连续性静脉血液透析滤过在危重病患者中的应用
【关键词】 患者中的应用 危重病患者常发生循环衰竭、体液超负荷、肺功能衰竭、脑水肿、肝功能衰竭、急性肾功能衰竭、严重感染等情况，且常处感染性休克于高代谢高分解状态，治疗困难，死亡率高。近年来连续性肾脏替代（CRRT）治疗广泛的应用，挽救了大部分危重病患者的生命，降低了危重病患者的死亡率。我院ICU在2000年1～9月开展连续性静脉血液透析滤过（CVVHD）治疗危重病患者2例，现报告如下。1 病例介绍例1，男，78岁，因腹痛、腹泻伴恶心、呕吐5天，血压下降9h入院。既往有高血压、冠心病病史20余年，急诊科以感染性休克、肠道感染收住ICU。入院查体:体型肥胖，体温35.2℃，神志呈浅昏迷状，双侧瞳孔等大等圆，光反射灵敏，血压为62/41mmHg，呼吸急促35～40次/min，四肢末梢冰凉，紫绀明显，SpO 2 78%，双肺听诊呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，心率140～160次/min，呈房颤心律，A 2 >P 2 ，未闻及器质性杂音，腹部平软，肝脾肋下未及，肠鸣音活跃，腹水征（-），躯干部皮下可见瘀斑瘀点，少尿，尿量<30ml/h，柏油样便。神经系统检查未见异常。实验室检查:血清肌酐450μmol/L，血尿素氮35.8mmol/L，血清钾5.05mmol/L，血气分析示:pH7.02，PaO 2 52.1mmHg，PaCO 2 40.2mmHg，BE12.9mmol/L，PT28.56s，APTT59.75s，WBC20.5×10 9 /L，PCL5.6×10 9 /L，Hb102g/L，大便潜血（+++），脓细胞（+）。入院诊断为感染性休克、肠道感染、急性肾功能衰竭、DIC、冠心病、心律失常。入ICU后立即给予气管插管呼吸机支持呼吸，颈内静脉置管，监测中心静脉压为15～20cmH 2 O，以多巴酚丁胺8～10μg・kg -1 ・min -1 、去甲肾上腺素2～12μg/min维持血压，并采取在监测中心静脉压的情况下，给予补液扩容治疗，积极抗炎纠酸，在小剂量肝素（50～100mg/24h）使用下补充凝血物质，经上述治疗患者病情无明显缓解，且尿量进一步减少<10ml/h，血清肌酐、血尿素升高，全身浮肿明显。于入院20h后在小剂量低分子肝素的抗凝下，给予连续性静脉血液透析滤过。采用穿刺股静脉留置ARROW单针双腔导管建立血管通路，采用Hospal床旁血滤泵，使用M60管路和AN69型血滤器，置换液速度为1～2L/h，采用后稀释法。连续静脉血液透析滤过22h，超滤量为10050ml，血清肌酐、血尿素明显下降，浮肿减轻，中心静脉压下降，但因全身出血明显，且股静脉穿刺处也有明显出血，家属要求自动出院。例2，男，58岁，因尿少、浮肿，头昏5天伴低血压1天入院。既往有高血压病史20余年，冠心病史18年，糖尿病史10年，曾有脑梗塞2次。急诊科以心源性休克，慢性肾功能衰竭收住心血管内科。入院查体:体型肥胖，体温38.2℃，神志呈模糊状态，双侧瞳孔等大等圆，光反射灵敏，血压为82/61mmHg，呼吸急促25～35次/min，四肢末梢凉，轻度紫绀，SpO 2 89%～92%，双肺听诊呼吸音粗，肺底闻及湿性罗音，心率140～160次/min，呈房颤心律伴偶发室早，A 2 >P 2 未闻及器质性杂音，腹部平软，肝脾肋下未及，肠鸣音活跃，腹水征（-），双下肢呈凹陷性水肿，无尿，尿量<20ml/h。神经系统检查左侧肢体偏瘫，肌力3～4级，膝腱反射亢进，病理反射（+），右侧肢体肌力正常，病理反射（-）。实验室检查:血清肌酐51.23μmol/L，血尿素氮46.8mmol/L，血清钾5.67mmol/L，血糖22.6mmol/L。血气分析示:pH7.24，PaO 2 52.1mmHg，PaCO 2 40.2mmHg，BE9.9mmol/L，WBC23.5×10 9 /L，PCL8.6×10 9 /L，Hb102g/L。内科给予抗炎、降糖、补液扩容、血管活性药物治疗后，急诊行血液透析，超滤2500ml，此后曾一度尿量>35～45ml/h， 血压138/75mmHg，呼吸频率减慢，SpO 2 92%～95%，心率120～140次/min，呈房颤心律伴偶发室早，神志清楚。但于入院后第三天再次出现少尿，尿量<20ml/h，下午患者自诉胸闷，呼吸急促25次/min，SpO 2 下降至88%～90%，于第二天出现神志不清，呼吸急促加剧，心率下降至78次/min，SpO 2 下降至78%～85%，双下肢浮肿，血压为96/61mmHg，末梢紫绀，急诊请ICU会诊给予行气管插管，气囊辅助呼吸转ICU治疗。给予机械通气，颈内静脉置管，监测中心静脉压为18～23cmH 2 O，以多巴酚丁胺8～10μg・kg -1 ・min -1 升压，速尿200mg利尿，急查:血清肌酐556.3μmol/L，血尿素氮39.8mmol/L，血清钾5.35mmol/L，血糖20.6mmol/L，血气分析示:pH7.12，PaO 2 48.1mmHg，PaCO 2 95.2mmHg，BE11.9mmol/L，WBC26.8×10 9 /L，PCL5.6×10 9 /L，Hb112g/L，PT32.6s，APTT61.75s，心电图示房颤心律，左房室负荷过重。诊断为急性呼衰、心衰、肾衰、冠心病，高血压3级、糖尿病2型、DIC?除积极抗炎纠酸降糖，在小剂量肝素（50～100mg/24h）使用下补充凝血物质，在监测中心静脉压的情况下，给予补液扩容治疗外，立即给予连续性静脉血液透析滤过，采用穿刺股静脉留置单针ARROW双腔导管建立血管通路，采用Hospal床旁血滤泵，使用M60管路和AN69型血滤器，置换液速度为1～2L/h，采用前稀释法。连续静脉血液透析滤过37.5h，超滤量为15700ml，血清肌酐130.6μmol/L，血尿素氮6.98mmol/L，血清钾4.35mmol/L，血糖10.6mmol/L，血气分析示:pH7.42，PaO 2 98.1mmHg，PaCO 2 45.2mmHg，BE-2.9mmol/L，尿量>30ml/h，PT22.6s，APTT51.75s。病人神志转清，血压维持在135～165/68～85mmHg之间，多巴酚丁胺逐渐减量至停药，中心静脉压降至正常范围，此后经过常规治疗病人顺利撤机拔管，凝血功能恢复正常，1周后转内科治疗。[!--empirenews.page--]2 讨论随着血液净化技术进展及临床广泛应用，急性肾衰（ARF）死亡率逐趋下降，但随着继发于多器官功能障碍综合征（MODS）及老年病人的比率上升，使ARF的原发病因和严重程度发生了显著变化。CRRT在危重患者治疗中与间断血液透析及腹膜透析治疗比较有突出的优点。持续血液滤过等CRRT措施在治疗急性肾衰竭、MODS中具有稳定血流动力学、清除各种炎症介质、改善组织氧供及氧耗、能较好的控制水、电解质和酸碱平衡、支持营养治疗的进行、促进肾功能的恢复等特点 ［1］ 。本文报告的两例病人均符合1997年邱海波等提出的修正的Fry-MODS的诊断标准 ［2］ ，除采取常规治疗外均进行CRRT技术中的CVVHD治疗获得了一些经验。笔者认为（1）CRRT技术能够有效的缓解病情，为疾病进一步的治疗赢得了宝贵时间，降低了病死率。（2）对于有凝血功能障碍的患者在采取CVVHD治疗时应用前稀释法较好，可减少肝素的用量，防止出血的加重，但仍需严密监测凝血功能。（3）当病情明显缓解，但在无出血或凝血障碍的情况下，CVVHD治疗时间可适当延长，有利于各种炎症介质、毒素的清除。（4）对于低血压属透析相对禁忌证的观点需要重新评价。且为病人进行很好的营养支持治疗奠定了基础。（5）股静脉置管不便于护理，且易污染。颈内静脉或锁骨下静脉置管便于护理及观察，且不易污染，病人较舒适。
血液透析联合血液滤过吸附在尿毒症合并顽固性高血压患者中的临床应用
2022 年 第7卷 第10期 2022 Vol.7 No.10· 89 ·
（大医生临床研究 Clinical Research血液透析联合血液滤过吸附 在尿毒症合并顽固性高血压患者中的临床应用蒋红莲，梁劲松，罗贤珊（黔南州人民医院肾内科，贵州黔南州 558000）【摘要】目的 探讨血液透析联合血液滤过吸附对尿毒症期合并顽固性高血压患者血压、平均动脉压、肾功能及血浆肾素（PRA）、血管紧张素Ⅱ（ATⅡ）、甲状旁腺素（PTH）水平的影响。方法 回顾性分析2020年4月至2021年12月黔南州人民医院收治的100例尿毒症合并顽固性高血压患者的临床资料，依据治疗方法分为血液灌流组（血液透析联合血液灌流治疗）与血液滤过吸附组（血液透析+血液滤过吸附），各50例。比较两组患者治疗后临床疗效，治疗前后舒张压、平均动脉压、肾功能指标及血浆PRA、ATⅡ、PTH水平变化。结果 治疗后血液滤过吸附组患者临床总有效率高于对照组；与治疗前比，治疗后两组患者舒张压、收缩压、平均动脉压、肾功能指标[尿素氮（BUN）、血肌酐（SCr）]及血浆PRA、ATⅡ、PTH水平均降低，且血液滤过吸附组均低于血液灌流组（均P＜0.05）。结论 血液透析联合血液滤过吸附治疗尿毒症合并顽固性高血压患者，能够更好地控制患者血压水平、改善其肾功能，同时可有效清除患者体内毒素。【关键词】尿毒症；顽固性高血压；血液滤过吸附；血液灌溉；血液透析中图分类号：R544.1+1 文献标识码：A 文章编号：2096-2665.2022.10.0089.031
作者简介：蒋红莲，大学本科，副主任医师，研究方向：肾内科相关疾病的诊疗。尿毒症是在终末期肾病中发生的一种综合征，是指与慢性肾脏疾病患者发生的全身器官功能障碍相关的体征和症状。由于尿毒症患者体内一氧化氮含量减少、内壁缩血管肽类缩血管物质含量增加、动脉粥样硬化过程加速等现象的发生，会导致患者伴发顽固性高血压[1]。因此，有效控制尿毒症替代治疗患者的血压是治疗的关键。血液透析采用弥散和对流原理可清除血液中代谢废物、有害物质及过多水分，但血液透析只允许分子量为15 000以下的小分子物质通过[2]。而血液灌流是指用树脂吸附剂将患者的血液引入灌洗器，弥补了血液透析的不足，但因其价格昂贵，故血液灌流治疗的频次有一定限制[3]。血液滤过吸附是通过吸附柱吸附蛋白结合类中的大分子毒素，吸附后将含白蛋白、氨基酸、维生素等再回输至下端透析器，清除小分子毒素，且维持机体电解质及酸碱平衡[4]。基于此，本研究旨在探讨血液滤过吸附联合血液透析对尿毒症期合并顽固性高血压患者血压、平均动脉压、肾功能及血浆肾素（PRA）、血管紧张素Ⅱ（ATⅡ）、甲状旁腺素（PTH）水平的影响，现报道如下。1 资料与方法1.1 一般资料 回顾性分析2020年4月至2021年12月黔南州人民医院收治的100例尿毒症合并顽固性高血压患者的临床资料，依据治疗方法分为血液灌流组（血液透析+血液灌流）、血液滤过吸附组（血液透析+血液滤过吸附），各50例。血液灌流组患者中女性20例，男性30例；年龄28~70岁，平均年龄（43.14±6.23）岁；原发病：高血压肾病16例，糖尿病肾病18例，原发性肾小球肾炎9例，风湿性肾损害4例，其他3例。血液滤过吸附组患者中女性23例，男性27例；年龄30~78岁，平均年龄（43.92±6.52）岁；原发病：高血压肾病16例，糖尿病肾病20例，原发性肾小球肾炎10例，风湿性肾损害3例，其他1例。两组患者一般资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05），组间可进行对比。本研究经黔南州人民医院医学伦理委员会批准。纳入标准：①符合《肾衰尿毒症临床治疗学》[5]中关于尿毒症的诊断标准，同时符合《中国高血压防治指南2010》[6]中关于顽固性高血压的诊断标准者；②无精神病史者。排除标准：①存在禁忌证者；②合并恶性肿瘤者；③严重肝功能障碍者；④心功能不全者等。1.2 治疗方法 血液灌流组患者采用血液透析+血液灌流治疗，使用血液透析机[威高日机装（威海）透析机器有限公司，型号：DBB-27C]进行血液透析，4 h/次， 3次/周，采用碳酸氢盐透析液，透析液流量设定为500 mL/min，血流量设定为200~250 mL/min； 同时于血液透析最后2 h应用血液灌流器（健帆生物科技集团股份有限公司，型号：HA230）进行血液灌流，2 h/次，1次/周，根据血压的波动水平适时调整降压药物的组合方案和剂量。血液滤过吸附组患者采用血液透析联合血液滤过吸附治疗。血液透析同2022 年 第7卷 第10期 2022 Vol.7 No.10· 90 ·大医生临床研究 Clinical Research对照组，同时联合血液滤过吸附治疗。血液滤过吸附采用血液透析滤过装置（意大利贝而克有限公司，型号：FORMUA THEPRAPY），治疗时采用1支双腔血液透析器（上海沫锦医疗器械有限公司，型号：SupPRA17）联合1支高亲和力的树脂吸附柱进行血液滤过吸附治疗，所串联吸附柱产品名称为1次性使用超滤液灌流器（上海和祥医疗器械有限公司，型号：Selecta）。血液滤过吸附治疗方法：4 h/次，1次/周，采用碳酸氢盐透析液，透析液流量设定为500 mL/min，血流量设定为200~250 mL/min，血液滤过后稀释，置换液流速设定为血流量的1/3，根据血压的波动水平适时调整降压药物的组合方案和剂量。治疗1个月后评估疗效。1.3 观察指标 ①比较两组患者治疗后的临床疗效。显效：治疗后患者恶心、呕吐、食欲下降、双下肢浮肿加重、乏力等症状基本消失，血压正常；有效：治疗后患者上述症状改善，但还有轻微症状，血压基本恢复正常；无效：治疗后患者上述症状变化不明显，仍然无法有效控制血压[6]。治疗总有效率=显效率+有效率。②比较两组患者治疗前与治疗后血压、平均动脉压水平，采用血压计测量。③比较两组患者治疗前与治疗后肾功能指标，包括血清尿素氮（BUN）、血肌酐（SCr），采集两组患者空腹静脉血5 mL，以3 500 r/min转速离心5 min，取上清液，采用双缩脲法检测血清BUN水平，采用碱性苦味酸法检测血清SCr水平。④比较两组患者治疗前与治疗后血浆PRA、ATⅡ、PTH水平。血液采集同③，抗凝处理，以3 000 r/min的转速，离心10 min，取血浆，采用化学发光法检测血浆PRA、ATⅡ、PTH水平。1.4 统计学分析 使用SPSS 25.0统计软件分析数据，计量资料与计数资料分别以（ x±s ）、[例（%）]表示，两组间比较分别采用t、χ2秩和检验。以P＜0.05表示差异有统计学意义。2 结果2.1 两组患者临床疗效比较 血液滤过吸附组患者治疗后的临床总有效率为92.00%，高于血液灌流组的70.00%，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。表1 两组患者临床疗效比较[例（%）]组别例数显效有效无效总有效血液滤过吸附组5038（76.00） 8（16.00） 4（8.00）46（92.00）血液灌流组5016（32.00）19（38.00）15（30.00）35（70.00）χ2值7.862P值＜0.052.2 两组患者舒张压、收缩压、平均动脉压水平比较 与治疗前比，治疗后两组患者舒张压、收缩压、平均动脉压水平均降低，且血液滤过吸附组低于血液灌流组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表2。2.3 两组患者肾功能指标比较 与治疗前比，治疗后两组患者血清BUN、SCr水平均降低，且血液滤过吸附组低于血液灌流组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表3。2.4 两组患者血浆PRA、ATⅡ、PTH水平比较 与治疗前比，治疗后两组患者血浆PRA、ATⅡ、PTH水平均降低，且血液滤过吸附组低于血液灌流组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表4。3 讨论绝大多数尿毒症患者只能依靠血液净化替代治疗来维持生存，该疗法包括血液透析、血液灌流及腹膜透析等。然而，有研究表明，尿毒症患者多死于心脏病，其中很多患者会经历从高血压到左心室肥大，表2 两组患者舒张压、收缩压、平均动脉压水平比较（mmHg， x±s ）组别例数舒张压收缩压平均动脉压治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后血液滤过吸附组50108.86±9.2375.12±4.75172.02±18.75123.05±4.54140.35±9.05 91.23±3.24血液灌流组50110.15±9.2586.52±6.14170.23±20.56137.62±5.23140.12±8.86100.45±5.64t值2.0890.0422.3010.0412.8310.051P值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05注：与治疗前比，*P＜0.05。1 mmHg=0.133 kPa。表3 两组患者肾功能指标血清水平比较（ x±s ）组别例数BUN（mmol/L）SCr（μmol/L）治疗前治疗后治疗前治疗后血液滤过吸附组5033.04±5.2324.03±4.85801.62±110.56416.45±77.78*血液灌流组5032.75±5.5628.61±3.34801.23±105.75614.85±62.45*t值2.5030.0513.3210.028P值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05注：与治疗前比，*P＜0.05。BUN：尿素氮；SCr：肌酐。2022 年 第7卷 第10期 2022 Vol.7 No.10· 91 ·大医生临床研究 Clinical Research
连续性血液净化救治突发公共卫生事件致急危重症患者的临床研究
生物医学工程研究 ２０１１。３ｏ（２）Ｊｏｕｍａｌ ｏｆＢｉｏｍｅｄｉｃａｌ ＥｎｇｉｎｅｅｒｉｎｇＲｅｓｅａｒｃｈ ：１１６一ｌ１９ …● 。▲～ １１７
连续性血液净化救治突发公共卫生
事件致急危重症患者的临床研究
孟建中△，李丹丹，葛彦明，于颖，刘文渊，王素霞，高飞
（济南军区总医院，济南２５￣３１）
摘要：探讨连续性血液净化（ＣＢＰ）救治时机对突发公共卫生事件致急危重症患者预后的影响。研究济
南军区血液净化治疗中心采用ＣＢＰ紧急救援８９例突发公共卫生事件致危重病的临床资料，并根据患者接受 ＣＢＰ治疗距发病后的自然时间为“截点”，将患者分为：（１）Ａ组（早期治疗）４３例，于急性损伤期（发病≤２４ｈ） 开始ＣＢＰ治疗。（２）Ｂ组（晚期治疗）４６倒，即在多器官功能损伤期（发病＞２４ｈ）开始ＣＢＰ治疗，分析ＣＢＰ治
疗时机及各种创伤因素对预后的影响。（１）６起８９例突发公共卫生事件致危重病包括：急性中毒３１例、挤压
综合症７例、热射病２７例、烧伤ｌ６例、感染５例和三聚氰胺污染事件３例。经ＣＢＰ治疗后患者生命特征、急 性生理学及慢性健康状况Ⅱ（ＡＰＡＣＨＥⅡ）评分值明显改善，总存活率为７８．６５％（７Ｏ／８９），病死率为２１．３５％
（１９／８９），其中Ａ组痊愈率显著高于Ｂ组（８６．０５％ＶＳ ６０．８７％，Ｐ＜０．０５）；病死率则明显低于Ｂ组（１３．９５％ｖｓ
２８．２６％，Ｐ＜０．０５）。（２）在各类损伤中，烧伤与传染病病死率最高，其次为挤压综合症、急性中毒和热射病，
主要致死原因是并发脓毒症及多器官功能障碍综合征（ＭＯＯＳ）。ＣＢＰ不仅是一种技术措施，更是一种治疗思
维模式，即强调稳定性、均衡性、持续性地平衡免疫内稳态、改善器官或细胞生存内环境，及早实施可使病变
终止于损伤期，避免其诱发全身炎症反应综合症（ＳＩＲＳ）、弥漫性血管内凝血（ＤＩＣ）和ＭＯＤＳ，降低病死率，是 抢救突发公共卫生事件致危重病的有效方法。
肾衰竭患者应用连续性血液透析和间歇性血液透析治疗的临床效果
肾衰竭患者应用连续性血液透析和间歇性血液透析治疗的临床效果
肾衰竭是指肾脏功能持续下降至一定程度，无法维持正常的生理代谢和内环境稳定的疾病。而血液透析则是一种治疗肾衰竭的重要手段，可以有效地清除体内的代谢产物和毒素，维持体内的水电解质平衡，是肾衰竭患者生存的重要支撑之一。针对肾衰竭患者采用的血液透析治疗方式有连续性血液透析和间歇性血液透析两种方式，两者各有优缺点。本文将从临床效果方面对比分析这两种治疗方式的效果，以期为临床患者提供更好的治疗选择。
一、连续性血液透析治疗
连续性血液透析（Continuous Renal Replacement Therapy，CRRT）是一种持续进行的血液透析治疗方式，主要适用于重症患者。其治疗过程是将患者的血液抽出体外进行透析，再将处理后的血液回输体内，可以在较长的时间内有效清除体内代谢产物和毒素，维持体内的水电解质平衡。由于治疗过程持续性较强，对患者的心脏、肝肾功能等器官没有太大的负担，因此尤其适用于危重病患者。
连续性血液透析治疗的临床效果主要体现在以下几个方面：
1. 清除代谢产物效果明显。由于治疗过程持续性强，可以有效清除多余的代谢产物和毒素，使患者体内的内环境得到较好的维持。
2. 对水电解质平衡的调节效果好。连续性血液透析治疗可以有效地调节患者体内的水分和电解质的平衡，预防和纠正水肿和电解质紊乱，有助于维持患者的生命体征和身体功能。
3. 对肾功能的保护作用。连续性血液透析治疗可以辅助肾脏的排泄功能，减轻肾脏的负担，有助于保护残存肾功能，延缓肾功能的进一步恶化。
间歇性血液透析（Intermittent Hemodialysis，IHD）是一种周期性进行的血液透析治疗方式，适用于肾衰竭患者中程度和晚期患者。其治疗过程是通过特殊的透析仪器，将患者的血液抽出体外进行透析，再将处理后的血液回输体内，每次治疗时间通常在3-4小时左右，治疗周期一般为每周3次。
重症患者连续性肾脏替代治疗(CRRT)护理新进展
重症患者连续性肾脏替代治疗(CRRT)护理新进展
摘要：连续性肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy,
CRRT)是指一组体外血液净化的治疗技术，是所有连续、缓慢清除水分和溶质治疗方式的总称。传统CRRT应持续治疗24h以上;但临床上可根据患者的治疗需求灵活调整治疗时间。CRRT治疗目的不仅仅局限于替代功能受损的肾脏，近来更扩展到常见危重疾病的急救，成为各种危重病救治中最重要的支持治疗措施之一。研究显示，护理人员不仅要重视自身专业能力的建设，熟练掌握CRRT的护理知识和操作方案，还要做好病情监测、感染预防、人文关怀、并发症预防等工作，进而提高重症患者的预后质量。本文在梳理CRRT的发展历程、治疗特点等内容的基础上，对CRRT在重症患者中的护理措施展开综述。
关键词：连续性肾脏替代治疗；感染预防；护理措施
1.连续肾脏替代疗法（CRRT）的发展历程
上世纪60年代，由于人们对连续性透析的需要，CRRT理念应运而生，但是并没有足以支持的技术和设备，直到70年代德国学者Kramer[1]首次将连续性动静脉血液滤过（CAVH）应用于治疗危重的急性肾功能衰竭患者，成功将血液透析从间歇性治疗推向了连续性治疗。90年代中期，CRRT第一届国际会议对CRRT的定义、分类等内容达成共识，进入新世纪后，开始应用于多器官功能障碍综合征，我国学者也逐渐意识到CRRT在临床上的重要作用[2]。
近年来，随着医疗技术的发展，CRRT迎来了发展的新时期，其精准治疗、质量控制变得更加完善，已经成为一项集成化、综合性的血液透析方法，但是在行业资源、操作规范、技术创新上还存在不足[3-4]。
2. 连续肾脏替代疗法（CRRT）的治疗特点 2.1清除炎性介质
炎性介质会造成系统性炎症反应综合征，CRRT在清除炎性介质上有重要意义，可以保护调节免疫系统、保护内皮细胞、减轻血液渗透。根据徐娜娜[5]等学者的研究，CRRT能够明显降低CRP的水平，明显提高CD4+、CD8+的水平，能够有效减轻炎性反应。
局部枸橼酸抗凝在血浆置换序贯连续性血液透析滤过中的应用探讨
论著2023 NO.26中外医疗China &Foreign Medical Treatment
China &Foreign Medical Treatment 中外医疗局部枸橼酸抗凝在血浆置换序贯连续性血液透析滤过中的应用探讨洪虹，范明坤，王梦君，李捷聊城市人民医院肾内科，山东聊城 252000［摘要］ 目的 探讨局部枸橼酸抗凝在血浆置换及序贯连续性血液透析滤过治疗中的有效性及安全性。方法 回顾性选择2021年9月—2022年8月聊城市人民医院肾内科住院需行血液净化并存在出血或出血倾向的患者共13例为研究对象，接受局部枸橼酸抗凝单重血浆置换及序贯连续性血液透析滤过共59例次。回顾性分析患者的临床资料，包括治疗中内环境变化、药物用量调整、治疗前后机体凝血功能变化和体外循环凝血情况，以及治疗期间不良反应等。结果 13例患者共行血浆置换59例次，其中序贯连续性血液透析滤过治疗26例次。血浆置换液均应用新鲜冰冻血浆，所有例次血浆置换抗凝效果良好，抗凝有效率为100%。序贯连续性血液透析滤过治疗抗凝有效率为80.77%（21/26）。治疗过程中患者生命体征平稳，没有严重并发症发生。治疗前后患者的凝血功能无明显变化，均未出现出血或出血倾向加重。血浆置换治疗结束后出现血pH、血钠及碳酸氢根水平升高，其中血pH在血浆置换结束后达7.50，较治疗前差异有统计学意义（t=-6.821，P<0.05）。结论 局部枸橼酸抗凝效果理想，对于需行血液净化并存在出血情况或出血倾向的患者安全性高。治疗过程注意监测血pH、血离子钙及碳酸氢根水平，在杂合血液净化模式衔接期需加强监测，及时调整药物用量，避免严重内环境紊乱。［关键词］ 局部枸橼酸抗凝；血浆置换；连续性血液透析滤过［中图分类号］ R4 ［文献标识码］ A ［文章编号］ 1674-0742（2023）09(b)-0025-05Application of Regional Citrate Anticoagulated in Sequential Continuous Hemodiafiltration with Plasma ExchangeHONG Hong, FAN Mingkun, WANG Mengjun, LI JieDepartment of Nephrology, Liaocheng People's Hospital, Liaocheng, Shandong Province, 252000 China[Abstract] Objective To investigate the efficacy and safety of regional citrate anticoagulated in plasma exchange and sequential hemodiafiltration. Methods A total of 13 patients who were hospitalized in the Department of Nephrology of Liaocheng People's Hospital from September 2021 to August 2022 and needed blood purification and had bleeding or bleeding tendency were retrospectively selected as the study subjects. A total of 59 patients received regional citrate anticoagulated single double plasma exchange and sequential hemodiafiltration. Clinical data of the patients were ret⁃rospectively analyzed, including changes of internal environment during treatment, adjustment of drug dosage, changes of blood coagulation function before and after treatment, blood coagulation during extracorporeal circulation, and ad⁃verse reactions during treatment. Results A total of 59 cases of plasma exchange were performed in 13 patients, of which 26 cases were treated with sequential continuous hemodiafiltration. Fresh frozen plasma was used in the plasma exchange solution. The anticoagulant effect was good in all cases, and the anticoagulant effective rate was 100%. The anticoagulation rate of sequential hemodiafiltration was 80.77% (21/26). The patient's vital signs were stable and no DOI：10.16662/ki.1674-0742.2023.26.025
连续性静脉-静脉血液滤过在ICU的应用和护理
・１４８・ 《天津护理））２０１０年６月第１８卷第３期 ・基础护理・ 连续性静脉一静脉血液滤过在ＩＣＵ的应用和护理 程婷婷 （池州市人民医院，安徽池州 ２４７０００） 关键词血液净化；监钡Ｉ；护理 中图分类号Ｒ４７ 文献标志码Ｂ 文章编号１００６～９１４３（２０１０）０３—０１４８—０２ 血液净化技术的应用范围从肾功能不全、中毒，扩展到肝 功能不全、ＭＯＤＳ、急性重症胰腺炎、感染性休克、电解质紊乱 的治疗等。但是应用传统的血液净化技术治疗时其难度很 大，很多患者不具备应用血液净化的基本条件，且治疗效果不 明显。连续性静脉一静脉血液滤过（ＣＶＶＨ）是连续性血液净 化的一种，是一种连续２４ ｈ或接近２４ ｈ，甚至几天的时间里 连续不断，根据液体溶质过滤或透析的原理，并结合液体置换 作用，来调节及维持患者血液中的水分、电解质、酸碱及游离 状态的溶质等的平衡，清除部分对身体有害的成分的体外血 液净化的治疗方法 。现将我院ＩＣＵ ２００８年６月至２００９年 １Ｏ月应用ＣＶＶＨ治疗危重患者２１例的情况分析如下。 １临床资料 ２１例患者中男１７例，女４例，年龄１７～８２岁，原发病为： 农药中毒３例，重症胰腺炎３例，急性肾功能衰竭５例，Ｍ０ＤＳ ５例，ＣＯＰＤ并发高钾血症１例，感染性休克２例，脑干出血１ 例，肝硬化失代偿期１例，行ｃＶＶＨ前ＢｕＮ（２７．８±６．９０） ｍｏｌ／Ｌ，Ｃｒ（４６８±７６．４）ｍｏｌ／Ｌ，血清Ｋ （５．９２±１．３０ ｍｏｌ／Ｌ）， ＰＨ值７．２８±０．４５，伴有少尿、无尿、水肿等体征和症状。ＣＶ— ＶＨ治疗时间最长１６８ ｈ，最短８ ｈ，滤器使用时间最长３３ ｈ， 最短８ ｈ（不包括破膜）。 ２方法 ２．１设备及置换液 使用ＢａｘｔｅｒＢＭ一１４床边血滤机，Ｐｒｉｓｎａ Ｍ６０／Ｍ１００ ＰＲＥ ｓＥＴ管路和Ｆｒｅｓｅｎｉｕｓ Ａｖ６００ ｓ型滤器（Ｐｓ 膜，面积０．６／０．９ ｍ。，空心纤维），滤器一次性使用，根据治疗 时间和凝血情况每８～２４ ｈ更换１次。置换液配方：０．９ ＮＳ ３ ０００ ｍＬ，５ ＧＳ １７Ｏ ｍＬ，无菌注射用水８３０ ｍＬ，１Ｏ Ｃａｃｌ ２０ ｍＬ，２５ Ｍｇｓｏ４ ３．２ ｍＬ，１０ Ｋｃ１ ０～１０ ｍＬ不等（根据患者血 钾水平随时调整），将上述液体混合装人一次性静脉营养袋 （４ Ｌ）中，置换液配好后采用外周加温方法保持置换液温度在 ３０￣３７℃范围内。 ２．２操作方法 配制０．９ ＮＳ １ ０００ ｍＬ加肝素钠１２ ５００ Ｕ （相当于１００ ｍｇ）为管路预冲液，安装管路及滤器后预冲，并 浸泡１０￣３０ ｍｉｎ，使肝素吸附在滤器膜上，自检通过后，建立 体外循环（排净肝索盐水） 行前稀释治疗，血液流速１８０～ ２００ ｍＬ／ｍｉｎ，置换液流速为２ Ｌ／ｈ，脱水剂量随患者情况而 异，抗凝剂采用低分子肝素钙，每小时２５０ ｍＬ生理盐水冲洗 滤器及管路以观察凝血情况，记录ＣＶＶＨ护理单。 ３结果 行ＣＶＶＨ治疗后患者ＢＵＮ（１５．５±３．８６）ｍｏｌ／Ｌ，Ｃｒ（１９２ 士５４．６）ｍｏｌ／Ｌ，血清Ｋ’（４．２８±１．２１）ｍｏｌ／Ｌ，ＰＨ值７．３９士 ０．０４。２例农药中毒、２例重症胰腺炎、５例恶性肾功能衰竭、 ３例Ｍ０Ｄｓ、１例ＣＯＰＤ并发高钾血症及１例感染性休克共 １４例患者渡过疾病急性期或危险期，ｌ例农药中毒，１例 Ｍ０Ｄｓ及１例肝硬化失代偿期患者、１例脑干出血共４例患 者因放弃治疗而终止，１例重症胰腺炎、１例ＭＯＤＳ、１例感染 性休克均死于原发病。 ４护理 ４．１一般护理 行ＣＶＶＨ治疗的患者病情危重，均有严重 水、电解质及酸碱紊乱，生命体征极不稳定，严密观察生命体 征及意识变化，每小时检测生命体征，２ ｈ检测血糖，４～６ ｈ检 测电解质、凝血象和血气分析１次，并根据检测结果调整置换 液配制及脱水剂量。同时每位患者在ＣＶＶＨ治疗前和治疗 后均常规监测电解质、肾功能及血气分析。由于患者行 ＣＶＶＨ治疗中活动受限，要加强生活护理及心理护理，保证每 作者简介：程婷婷，（１９８４一），女，护师，本科 ２～３ ｈ翻身１次，保持衣服、被褥干净整洁。翻身时要防止管 道打折、受压及脱落，出现机器报警要快速查找原因并处理， 同时向患者（神志清楚）或家属进行解释安慰。 ４．２液体管理一方面需要行ｃＶＶＨ治疗的患者常常受到 入量的限量，另一方面此类患者不需要静脉大量输液来维持 血压、提供营养支持和抗感染等治疗。因此需要准确记录 ＣＶＶＨ过程中出入量，按监测的各项检查结果随时调整血流 量及超滤量０ 。我们采取的方法是人血自蛋白、血液制品及 静脉营养液等大分子物质在ｃＶＶＨ进行中输注，抗生素等药 物则选择在ＣＶＶＨ治疗间隙期输入。 ４．３报警处理 ４．３．１动静脉压力系统报警 动、静脉压力报警的原因有管 道弯曲扭结；患者身体移动、烦躁、吸痰、剧烈咳嗽时，导管在 静脉内位置偏移使管腔开口贴血管壁；动静脉导管内凝血等。 处理时要仔细检查管路，及时解除管路受压扭曲状态。本组 患者中有２例患者极其躁动多次导致静脉压报警，我们使用 约束带将其置管侧肢体约束呈外展位，效果明显；１例患者置 管管腔开口贴血管壁，我们将管路的动、静脉端与患者置管动 静脉反接以解除动脉高压报警；因凝血造成动静脉压报警，我 们则更换此段管路或滤器，以防压力太大造成破膜或管道衔 接处脱开，该组脑干出血的患者初次治疗时则因动脉壶和滤 器大部分凝血出现一次破膜情况。 ４．３．２空气报警 空气报警极少见，一般少量气体在静脉壶 和动脉壶内都可以通过采样口用注射器抽出，不经过空气报 警装置，本组患者中仅出现一次空气报警，因冲洗管道和滤器 时生理盐水排空导致大量气体被抽吸到体外循环系统，当时 我们处理措施是断开静脉端入口，使用生理盐水排尽管道和 滤器中空气后再连接静脉人口，同时在后面的治疗中将此部 分生理盐水超滤掉，因此在冲洗管路时人员一定不能离开。 同时为防止少量气体的产生要做到预冲时排净气泡尤其是滤 器要多摇晃敲击。 ４．４并发症的观察和预防 ４．４．１出血认真观察全身容易发生出血的部位和静脉置管 处，及时发现皮肤黏膜异常和大小便颜色变化，严密监测凝血 象。１例患者出现静脉置管穿刺点出血，通过停用抗凝剂来 控制症状；２例出现口鼻腔的出血，降低抗凝剂剂量，对脑干 出血的患者我们ｃＶＶＨ治疗期间采用全程无肝素治疗，每半 小时生理盐水１５０ ｍＬ冲洗滤器和管路。值得注意的是，股静 脉置管封管我们采用０．９％ＮＳ ５Ｏ ｍＬ加肝素钠１２ ５００ Ｕ动 静脉端各注ｌ０ ｍＬ正压封管，再次行ＣＶＶＨ前要先将导管内 肝素钠液抽出。 ４．４．２感染 感染是股静脉置管常见并发症，无论是行 ｃＶＶＨ治疗前连接通路，治疗中冲洗和采集标本还是治疗后 封管，一定要对管口进行彻底消毒 。每次行ＣＶＶＨ治疗前 后均要更换股静脉置管敷贴，并观察置管口有无出血及渗血。 另外体外循环的连接及更换置换液也必须无菌操作。 ５小结 ＣＶＶＨ作为一种新技术，由于其稳定的血液动力学，持 续稳定的控制氮质血症和水盐代谢，不断清除体内毒素及炎 症因子，保证营养供给等优点，为重症患者的救治提供了重要 的赖以生存的内环境平衡，成为ＩＣＵ危重患者的重要治疗方 法之一。然而接受ＣＶＶＨ治疗的患者常伴有多器官功能障 碍，免疫力低下，易遭受各种感染的侵袭；治疗过程中建立体 外循环，风险大；血滤机操作技术含量高等等对护理人员的要 求都特别高，因此只有熟练掌握了专科技能，治疗中给患者提 供专心细致严谨的护理，重视消毒隔离，严格无菌操作，恪守 仪器设备操作规程才能保证ＣＶＶＨ顺利进行，提高治疗效 果，从而昵显延长危重症患者的生存时间，提高抢救成功率。
床边连续性静脉血液滤过在ICU的应用及护理
国际医药卫生导报２００８年第１４卷第１０期（半月刊） 遵医行为中所起的作用和产生的反应，要考虑到病人的 愿望和主动性调动，找到两者的平衡支点，病人才能达 到最好的依从口］。血液透析患者营养状况好差，与病人 饮食管理是否得当有一定关系，如果对病人的饮食不加 以控制，造成超重，可诱发气急、心衰、高血压等 并发症，而过分限制饮食，造成营养不良、软弱无力 等。本组协议护理在干预病人饮食管理时，不是一味地 给病人和家属灌输各种规程和要求，同时是考虑病人家 庭、经济情况，并与病人和家属一起根据原发病因、 疾病程度以及生活饮食习惯共同制订既符合饮食治疗原 则又切实可行的饮食方案。正是利用这一人性化特点， 形成医患互动，加强与病人沟通和交流，拉近护患之间 的距离，真正建立起相互尊重、信任、平等、合作 的新型护患关系［ ，病人和家属感受到医护人员的关 心、体谅、尊重，调动病人主观能动性，提高病人 的饮食遵医行为。本研究显示，协议护理有助于提高血 液透析患者营养状态。 参考文献 ［１】王质刚．血液净化学［Ｍ】．２版．北京：科学技术出 版社，２ ００ ３：１ ２１—１ ０５ ２ ［２】廖玉梅，徐春华，高敏．协议护理在预防家庭腹膜 透析病人导管出口处感染中应用［Ｊ】．护理学报， ２００７，１ ４（１１）：５９ ［３】王兰，骆素萍，全蕾，等．协议护理对腹膜透析病人 容量负荷的影响［Ｊ】．护理研究，２ ０ ０ ５，（１ ９）７： １１６９—１１ ７１ ［４】雷球英，彭新兰，薛爱兰．人性化护理对对神经症 患者生活质量的影响［Ｊ】．护理学报，２００６，１ ３（４）： ３６—３４
收稿日期：２００８—０３—１０
床边连续性静脉血液滤过在Ｉ ＣＵ的应用及护理
苏仁芳黄淑华文艳梅 东莞市常平医院ＩＣＵ广东东莞５２３５７３ 责任编辑：陈建慧
摘要 目的观察床边连续静静脉血液滤过（ＣＶＶＨ）在Ｉ ｃｕ的应用效果，并针对其并发症发生情况进 行护理分析。方法回顾性分析３ ５例危重患者在Ｉ ｃｕ进行ｃＶＶＨ的应用情况，密切观察各项ｌ临床指标的 变化，并对其并发症的发生情况进行分类。结果所有病人的各项－临床指标均有不同程度的改善，其多 见而严重的并发症是治疗性并发症，如低血压、出血和内环境紊乱等。结论ｃＶＶＨ是抢救危重病人的有 效手段之一；在ｃＶＶＨ应用过程中，有针对性的严密监护和细致的护理工作可发挥关键性作用。 关键词床边静静脉血液滤过护理 Ｉ ＣＵ 应用 中图分类号：Ｒ４ ７ ３．３ 文献标识码：Ａ 文章编号：１ ００７—１ ２ ４ ５（２００８）１ ０—００８７—０ ３ 床边连续性静静脉血液滤过（Ｃ Ｏ ｎ ｔ ｉ ｎ ｕ Ｏ ｕ Ｓ ｖｅｎｏｕＳ ｔＯ ｖｅｎｏｕＳ ｈｅｍｏｆｉ １ｔｒａｔ ｉｏｎ，ＣＶＶＨ）是连 续性肾脏替代疗法中应用较多的一种。我国将血液滤 过用于肾功能衰竭以外的危重病治疗，仍未普及…， 尚属新疗法［ 。与传统的连续动静脉血液滤过 （ｃｏｎｔｉｎｕｏｕｓ’ａｒｔｅｒｉａ ｔｏ ｖｅｎｏｕｓ ｈｅｍｏｆｉｌｔｒａｔｉｏｎ， ＣＡＶＨ）相比，ＣＶＶＨ简化了建立血管通道的技术并更 精确地控制了血流量，因此减少了相关并发症，从而 提高了操作安全性。但ＣＶＶＨ仍然是一种侵入性操作， 也会不可避免地发生各种并发症，严重者可导致重症 患者病情的恶化，这就对ＩｃＵ的相关护理提出了更高 的要求［引。２００４年５月￣２００７年４月，我院ＩＣＵ应 用ＣＶｙＨ救治危重症病人３５例，现就ＣＶＶＨ的应用情况 进行分析探讨，报告如下。 １资料与方法 １．１一般资料我院ＩＣＵ于２００４年５月￣２００７ 年４月采用ＣＶＶＨ治疗病人３５例。其中男１ ８例，女 １ ７例，年龄２０～８ １岁，平均５８．６岁。原发病：急 性重症胰腺炎８例，严重多发伤、积压伤１ ２例，急 性中毒５例，妊高征并发心衰３例，休克７例。所有
连续性静脉-静脉血液滤过治疗危重病人的护理
全科护理２０１３年２月第１１卷第２期中旬版（总第２７８期） ・ ３９５ ・ 效果、减少并发症及提高护理满意度。 参考文献： ［１３吴新霞，李海青．循证护理在神经内科预防压疮中的应用ＥＪ３．吉林 医学，２０１２，３３（７）：１５６１—１５６２． ［２３ 张蕴婷．优质护理服务在神经内科的应用与实践ＥＪ］．基层医学论 坛，２０１２，６（１２）：２２１—２２３． Ｅ３３赵树敏．循证护理在神经内科预防重症监护患者并发肺部感染的 应用体会［Ｊ］．中国医药导刊，２０１０，８（１２）：１５２—１５３． Ｅ４３王海鹰，邱兆兰．循证护理在临床护理工作中的发展现状与思考 ＥＪ３．慢性病学杂志，２０１０，１２（９）：１８９—１９１． Ｅ５３王新田，刘雅莉，杨克虎．循证护理融入整体护理的理性思考与展 望ｌ－Ｊ］．护理学报，２０１０，１７（２Ａ）：１０—１２． Ｅ６３郭晓焕．循证护理在脑卒中患者压疮中的应用ＥＪ３．中国实用神经 疾病杂志，２００７，１０（８）：１４８． Ｅ７３ 朱化兰，刘光喜．呼吸机相关性肺炎诱发因素分析及护理对策ＥＪ］． 社区医学杂志，２０１０，８（１１）：６１． 作者简介韩杰，护师，本科，单位：０３００２１，山西省人民医院。 （收稿日期：２０１２—１１—２８） （本文编辑卫竹翠） 连续性静脉一静脉血液滤过 治疗危重病人的护理 郭军军，吴燕 摘要：［目的］探讨连续性静脉一静脉血液滤过（ＣＶＶＨ）治疗急危重症病人的护理方法。［方法］回顾性分析９例危重病人行ＣＶＶＨ 治疗的临床资料，ｃＶＶＨ治疗前做好充分的准备，ＣＶＶＨ治疗中严密观察病情，准确记录输入量、超滤量，预防高乳酸血症、凝血和 出血，同时做好血管通路、皮肤等的护理。［结果］ＣＶＶＨ治疗均顺利达到目标超滤量，血清生化指标改善，未见原有电解质失衡加 重和新出血或原有出血加重等并发症；未出现导管感染、血栓栓塞、导管脱落等不良事件。［结论］ＣＶＶＨ是治疗危重病人的一种有 效和安全的方法，高质量的护理是ＣＶＶＨ顺利进行的保证。 关键词：连续性静脉一静脉血液滤过；危重病人；护理 中图分类号：Ｒ４７３．５ 文献标识码：Ｃ ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７４—４７４８．２０１３．０５．００７ 文章编号：１６７４—４７４８（２０１３）０２Ｂ一０３９５—０２ 连续性静脉一静脉血液滤过（ｃｏｎｔｉｎｕｏｕｓ ｖｅｎｏ—ｖｅｎｏｕｓ ｈｅ— ｍｏｆｉｌｔｒａｔｉｏｎ，ＣＶＶＨ）是连续性肾脏替代治疗（ｃＲＲＴ）技术中最 常用的一种方法，它具有稳定的血流动力学特点，能够持续、稳 定地控制氮质血症及电解质和水钠代谢，该治疗方法目前已广 泛应用于急危重病人的救治＿１］，取得良好的治疗效果。我科 ２０１１年８月一２Ｏ１１年ｌ１月对９例急危重病人采用ＣＶＶＨ模 式专人专机治疗２８例次，效果良好。现将护理总结如下。 １临床资料 １．１ 一般资料 ９例病人均为我院急诊重症监护室（ＥＩＣＵ）、 心血管科、肾内科等住院的危重病人，男６例，女３例；平均年龄 ７５岁；其中慢性肾衰竭（ＣＲＦ）合并急性心力衰竭６例，ＣＲＦ合 并脓毒血症１例，重症狼疮性肾炎１例，药物中毒性肾炎１例； ＣＲＲＴ前均有不同程度的少尿或无尿，水负荷过重，血尿素氮、 肌酐增高，代谢性酸中毒，高分解代谢状态等临床症状；每次 ＣＲＲＴ治疗时间持续４ ｈ～８ ｈ，共行２８例次。 １．２方法 １．２．１血管通路股静脉置管５例，颈内静脉置管２例，锁骨 下静脉置管１例，内瘘穿刺１例；血流量１５０ ｍＬ／ｍｉｎ～２００ ｍＬ／ｍｉｎ。 １．２．２ ＣＶＶＨ配备德国贝朗Ｄｉｌｐａｃｔ ＣＲＲＴ机，配套管路及 由Ｆｒｅｓｅｎｉｕｓ公司生产的ＡＶ一６００ｓ聚砜膜血滤器，采用前稀释 补充置换液（调节预热温度３６．０℃～３７．０℃），置换液配制采 用南京军区总医院配方［２］。 １．２．３抗凝方法无出血倾向者采用低分子肝素全身肝素化 抗凝，凝血功能差或出血倾向明显者行无肝素透析，并定时予生 理盐水冲管观察透析器有无凝血。 １．２．４ ＣＶＶＨ方法 常规自检机器，选择ＣＶＶＨ模式，建立 血管通路，引血治疗，经外周静脉应用输液泵输注碳酸氢钠。上 机后每隔２ ｈ抽血检查血清生化及血气分析１次，按需调整置 换液配方及碳酸氢钠用量，使病人的水电解质及酸碱平衡达到 一个最佳状态。 １．３结果ＣＶＶＨ治疗均顺利达到目标超滤量，病人血清生 化指标改善，未见原有电解质失衡加重和新出血或原有出血加 重等并发症；无一例出现导管感染、血栓栓塞、导管脱落；１例病 人ＣＶＶＨ术中发生血管通路、血滤器凝血需更换管路和滤器，２ 例病人因血压持续偏低，难以纠正，报告医生后遵医嘱给予提前 收机。 ２ 护理 ２．１ ＣＶＶＨ治疗前的护理 ２．１．１心理护理接受ＣＶＶＨ病人均为急诊、危重病人，由于 病情危重，普遍存在紧张、恐惧、焦虑、抑郁心理 ］，护士应熟练 掌握仪器操作技巧，同时注意自己的语言，给病人和家属安全信 赖感。对清醒病人应给予鼓励、安慰，使病人消除顾虑，让病人 了解ＣＶＶＨ治疗过程是在严密的检测系统中完成，减轻其心理 负担，讲解成功救治的病例，增强病人战胜疾病的信心。重视病 人的主诉，及时联系医生并妥善处理。 ２．１．２环境准备一般在基础护理后开展血液净化治疗，病室 行空气消毒３０ ｍｉｎ，每天２次，
连续静-静脉血液滤过在重症急性胰腺炎治疗中的研究进展
・专题研究・
连续静一静脉血液滤过在重症急性胰腺炎治疗中的研究进展
杨春波，于湘友
【摘要】 重症急性胰腺炎（ＳＡＰ）是一种常见的急腹症，其发病急，病情进展迅速，病死率高，治疗难度大。
近年来，有关ＳＡＰ的血液净化治疗方面的研究较多，连续静一静脉血液滤过（ＣＶＶＨ）是连续性血液净化（ＣＢＰ）的
一种常用模式，其目前广泛应用于临床，特别是重症监护病房。近年来，关于ＣＶＶＨ在ＳＡＰ治疗中的最佳时机、剂
量、血管通路相关的并发症、抗生素剂量、出血或血小板减少等方面的研究较多。本文回顾最近几年的文献，综述了 ＣＶＶＨ在ＳＡＰ中的应用机制、最佳剂量及时机的选择，以便更好的应用于临床，提高ＳＡＰ的救治成功率。 【关键词】 胰腺炎；血液滤过；治疗 【中图分类号】Ｒ ５７６．１ 【文献标识码】Ａ 【文章编号】１００７—９５７２（２０１０）０８—２６６２—０２
重症急性胰腺炎（ｓｅｖｅｒｅ ａｃｕｔｅ ｐａｎｃｒｅａｔｉｔｉｓ，ＳＡＰ）发病急， 病情进展迅速，病死率高达３０％～４０％＿】Ｊ。全身炎症反应综
合征（ＳＩＲＳ）和多器官功能障碍综合征（ＭＯＤＳ）以及胰腺坏
死弓ｌ起的感染是ＳＡＰ患者的主要死因。炎性递质释放被认为
是引起ＳＡＰ病程中ＳＩＲＳ相关肺、心血管和。肾功能障碍的主要
发病机制。近年来，有关ＳＡＰ的血液净化治疗方面的研究较
多，尤其是连续静一静脉血液滤过（ＣＶＶＨ）在ＳＡＰ中的应用
机制、最佳剂量及时机的选择方面，现综述如下。
１ ＣＶＶＨ在ＳＡＰ中的应用 ＣＶＶＨ是连续性血液净化（ｃｏｎｔｉｎｕｏｕｓ ｂｌｏｏｄ ｐｕｒｉｆｉｃａｔｉｏｎ，
ＣＢＰ）的一种常用模式，ＣＢＰ最大限度地模拟‘肾脏对水和溶质 的清除模式，持续、等渗、缓慢地清除机体内的水分和溶质，
同时又可通过滤过膜吸附清除炎性递质和细胞因子，已成功地
用于ＳＡＰ的治疗。 ＣＶＶＨ的主要作用是清除炎性递质。炎性递质是导致
ＳＩＲＳ的危险因素，大多数血液净化模式都能清除炎性递质，
连续性血液净化治疗在重症患者中的应用
・４５２・ 浙江』临床医学２００２年６月第４鲞筮 连续性血液净化治疗在重症患者中的应用 沈芝红王明明 １９９７年，Ｋｒａｍｅｒ等“ 首次将连续性动静脉血液滤过 （ＣＡＶＨ）应用于临床，根大程度上克服了血液透析的缺点并 衍生出多种连续性血液净化，如连续性静脉一静脉血液滤 过（ＣＶＶＨ），连续性静脉一静脉血液透析滤过（ＣＶＶＨＤＦ），血 液灌流（ＨＰ），缓慢连续性超滤（ＳＣＵＦ）等ＣＢＰ技术。目前 ＣＢＰ已成为ＩＣＵ中危重患者救治的新手段，其优越性在于 （１）清除过多水分和中分子溶质，（２）维持电角质及酸碱平 衡，（３）为营养治疗创造条件，（４）清除致病性炎症介质和毒 物 Ｊ。我院于１９９９年至今共开展ＣＢＰ １６例。报告如下。 １资料与方法 １．１ １６例患者中男ｌ０例，女６例；年龄ｌ９岁～７４岁，平均 ４４．４岁。按病因分类。重症ＡＲＦ４例，感染伴ＭＯＤＳ ２例，中 毒４例，急性肝功能衰竭２例，急性左心衰、肺水肿３例，重 症胰腺炎１例，合计ｌ６例。ＣＢＰ前临床情况：昏迷ｌ３例，急 性左心衰、肺水肿３例，高分解代谢９例，低钠血症７例，高 钾血症５例，高糖血症８例。 １．２治疗方法 １．２．１方法 ｌ６例患者采用ＴＸＴⅡ血泵作辅助部分，与 Ｇａｍｂｒｏ血路和ＦＨ６６Ｄ血液滤过器（中毒患者加灌流器Ｇａｍ－ ｂｒｏ Ａｄｓｏｒｄ ３００ｃ）形成体外循环。血路管道连于血滤器，用含 肝素５０００Ｕ／Ｌ等渗盐水冲洗浸泡３０分钟后，用等渗盐水冲 洗滤器及血路。 １．２．２体外循环建立血液通路选用单针双腔导管插管 （选择颈静脉ｌ０例、锁骨下静脉２例、股静脉４例），用血泵 ＴＸＴⅡ驱动血流，血流由动脉端管道流经血滤器排净气泡， 通过静脉管道回流于体内，血滤器置于床沿，用无菌尿袋连 接血滤器一侧孑Ｌ，置于离血滤器下方３０～５０ｃｍ处收集滤 液，用导管夹调节滤出液速率，每半小时记录一次出入量及 生命体征。 １．２．３肝素应用本组无出血患者采用全身肝素化首次 剂量２０ｕ／ｋｇ／ｈ，维持量５～１５ｕ／ｋｇ／ｈ，有出血倾向者１例，采 用低分子肝素，严重出血３例行无肝素方法，每半小时用 ２００ｍｌ等渗盐水冲洗滤器。 １．２．４置换液及出入量平衡治疗前预算２４小时总人量 及出超量（包括各种治疗药物、ＴＰＮ、血制品、尿量等）：在 ｐｏｒｔ 配方基础上，根据患者血及超滤液中电解质、血气分 析情况调整置换液成分，根据前半小时超液率调整置换液 人量。 １．２．５治疗时间根据病情选择ＣＢＰ种类及时间，最短２ 作者单位：３１６００４浙江省舟山市人民医院 小时，最长３２小时，平均１３小时。血流量６０～１００ｍｌ／ｍｉｎ １．３统计学方法数据以均数±标准差（ｘ±ｓ）表示；用配 对ｔ检验。 ２治疗效果 ２．１水、电解质、酸碱纠正效果及溶质清除效果本组并 急性左心衰、肺水肿３例，经治疗后临床症状改善明显，５例 高钾血症患者经ＣＢＰ治疗，血钾由（６．１ ４－０．５３）降至 （４．３７ ４－１．１６）（Ｐ＜０．０１）；７例患者血钠由治疗前（１２２．０６ ４－ ５．３６）升至（１３２．１４ ４－９．８５）（Ｐ＜０．０１）；９例患者肌酐由治疗 前（６５９．３８ ４－４１８．２６）降至（４３４．６３±２５６．６５）（Ｐ＜０．０５） ２．２ ＣＢＰ的并发症３例患者在治疗过程中出现体温低，将 置换液、透析液预热后好转。２例患者血压波动明显，低血压 发生与超滤过快有关，增加置换液输入量，减慢超滤速度及 补充胶体后，血压回升。１例患者并发出血停用抗凝剂，经应 用止血药等治疗后好转。 ３讨论 ３．１ ＣＢＰ作为一种新技术为重症患者救治提供了非常重 要的赖以生存的稳态环境，不仅应用于重症急性ＡＲＦ合并 心功能不全、高分解代谢状态、脑水肿，目前亦应用于非肾 脏疾病 Ｊ。 ３．１．１ ＣＢＰ治疗ＩＣＵ中的ＡＲＦ与间歇性血液透析相比，容 易纠正水电解质失衡且可以不受人量控制的应用ＴＰＮ，血 流动力学状态更稳定，本院经ＣＢＰ治疗的患者预后与文献 报道相符合。 ３．１．２ ＣＢＰ在非肾脏疾病中的应用 （１）清除过多水分减 轻心脏负荷，纠正水、电解质酸碱平衡紊乱，本院３例急性 肺水肿患者及低钠、高钾患者经应用改良Ｐｏｒｔ配合后纠正 明显（Ｐ＜０．０５）。（２）清除氨、假性神经传递介质，改善支链 氨基酸／芳香氨基酸的比值，我院对２例重症肝炎患者采用 ＣＢＰ治疗后神志转清。（３）清除血浆中游离毒物，我院４例 有机磷农药中毒合并昏迷患者经急症洗胃，利尿，给予阿托 品治疗同时行ＨＰ＋ＣＶＶＨＤＦ治疗后效果好。急性中毒后并 发症的出现与昏迷时间长短、中毒深度有关 。故我们主张 毒物中毒伴昏迷患者尽早行ＣＢＰ＋阿托品治疗，阿托品剂 量应用根据临床表现及血胆碱酯酶活力测定。（４）近年来已 发现ＣＢＰ能清除大量中分子炎性介质。因此早期应用ＣＢＰ 为ＭＯＤＳ和急性胰腺炎去除炎性介质，维持液体平衡提供 了有效抢救治疗。 ３．２ ＣＢＰ装置对人力资源要求较多，需要护理人员２４小时