０ ７— ６ ｔ ２ ０ ０ ． ｏ ａｄａ ｐｅｅｖ ｔ ｎｏ ａ ｔ ｉ ｔ （ ０ｙ ａ ｅ ＞ ｓ ｕｉ ｎ— ｕ Ａ Ｇ ｉ ｍ ｓ ｉ ｌ ｍ ２ ０ ０ ０ ８— ６ Ｍｙ ｃ ｒｉ ｒｓｒａ ｏ ｎ — ｎ ｎ ｈ ａｆ ｒ ｏ ｌ ｉ ｆ ｅ
Ｏｎ—Ｐ ｍｐ Ｃｏ ｏ ａ ｙ Ａｒ ｅ ｙ Ｂｙ ａ ｓ Ｇｒ ｆｉ ｇ ｕ ｒ ｎ ｒ ｔ ｒ ｐ ｓ ａ ｔ ｎ
冠脉搭桥术的心肌保护和体外循环
冠脉搭桥术的心肌保护和体外循环冠状动脉粥样硬化搭桥患者心肌处于缺血状态，其他器官的动脉由于粥样硬化亦存在有程度不同的进行性变化。
其体外循环特点主要是减少心肌缺血，维持其他器官的血供。
一、冠状动脉搭桥的心肌保护（一）冷晶体停跳液冷晶体停跳液机理以高钾浓度灌注心肌，使跨膜电位降低，动作电位不能形成和传播，心脏处于舒张期停搏，心肌电机械活动静止。
晶体停跳液的低温使心肌基本代谢进一步降低，能耗进一步减少。
上述二方面增加心肌缺血耐受能力。
停跳液以ST.Thomas 停跳液为基础。
冷晶体停跳液心肌保护效果确实，操作简单、实用。
不足表现为：不能为心肌提供氧和其它丰富营养物质；缺乏酸碱平衡和胶体的缓冲；大量灌注时如回收可造成血液过度稀释；如果丢弃可导致血液丧失，不能满足严重心肌损伤患者的心肌保护的需要。
（二）含血停跳液含血停跳液使心脏停搏于有氧环境，心脏停跳期间使有一定有氧氧化过程得以进行，无氧酵解降到较低程度，有利于ATP保存。
较容易偿还停跳液灌注期间的氧债。
含血停跳液含有丰富的葡萄糖、乳酸、游离脂肪酸等，为满足心肌有氧氧化和无氧酵解提供物质基础。
血液中的胶体缓冲系统、生理水平的电解质，有利于维持机体离子的正常分布以及酸碱平衡的稳定。
血液中的红细胞可改善心肌微循环，对消除氧自由基等有害物质有一定作用。
（三）冠状静脉窦逆行灌注停跳液从主动脉根部经冠状动脉窦顺行灌注简称顺灌（ACP），停跳液从右房经冠状静脉窦逆行灌注，简称（RCSP）。
RCSP优越性体现在冠状动脉严重狭窄或完全阻塞时，ACP的最大缺点是心脏停搏液分布不均匀，因此减弱其在冠状动脉旁路术中对危险心肌的保护作用；RCSP不依赖冠状动脉的通畅情况，在保护左室心肌方面优于ACP。
冠状静脉系统是无瓣膜管道，静脉通过毛细血管及窦状隙与心肌细胞交通。
粥样硬化病变不累及冠状静脉系统。
RCSP时心肌停跳液一部分经毛细血管床从冠状动脉窦（主要是左冠状动脉窦）流出，另一部分则经Thebesius氏窦状隙血管系统直接引流至右心腔。
体外循环下CABG心肌保护
06 预期成果
第 17 页
正文 . 第六章
霍毅中
01 02 03
缺血后处理 药物预处理 科研设计 1、以科研成果为基础，在核心期刊収表论文2-3篇；
预期成果
04 病例资料
05
创新点
2、揭示药物预处理不机械后处理之间的关系；
3、提出相关的心肌缺血再灌注损伤内源性保护机制的理论假想，推动临床应用的収展。
02
2、收集病例资料
03
04 病例资料
创新点
05
06 预期成果
第 16 页
正文 . 第五章
霍毅中
01 02 03
缺血后处理 药物预处理 科研设计 国内首次对亍环磷腺苷葡胺在体外循环下冠状动脉旁路秱植术中作用进行研究；
主要创新点及研究成果
04 病例资料
05
创新点
国内首次对机械后处理技术在体外循环下冠状动脉旁路秱植术中作用进行研究；
LOGO 霍毅中
课程名称
体外循环下冠状动脉旁路移植术心肌保护研究
邢台市第三医院 邢台市心血管病医院 心外科 霍毅中
目录页
霍毅中
01
缺血后处理 药物预处理 科研设计
目录
一、目的、意义及国内外研究现状 1、缺血后处理 2、药物预处理 二、主要研究内容 （拟技术路线、研究进展、经费预算及实验室所具备的条件等） 1、科研设计 2、收集病例资料 三、主要的创新点及研究成果
第 14 页
04 病例资料 05
创新点
06 预期成果
正文 . 第三章
霍毅中
01 缺设计
分组制定纳入标准和排除标准：对我院2014-2015年度进行冠状动脉旁路秱植术的病 人进行随机分组，对病人及资料收集人采叏双盲实验。 标准：所有患者均为两支、三支戒多支病发,左室射血分数高亍35%,近期内无心肌梗死収 生,且丌合幵有室壁瘤、其他瓣膜病及肾功能丌全。 设立四个组：1、空白对照组 2、环磷腺苷葡胺预处理组：在麻醉诱导后从颈内静脉输注 环磷腺苷葡胺1.5mg/kg，加200ml 5%葡萄糖液，对照组给予等量生理盐水。 3、缺血后 处理组: 近端的旁路吻合术完成后，停止体外循环后，三周期的夹闭吻合血管30秒和开放 30秒；4、环磷腺苷葡胺预处理组+缺血后处理组 术后以四组患者临床指标、心肌电生理指标、血流动力学及生化指标等作为评价指标。
瓣膜病合并冠心病体外循环中的心肌保护
患者 ２ ０例 （ ６３ ， 并 心 绞 痛 病 史 的 患 者 ２ ２ Ｉ％） 合 ８例 （ ６８ ， ３ ．％） 合并高脂血症患者 ３ ０例 （９５ ， ３ ．％） 同时 合 并 高 血 糖 患 者 １ ８ 例 （３７ ） 同时 合 并 心 房 纤 颤 患 者 ４ ２ ．％ ， ７例 （ １８ ） 心 功 能 ６． ； ％
采 用 Ｃ Ｇ＋ ＡＢ ＭＶＲ （ 尖 瓣 置 换 ） ６例 ； 采 用 Ｃ Ｇ＋ 二 ２ ＡＢ ＭＶ Ｒ＋Ｔ Ｐ（ Ｖ 三尖 瓣 成 形 ） 者 １ 患 ８例 ； 用 Ｃ Ｇ 采 ＡＢ ＋ＡＶ 主 Ｒ（ 动脉瓣置换 ） 者 ２ 患 ２例 ； 用 Ｃ Ｇ Ｖ 主动 脉 瓣 置 换 ＋ 采 ＡＢ ＋Ｄ Ｒ（ 二 尖 瓣置 换 ） 者 ８例 ； 患 采用 Ｃ Ｇ＋ ｅｔｌ术 的 患者 ２例 。 ＡＢ Ｂ ｎａｌ
，
，
术 耐受程 度 ， 而确 保手 术 的成 功 。 进
［ 键 词】 外循 环 ； 关 体 心肌 保护 ； 瓣膜 病 ； 冠心 病 【 中图分 类号 】 ５ Ｒ４ ［ 献标 识 码】 文 Ａ ［ 文章编 号】 ６ ４ ４ ２ （０ ２ ０ （ ）０ ３ — ２ １ ７ — ７ １ ２ １ ）３ ｃ 一 ０ ５ ０
【 ｙｗｏ ｄ 】 ａｄｏ ｕｍｏ ａｙｂ ｐ ｓ； ｏａｄａ ｐｏｅｔ ｎ Ｖ ｌｕａ ｅｒ ｄｓａｅ Ｃ ｒｎｒ ｅｒ ｄｓａｅ Ｋｅ ｒ ｓ Ｃ ｒｉｐ ｌ ｎ ｒ ｙ ａｓ Ｍｙｃｒｉｌ ｒｔｃｉ ； ａｖ ｌｒ ａｔ ｉ ｓ； ｏｏ ａ ｈ ａ ｉｅｓ ｏ ｈ ｅ ｙ ｔ
体外 循 环 （ａｄｏ ｕｍｏ ａ ｙ ａｓＣ Ｂ） ｃｒｉｐ ｌ ｎ ｒ ｂ ｐ ｓ ， Ｐ 是心 脏 外 科 手术 ｙ 的 一 项 重 要 手 段 ．好 的 体 外 循 环 管 理 方 法 与 好 的 外 科 技 术 同 样重 要 。临床 上瓣 膜 病合 并冠 心病 的病例较 常 见『 此 类 患者 】 １ ，
体外循环下冠状动脉搭桥术中的心肌保护
冠状 动脉粥样硬化性心脏病 ， 在临床 上呈现 心肌缺血 的
症 状 。长 时 间 心 肌 缺 血 可 导 致 心 肌 细 胞 坏 死 ， 即 心 肌 梗 亦 死 。 急性 心 肌 梗 死 可 引 起 严 重 的 心 律 失 常 ， 源 性 休 克 ， 心 心
即降温 ， 升主动 脉 阻断后 ， 升主 动 脉前 壁 插 针 （ 径 ＞２ 于 管 ｍ ， ｍ）顺行 直接灌 注 ４ １氧合血高 钾 （ 浓 度 １０ ｍ ｏ Ｌ） ： Ｋ ０ ｍ ｌ ／
中 国 现代 药 物 应 用 ２ １ ０ ０年 １ ０月第 ４卷 第 ２ Ｏ期
Ｃ ｉ Ｍｏ ｒｇＡｐ １ Ｏ ｔ ０ ０ Ｖ １ Ｎ ． ０ ｈｎＪ ｄ Ｄ ｕ ｐ ． ｃ ２ １ ． ｏ． ４。 ｏ ２
・
５ ・ ７
（ ００／ ｉ） ０ ｍｉ， 即 取 出样 品 上 机 测 定 各 常 规 生 化 ２０ ｒｍ ｎ １ ｎ 随
志 ，０４，（ ２ ：． ２０ ２ ２ ） １
析出血清的时间延长 ， 而容 易造 成被 检成 分 的改变 ， 从 如葡
体 外 循 环 下 冠 状 动 脉 搭 桥 术 中 的 心 肌 保 护
朱雅 萍 魏金 聚 阴颖
探讨体外循环下冠状动脉搭桥术 中的心肌保护方法 。方法 ３ ０例体外循环下冠 状
［ ］ 邱谷 ． １ 临床生 化分 析过 程之 外 的质量 控 制． 现代 检 验 医学杂
志 ，０ ２ １ ２ ：Ｊ ２０ ，（ ） ｌ
定的影响 的。长期 以来 我 国临床 生化采 血 没有统 一 的器
械 ， 些单 位使用反 复使用 的玻 璃试 管 ， 有 有些单 位使 用一 次 性塑料试管 ， 使用 中存在不少 问题 。如试管洗 涤不净造 成溶
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危险因素评估
危险因素
左心功能不全（安静时EF<30% 或LVDP>18mmHg) 不稳定性心绞痛或近期内（手术6周内）有心梗 心衰表现 老年人（大于65岁〕 二次手术 急诊（24小时紧急手术者） 肥胖 其它（糖尿病、COPD、高血压、严重心律失常、肾功不全等）
危险分类
正常＝无危险因素 危险增加＝1种因素 高度危险＝2种或以上
冷血保护存在的问题
心肌的冷保护方法的有效性已得以肯定，温度
的选择是影响保护效果的重要因素
降温减低心肌代谢时，应避免低温相关的不利
因素，其中膜损伤及跨膜离子梯度的影响是低 温心肌保护需进一步研究的主要内容
温血保护存在的问题
无意识缺血 (1) 心室肥厚加大灌注流量仍不能满足心肌代谢的需要
异常的冠状动脉连接和体肺侧支
降低了循环的舒张压，减少了冠脉血流
心脏压力负荷的增加
心室血流出梗阻如主动脉缩窄、肺动脉
缩窄、法乐氏四联症
肥厚心肌心内膜下血流减少，高能磷酸
盐浓度较低，增加心肌对缺血的敏感性
容量负荷增加
左向右分流、瓣膜关闭不全 心脏处于高舒张容量状态，舒张能力的
储备有限
术 前 准 备
减轻或消除危险因素 增加心功能储备 氧、能量的供需平衡
术 中 控 制
麻醉
诱导平稳（HR、BP等） 控制应激反应 充足的氧供
血液动力学
1 、 AS 或 F4 ，心室肥厚使充盈受损，应给予足够容量提高
前负荷, AS病人要保持窦性心律，利于心室充盈 2 、 MI 及 AI 应降低外周血管阻力，增加前向血流，减少反
Mg2+尚能拮抗Ca2+引起的冠状动脉血管阻力升高
多数结果表明Mg2+浓度16mM时心肌保护效果最佳，
这与细胞内的Mg2+浓度相吻合
停搏液离子浓度-Na+
细胞外Na+浓度过高则内流增多会引起水肿
如细胞外Na+过低则在高K+形成的细胞膜
去极化情况下会影响Na+~Ca2+的交换机制
目前大家认为Na+的浓度以100～120mmol/l
适度高渗的停搏液以平衡细胞内因代谢产物蓄
积而引起的高渗状态
随着缺血的损害及低温的影响，Na+~K+泵功能
受到抑制而造成细胞水肿
目前认为渗透压在300～380mosm/kgH2O最为
适宜
停搏液离子浓度- K+
当膜电位降至－50mV时则Na+通道停止工作，Na+
被阻在细胞外，结果不能产生及传播动作电位。维
温血停搏液
温度范围 满足心肌有氧代谢的基本条件：
(1)足够的氧含量，HCT不低于0.24；
(2)足够的灌注流量 (3)停灌仅限偶尔使用 (4)心肌停搏液在心肌均匀分布
温血停搏液
优点 – 克服低温不利因素 – 连续灌注避免心肌缺血
缺点 – 术野不清 – 血钾高 – 周围脏器保护欠佳
术 前 评 估
血流梗阻――梗阻固定（冠心病、MS、AS）
MS左心室前负荷不足，左室小 AS或F4心室向心性肥厚 ――梗阻可变（F4、肥厚性心肌病）
血液返流――MI、AI→心脏肥大及肺血管病变
MI、AI心室前负荷增加，离心性肥厚
血液分流――ASD、VSD、PDA→肺高压及右心的改变
VSD左心前负荷增加，左室大 ASD右心前负荷增加，左室发育小
Na+/Ca2+交换来完成
先心病患儿术前状态-缺氧
肺动脉闭锁、三尖瓣闭锁、大动脉转位、法乐氏四联
症
程度取决于肺血流的多少和动静脉血的混合程度 无氧酵解阈值下降，心肌储备功能降低，左室壁运动
不协调，以及β 肾上腺素受体下调
缺氧的代偿机制之一是降低了抗氧化储备能力，使得
机体对缺氧复氧更加敏感
超极化心肌停搏的作用机制
机制
优点
①提供心肌代谢更理想的条件 ②避免去极化时产生损伤性离子流动 ③术中无电机械活动的静止期长 ④能对左室收缩功能提供明显的保护。 常用的钾通道开放剂有〔8，9〕：nicorandil、 pinacidil、aprikalim、cromakalim。
超极化与去化心肌停搏作用比较
超极化心肌停搏
术中心肌电机械活动静止期延长，
再灌注时心脏收缩压恢复好、舒张压不高，
减轻心肌的缺血和再灌注损伤。 再灌注后的冠脉流量比高钾去极化组要高 可以防止心肌水肿的形成
先心病心肌保护
形态结构特点 生化和能量代谢
心功能
神经传导
பைடு நூலகம்
心肌发育成熟的时限
与成熟心肌细胞一致。
流。 HR 应保持 80 － 90 次 / 分；但 AS 病人应保持甚至增加全身血管
阻力，以提供足够冠脉流量。 3 、肺高压患者，应避免高碳酸血症、代酸、低氧和浅麻
醉。
体外循环中的心肌保护
缩短体外循环及阻断时间 创造有利于心脏复苏的条件
预防再灌注损伤
复苏, 复律, 复力
辅助循环
体外循环中的心肌保护
于坤
心肌生理代谢
心肌的正常代谢 冠脉循环的调节
– CBF＝P/R; – 神经调节: – 激素调节:CA; 血管紧张素 ; 甲状腺素 – 局部调节:缺氧;CO2;乳酸;腺苷;缓激肽
冠脉血流量与心肌氧耗
摄氧率高
心肌氧耗分配
心电 基础代谢 心肌张力 心率 心力
心肌作功与氧耗关系的临床意义
心脏停搏液的要求
迅速停跳 低温
供氧及能量底物
适宜的缓冲系统
膜稳定剂
高渗性 经实验研究证实
心脏停搏液的基本成分
电解质 – 钾: 15-40mmol/L – 钠: 80-120mmol/L – 钙: 0.5-1.2mmol/L – 镁: 4-16mmol/L
停搏液的渗透压
延缓缺血性损害的发生
低温对机体的影响
改变细胞生化反应的平衡 离子浓度的调节 蛋白质的代谢与酶的功能 抑制酶的活性
改变膜的通透性与稳定性，影响膜的功
能 心脏停搏前的低温对心肌是有害的，冷 挛缩现象
间断低温含血停搏液
适宜温度范围：4℃，10℃，12℃，20 ℃ 优点 – 缺血期间供氧及能量底物 – 适宜的胶渗压和缓冲系统 – 自由基清除作用 缺点 – 低温时粘滞度增加,红细胞和血小板聚集 – 氧离曲线左移,供氧有限
心肌缺血预处理
方法 特点:作用明确,启动迅速,持续时间短
可能机制
– 内源性保护因子参与 – 代谢改善和线粒体ATP酶的抑制 – 心肌顿抑 – 提高抗氧化储备
高钾去极化心肌停搏的作用机制
机制
缺点
1.
2. 3.
产生Na+“窗口电流”(window current)；
细胞内Ca2+堆积 以上离子的流动大多数是逆化学梯度进行的，因此 需要消耗能量，增加心肌细胞代谢负担。
(2) 血液破坏增加，致术后凝血机制紊乱及肾功能损害。 (3) 一旦出现与体外循环相关的意外情况,处理则极为棘手。
冷、温保护的适应范围
CWBC心肌保护的报道基本以后天性心脏病(瓣
膜、冠脉搭桥等)居多，这些手术的大部分操作 可以在CWBC的条件下完成。
多数复杂先心病及婴幼儿手术，丰富的侧支血流
舒张末压的升高，减少冠脉灌注压，增
加了心肌缺血的危险性
瓣膜病心肌保护
洋地黄治疗心衰
硝酸甘油治疗心梗
适当的BP和HCT
IABP
心肌缺血再灌注损伤
原因
– 能量耗竭 – 细胞内钙超载 – 自由基损伤 – 机械因素
功能及形态改变
– 心肌顿抑 – 可逆及不可逆损伤
心肌保护的对象
心脏传导系统 血管内皮 心肌工作细胞
体外循环前的心肌保护
疾病因素 营养及激素情况 药物作用 麻醉及手术操作
无钙停搏液可增加再罐注时心肌损伤 成人停搏液中离子钙应该降低以减少钙进入细胞, 而
相反在儿童病人则高钙停搏液可以得到好的结果
停搏液离子浓度- Mg2+
阻滞Ca2+经慢通道的内流，抑制肌浆网Ca2+的释放，
通过激活Ca2+ATP酶促进肌浆网摄取Ca2+，抑制肌
纤维在任一Ca2+浓度时的收缩反应
防止心脏过胀及空瘪
体外循环后的心肌保护
增加氧供, 减少氧耗
改善心肌代谢
维持血气电解质正常
防止鱼精蛋白中和时的过敏反应 传导功能紊乱者安装临时起搏导线 术后血流动力学稳定:心率和前后负荷的调整
体外循环中心肌保护的具体措施
常温,室颤, 冠状动脉持续灌注 全身低温, 间断阻断冠脉循环, 缺氧停搏 冠脉血液持续灌注 全身中低温, 心脏局部深低温, 缺氧停搏 心脏局部低温, 间断灌注冷停搏液 温-冷-温灌注含血停搏液 常温持续灌注含血停搏液 常温, 不阻断 心脏空跳
为宜
心脏停搏液的添加成分
能量物质 – 糖类 – 氨基酸和白蛋白 – 高能磷酸盐 – 辅酶Q 膜稳定剂 钙通道阻滞剂和自由基清除剂 缓冲剂及高渗物质 其他
心脏停搏液的种类
晶体停搏液 – 仿细胞内液停搏液 – 仿细胞外液停搏液 含血停搏液 氟碳化物停搏液 超极化停搏液
(2) 逆灌时室间隔后部及右室的灌注不足 (3) 心肌停搏液在心肌分布不均。
有意识缺血 (1) 间断停灌具有预处理(preconditioning)作用
(2) 停灌累计达停搏时间的46%时即有酸中毒和缺血性坏死
CWBC与常温体外循坏(NCBP) (1) 粒细胞及补体激活、组胺释放增加、中枢神经系统的损害