血液透析和血液滤过在顽固性心力衰竭治疗中的临床价值
探讨连续性静脉-静脉血液滤过(CVVH)改善急性心肌梗死后利尿剂抵
探讨连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH）改善急性心肌梗死后利尿剂抵抗心衰的疗效及机制作者：刘珂来源：《中西医结合心血管病电子杂志》2020年第10期【摘要】目的对连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH）改善急性心肌梗死后利尿剂抵抗心衰的疗效及机制进行探讨。
方法本次研究以2017年12月～2018年12月于我院行急性心肌梗死后利尿剂抵抗心衰治疗的患者为研究对象，总例数为90例，根据双盲法将其分为两组，实验组和对照组各45例患者，其临床护理方法完全相同，分别给予两组患者实施CVVH治疗和常规治疗，观察和对比两组患者的治疗效果。
结果实验组患者的液体排除总量为（6.4±0.6）L，对照组患者的液体排除总量为（3.2±0.5）L，P【关键词】连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH）;急性心肌梗死;利尿剂抵抗心衰;疗效;机制【中图分类号】R542.2 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095.6681.2020.10..01心力衰竭是急性心肌梗死患者较为常见的并发症之一，液体潴留能夠对治疗的有效程度起到决定性的影响，但是在此情况下，多数患者都存在利尿剂抵抗的情况，导致主流情况难以得到良好的解除。
根据相关研究显示，CVVH能够对患者的潴留情况进行有效解除，同时消除患者的炎症因子作用。
本次研究以我院90例急性心肌梗死后利尿剂抵抗心衰治疗患者为研究对象，现进行如下报告。
1 资料与方法1.1 一般资料在我院本次研究中，以90例急性心肌梗死后利尿剂抵抗心衰治疗患者为研究对象，其入院时间为2017年12月～2018年12月，均已经过我院确诊。
以双盲法为依据，将90例患者平均分为实验组和对照组。
在实验组中，男女患者数量分别为27例和18例，年龄为（59.7±12.8）岁，年龄最小49岁，年龄最大77岁;在对照组中，男女患者数量分别为24例和21例，年龄为（60.0±12.4）岁，年龄最小50岁，年龄最大76岁。
连续性血液滤过治疗难治性肺心病
１ 资料 与方 法
１２ 方 法 ： 照组 患者继 续 使用 药物 治 疗 。治疗 组 患 ． 对 者在原 治疗 方案基 层 上加用 Ｃ Ｖ Ｖ Ｈ治疗 。根据 患 者病
情使用 ２ ７ ｈ ４— ２ 。使用颈内静脉或股静脉穿刺置入双
腔静 脉 导 管 为 血 管 通 路 。采 用 德 国 Ｂａｎ Ａ Ｃ Ｒ ｒｕ Ｃ Ｕ Ａ ＤａｏｔＲ Ｔ仪 ， 国 Ｆｅｅｉｓ Ｖ ０ ｉ ｒ Ｒ ｐ Ｃ 德 ｒｓｎｕ ６０聚砜 膜血 滤器 ， Ａ 膜 面积 １４ ． ｍ 。置换 液采用 ｐｒ配方 ， 据 患者 电解质 ｏｔ 根 适 当调整 。采用 前 稀 释方 式 行 ５ Ｏ一８ｍｌ（ ｇ・ ） ０ ／ ｋ ｈ 输 入 。治疗 时血 流量控 制在 １０— ０ ｍ／ ｉ。通 常采 用 ５ ２０ ｌｍｎ 低 分子肝 素抗 凝 ， 有 出血倾 向或 活 动 性 出血 患 者 采 对
为慢支炎 ３ ６例 ， 支气管哮喘 ９例 ， 肺结核 ７例 ， 支气管 扩张 ４例。根据患者及其家属 自愿 ， 选择 Ｃ Ｖ Ｖ Ｈ治疗
者 ３ 例 为治 疗组 ， １ 拒绝 Ｃ Ｖ Ｖ Ｈ治 疗者 ２ ５例 为对 照组 。
轻 的表 现 ， 组 患者 大 多 腹 部 无 明确 固定 的压 痛 及 肌 本
社 ，０７，１ ２０ ｉ２～１ ８ １
［ ］ 甘丽君 ． ４ 以腹痛为主要表现的糖尿病酮症酸 中毒 ２例 ［］ 中国医 Ｊ．
药 导报 ，００，（ ６ ：９ ２ １ ７ ２ ）９
（ 收稿 日期 ：０ １１ －１ ２ １ －２０ ）
四川 医学 ２ １ ０ ２年 ５月第 ３ ３卷（ ５期 ） ＳｃｕｎＭｅｉ ｌ 第 ｉ ａ ｈ ｄｃ 如 ａ
平 衡紊乱 等可 取得 较好 的疗效 。
重症心衰合并肾衰竭患者采取连续性血液净化治疗的相关研究
重症心衰合并肾衰竭患者采取连续性血液净化治疗的相关研究引言心衰是一种临床上常见的临床综合征，其特点是心功能障碍导致心排血量减少，循环淤血和器官灌注不足。
肾衰竭是一种肾小球滤过率下降或肾脏排泌功能障碍所致的临床综合征。
重症心衰合并肾衰竭患者常见，由于心肾双重功能损害，需要及时有效的治疗手段。
近年来，连续性血液净化治疗在重症心衰合并肾衰竭患者中得到了广泛应用。
本文将对连续性血液净化治疗在重症心衰合并肾衰竭患者中的研究进展进行综述。
连续性血液净化治疗的原理连续性血液净化治疗是一种利用体外循环系统进行血液净化的治疗方法，包括血液透析、血液滤过、血液灌流和血浆置换等技术手段。
其主要原理是通过体外循环系统，将患者的血液与透析液或滤过液进行交换，清除体内的代谢废物、水分和电解质等，并改善血液流变学指标，达到净化血液的效果。
连续性血液净化治疗的优点在于可以连续进行，净化效果稳定，对患者的心脏、肾脏等器官的负荷较小，且可以精确调节透析液或滤过液的成分，满足不同患者个体化治疗需求。
重症心衰合并肾衰竭患者往往具有严重的心脏和肾脏功能不全，其生理稳定状态较差，治疗手段需要特别关注对心脏和肾脏的保护。
传统的血液透析治疗可能对心脏和血管系统产生一定的负荷，而连续性血液净化治疗则可以减小这一负荷，更加适合重症心衰合并肾衰竭患者的治疗需求。
研究表明，连续性血液净化治疗在重症心衰合并肾衰竭患者中具有明显的疗效。
连续性血液净化治疗可以有效清除体内的代谢废物和水分，维持体内的水电解质平衡，改善患者的内环境。
连续性血液净化治疗可以调节体内炎症因子、凝血因子等炎症介质的水平，减轻患者全身炎症反应，改善器官功能。
连续性血液净化治疗还可以调节患者的血液流变学指标，降低患者的血液黏稠度，改善心脏和肾脏的灌注情况。
研究方法本研究拟选取2010年至2020年间我院重症心衰合并肾衰竭患者资料进行回顾性分析。
包括患者的一般情况、病史、临床症状、体征、实验室检查及影像学检查等资料。
连续性血液净化治疗顽固性心力衰竭的临床观察
１ ． ３ 观 察 指 标 观 察 两 组 患 者 心 率 （ ＨＲ） 、 左 室 射 血 分 数
（ Ｌ Ｖ Ｅ Ｆ ） 、 每分输出量 （ Ｃ Ｏ） 、 心脏 指数 （ ｃ Ｉ ） 、 心 功 能 分 级 等 临 床 指标 以及 症 状 、 体征 的改善情况 ， 同时 治 疗 过 程 中密 切 观 测 不 良
文章编号 ： １ ６ ７ ２ —１ ３ ４ ９ （ ２ ０ １ ３ ） ０ ４— ０ ４ １ ９ — ０ ２
顽固性心力衰竭 （ 心衰） 是 指 经过 利 尿 剂 、 肾 素一 血 管 紧 张 素
一
出血风险的高低 ， 采 用 降 低 肝 素 钠 抗 凝 剂 量 或 无 抗 凝 方 式 。 血 液 滤 过 过 程 中管 路 堵 塞 后 予 更 换 滤 器 及 配 套 管 路 ， 病 情 危 重 者 可持 续 滤 过 ４ ８ ｈ ～７ ２ ｈ ， 直 至 临 床 症 状 完 全 缓 解 。治 疗 过 程 中 监测 血气分析 、 血 常规 、 凝 血 四项 、 电解质、 血 糖 等 。治 疗 开 始 后 ０ ． ５ ｈ开 始 第 １次 监 测 ， 其后 每 ４ ｈ监 测 １次 ， 必 要 时 缩 短 监 测
中西 医 结 合 心 脑 血 管 病 杂 志 ２ ０ １ ３年 ４月 第 １ １卷第 ４期
・４ １ ９ ・
连续性血液净化 治疗顽 固性心力衰竭的 临床观察
李
摘要 ： 目的
洁， 范铁 兵
将２ ０ ０ ９年 ４月至 ２ ０ １ ２年 ４月入 住 我 院 的 ５ ２例 顽
探 讨 连 续 性 血 液 净 化 治疗 顽 固 性 心 力 衰 竭 的 临床 疗效 。方 法
以及 蓄积 在 体 内的 药 物 、 毒物 ， 以 纠正 机 体 内 环 境 紊 乱 的 一 组 治 疗 技 术 。 目前 ， 临床 中有 部 分 心 力 衰 竭 患 者 经 过 常 规 治 疗 后 仍 难 以改善心 衰症状及 体征 ， 为探讨更 加完善 、 科学 的治疗 方法 ， 进 行 了连 续 性 血 液 净 化 治 疗 顽 固性 心 力 衰 竭 的 临 床 观 察 ， 现 报
连续性血液滤过治疗顽固性心力衰竭合并肾功能不全30例疗效研究
关健在于能在短时间内迅 速结束分娩。
４ 参考 文献
分布及利用无 氧酵 解作 为能 来源 尚有 一定代 偿能力 ， 缺 若 氧 时 间过长 ， 儿一 旦对 缺 氧失去 代偿 能力 ， 胎 则会对 胎儿 器 官， 特别是心血管 系统 和中枢 冲经系统的功能产生影响 Ｊ 。
频繁晚检 ， 应给予吸氧左侧卧位 ； 症状无改善 、 口未开全 、 宫 估 计时 间长者应做剖 宫产 。羊水 Ⅲ度 胎粪 污染 ， 口开 近全或 宫 全时 ， 先露达 坐骨棘下 ２— ｍ， ３ｃ 胎心正常或略下降 ， 估计短时
间 内可能 分娩者可 阴道分娩 ， 行胎头 吸引 ， 并 侧切 助产 ， 产钳
积极做好 新生儿 复苏的抢救 准备 ， 当胎头娩 出后 ， 速挤 迅
出 口鼻 咽 分 泌 物 ， 出含 胎 粪 的 沾 液 ， 水 吸 净 羊 水 后 ， 给 吸 羊 再
予足底刺激啼哭。新 生儿给予 抗生素 、 ｉＫ， 迟吃奶 时 间 ， Ｖｔ 延 常规对羊水 Ⅲ度胎 粪污 染新 生儿洗 胃， 主要洗 净胎 儿 胃内吞
２０ ５．
现， 在产程 中需全面分析 、 动态观察 ， 胎儿窘迫 的重要信号 。 是
必须 严 密 观 察 产 程 ， 强 对 胎 心 的监 护 ， 有 高 危 因 素 、 程 加 对 产
异常 、 产妇高度 紧张 、 躁不 者要引起重视 ； 烦 对胎膜早破 、 羊
水量过少 、 不易观察者 ， 或胎先露 固定前前 羊水清而胎 心率异 常 的 ， 在无菌 条件下 ， 官缩 间隙期稍 向上推先露 部 ， 应 于 观察
（Ｖ Ｆ 、 Ｌ Ｅ ） 心输 出量 （ Ｏ） Ｃ 及心脏 指数（ Ｉ 均 著增加。全部患者血尿素氮 、 ｃ） 肌酐 明显 降低 。结论 ：Ｖ Ｈ能缓慢 、 ＣＶ 等渗地清 除水和
连续性血液滤过治疗顽固性心力衰竭25例疗效观察
当前 糖 尿 病 、 血 压 、 斑 狼 疮 的患 病 率 逐 年 增 加 ， 高 红 由它 们 而导 致 的 继 发 性 肾 病 也 逐 渐 增 多 ， 了早 期 发 现 这 些 疾 病 引 起 为 的 肾功 能 损 害 ， 早 进 行 针 对 性 的治 疗 ， 床 上 迫 切 要 求 寻 找 及 临 到 一 些 灵 敏 度 高 、 异性 强 的 检 测 指 标 。而 目前 评 价 早 期 肾 功 特 能 损 害 的 项 目主 要 有 Ｂ ｎ Ｃ 、ｚＭＧ 及 尿 ｍＡ Ｂ， 它 们 又 都 ｕ 、 ｒＢ— Ｌ 但 有 各 自的 局 限 性 ， 于 肾 脏 具 有 强 大 的 代 偿 功 能 ， 早 期 轻 度 由 在 受 损 时 Ｂ ｎ Ｃ 可 无 改 变 ， 小 球 滤 过 率 虽 然 和 ｃ 存 在 负 相 ｕ、ｒ 肾 ｒ
球 滤 过 功 能 中 的 比 较 ［］ 中 华 检 验 医 学 ，０ ２ ２ （ ） Ｊ， ２０ ，８ ６ ：
６０２ ．
可 以从 肾 小 球 自 由滤 过 ， ９ ． 被 近 端 肾小 管 重 吸 收 ， 而 约 ９９ 继
全 部在 肾脏 进 行分 解 代 谢 ， 而 当 肾 小 球 滤 过 功 能 减 退 时 ， 因 血
探 讨 顽 固性 心 力 衰 竭应 用 连 续性 静 脉 一 脉 血 液 滤 过 （ ＶＶＨ） 疗 的 临床 疗 效 。方 法 选 择 静 Ｃ 治
顽 固性 心 力 衰 竭 患者 ２ ５倒 ， 为 ＮＹＨＡ 心 功 能分 级 Ⅳ 级 ， 经 常 规 抗 心 衰 治 疗 无 效 。 给 予 连 续 性 血 液 滤 过 ， 滤 均 均 超
６ ０ｈ 超 滤 量 ２０ ０ ４０ ０ｍＬ ～２ ， ０ ０ 。每 天 １ ， 疗 ７ 次 治 ｄ后 评价 临床 疗 效 。结 果 ２ 例 患 者 中 ， 效 １ ５ 显 ０例 （Ｏ ０ ） ４ ． ， 有效 １ ４例 （ ６０ ） 无 效 ｌ （． ） 总 有 效 率 为 ９ ． （ ４ ２ ） 治疗 后 患 者 呼 吸 、 率 、 压 、 ５ ． ， 例 ４０ ， ６０ ２／５ 。 心 血 血钠 、 肌 酐 、 血 动
连续性血液净化治疗顽固性心衰的疗效临床观察
续性 血液 净 化 （ ｃ ｏ ｎ ｔ ｉ ｎ ｕ ｏ ｕ ｓ ｂ ｌ ｏ ｏ ｄ ｐ ｕ ｒ ｉ ｆ ｉ ｃ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ， Ｃ Ｂ Ｐ ） 是
指所 有 连续 缓 慢 清 除 水 和 溶 质 的 治 疗 方 式 的 总 称 。
治 疗后 患者 的血压 、 心率、 呼 吸频 率 明显改 善 ， 治疗 前后 比较 差异有 统计 学意 义 （ Ｐ＜０ ． ０ ５ ） 。结 论
关 键词 ： 连 续性 血液 净化 ； 顽 固性心 力衰 竭 ； 药物治 疗 ； 替代 治疗
中图分 类号 ： Ｒ ５ ４ １ ． ６ 文献标 志码 ： Ｂ
仍不 见好 转 ， 甚 至 还 有进 展 的充 血 性 心 力 衰 竭 。连
用连 续 静 脉 一静 脉 血 液 滤 过 （ ｃ ｏ ｎ ｔ ｉ ｎ ｕ ｏ ｕ ｓ ｖ ｅ ｎ ｏ ｖ ｅ ｎ ｏ ｕ ｓ ｈ ｅ ｍ ｏ ｉ ｆ ｌ ｔ ｒ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ， Ｃ Ｖ Ｖ Ｈ） ， 其中 ３ ８例 采用 右 侧颈 内静 脉
Ｃ Ｂ Ｐ的临床 应用 范 围 已远 超 出替 代 治 疗领 域 。 我科 ２ ０ １ ０～２ ０ １ ２年应 用 Ｃ Ｂ Ｐ治疗 ４ ２例 顽 固性 心 衰 患者
取得 了 良好 的效 果 ， 现 报告 如下 。
１ 资 料 与 方 法
１ ８ ０～ ２ ３ ０ ｍＬ ／ ｍ ｉ ｎ 。４ ２例 均 采用 低 分 子 肝 素 钠抗 凝
１ ． １ 一 般 资料 收集 ４ ２例 患 者 ， 其 中男 ２ ６例 ， 女
１ ６例 ， 年龄 ４ ７— ８ ０岁 ， 平 均（ ６ １ ． ５±９ ． ９ ） 岁 。４ ２例 患 者 中冠心 病并 发泵 衰竭 ２ ５例 ， 高血 压性 心 脏病 １ ３ 例， 风 湿性心 脏瓣 膜病 ２例 ， 扩 张性 心 肌 病 ２例 。所 有 患者 对利 尿剂 和血 管扩 张 剂疗 效 较 差 。所 有 患者 均 符合 美 国纽约 心脏病 协会 （ Ｎ Ｙ Ｈ Ａ分 级 ） 心功 能分 级 标准 Ⅲ ～Ⅳ级 ¨ 。４ ２例 中 ２ ６例伴 肾功能不 全 。 １ ． ２ 治疗 方法 ４ ２例患 者均 采 用 Ａ Ｃ Ｈ一 １ ０仪 器 （ 日 本旭化成公司） 进行 Ｃ Ｂ Ｐ治 疗 ， 滤 器 采 用 德 国 费森
床旁持续静-静脉血滤在顽固性心力衰竭患者中的应用及护理
患者在 内科治 疗无 效的情 况下 紧急实施 床旁血 滤 、 水治疗 ， 进行严 密 的护 理干预 的效 果 。结果 ： 脱 观察 １ ０例患者 中 ８ 例 均 能耐 受 ３ｈ血液 透 析治 疗 ， 心力 衰 竭 和肺 水 肿症 状 缓解 ， 压 、 血 心率 下 降 ， 吸平 稳 ， 肌 酐 和血 尿 素 氮及 血 钾 值 呼 血 下 降 ， 复 至正 常 范围 ， 疗 有效 率 为 ８ ％， 患 者死 亡 ， 死 于透 析 后 肺 内感 染 ， 在 透析 中血 压 持续 下 降 ， 恢 治 ０ ２例 １例 １例 死 于休 克 。结 论 ： 对顽 固性 心力 衰竭 患 者 ， 边血 滤对 患 者干 扰小 ， 之有 效 的护 理能 显著 改 善患 者 的临 床症 状 ， 床 加 值
ｉｔｒｅ ｔ ｎ Ｒｅｕ ｔ：８ｐ ｔ ｎｓｗｅｅａ ｌ ｏｔｌｒｔ ｅ ｄ ａｙｉ ｒ ａｍｅ ｔ ｈ ａｔｆｉ ｒ ｄ ｐ ｌ ｎ ｒ ｄ ｍａｓ ｍｐ ｎ ｅｖ ｎ ｉ ． ｓ ｌｓ ａｉ ｔ ｒ ｂ ｅｔ ｏｅ ａｅ３ ｈｈ ｍｏ ｉｌｓｓｔｅ ｔ ｎ ， ｅ ｒ ａｌ ｅａ ｕｍｏ ａｙ ｅ ｅ ｙ — ｏ ｅ ｕ ｎ
２１ ０ １年 １ ２月第 ｌ ８卷 第 ３ ４期
护理 研 究
床旁持续静 一静脉血滤在顽固性心力衰竭患者中的
应 用及 护理
彭 巧 云
安徽 省 宿州 市 中煤 三建 职 工总 医 院 ， 安徽 宿 州
２ ４０ ３ ００
【 要］目的 ： 摘 探讨 对顽 固性 心力衰 竭患 者实行 床旁 血液 滤过 （ 血滤 ） 的疗效 和护理 程序 。方 法 ： 回顾性 分析 了本科 １例 ０
Ｐ ＮＧ Ｑａ ｙ ｎ Ｅ ｉｏｕ
Ｃ ｉ ａ Ｃｏ ｌＴｈｒ ｏ ｓｒ ｃｉｎ Ｃｏ ａ ｙ Ｗ ｏｋ ｒ ｎ ｒ ｌＨｏ ｐ ｔ ｎ Ｓ ｚ ｏ ｔ ｆＡｎ ｕ ｒｖｎ ｅ ｕ ｈ ｕ ２ ４ ０ ， ｈ ｎ ａ ｉｄ Ｃ ｎ ｔｕ ｔ ｍｐ ｎ ｒ ｅｓ Ｇｅ ｅａ ｓ ｉ ｉ ｕ ｈ ｕ Ｃｉ ｏ ｈ ｉＰ ｏ ｉｃ ，Ｓ ｚ ｏ ３ ０ ０ ｏ ｌ ａ ｙ
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血液透析和血液滤过在顽固性心力衰竭治疗中的临床价值 《中华现代内科学杂志》心力衰竭是一种复杂的临床综合征，是任何原因引起的心脏结构和功能异常导致心脏泵血不能满足组织代谢的需求，或心脏仅在心室充盈压升高的情况下才能泵血的病理生理状态，包括迅速发生(如大面积心肌梗死)或缓慢进行性心功能受损。
随着人群年龄增长，心衰发病率不断增加，而且当患者出现心衰症状和体征时，大部分病人已属终末期，存活率低。
充血性心力衰竭的治疗原则是：积极治疗原发疾病，强心、利尿、ACEI、β-受体阻滞剂和抗醛固酮药等联合用药是基本观点。
虽然应用药物可缓解症状，但仍有相当数量的患者，即使应用最佳的药物治疗，仍不能改变心功能衰竭进行性加重及改善。
近20年来，心脏移植无疑是治疗心衰的金标准，但是，供体缺乏和排斥反应限制了它的应用。
目前已有两种肿瘤坏死因子拮抗剂上市：一种是etanercept,一种是infliximab。
在短期的预试验中，etanercept 显示出剂量相关的射血分数的提高、左室容量的降低和临床状态的改善，然而，在一项大型试验中因其没有疗效被终止，目前正在评价其他抑制细胞因子的疗效；心脏“包裹”疗法是澳大利亚墨尔本奥斯汀归国医学中心的医疗小组率先通过外科手术用网兜将终末期心衰病人的心脏进行包裹，以防止心脏进一步扩张和衰竭，其疗效有待证实；基因疗法虽已从实验室走向临床，但仍是初级阶段，存在许多问题[1]；心脏同步化起搏治疗虽可明显降低心衰患者的住院率，但并不能明显延长病人的寿命[2]。
血滤及血透在治疗顽固性心衰方面已经历了25年，但在某些心衰患者已显示出良好的疗效。
顽固性心力衰竭是指去除诱因，在充分治疗原发病的同时，强心、利尿、扩血管治疗仍不能改善心功能者。
虽然近几年心衰的治疗方法在不断的改进，特别是非药物治疗，但是，心力衰竭患者的总体预后很差，其长期的心性死亡率和总死亡率、心血管事件发生率、再入院率仍然很高。
顽固性心衰更是如此。
据统计，约有半数心衰患者5年内死亡。
顽固性心衰患者的1年死亡率高达90%～100%。
对心力衰竭患者预后的判断需要根据其伴随的疾病、心功能情况、左室射血分数(LVEF)等。
如条件允许，可测定患者的血浆脑利钠肽(BNP)水平。
NYHA分级高，LVEF显著降低，BNP 持续升高，伴随糖尿病，肾功能不全的老年患者预后不良[3]。
当然，在判断心力衰竭患者的预后时应注意个体化。
目前，心力衰竭药物治疗的新方向是开发更多的神经激素细胞因子抑制剂，如内皮素拮抗剂、中性钠肽酶拮抗剂、肿瘤坏死因子-α抑制剂及血管升压素V2受体拮抗剂等。
然而临床试验结果并不乐观，初步结果显示：选择性或非选择性的内皮素拮抗剂和肿瘤坏死因子-α受体融合蛋白，短期应用可使心力衰竭患者血流动力学改善，长期应用却使患者的死亡率增加[4]。
顽固性心力衰竭治疗的出路在那里呢？自1977年Kramer 等首先提出连续性动静脉血液滤过(cavh)并应用于临床，经过20多年，CA VH已派生出一系列治疗方式，如连续性静脉-静脉血液滤过(CVVH)、连续性动脉-静脉血液透析(CA VHD),连续性静脉-静脉血液透析(CVVHD)、连续性动脉-静脉血液透析滤过(CA VHDF)及连续性静脉-静脉透析滤过(CVVHDF),缓慢连续性超滤(SCUF)、连续性高流量透析(CHFD),高流量血液滤过(HVHF)、连续性血浆滤过吸附(CPFA),统称为连续性肾脏替代治疗(CRRT)。
此措施发展迅速。
由于它是连续性滤过，故比血液透析和血液滤过更接近于肾小球滤过功能，在很大程度上克服了血透和血滤的缺点[4～8]。
CRRT作为一种新技术是治疗学的突破性进展，其应用范围已从治疗重症肾衰扩展到非肾衰危重病的治疗。
顽固性心衰是其中的疾病之一，具有良好的应用前景。
本文主要综述了血液透析和血液滤过治疗顽固性心衰的进展。
1 血液透析1.1 定义及作用机制血液透析是根据膜平衡的原理将病人血液与含一定化学成分的透析液同时引入透析器内，在透析膜两侧流过，分子透过半透膜做跨膜移动，达到动态平衡[9]。
病人体内积累的小分子有害物质得以清除，人体所需物质也可由透析液得到补充。
血液透析主要是依靠半透膜两侧的溶质浓度差所产生的弥散作用进行溶质清除，其清除率与分子量成反比，对尿素、肌酐等小分子物质有较高的清除率，而对中分子物质的清除效能较差。
血液滤过在清除中分子物质方面优于血液透析。
经过近20多年的应用，血液透析和血液滤过在各种原因所致的顽固性心衰均有良好疗效。
相比较而言，血液透析具有以下优点：(1)血液透析价格比较便宜，可以被广大患者及家属接受。
(2)对于顽固性心衰患者应用血液透析是短期的。
顽固性心衰患者主要存在容量超负荷，应用血液透析能清除多余的水分而不改变电解质的构成，避免了类似利尿剂导致的电解质紊乱的毒副作用，对顽固性心衰病人起到“扳机”作用，可延长患者的病程和寿命，降低死亡率。
而且，短期的血液透析没有长期透析的毒副作用。
所以，顽固性心衰患者短期应用血液透析治疗是值得推广的。
1.2 操作方法1.2.1 血管通路的建立建立合适的血管通路为大部分血液净化疗法所必需。
根据不同要求常用的方法有外瘘、内瘘和直接静(动)脉穿刺法。
1.2.2 透析器的选择多数选用空心纤维透析器及多层平板透析器。
1.2.3 透析液的选择选用碳酸氢盐进行常规透析较好。
其优点从代谢观点看是比较符合生理的治疗，对心血管功能稳定性较好，血压控制较好，减少透析中及两次透析间的症状；缺点为透析液制备比较麻烦，需要新的附加设备，花费较大。
碳酸氢盐透析适用于透析前有严重代谢性酸中毒，老年或心血管疾病不稳定者，肝功能不全，存在与肺功能不全有关的缺氧症状。
1.2.4 肝素化方法除少数透析膜制成的透析器可不用肝素外，大多数血液净化治疗时都要应用肝素抗凝，以保证血液在体外循环过程中不发生凝固。
通常有全身肝素化及局部肝素化两种方法。
北京协和医院通常采用全身肝素化法，透析开始时给首剂肝素0.5～0.8mg/kg，以后每小时追加6～8mg，最后1h不加，除非有出血倾向，一般不检测凝血时间。
1.3 血液透析适应证(1)急性肾衰竭；(2)急性药物或毒物中毒，药物中毒用包裹活性炭行直接血液灌流是有效的；(3)其他：①慢性肾衰竭；②肝脏疾病，如肝硬化腹水；(4)顽固性心力衰竭伴有严重的液体潴留及难治的致死性高钾血症、肾衰竭或BUN明显升高，利用透析单纯超滤、序贯透析疗法或滤过法可收效。
1.4 血液透析相对禁忌证医疗上的相对禁忌证有：(1)严重感染可引起播散；(2)出血；(3)严重心功能不全伴有休克、低蛋白血症、严重的低氧血症。
此时，应先进行纠正。
纠正后有血液透析的适应证再进行血透；(4)严重低血压或休克。
1.5 临床急性并发症(1)失衡综合征：失衡综合征是在透析中或透析结束后数小时出现的暂时性中枢神经系统及骨骼系统的急性医源性症状的总称。
其原因目前普遍认为主要是由于血液中溶质浓度(主要是尿素)急速降低，使血液和脑组织间产生渗透压差，低钠透析液造成的钠平衡失调和透析液碱化剂的组成，血液pH的变化和HCO3在血液与脑脊液间的浓度差也是不可忽视的原因。
高效能透析器的使用，超滤量过大、过快等都是造成失衡综合征的因素。
Port等学者提出如下症状分级标准。
轻度：头痛、嗳气、呕吐、睡眠不安、肌肉挛缩；中度：扑翼样震颤、间歇性肌肉痉挛、定向力丧失、嗜睡；重度：精神异常、全身肌肉痉挛、昏迷。
这些症状可在短时间(30min)消失，也可持续24～30h，也有死亡的报道。
(2)透析性低血压：透析中出现显著血压下降以致休克，使透析不可能充分进行。
(3)心律失常。
(4)高血压，极少见。
(5)肌肉痉挛。
(6)突然死亡。
1.6 血液透析并发症的原因及处理1.6.1 低血压在血液透析的并发症中，低血压的发病率为30%,有报道高达60%。
在顽固性心衰所致肾前性肾衰患者血液透析低血压发病率可达90%。
其发生机制未完全阐明。
但它受多种因素的影响，其中最重要的是由于低蛋白所致的循环血量不足，除水量过多或过快，超过细胞外液向血浆再充盈的速度，使循环血量急剧下降，产生低血压。
另外，患者在透析中清除肝素、肌酐等溶质，血浆渗透压迅速下降，驱使水分移向组织间液或细胞内，有效循环血容量减少，导致血压下降。
还有醋酸盐的毒性作用，内分泌神经功能紊乱，透析膜的生物相容性等都对血压有影响。
1.6.2 高血压血液透析高血压发病率较少，原因尚不完全清楚。
常见原因有失衡综合征、输入高张溶液过多或过快、精神紧张、交感神经兴奋以及超滤太快或过多，激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统，使外周血管收缩，心输出量增加等[10]。
患者在透析中发生的高血压，很少能自行缓解，对降压药物反应也较差。
有些病人甚至被迫停止透析。
1.6.3 失衡综合征发生率为3.4%～20%，是患者在透析后期或结束后不久发生的与透析有关的以神经系统疾病为主的综合征。
原因主要是透析时血中的尿素比脑脊液中尿素下降速度快，血脑之间产生渗透压差，使水进入脑脊液，引起脑水肿。
其次为血压与脑脊液之间pH值改变，动脉血pH升高，由于二氧化碳与碳酸氢较易通过血脑屏障，使脑脊液pH值下降，脑细胞内酸中毒，细胞内渗透压上升而引起脑水肿。
此外，脑组织缺氧、低血糖、低血钠也是导致失衡综合征的原因。
对轻者可静脉注射高张溶液，给予镇静剂等。
要考虑缩短治疗时间。
对重症患者，如抽搐、昏迷等，则中断透析，静滴甘露醇。
1.6.4 肌肉痉挛较常见。
发生率为10%～15%。
一般发生在透析的中后期。
多见于足部、双手指、腓肠肌和腹壁。
主要原因是超滤过快和过多及低血钠，引起细胞外液容量急剧减少或渗透压降低所致。
最有效的处理是在静脉回路管中注射生理盐水100ml或高渗糖50ml或碳酸氢盐溶液。
1.6.5 心律失常原因很多，如心脏病、电解质紊乱等。
发生率为10%～30%,甚至更高。
可用常规处理方法处理。
1.6.6 突然死亡较少见。
多与心血管疾病或并发症有关。
若患者在透析中突然感到胸闷、心动过速或过缓、呼吸急促、血压下降、发绀等，往往提示严重意外可能发生，应立即停止透析，寻找原因。
1.7 心功能不全所致肾前性肾衰竭与肾脏疾病所致肾衰的不同点及共性[11]肾脏可被看作是循环系统的一个组成部分，在这个完整的系统内，心血管功能调节和肾脏功能调节密切相关。
肾脏功能不全和衰竭可影响心血管功能，常可导致心血管疾病或心力衰竭，后者又进一步损害肾功能。
反之，心功能不全及心力衰竭也可影响肾功能，进一步导致心血管情况的恶化。
两者相辅相成，给临床治疗极大地增加了难度。
1.7.1 两者的共性肾脏成为慢性充血性心力衰竭综合征的主要病理生理是肾血流量减少及若干激素和其他调节系统进行性激活(如交感神经系统、肾素-血管紧张素-醛固酮轴、心房利钠肽、精氨酸加压素)。