肺淋巴管平滑肌瘤病一例

肺淋巴管平滑肌瘤病一例
【摘要】
目的:提高对肺淋巴管平滑肌瘤病(plam)的认识并引起对该病
的重视。

方法:对1例plam患者的临床资料进行分析，并结合文献进行复习。

结果:plam是一种持续发展的弥漫性肺间质疾病。

临床表现为反复发作的自发性气胸、活动后呼吸困难、咯血和乳糜胸等。

肺功能呈阻塞性肺通气功能障碍和弥散功能障碍，动脉血气分析显示低氧血症。

胸部ct示双肺纹理增多，呈网状散在小囊状透光区阴影，中下肺为著。

病理学特点为肺淋巴管、小气道、小血管的管壁及其周围的平滑肌细胞弥漫性异常增生。

免疫组化hmb45阳性。

结论:对育龄期妇女发生渐进性呼吸困难不能缓解，类似肺气肿的临床表现及x线胸片阴影，并出现反复气胸或乳糜胸水时即应考虑为plam可能，最好能以肺组织活检明确诊断。

该病预后差，目前无有效的预防和治疗方法。

【关键词】肺淋巴管平滑肌瘤病；平滑肌增生
【中图分类号】r431 【文献标识码】b 【文章编号】
1005-0515(2011)10-0228-01
患者，女性，34岁。

因胸闷、活动后气促6个月，咯血1天入院，劳累后咳嗽、咯血约15ml。

6个月前患者无明显诱因出现呼吸困难，月经期后症状略有加重。

入院后胸部ct示双肺纹理增多，呈网状散在小囊状透光区阴影，中下肺为著。

查体：t 37.2℃，p120
次/min，神志清，精神紧张。

双肺叩诊过清音，听诊呼吸音正常，肺底闻及少量湿罗音。

动脉血气分析：ph 7.238，pco2 53.5mmhg，pao2 59mmhg，hco-328.7 mmol/l；血抗sm、抗ssa、抗ssb、抗rrnp、dsdna等均阴性。

tblb组织活检示支气管管壁组织、黏膜层及黏膜下层、肌层内炎性细胞浸润，黏膜下层内纤维组织及平滑肌增生较著。

肺泡腔大小不等且不规则，淋巴管壁平滑肌增厚，肺泡间隔增宽，纤维组织增生伴淋巴细胞浸润，并见少量吞噬含铁血黄素的巨噬细胞。

免疫组化：增生的平滑肌细胞黑色素瘤相关抗原(hmb45)阳性、平滑肌抗原(sma)阳性、部分平滑肌细胞孕激素受体(pr)阳性、雌激素受体(er)阳性。

诊断：肺淋巴管平滑肌瘤病(plam)。

给予头孢派酮等抗感染及吸氧治疗，1周后症状逐渐缓解，出院；嘱甲羟孕酮800 mg，每月1次口服，随访。

1 讨论
肺淋巴管平滑肌瘤病（pulmonary lymphangioleiomyomatosis，plam）是一种罕见的、呈持续发展的弥漫性肺间质疾病，其病因不明。

几乎所有的病例均为育龄期妇女，平均发病年龄为40岁［1］。

plam的临床表现为进行性呼吸困难、咯血、反复发作的单侧或双侧自发性气胸、咳嗽、胸痛、乳糜胸、喘鸣等症状。

平滑肌在支气管、血管、淋巴管周围异常增生可造成气道阻塞，肺间质平滑肌增生可造成弥散功能障碍，通气血流比例失调，出现低氧血症；少数可表现为通气功能障碍。

肺外症状有乳糜尿、乳糜心包积液、乳
糜腹水，部分患者可发现子宫纤维瘤或肾血管平滑肌瘤［1］。

体检可有肺部湿罗音、喘鸣音和爆破音。

胸部ct尤其是高分辨率ct（hrct）检查对诊断plam具有重要价值，两肺弥漫分布网状影、网状结节影、囊性变及粟粒状阴影等应高度怀疑本病。

hrct特征性表现为两肺弥漫均匀分布的薄壁囊性气腔，气囊直径与肺部受累范围呈正相关。

确诊需要经支气管肺活检(tbb)或小开胸进行肺活检取得肺组织标本，病理学检查表现为肺间质、气管、支气管、血管及淋巴管周围梭形或上皮样平滑肌细胞呈结节状异常增生，阻塞气道、淋巴管和小静脉，导致弥漫性囊性气腔形成和破裂、淋巴管扩张和淋巴液淤滞、血管破裂和含铁血黄素沉积。

目前认为plam既可以作为管硬化症候群（tuberous sclerosis complex，tsc）［2］累及肺部的表现，现已发现有1%～4%的tsc患者合并有lam（tsc-lam）；亦可作为一种散发的、非遗传性疾病（sporadic lam）．tsc1、tsc2均为抑癌基因。

现有研究表明tsc 的发生与基因tsc1或tsc2的突变有关［3］。

povey等［4］在对tsc相关家族研究后发现，在有家族史的患者中50%与tsc1的突变有关，剩余50%与tsc2的突变有关；但在所有tsc患者中，tsc2
突变者约占70%。

plam是一种罕见疾病，对该病的病因、发病机制等尚未十分清楚。

但有证据表明，plam的发病与tsc1或tsc2的突变有关，其中tsc-lam与种系细胞的突变有关，而sporadic lam
是由于体细胞的突变所致。

由于plam具有显著的性别特征，妊娠和口服避孕药可加重病情，所以雌激素在plam发病中被认为起着重要作用，但具体作用机制尚未明了。

据报道，部分plam患者平滑肌组织中er、pr表达异常增高，本例也发现肺组织中er、pr呈阳性表达，提示er和pr可作为肿瘤标志物，检测er和pr的表达有助于plam发病机制的研究、诊断及治疗。

plam发病率低，起病隐袭，无特异性症状,易误诊。

育龄期女性，若有进行性呼吸困难、咯血，反复气胸、乳糜胸等表现，胸片双肺呈弥漫性病变，应注意plam，及早行肺部ct检查，通过肺或肺外组织活检获得病理学依据。

plam缺乏有效的治疗方法,目前常用pr 治疗，包括黄体酮、双侧卵巢切除、三苯氧胺以及促性腺激素释放激素等。

安宫黄体酮可明显改善胸腹水，是首选的治疗方案。

肺移植是最终治疗方法，但有一定困难，主要是部分病人胸腔粘连严重导致术中出血较多，术后并发症多。

一些移植肺仍可出现plam改变，目前认为是受体组织学良性lam细胞转移到移植肺所致［5］。

参考文献
［1］ kitaichi m，nishimura k，itoh h，et al.pulmonary lymphangioleiomyomatosis:a report of 46 patients including a clinicopathologic study of prognostic factors［j］.am j respir crit care med，1995，151(5):527－533.
［2］ sampson j r，harris p c．the molecular genetics of
tuberous sclerosis［j］．hum molecul genet，1994，3（13）：1477－1480.
［3］ smolarek ta, wessner ll, mccormack fx, et al. evidence that lymphangiomyomatosis is caused by tsc2 mutations: chromosome 16p13 loss of heterozygosity in angiomyolipomas and lymph nodes from women with lymphangiomyomatosis. am j hum genet, 1998,62:810-815.
［4］ taveira-dasilva a m，stylianou mp，hedin c j，et al．decline in lung function in patients with lymphangioleiomyomatosis treated with or without progesterone［j］．chest，2004，126（6）：1867.
［5］ karbowniczek m, astrinidis a, balsara br, et al. recurrent lymphangiomyomatosis aftertransplantation: genetic analysesreveal ametastaticmechanism. am j respir crit care med, 2003,167:976-982.。