高血压的预防和治疗
高血压的预防和治疗
成人高血压的诊断和测量
通常情况下，我们都是用上臂袖套测量血压。近期有研究显示，若上肢增粗（特别是 BMI＞35 的肥胖患者），可能影响测量准确性。主要原因是常规的袖套气囊不适合这类人群，可能过小或过窄。指南意见如下：
1. 有条件的情况下，医务人员都有必要为患者测量血压，以确定心血管疾病风险和监测降压治疗的疗效。（D 级）
2. 自动诊室血压测量（AOBP）、非自动门诊血压测量、家庭血压测量和动态血压监测时，建议使用一些标准化技术和设备测量血压（D 级）。相比听诊式血压测量工具，优先选择电子设备（C 级）。
3. 对于上臂较粗的患者，普通的上臂测量方法无法使用的情况下，可使用腕式设备测量血压（同样也需将手腕放置在心脏水平）（D 级）。
4. 评估血压的四种方式：
i. 门诊血压测量优先选择 AOBP（D 级）。这种情况下，高血压的诊断为：收缩压≥ 135 mmHg 或舒张压≥ 85 mmHg（D 级）。
ii. 当测量方法为非 AOBP 时，高血压的诊断标准为：收缩压≥ 140 mmHg 或舒张压≥ 90 mmHg，正常高值为：收缩压为 130-139 mmHg 和 / 或舒张压为 85-89 mmHg（C 级）。
iii. 动态血压监测时，高血压的诊断为：平均清醒时的收缩压≥ 135 mmHg 或舒张压≥ 85 mmHg，或者平均 24 小时收缩压≥ 130 mmHg 或舒张压≥ 80 mmHg（C 级）。
iv. 家庭血压监测时，平均收缩压≥ 135 mmHg 或舒张压≥ 85 mmHg（C 级）。如果门诊血压测量高但平均家庭血压＜135/85 mmHg，建议重复家庭血压监测以确认家庭血压＜135/85 mmHg 或者行 24 小时动态血压监测以确认 24 小时平均动态血压＜130/80 mmHg 以及平均清醒动态血压＜135/85 mmHg（排除白大衣性高血压）（D 级）。
健康行为管理
1. 体育锻炼
i. 对于非高血压人群（为了降低发生高血压的可能性）或高血压患者（为了降低血压），除日常生活的活动外，建议进行每周 4～7 天累计 30～60 分钟的中等强度运动（如步行、慢跑、骑车或游泳）（D 级）；
ii. 更高强度的运动并非更有效（D 级）；
iii. 对于非高血压人群或 1 级高血压患者，进行阻力或负重训练（如自由举重、固定举重或握力练习）不会对血压产生不利影响（D 级）。
2. 减轻体重：
i. 应测量所有成年人的身高、体重及腰围，并计算 BMI（D 级）；
ii. 推荐保持健康的体重（BMI 为 18.5～24.9 kg/m2，男性腰围＜102 cm，女性腰围＜88 cm）用于非高血压人群的预防（C 级）和高血压人群的降低血压措施（B 级），建议所有超重的高血压患者均应减肥（B 级）；
iii. 减肥应采取多学科协作方案，包括饮食教育、增加体力活动及行为干预（B 级）。
3. 饮酒：为了预防高血压和降低高血压患者的血压，应限制每天饮酒少于2 杯，男性每周饮酒量不超过 14 个标准杯，女性每周饮酒量不超过 9 个标准杯（B 级）。
4. 饮食：建议高血压患者和有增加进展为高血压风险的正常血压者，强调水果、蔬菜、低脂奶制品、富含食用纤维的全谷物、植物来源的蛋白质（减少饱和脂肪和胆固醇摄入）（B 级）。
5. 钠的摄入：为了预防高血压和降低高血压患者的血压，考虑钠的摄入量减少至 2000 mg/d（5 g 盐或 87 mmol 钠）（A 级）。
6. 钙和镁的摄入：不推荐补充钙、镁用于预防或治疗高血压（B 级）。
7. 钾的摄入：在不具有高钾血症风险的患者中，增加饮食中的钾摄入量以降低血压（A 级）。
8. 压力管理：压力可能导致高血压患者血压升高，因此压力管理应被视为一种干预方法（D 级）。当使用放松的方法时，个体化的认知行为干预可能对降压更有效（B 级）。
无特殊药物强适应证的成年高血压患者的药物治疗适应证
1. 对于无大血管靶器官损害或其他心血管疾病危险因素的患者，平均收缩
压≥ 160 mmHg 或平均舒张压≥ 100 mmHg 应给予降压治疗（A 级）。
2. 存在大血管靶器官损害或其他心血管疾病独立危险因素时，平均收缩压≥ 140 mmHg（140～160 mmHg 为 B 级；＞160 mmHg 为 A 级）或平均舒张压≥ 90 mmHg（A 级）则应强烈建议给予降压治疗。
无特殊药物强适应证的成年高血压患者的治疗选择
对于合并或不合并收缩性高血压的舒张性高血压患者药物适应证如下所示：
1. 初始治疗应使用单药治疗或单片复方制剂（SPC）：
i. 推荐的单药治疗的药物选择：噻嗪型 / 噻嗪样利尿剂（A 级），首选长效利尿剂（B 级）；β受体阻滞剂（年龄＜60 岁的患者，B 级）；ACEI（非黑人患者，B 级）；ARB（B 级）；长效 CCB（B 级）；
ii. 推荐的 SPC 包括：ACEI 联合 CCB（A 级）、ARB 联合 CCB（B 级）以及 ACEI 或 ARB 联合利尿剂（B 级）；
iii. 使用噻嗪型 / 噻嗪样利尿剂单药治疗的患者应避免出现低钾血症（C 级）。
2. 如使用标准剂量的单药治疗后血压仍未达标，可加用其他降压药物（B 级）。加用的药物应从一线药物中选择，可用的选择包括噻嗪型 / 噻嗪样利尿剂或 CCB 联合：ACEI、ARB 或β受体阻滞剂其一（B 级：噻嗪型 / 噻嗪样利尿剂联合二氢吡啶类 CCB；C 级：二氢吡啶类 CCB 联合 ACEI；D 级：其他联合）。慎用非二氢吡啶类 CCB 联合β受体阻滞剂（D 级）。不推荐 ACEI 与 ARB 联用（A 级）。
3. 若 2 种或多种一线药物联合治疗后血压仍未控制，或发生不良反应，可加用其他降压药物（D 级）。
4. 寻找可能导致治疗效果差的原因（D 级）。
5. α受体阻滞剂不推荐作为无合并症的高血压患者的一线用药（A 级）；β受体阻滞剂不推荐作为年龄≥ 60 岁无合并症的高血压患者的一线用药（A 级）；ACEI 不推荐作为无合并症的黑人高血压患者的一线用药（A 级）。但是，这些药物可用于有特殊合并症的患者或联合治疗。
单纯收缩期高血压患者的药物治疗建议
1. 初始治疗应单用噻嗪型 / 噻嗪样利尿剂（A 级）、长效二氢吡啶类 CCB
（A 级）或 ARB（B 级）。如发生不良反应，可使用同类的其他药物替代。低钾血症患者应避免单独使用噻嗪型 / 噻嗪样利尿剂治疗（C 级）。
2. 使用标准剂量的单药治疗后血压未达标，可加用其他降压药物（B 级）。加用的药物应从一线药物中选择（D 级）。
3. 如使用 2 种以上一线药物联合治疗后血压仍未控制，或发生不良反应，可加用或替换为其他种类的药物（如α受体阻滞剂、ACEI、中枢性降压药或非二氢吡啶类 CCB）（D 级）。
4. 寻找治疗效果差的可能原因（D 级）。
5. α受体阻滞剂不推荐作为无合并症的单纯收缩期高血压的一线用药（A 级）；β受体阻滞剂不推荐作为年龄≥ 60 岁单纯收缩期高血压患者的一线用药（A 级）。但是，这两种药物均可用于有特殊合并症的患者或联合治疗。
无特殊药物强适应证的成年高血压患者的整体血管保护治疗
1. 合并 3 种或以上心血管危险因素（年龄＞40 岁，A 级）或已存在的动脉粥样硬化性疾病（不论年龄，A 级）的高血压患者，推荐使用他汀类药物治疗。
2. 年龄≥ 50 岁的高血压患者，应考虑使用小剂量乙酰水杨酸治疗（B 级）。如果血压未控制则需谨慎用药（C 级）。
3. 应定期了解所有患者的吸烟情况，医护人员应明确建议患者戒烟（C 级）。
4. 应为全部有戒烟目标的吸烟者提供联合药物治疗的建议（如伐尼克兰、安非他酮或尼古丁替代疗法）（C 级）。
5. 对于年龄≥ 50 岁且收缩压≥ 130 mmHg 的高危患者，应考虑进行目标收缩压≤ 120 mmHg 的强化治疗，并通过 AOBP 测量指导强化治疗。建议选择合适的患者进行强化治疗，强化治疗在某些高危患者中需谨慎（B 级）。无特殊药物强适应证的成年高血压患者的治疗目标治疗目标：收缩压＜140 mmHg（C 级），舒张压＜90 mmHg（A 级）。
合并缺血性心脏病的高血压治疗
1. 合并冠脉疾病的高血压患者的治疗建议
i. 对于大多数合并冠脉疾病的高血压患者，推荐使用ACEI 或ARB（A 级）。
ii. 对于合并冠脉疾病但不合并收缩性心力衰竭的高血压患者，不推荐
ACEI 和 ARB 联用（B 级）。
iii. 对于高危高血压患者，当需要联合用药时，应选择个体化降压药物。在特定的高血压患者中，ACEI 和二氢吡啶类 CCB 联用优于 ACEI 和噻嗪型 / 噻嗪样利尿剂联用（A 级）。
iv. 对于合并稳定型心绞痛但既往无心力衰竭、心肌梗死或冠脉搭桥手术史的患者，β受体阻滞剂或 CCB 可以作为初始治疗药物（B 级）。
v. 不推荐使用短效硝苯地平（D 级）。
vi. 将已确诊冠心病患者的收缩压降至目标水平时（尤其是单纯收缩期高血压），特别是合并左心室肥厚的患者，舒张压≤ 60 mmHg 时应谨慎，因为此时心肌缺血可能会加重（D 级）。
2. 近期发生过心肌梗死的高血压患者的治疗建议
i. 初始治疗药物应包括β受体阻滞剂和 ACEI（A 级）。
ii. 如患者不能耐受 ACEI，可以使用 ARB（合并左心室收缩功能不全的患者，A 级）。
iii. 对于心肌梗死后患者，当β受体阻滞剂禁用或无效时，可以使用 CCB。体检或 X 线胸片提示肺淤血，进而证实存在心力衰竭时，不应使用非二氢吡啶类 CCB（D 级）。
合并心力衰竭的高血压治疗
1. 在收缩功能不全的患者中（射血分数＜40%），推荐 ACEI（A 级）和β受体阻滞剂（A 级）作为初始治疗药物。近期因心血管疾病住院、急性心肌梗死、B 型利尿肽或N 末端 B 型利钠肽原水平升高、或纽约心脏病协会分级Ⅱ～Ⅳ级的患者，可加用醛固酮受体拮抗剂（盐皮质激素受体拮抗剂）（A 级）。当在ACEI 或 ARB 基础上加用醛固酮受体拮抗剂时，建议密切监测高钾血症。如有需要，建议使用其他利尿剂作为辅助治疗（使用噻嗪型 / 噻嗪样利尿剂控制血压，B 级；使用袢利尿剂控制尿容量，D 级）。除考虑控制血压外，除非出现明显的不良反应，否则应将 ACEI 或 ARB 的剂量滴定至临床试验中报道的有效剂量（B 级）。
2. 如患者不能耐受 ACEI，推荐使用 ARB（A 级）。
3. 如患者对ACEI 或 ARB 有禁忌或不耐受，推荐联用肼屈嗪和硝酸异山
梨酯（B 级）。
4. 对于血压未得到控制的高血压患者，可在 AB 的基础上加用 ACEI 或其他降压药物（A 级）。由于可能出现低血压、高血钾及肾功能恶化等潜在不良反应，所以联用 ACEI 和 ARB 时应密切监测患者病情变化（C 级）。其他的治疗药物可能也包括二氢吡啶类 CCBs（C 级）。
5. 对于射血分数减少的心衰患者，在适当心衰治疗（通常为β受体阻滞剂、ACEI 或 ARB）后仍存在临床症状，则应用脑啡肽酶抑制剂代替 ACEI 或 ARB 类药（A 级，新增）。符合用药条件的患者必须满足以下条件：血钾水平＜5.2 mmol/L、肾小球滤过率≥ 30 mL/min/1.73m2 以及密切监测血钾和血肌酐（A 级，新增）。
合并左心室肥厚的高血压治疗
1. 合并左心室肥厚的高血压患者应进行降压治疗，以减少后期心血管事件的发生率（C 级）。
2. 初始降压治疗药物的选择可能受左心室肥厚的影响（D 级）。初始治疗可使用的药物包括 ACEI、ARB、长效 CCB 或噻嗪型 / 噻嗪样利尿剂。不应使用直接动脉血管扩张剂，如米诺地尔或肼苯哒嗪。
合并脑卒中的高血压治疗
1. 急性缺血性脑卒中的血压管理（自发病起 72 小时）
i. 对于不适合溶栓治疗的缺血性脑卒中患者，在确诊为急性缺血性脑卒中或短暂性脑缺血发作时，不应常规进行高血压治疗（D 级，修正）。对于血压极度升高（如收缩压＞220 mmHg 或舒张压＞120 mmHg），在降压治疗开始的 24 小时内使血压下降约 15%（D 级），不超过 25%，随后逐渐减少（D 级）。避免过度降压，因为这可能会加重现有的缺血状况或导致缺血发生，尤其是已确诊为颅内动脉闭塞、颅外颈动脉的患者（D 级，修正）。应选择合适的药物和给药途径，避免血压急剧下降（D 级）。
ii. 对于适合溶栓治疗的缺血性脑卒中患者，如果其血压很高（＞185/110 mmHg），在接受溶栓治疗的同时应进行降压治疗，以降低脑出血转化的发生风险（B 级，修正）。组织型纤溶酶原激活剂使用前，血压应降至＜185/110 mmHg，并在接下来 24 小时内降至＜180/105 mmHg（D 级，修正）。
2. 急性缺血性脑卒中发生后的血压管理：
i. 脑卒中急性期或短暂性脑缺血发作后，应强烈考虑开始降压治疗（A 级）；
ii. 脑卒中急性期后，推荐将血压降至＜140/90 mmHg（C 级）；
iii. 首选 ACEI 和噻嗪型 / 噻嗪样利尿剂联用（B 级）；
iv. 对于脑卒中患者，不推荐 ACEI 和 ARB 联用（B 级）。3. 出血性脑卒中的血压管理（自发病起 72 小时）在脑出血患者的超急性期（发病 24 小时内），应避免将收缩压降至＜140 mmHg，因为与目标值＜180 mmHg 相比并无临床获益（A 级）且可能有害。
合并非糖尿病性慢性肾脏病的高血压治疗
1. 对于合并非糖尿病性慢性肾脏病的高血压患者，目标血压＜140/90 mmHg （B 级）。
2. 对于合并蛋白尿性慢性肾脏病（尿蛋白＞500 mg/24 h 或白蛋白 / 肌酐＞30 mg/mmol）的高血压患者，初始治疗应使用 ACEI（A 级）；如对 ACEI 不耐受，则使用 ARB（B 级）。
3. 推荐噻嗪型 / 噻嗪样利尿剂作为一种辅助的降压治疗药物（D 级）。对于合并慢性肾脏病或容量负荷过重的患者，袢利尿剂是一种备选药物（D 级）。
4. 大多数情况下，为使血压达标可能需要与其他降压药物进行联合治疗（D 级）。
5. 不推荐ACEI 和ARB 联合用于治疗非蛋白尿性慢性肾脏病的高血压患者（B 级）。
合并肾血管性疾病的高血压治疗
1. 由于肾动脉血管成形术和支架植入术不优于仅进行单独优化的药物治疗，动脉粥样硬化性肾动脉狭窄导致的高血压应首选药物治疗（B 级）。
2. 对于合并使用最大可耐受剂量的药物仍未能控制高血压、进行性肾功能丢失及急性肺水肿的严重动脉粥样硬化性肾动脉狭窄患者（血流动力学明显异常），可考虑肾动脉血管成形术和支架植入术（D 级）。
3. 应将已确诊为肾动脉 FMD 的患者转运至高血压专科医生（D 级）。
4. 对于 FMD 相关的肾动脉狭窄导致高血压的患者，应考虑血运重建（D 级）。
5. 对于FMD 相关的肾动脉狭窄患者建议进行不包括支架植入术的肾动脉
血管成形术。由于有发生围手术期夹层的风险，除非有必要，否则不推荐支架植入术。对于不易通过血管成形术治疗的复杂病变、与复杂动脉瘤相关的狭窄以及经过 2 次不成功的血管成形术后出现再狭窄的患者，应考虑外科血管重建术（D 级）。
合并糖尿病的高血压治疗
1. 应将合并糖尿病的高血压患者的血压维持于：收缩压＜130 mmHg（C 级）和舒张压＜80 mmHg（A 级，这些靶目标血压和血压治疗阈值一致；修正）。
2. 对于合并心血管疾病、肾脏病（包括微量白蛋白尿），或合并糖尿病和高血压以外的其他心血管疾病危险因素的患者，推荐 ACEI 或 ARB 作为初始治疗（A 级）。
3. 对于上述建议中未包含的其他合并糖尿病和高血压的患者，合适的药物选择包括：ACEI（A 级）、ARB（B 级）、二氢吡啶类 CCB（A 级）及噻嗪型 / 噻嗪样利尿剂（A 级）。
4. 如果通过标准剂量的单药治疗未能达到目标血压，应使用其他降压药物。对于正在考虑与 ACEI 联用的患者，二氢吡啶类 CCB 优于噻嗪型 / 噻嗪样利尿剂（A 级）。