(参考)晋城市地方煤矿重大危险源备案登记表
重大危险源登记表
中毒窒息
非标钢结构：密闭设备内施焊接通风不良。
B+C+
D+E+F+G
管道安装：夏季锅炉汽包内胀管作业,无通风设备；氨系统管道未试压即充氨；高空组对管道,脚手架绑扎不合理；
06
机械伤害
设备安装：设备试运后未及时切断电源开关。
A+B+C+
D+E+F+G
管道安装：火焰煨弯机气压表、水压表、减压阀失灵；使用手提式砂轮机,无防护措施；使用电动套丝机套丝,违反操作规程。
02
火灾爆炸
公司办公场所：微机电源线路老化；锅炉操作工无证上岗；供热锅炉超压运行；锅炉仪表失灵。
A+B+C+
D+F+G
项目部办公场所：库房内油漆、燃油等化工物品混放；氧气瓶、乙炔瓶、氩气瓶等混合存放。
防腐保温:防腐涂料和稀释剂存放仓库无消防设施。
非标钢结构：气割时无防火措施。
设备安装：设备零部件清洗时使用的清洗剂；未划分脱脂专用区域且未设围栏。
A+B+C+
D+E+F+G
施工机械：翻斗行车载人或违章行驶；潜水泵保护装置不灵；起重吊装作业无方案；起重机无超高和力矩限制器；吊钩无保险装置；扒杆使用前未经试吊；起重钢丝绳磨损、断丝超标；地锚埋设不符合设计要求；大型构件堆放无稳定措施
09
职业病
电气仪表：夏开露开高温下施工作业；高血压、心脏病等不适宜高空作业的人员登高施工。
04
高空坠落
电气仪表：安装施工过程升降平台无护栏；高空作业无防护措施。
A+B+C+
D+E+F+G
重大危险源备案登记各种表格
附件1危险化学品重大危险源基本特征表填表人：联系电话：填表日期：年月日（盖章）注：本表格不能满足需要时，可自行设置续表，格式和内容要求应与本表一致。
填表说明：1.为保证重大危险源辨识的统一性，危险化学品单位厂区内存在多个（套）危险化学品的生产装置、设施或场所并且相互之间的边缘距离小于500m时，都应按一个单元来进行重大危险源辨识。
当危险化学品单位存在两个以上重大危险源时，应分别填写危险化学品重大危险源基本特征表。
2.填报单位为重大危险源生产运行所在的产业活动单位或法人单位。
3.重大危险源名称以重大危险源主要生产装置名称或项目立项名称命名。
当企业整个厂区构成一个重大危险源时，可以以企业名称（厂区）方式命名。
4.重大危险源投用时间为重大危险源的装置、设施或场所正式投入生产使用的日期。
当重大危险源所涉及的各装置、设施或场所投入生产使用的日期不同时，按投用最早的日期填写。
5. 化工（工业）园区为重大危险源所在的化工园区、工业园区或主导产业包含化工（包括危险化学品储存）的开发区，不属于以上所列情形的则应填“否”。
6.重大危险源与周边重点防护目标最近距离情况，应填写重大危险源四周最近的重点防护目标（标明方位）及最近距离。
重大危险源与周边重点防护目标最近距离为重大危险源的设备、装置、设施的边缘到周边重点防护目标边缘的最近距离。
周边重点防护目标为《危险化学品重大危险源监督管理暂行规定》（国家安全生产监督管理总局令第40号）附件2表1中所列出的危险化学品单位周边重要目标和敏感场所。
7.厂区边界外500m范围内人数估算值，根据对厂区周边500m范围内建筑、设施或单位内存在的人员数量进行估算。
8.近三年内危险化学品事故情况为填报之日起之前三年内发生的危险化学品事故情况，应包括事故人员伤亡和经济损失情况、事故涉及到的危险化学品和事故原因等内容。
9.危险化学品名称应按《危险化学品目录》中的名称填写，当该危险化学品为混合物时，应标注各成分所占质量百分比。
8重大危险源备案登记
危险源名称
监控日期
所在单位
所属地区
危险源类别
危险源等级
危险源基本情况
主要监控措施
Байду номын сангаас监控单位
监控责任人
销案原因
危险源所在单位申请意见
专家评审
意见
监督单位
验收意见
危险源销案资料（份）
销案日期
填表单位
负责人
填表人
重大危险源登记表
编号：
危险源
所在单位
危险源名称
危险源
所在地点
危险源
监控时间
监控责任人
危险源
危险性分析
所在单位审定意见
专家评估
意见
安全生产监督管理机构意见
备 注
重大危险源监控管理责任登记表
编号：
危险源
所在单位名称
危险源名称
所在地点
危险等级
触发条件
预测事故类型
预测事故后果
危险源基本情况或者近况
主要监控管理措施要求或者建议
需要说明
的问题
责任单位
监控检查人
部门负责人
直接监管责任人
班组级名称
车间级名称
厂矿级单位
主要管理单位
直接监督机构
备 注
重大危险源监控情况报告登记表
编号：
单位名称
危险源名称
报告单位
报告人
报告时间
受理部门
受理人
受理时间
报告内容
受理部门拟办意见
领导批示
处理结果
经办机构负责人
经办责任人
办毕时间
重大危险源销案登记表
重大危险源信息登记表
一、企业基本信息
企业（单位）名Biblioteka 称法人代表法人代码
企业（单位）地 址
设立时间
单位主要负责人
经济类型
企业类型
企业（单位）电 话
应急电话
传真号码
邮政编码
电子邮件地址
二、周边环境信息
标准安全防护距离(m)
安全距离以内的平均人数（含企业内部）
安全距离以外一公里内的平均人数
重大危险源所处的方位和距离
□是□否
周边一公里内重要单位和设施
三、应急资源信息
企业应急预案
□有□无
企业应急救援队伍
□自有□社会
协议救援单位名称
协议救援单位距离(km)
企业常备
应急器材
附近可利用的应急救援资源
应急演练频度
□每月□每季□半年□一年
四、监控管理信息
企业内部危险源监控制度和档案
□有□无
报当地政府备案
□是□否
监控手段
依法定期进行评估、监测
重大危险源登记表
各种气瓶无标准色标，存放使用不符合规定要求
爆炸、火灾、人员伤亡、财产损失
现在/正常/将来/异常
职业健康安全运行控制程序严格执行JGJ59，易燃易爆物品安全管理规定，应急响应预案
安全管理科
潜水泵无保护接零，无漏电保护器
触电、人员伤亡
现在/正常
职业健康安全运行控制程序严格执行JGJ46，临时用电方案编制要求
安全管理科
8
起重吊装作业无方案，未经审批或未经按方案执行
施工现场起重吊装作业
高处坠落、物体打击、设备倒塌
现在/正常
职业健康安全运行控制程序严格执行GB6087，垂直运输设备方案编制要求
安全管理科
9
施工机具
Ⅰ类手持电动工具无保护接零
触电人员伤亡
现在/正常
职业健康安全运行控制程序严格执行GB3787-83，手持电动工具安全管理规定
施工现场
作业人员高空坠落
现在/正常
1、购买合格产品
2、根据需要给工人配备足够的安全带
3、教育工人正确使用安全带
4、老化、损坏的安全带及时报废
安全管理科
11
临时拆除或变动的安全防护措施，未经施工负责人同意，拆除后未采取可靠措施，未及时恢复
施工现场
人员高处坠落、物体打击
现在/正常
临边拆除的或变动的安全防护措施，应经施工负责人同意，拆除后应采取可靠措施，并及时恢复
安全管理科
17
支模时未按规定的作业程序进行、模板未固定前就进入下道工序的施工，上下同一垂直面上同时进行装拆模板作业的工人
施工现场
模板倒塌、物体打击、人员高处坠落
现在/正常
支模时应按照规定的作业程序进行，模板未固定前不得进入下道工序施工，上下垂直面上不得同时进行装拆模板作业，作业人员不得在连接件和支撑件上攀登。
重大危险源备案登记各种表格模板
附件1危险化学品重大危险源基本特征表填表人：联系电话：填表日期：年月日（盖章）注：本表格不能满足需要时，可自行设置续表，格式和内容要求应与本表一致。
填表说明：1.为保证重大危险源辨识的统一性，危险化学品单位厂区内存在多个（套）危险化学品的生产装置、设施或场所并且相互之间的边缘距离小于500m时，都应按一个单元来进行重大危险源辨识。
当危险化学品单位存在两个以上重大危险源时，应分别填写危险化学品重大危险源基本特征表。
2.填报单位为重大危险源生产运行所在的产业活动单位或法人单位。
3.重大危险源名称以重大危险源主要生产装置名称或项目立项名称命名。
当企业整个厂区构成一个重大危险源时，可以以企业名称（厂区）方式命名。
4.重大危险源投用时间为重大危险源的装置、设施或场所正式投入生产使用的日期。
当重大危险源所涉及的各装置、设施或场所投入生产使用的日期不同时，按投用最早的日期填写。
5. 化工（工业）园区为重大危险源所在的化工园区、工业园区或主导产业包含化工（包括危险化学品储存）的开发区，不属于以上所列情形的则应填“否”。
6.重大危险源与周边重点防护目标最近距离情况，应填写重大危险源四周最近的重点防护目标（标明方位）及最近距离。
重大危险源与周边重点防护目标最近距离为重大危险源的设备、装置、设施的边缘到周边重点防护目标边缘的最近距离。
周边重点防护目标为《危险化学品重大危险源监督管理暂行规定》（国家安全生产监督管理总局令第40号）附件2表1中所列出的危险化学品单位周边重要目标和敏感场所。
7.厂区边界外500m范围内人数估算值，根据对厂区周边500m范围内建筑、设施或单位内存在的人员数量进行估算。
8.近三年内危险化学品事故情况为填报之日起之前三年内发生的危险化学品事故情况，应包括事故人员伤亡和经济损失情况、事故涉及到的危险化学品和事故原因等内容。
9.危险化学品名称应按《危险化学品目录》中的名称填写，当该危险化学品为混合物时，应标注各成分所占质量百分比。
重大危险源表格
重大危险源表格xx市重大危险源普查登记表生产经营单位基本情况表年法人单位名称单位代码ڤڤڤڤڤڤڤڤ-ڤ填报单位名称（盖章）通讯地址邮政编码经度纬度本单位重大危险源统计(项)贮罐区（贮罐）压力管道煤矿（井工开采）库区（库）锅炉金属非金属地下矿山生产场所压力容器尾矿库填报单位负责人姓电话名经济类型所在行业成立时间占地面积m2行业管理部门职工总数人固定资产总值万元年总收入万元年利润万元主要产品厂区平面图应急救援预案填表人：联系电话：填表日期：重大危险源管理部门负责人：联系电话：注：本表由重大危险源所在生产经营单位填写。
贮罐区（贮罐）基本特征表20xx年编贮罐具体经纬所处环贮罐区m2有无1 有防护堤m2贮罐个罐间最m 贮罐序贮罐贮罐贮罐1 立式圆筒罐 2 卧式圆筒罐 3 贮罐1 固定顶罐 2 浮顶罐安装1 地上 2 地下 3 半地下贮罐公称m 容m3贮存物物质1 液态 2 气态日常最m3设计MPa 实际工MPa 设计℃实际工℃设计使年投产时进料1 管道 2 铁路槽车 3 槽车出料1 管道 2 铁路槽车 3 槽车进料直设计实际工出料直设计实际工罐区平面填表人：联系电话：填表日期：注：本表由危险物质贮罐区(贮罐)所在生产经营单位填写。
库区（库）基本特征表20xx年编库区具体经纬所处环库区占地库房库房库房库房1 单层 2 多层层数：库房结构1 混凝土结构 2 砖木结构 3 木质简易库房4 其他：设计使竣工占地面有无 1 有 2 库房储存物品种类数量民用爆破器材起爆器材t 工业炸药t 爆炸危险原材料t烟火剂、烟花爆竹t易燃液体闪点＜28℃t28℃≤闪点＜60℃t可燃气体爆炸下限＜10%t 爆炸下限≥10%t毒性物质剧毒品kg 有毒品kg 有害品t库区平面图填表人：联系电话：填表日期：注：本表由危险物质库区(库)所在生产经营单位填写。
生产场所基本特征表20xx年单元名称固定资产总值万元具体位置经度纬度所处环境功能区占地面积m2正常当班人数人物质名称单元内危险物质量现存物质总量(t)工艺过程中的物质量(t)存储的物质量(t)废弃物质量(t)12345678生产场所平面图填表人：联系电话：填表日期：注：本表由危险物质所在生产经营单位填写。
重大危险源备案表
编号：Array重大危险源备案表单位名称经办人电话传真电子信箱填表日期年月日重大危险源备案表填表说明一、总则1．重大危险源是指企业生产活动中客观存在的危险物质或能量超过临界量的设备、设施或场所。
2．本次普查的目的是：在前期开发区安全生产大检查自查的基础上，进一步掌握开发区（含三小区）内重大危险源的宏观分布情况，为重大危险源的评价、分级、监控和管理提供基础数据。
3．填报依据：GB 18218-2000 《重大危险源辨识》4．填表时，应根据实际情况填写单位概况表及一个或数个重大危险源分类普查表。
凡符合重大危险源普查范围的危险源，都应填写重大危险源普查表。
5．填报重大危险源时，应按单元填写。
单元的划分可依据以下原则：(1)独立的贮罐区(贮罐)，(2)独立的库区(库)；(3)独立的生产单元(独立的工艺装置或设施)；6．重大危险源普查的数据、图文资料，必须坚持实事求是的原则，严格按照规范填写，如实地反映实际情况。
7．表格内容要认真逐项填写，无此项内容时填写无，因故无法填写的内容应注明原因。
8．当重大危险源普查涉及保密数据时，应遵守有关保密规定。
二、重大危险源(单位概况)普查表表00—1重大危险源单位基本情况表法人单位名称：非法人单位填写上级法人单位的名称。
单位名称：应填写单位全称。
经济类型：按以下类型之一填写相应代码：01．国有经济02．集体经济03．私营经济04．个体经济05．联营经济06．股份制经济07．外商投资经济08．港澳台投资经济 99．其他经济类型行业代码：按国标《国民经济行业分类与代码》GB／T4754—94填写相应代码。
主管机关(行业主管部门)：省、市属企、事业单位填写省、市级局、总公司，区、县屑企、事业单位填写区、县。
无主管机关请填写行业主管部门。
职工总数；以企业劳动部门上一年上报省、市统计局的统计数字为准。
固定资产总值、年总收入、年利税总额、年利润：指企业主管部门上一年上报的数据。
主要产品：指生产企业的主要产品。
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晋城市地方煤矿重大危险源备案登记表
煤炭管理部门要督促煤矿企业落实好煤矿重大危险源监控管理企业主体责任，做好矿井重大危险源建档备案工作；针对性的制定重大危险源管理与监控实施方案；严格落实《评估报告》及《审核意见书》中的各项对策措施，对提出的问题和建议，做好落实和整改工作；建立完善重大危险源动态监控及预警预报体系；建立所属煤矿企业的重大危险源数据库，对所属煤矿按照重大危险源的种类、级别进行分类建档；有针对性的开展日常检查和专项检查；强化对重大危险源常态监控管理，不断加强重大危险源检查力度，发现煤矿企业有下列行为之一的，依据《安全生产法》等有关法律法规规定，责令限期改正；逾期未改正的，责令停产停业整顿，并处罚款：
（1）未对从业人员进行安全教育和技术培训的；
（2）未在重大危险源现场设置明显的安全警示标志的；
（3）未对重大危险源设施、设备进行经常性维护、保养和定期检测的；
（4）未对重大危险源登记建档的；
（5）未对重大危险源进行安全评估的；
（6）未对重大危险源进行定期检测、监控的；
（7）未制定重大危险源应急救援预案的；
（8）其他违反有关法律法规的行为。
备注:本表一式五份，市局两份，县（市）煤炭（煤层气）工业局(市直煤炭企业集团)、煤矿主体企业及煤矿各一份
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