体外循环心肌保护讲解
体外循环心肌保护注意事项
体外循环心肌保护注意事项
体外循环心肌保护注意事项包括以下几个方面：
1 .维持良好的灌注压：在体外循环过程中，要保证足够的灌注压，以确保心肌得到充足的血液供应。
灌注压过低可能导致心肌缺血，而灌注压过高则可能引起肺水肿。
因此，需要根据患者的具体情况和手术需要，调整灌注压。
2 .避免心肌过度膨胀：在体外循环过程中，要密切监测左心室舒张末期压力，以避免心肌过度膨胀。
如果左心室舒张末期压力过高，应适当调整灌注量，以保持适当的左心室舒张末期压力。
3 .维持适当的体温：在体外循环过程中，要监测患者的体温，并采取必要的措施维持适当的体温。
如果体温过低，可能导致心肌收缩力下降和心律失常，而如果体温过高，则可能增加氧耗和代谢负担。
4 .避免使用高浓度吸氧:在体外循环过程中，要避免使用高浓度吸氧。
高浓度吸氧可能导致肺损伤和氧中毒等问题，对患者的健康产生不良影响。
5 .注意心肌酶的监测：心肌酶是反映心肌损伤的重要指标之一。
在体外循环过程中，要定期监测心肌酶的活性，以便及时发现和处理心肌损伤。
6 .合理使用血管活性药物：在体外循环过程中，有时需要使用血管活性药物来改善心肌和肺组织的灌注。
但血管活性药物的使用需要在医生的指导下进行，过量使用可能导致不良后果。
7 .及时处理并发症：在体外循环过程中，可能会发生各种并发症，如出血、栓塞、感染等。
一旦发现并发症的迹象，应及时采取措施进行处理，以避免对心肌造成进一步损伤。
冠脉搭桥术的心肌保护和体外循环
冠脉搭桥术的心肌保护和体外循环冠状动脉粥样硬化搭桥患者心肌处于缺血状态，其他器官的动脉由于粥样硬化亦存在有程度不同的进行性变化。
其体外循环特点主要是减少心肌缺血，维持其他器官的血供。
一、冠状动脉搭桥的心肌保护（一）冷晶体停跳液冷晶体停跳液机理以高钾浓度灌注心肌，使跨膜电位降低，动作电位不能形成和传播，心脏处于舒张期停搏，心肌电机械活动静止。
晶体停跳液的低温使心肌基本代谢进一步降低，能耗进一步减少。
上述二方面增加心肌缺血耐受能力。
停跳液以ST.Thomas 停跳液为基础。
冷晶体停跳液心肌保护效果确实，操作简单、实用。
不足表现为：不能为心肌提供氧和其它丰富营养物质；缺乏酸碱平衡和胶体的缓冲；大量灌注时如回收可造成血液过度稀释；如果丢弃可导致血液丧失，不能满足严重心肌损伤患者的心肌保护的需要。
（二）含血停跳液含血停跳液使心脏停搏于有氧环境，心脏停跳期间使有一定有氧氧化过程得以进行，无氧酵解降到较低程度，有利于ATP保存。
较容易偿还停跳液灌注期间的氧债。
含血停跳液含有丰富的葡萄糖、乳酸、游离脂肪酸等，为满足心肌有氧氧化和无氧酵解提供物质基础。
血液中的胶体缓冲系统、生理水平的电解质，有利于维持机体离子的正常分布以及酸碱平衡的稳定。
血液中的红细胞可改善心肌微循环，对消除氧自由基等有害物质有一定作用。
（三）冠状静脉窦逆行灌注停跳液从主动脉根部经冠状动脉窦顺行灌注简称顺灌（ACP），停跳液从右房经冠状静脉窦逆行灌注，简称（RCSP）。
RCSP优越性体现在冠状动脉严重狭窄或完全阻塞时，ACP的最大缺点是心脏停搏液分布不均匀，因此减弱其在冠状动脉旁路术中对危险心肌的保护作用；RCSP不依赖冠状动脉的通畅情况，在保护左室心肌方面优于ACP。
冠状静脉系统是无瓣膜管道，静脉通过毛细血管及窦状隙与心肌细胞交通。
粥样硬化病变不累及冠状静脉系统。
RCSP时心肌停跳液一部分经毛细血管床从冠状动脉窦（主要是左冠状动脉窦）流出，另一部分则经Thebesius氏窦状隙血管系统直接引流至右心腔。
体外循环简介
体外循环的实施
1、切开、暴露、建立体外循环； 切开、暴露、建立体外循环； 2、肝素化：2~3mg/kg体重,使ACT(全血活化凝血时间) 肝素化：2~3mg/kg体重, ACT(全血活化凝血时间) 延长至480~600秒 延长至480~600秒. 3、转机开始： 转机开始： 4、阻断：上下腔静脉和主动脉。 阻断：上下腔静脉和主动脉。 5、降温：使机体代谢率降低，保证机体有氧代谢，降低灌 流量，避免 降温：使机体代谢率降低，保证机体有氧代谢，降低灌 左心回血量增多、血液成分破坏和心肌损伤。 6、复温：主要操作完成。 复温：主要操作完成。 7、辅助循环：>主动脉阻断时间的1/3。 辅助循环： 主动脉阻断时间的1/3。 8、停机： 停机： 9、中和肝素：鱼精蛋白。 中和肝素：鱼精蛋白。 10、撤机： 10、撤机：
基本灌注技术
5、深低温停循环体外循环： 深低温停循环体外循环： 用于婴幼儿心脏直视手术、成人部分 大血管和少数操作非常困难的手术。 头部控制在32℃以上，鼻咽温15℃ 头部控制在32℃以上，鼻咽温15℃左 右，肛温20℃ 右，肛温20℃左右。中深度血液稀释， HGB 6~7g/dl。 6~7g/dl。
体外循环的准备
1、详细了解患者病情、身高、体重、体表面积、血细 胞比容和血浆蛋白浓度等情况。制定个体化方案。 2、体外循环机的准备： 3、预充: 预充液能排除体外循环装置内气体，维进行适当的血 液稀释。 液稀释。 预充液：胶体液、晶体液、渗透性利尿剂、肝素、 预充液：胶体液、晶体液、渗透性利尿剂、肝素、 血液保护剂、细胞膜保护剂、小苏打等。 其电解质的浓度应接近细胞外液，渗透压略高于 血浆，并呈弱碱性。 血液稀释:(1）减少使用库血、避免输血并发症； 血液稀释:(1）减少使用库血、避免输血并发症； （2）降 低血液粘稠度、改善微循环灌注； （3）减轻血液成分破坏和凝血机制紊乱； (4) 防止肺、脑、肾等重要器官并发症。
瓣膜病合并冠心病体外循环中的心肌保护
患者 ２ ０例 （ ６３ ， 并 心 绞 痛 病 史 的 患 者 ２ ２ Ｉ％） 合 ８例 （ ６８ ， ３ ．％） 合并高脂血症患者 ３ ０例 （９５ ， ３ ．％） 同时 合 并 高 血 糖 患 者 １ ８ 例 （３７ ） 同时 合 并 心 房 纤 颤 患 者 ４ ２ ．％ ， ７例 （ １８ ） 心 功 能 ６． ； ％
采 用 Ｃ Ｇ＋ ＡＢ ＭＶＲ （ 尖 瓣 置 换 ） ６例 ； 采 用 Ｃ Ｇ＋ 二 ２ ＡＢ ＭＶ Ｒ＋Ｔ Ｐ（ Ｖ 三尖 瓣 成 形 ） 者 １ 患 ８例 ； 用 Ｃ Ｇ 采 ＡＢ ＋ＡＶ 主 Ｒ（ 动脉瓣置换 ） 者 ２ 患 ２例 ； 用 Ｃ Ｇ Ｖ 主动 脉 瓣 置 换 ＋ 采 ＡＢ ＋Ｄ Ｒ（ 二 尖 瓣置 换 ） 者 ８例 ； 患 采用 Ｃ Ｇ＋ ｅｔｌ术 的 患者 ２例 。 ＡＢ Ｂ ｎａｌ
，
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术 耐受程 度 ， 而确 保手 术 的成 功 。 进
［ 键 词】 外循 环 ； 关 体 心肌 保护 ； 瓣膜 病 ； 冠心 病 【 中图分 类号 】 ５ Ｒ４ ［ 献标 识 码】 文 Ａ ［ 文章编 号】 ６ ４ ４ ２ （０ ２ ０ （ ）０ ３ — ２ １ ７ — ７ １ ２ １ ）３ ｃ 一 ０ ５ ０
【 ｙｗｏ ｄ 】 ａｄｏ ｕｍｏ ａｙｂ ｐ ｓ； ｏａｄａ ｐｏｅｔ ｎ Ｖ ｌｕａ ｅｒ ｄｓａｅ Ｃ ｒｎｒ ｅｒ ｄｓａｅ Ｋｅ ｒ ｓ Ｃ ｒｉｐ ｌ ｎ ｒ ｙ ａｓ Ｍｙｃｒｉｌ ｒｔｃｉ ； ａｖ ｌｒ ａｔ ｉ ｓ； ｏｏ ａ ｈ ａ ｉｅｓ ｏ ｈ ｅ ｙ ｔ
体外 循 环 （ａｄｏ ｕｍｏ ａ ｙ ａｓＣ Ｂ） ｃｒｉｐ ｌ ｎ ｒ ｂ ｐ ｓ ， Ｐ 是心 脏 外 科 手术 ｙ 的 一 项 重 要 手 段 ．好 的 体 外 循 环 管 理 方 法 与 好 的 外 科 技 术 同 样重 要 。临床 上瓣 膜 病合 并冠 心病 的病例较 常 见『 此 类 患者 】 １ ，
体外循环下冠状动脉搭桥术中的心肌保护
冠状 动脉粥样硬化性心脏病 ， 在临床 上呈现 心肌缺血 的
症 状 。长 时 间 心 肌 缺 血 可 导 致 心 肌 细 胞 坏 死 ， 即 心 肌 梗 亦 死 。 急性 心 肌 梗 死 可 引 起 严 重 的 心 律 失 常 ， 源 性 休 克 ， 心 心
即降温 ， 升主动 脉 阻断后 ， 升主 动 脉前 壁 插 针 （ 径 ＞２ 于 管 ｍ ， ｍ）顺行 直接灌 注 ４ １氧合血高 钾 （ 浓 度 １０ ｍ ｏ Ｌ） ： Ｋ ０ ｍ ｌ ／
中 国 现代 药 物 应 用 ２ １ ０ ０年 １ ０月第 ４卷 第 ２ Ｏ期
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析出血清的时间延长 ， 而容 易造 成被 检成 分 的改变 ， 从 如葡
体 外 循 环 下 冠 状 动 脉 搭 桥 术 中 的 心 肌 保 护
朱雅 萍 魏金 聚 阴颖
探讨体外循环下冠状动脉搭桥术 中的心肌保护方法 。方法 ３ ０例体外循环下冠 状
［ ］ 邱谷 ． １ 临床生 化分 析过 程之 外 的质量 控 制． 现代 检 验 医学杂
志 ，０ ２ １ ２ ：Ｊ ２０ ，（ ） ｌ
定的影响 的。长期 以来 我 国临床 生化采 血 没有统 一 的器
械 ， 些单 位使用反 复使用 的玻 璃试 管 ， 有 有些单 位使 用一 次 性塑料试管 ， 使用 中存在不少 问题 。如试管洗 涤不净造 成溶
乌司他丁在体外循环心脏手术中对心肌的保护作用
乌司他丁在体外循环心脏手术中对心肌的保护作用目的在体外循环心脏手术中应用乌司他丁，探究分析其对心肌的保护作用。
方法从我院选取体外循环心脏手术患者共1300例，分为对照组和观察组，各650例，运其中对照组的患者不采用乌司他丁，而在观察组中，则采用乌司他丁。
结果在两组患者完成治疗后，观察组患者的心肌细胞较对照组有明显的保护，差异有统计学意义（P＜0.05）。
结论将乌司他丁应用在体外循环心脏手术中，可起到保护患者心肌细胞的作用。
标签：乌司他丁；体外循环心脏手术；心肌；保护作用在体外循环手术中对心肌细胞进行保护是临床手术过程中十分重要的因素。
就心肌细胞的保护措施而言，传统的保护方法主要采用了停搏液以及低温等方法进行保护。
而随着时代的发展和人们对医疗服务要求的提升，对全身炎性反应综合征以及减轻心肌损伤日渐成为临床中所研究的焦点[1]。
而在本文中，则通过对我院选取收治的体外循环心脏手术患者1300例进行了有效具体的探讨，最终的报告如下。
1 资料和方法1.1 一般资料从我院选取2014年6月到2017年7月收治的体外循环心脏手术患者1300例，运用随即数表法将其分为对照组和观察组，各650例。
其中男680例，年龄介于32到66岁；女620例，年龄34到68岁，而通过进一步的分析发现，年龄、性别等一般资料在两组患者之间的差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2 方法对照组的患者不采用乌司他丁，而在观察组中，则采用手术过程中给患者注射90万IU的乌司他丁，并在手术前对患者进行静脉注射30万IU的乌司他丁[2]。
1.3 统计学分析采用SPSS 20.0软件析，计数资料以例数（n）、百分数（%）表示，采用x2检驗，计量资料以“x±s”表示，采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义[3]。
2 结果在对两组患者进行治疗后，对两组患者的各项指标进行统计分析。
3 讨论心脏手术体外循环，简称CPB，是一种创伤性极大的治疗方法，主要的作用是为开心手术提供了可靠性的保障，但也就在这个过程中，也导致了炎性反应的产生。
心肌保护--精品医学课件
• 使用氧合血进行冠脉灌注 • 常温缺血停跳 • 心脏停搏液停跳
• 20min缺血-完全逆转 • 40min-半数细胞可能坏死 • 1Hour，所有细胞将会致死
• 心内膜下心肌、肥厚心肌可能对缺血损伤 更加敏感
低温
• 减少心肌的氧耗
减少心肌氧耗
高钾去极化停跳
• 停跳策略：
– 充分减少氧需要 – 充分的灌注，避免局部心肌缺氧。
• 原理： • 膜离子泵依然工作，需要能量 • 如内质网Ca2+ATP酶 • Na+/K+ATP 酶
停跳液类型
• 晶体停跳液 • 含血停搏液（2:1,4:1,8:1,全血）
停跳液灌注途径
• 顺行灌注（通过主动脉） • 逆行灌注（冠状静脉窦）
顺行灌注
• 优点 • 容易停跳
• 缺点 • 冠脉疾病患者
体外循环与心肌保护
四川大学华西医院 杜磊
体外循环中心肌创伤
• 术前：
– 长时间心脏疾病引起的损伤
• 术中
– 外科手术引起的机械损伤 – 心肌缺血损伤
• 术后
– 再灌注损伤
缺血
• 能量供应和能量需要之间的平衡失调 • 缺氧：意味着氧供减少和代谢产物的堆积
冠脉血液供应
• 冠脉血流量：250ml/min • 维持在整个舒张期，
பைடு நூலகம்
冬眠心肌
• 持续的冠脉血流的下降导致心肌局部收缩 的下降。
• 代谢过程完整 • 兴奋-收缩偶联中，“钙脉冲”幅度下降。
（即在一次心脏搏动过程中）
心肌损伤与保护
• 术前过程 • 术中过程
– 全心心肌缺血 – 再灌注
• 术后过程
第八节 体外循环
第八节体外循环体外循环(extracorporeal circulation, EEC)是指使用特殊装置将人体静脉血引出体外，进行人工气体交换、温度调节和过滤等处理，再泵人人体动脉内的一项生命支持技术，又称心肺转流术(cardiopulmonary bypass, CPB)。
其目的是暂时取代人体的心、肺功能，维持全身重要组织器官的血液供应和气体交换。
体外循环技术是心脏外科和一些特殊手术的必要条件。
一、体外循环的基本装置与功能体外循环的基本装置主要包括：血泵(人工心)、氧合器(人工肺)、变温器、滤器以及附属装置等五部分。
1.血泵是用于暂时代替人体心脏泵血功能的装置。
目前分非搏动泵和搏动泵两种。
非搏动泵较常使用(离心泵为非搏动泵)，它通过调节泵头转动，挤压泵管单向排出血液，泵出血液的方式为平流；而搏动泵排出血液方式具有搏动性，有利于微循环的灌注。
2.氧合器是用于暂时代替人体肺在体外进行气体交换的装置。
氧合器现有两种类型：①鼓泡式氧合器：将氧气与引出的静脉血直接接触，形成血气泡，直接进行氧合并排出二氧化碳，再经除泡滤过后成为氧合血。
由于气、血直接接触，容易引起血液的蛋白变性和有形成分破坏。
因此，安全使用时间受限。
②膜式氧合器：将血液通过可透气的高分子薄膜或中空管壁进行气体交换。
气、血不直接接触，明显减少了微气栓形成和血液成分的破坏。
3.变温器将水箱内的水温调节至设定值，通过管道输人与氧合器为一体的冷热交换器，从而升高或降低氧合器内的血液温度。
在变温尤其是复温过程中，变温器内水温与血温温差应小于10℃，否则容易产生微气栓。
复温时水温不能超过42℃。
以防溶血和血液蛋白变性。
4.微栓过滤器一般为直径20～40um微孔的高分子材料滤网装置，置于动脉端管路，滤除各种微栓子，如微气栓、血栓、脂肪栓、以及微小组织块等。
5.附属装置包括各种血管插管、连接管道、贮血器以及监测系统等。
二、体外循环的实施(一)体外循环的准备1.制定体外循环方案详细了解患者的病情，身高、体重、体表面积、血细胞比容导和血浆蛋白含量等情况，根据手术方案制定个体化的体外循环方案。
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L-精氨酸 一种NO供体 术后心肌酶释放和细胞因子水平均有下降 术后肺动脉楔压较低 但超声心动图检查没有发现心功能上的显著
差异（与对照组）
胰岛素
前瞻性随机性试验
1127位因不稳定性心绞痛行冠脉搭桥手术无 差异（与对照组）
麻醉药在心肌保护中的作用
吸入性麻醉药对心脏手术中的心肌保护的临 床应用及心肌保护剂量仍在研究中
心肌，广泛时可造成心肌梗塞
心脏停搏液种类
现在国内外常用的停搏液主要有以下几种： 1、单纯晶体停搏液 2、晶体停搏液＋红细胞 3、晶体停搏液＋氧气 4、晶体停搏液＋血液（或氟碳血）
停跳液灌注途径
1、经升主动脉根部灌注（顺灌） 2、经冠状静脉窦或右心房灌注（逆灌） 3、顺逆灌注结合的方法 4、经搭桥血管灌注
这其中关键是升主动脉阻断后的心肌保护
心肌应用解剖和生理
心外膜下3/4至4/5心肌的血液由冠状动脉直 角分支斜行穿入，侧枝丰富
心内膜下1/4至1/5心肌经壁室小动脉直角穿 入心肌，侧枝少，心肌受压时，此处血流易 中断。心内膜心肌代谢较高，所以此处是易 遭缺血损害的部位
影响心肌供血因素
心肌的血供可用公式表达： 其中Q为心肌血流量，Pc为冠状动脉压，Pim
总结
心肌保护的最佳方法有赖于患者本身，疾病 过程及医疗机构的水平。需要在效价和复杂 性之间进行选择
心肌保护措施必须在这种背景下发展
心肌保护不仅仅是心肌灌注、麻醉、体外循 环、外科技术，术前和术后护理都会影响心 肌对心脏手术的耐受能力
没有适合所有脚穿的鞋子
谢谢聆听
体外循环手术心肌保护
朱雅萍
心肌保护的定义
体外循环心内直视手术中心肌保护是多方面 的，简单概括为
---------慎于术前
严于术中
Hale Waihona Puke 善于术后术前心肌保护工作主要为改善心功能，增加 心肌能量贮备
术中主要是降低心肌氧耗，减轻或预防心肌 缺血再灌注损伤
术后保证冠状动脉血供，控制心脏前后负荷， 促进心肌顺应性的恢复
温 度！？
氧含量 胶渗压 缓冲碱 多种灌注方法 灌注压力和容量 对转中血容量 常规操作 专用器械
氧合血
丰富 较合理 丰富 适应性强 可控性好 影响小 复杂 必需
晶体
极少 零 少量 适应性差 可控性差 影响大 简单 不需
添加剂
尼可地尔--一种三磷酸腺苷敏感的钾离子通 道开放剂
减轻含钾心脏停搏液的有害作用 对抗术中冠脉痉挛 预处理作用
冠状动脉循环阻断时间
心肌肥厚、心肌毛细血管明显降低，心肌内 压增加，氧需增加，缺血耐受差
心室颤动
心室内压特别是主动脉瓣关闭不全、心肌停 搏、左室减压不畅，可造成心肌纤维过度牵 拉，使其超微结构破坏。复跳时应避免心室 过胀，有利于心肌尽快恢复
冠状动脉疾患 心肌疾患 血液摄氧能力低 冠状动脉栓塞 -----微栓主要到达心内膜下
心肌超微结构对心功能影响
心原纤维主要有四种参与收缩蛋白质，即肌 球蛋白、肌动蛋白、向肌球蛋白和向凝蛋白。 四者排列有序，是心肌收缩结构基础，过度 扩张可使超微结构破坏，直接影响收缩。心 脏手术要避免心肌过度膨胀和过度牵拉
心肌缺血再灌注损伤
细胞内Ca2＋超载 氧自由基（OFR）的大量产生
体外循环中与心肌缺血有关因素
为局部心肌内压，R为血流阻力 舒张期P值最小，为心内膜血供主要时期，
而收缩期近乎停止。成人心率过快，舒张期 相对缩短，不利心内膜血供
心肌缺血时能量产生
缺血心肌的能量主要来源于无氧代谢的糖酵 解。它不受限于糖元，而受限于ATP。而ATP 的合成只有在磷酸肌酸尚未耗竭情况下方能 进行
缺血心肌恢复主要决定于ATP和磷酸肌酸。 心脏手术的心肌保护中心环节通过心肌机械 活动停止有效降低能耗，其次通过低温进一 使代谢率降低。