2017年度护理不良事件分析

2017 年度护理不良事件分析报告

为发现护理过程中存在的安全隐患，同时对安全隐患进行原因

分析，并制定有效、可行措施，不断提高护理服务质量，保障患者安

全。现将2017年护理不良事件进行系统分析。

一、总体不良事件发生情况：

2017 年护理不良事件上报科室统计

科室产房门诊新生儿室产科儿科妇科数量 1 1 2 2 2 1

护理不良事件发生的时间分布

时间一季度二季度三季度四季度数量 4 0 2 3

护理不良事件发生的种类统计

种类例次科室

坠床 1 儿科

烫伤 1 儿科床上分娩 2 产科

用药错误 1 门诊

采错血 1 妇科

压力性损伤 1 新生儿科

纱布遗留阴道 1 产房其它 1 新生儿科

按当事人层级统计

层级N1级护士N2级护士N3级护士发生例次 5 3 1

二、不良事件的来源及后果

2017 年共发生9 例护理不良事件，来源于全院各科科室。其中

不良事件 4 例，无后果不良事件 4 例，隐患事件 1 例。引起投诉 3 例，赔偿1 例。

三、根据各类统计不良事件发生原因分析如下：

三、预防护理不良事件发生改进措施

1、护士长定期组织学习核心制度，特别是查对制度，身份识

别制度，交接制度等，必须做到人人熟练掌握，同时在日常工作中加

强重点时段、重点环节的管理，只有人人掌握了流程、标准，才可能

正确的执行。

2、严格执行护理核心制度，密切观察患者病情变化，按照级

别护理巡视病房，对高危患者进行评估，采取安全防护措施，如床栏、约束带等，同时告知家属留陪人，必要时悬挂安全警示标识。

3、护士长组织学习各种操作流程，教育护理人员加强责任心，不能随意间简化流程，不能存在懒惰心理，稍一疏忽大意，就有可能

造成不良事件的发生。

4、护士长加强监管力度，明确各班工作职责，严格落实责任

制排班，保证每位病人每天都有自己的责任护士。执行弹性排班，保

证护士能有充沛的精力投入到护理工作当中去。

5、健康教育要有针对性，提高病人的依从性。对有可能发生

的护理不良事件要有预见性，将隐患消除在萌芽状态。并加强与患者之间、医生之间、科室这间的沟通，多说一句话、多走几步路也许就

能减少很多不良事件的发生。

6、责任护士要有效落实各种风险评估，对高风险患者做到心中

有数，严格交接班并有效落护理措施。

7、对全年发生的不良事件，护理部组织全院护理人员学习，对

全院护理人员进行警示教育，以杜绝类似事件的发生，将不良事件发

生率降到最低。

护理部

2018年1 月20 日