急性肺动脉栓塞治疗策略及方案

一、急性期治疗策略

(一)合并休克或低血压肺栓塞患者(高危)：(1)高危肺栓塞患者，推荐启动静脉普通肝素抗凝

治疗不必延迟(I c)。(2)推荐溶栓治疗(I B)。(3)溶栓禁忌或失败的患者，推荐手术肺动脉栓子清除术(I c)。(4)全剂量静脉溶栓禁忌或失败的患者，应考虑经皮导管治疗作为手术肺动脉栓子清除术的替代治疗(Ⅱa c)。

(二)不合并休克或低血压肺栓塞患者(中危或低危)：注射用抗凝剂和VKA联合抗凝治疗：(1)肺栓塞高度或中度临床可能性患者，诊断过程中推荐启动注射抗凝治疗，不必延迟(I c)。(2)对多数患者，推荐低分子量肝素或磺达肝癸钠为急性期注射抗凝治疗的方式(I A)。(3)推荐VKA，与注射抗凝治疗同步进行，使INR达到目标值2．5(范围2．0～3．0)(I B，表7，8)。

再灌注治疗：

1．无休克或低血压的患者，不推荐常规直接静脉溶栓治疗(ⅢB)。2．中一高危患者，推荐严密监测，早期发现血流动力学失代偿，及时启动补救性再灌注治疗(I B)。

3．中一高危肺栓塞患者，出现血流动力学失代偿的临床迹象，应该考虑溶栓治疗(Ⅱa B)。

4．中高危患者，如预期溶栓后出血的风险高，可以考虑手术肺动脉栓子切除术(Ⅱb C)。

5．中高危患者，如预期溶栓后出血的风险高，可以考虑经皮导管介入治疗(Ⅱb B)。

早期出院和家庭治疗：急性低危肺栓塞患者，如果能够提供合适的门诊治疗和抗凝治疗，应该考虑早期出院以及持续家庭治疗(Ⅱa

B)。

(三)静脉滤器的推荐：(1)急性肺栓塞患者，抗凝治疗绝对禁忌时应考虑下腔静脉滤器置人(Ⅱ

a C)。(2)即使抗凝强度达到治疗水平肺栓塞仍复发时，应考虑下腔静脉滤器置入(Ⅱa c)。(3)不推荐肺栓塞患者常规使用下腔静脉滤器(ⅢA)。

二、抗凝治疗持续时间

肺栓塞后抗凝治疗持续时间推荐：

1．继发于短暂(可逆性)诱发因素的肺栓塞患者，推荐口服抗凝治疗3个月(I B)。

2．不明原因肺栓塞患者，推荐口服抗凝治疗至少3个月(I A)。

3．不明原因肺栓塞首次发病以及出血风险低的患者，应考虑延长口服抗凝治疗(Ⅱa B)。

4．不明原因肺栓塞复发的患者，推荐长期抗凝治疗(IB)。

5．如果需要延长抗凝治疗，作为VKA的替代治疗(除非严重肾功能损害的患者)，应该考虑利伐沙班(20 mg，每日．，1次)、达比加群酯(150 mg每日2次，而≥80岁患者或合用维拉帕米者110 mg每日2次)或阿哌沙班(2．5 mg，每日2次)治疗(长期口服新型抗凝剂进行肺栓塞二级预防的资料尚未公布)(Ⅱa B)。

6．延长抗凝治疗的患者，应定期进行风险一获益比的重新评价(I C)。7．拒绝服用或不能耐受任何抗凝剂的患者，作为静脉血栓栓塞症二级预防的延长治疗，可以考虑阿司匹林(Ⅱb B)。

8．肺栓塞合并癌症的患者，起初的3～6个月内应该考虑体重调整的LMWH皮下注射(Ⅱa B)。

9．肺栓塞合并癌症的患者，应该考虑长期或直至癌症治愈的延长抗凝治疗(起初3～6个月后)( Ⅱa C)。

三、慢性血栓栓塞性肺高压(CTEPH)慢性血栓栓塞性肺高压的治疗推荐：

1．肺栓塞幸存者出现持续呼吸困难，应该考虑CTEPH的诊断评价(Ⅱa C)。

2．目前不推荐对无症状肺栓塞幸存者筛查CTEPH(ⅢC)。

3．所有CTEPH患者均应由多学科专家团队进行诊断和评估(I c)。4．所有CTEPH患者，推荐终身抗凝治疗(IC)。

5．CTEPH患者，推荐肺动脉内膜切除术(IC)。

6．由CTEPH团队(至少包括一名经验丰富的肺动脉内膜切除术外科医师)归类为无法手术的CTEPH，或手术治疗后持续性或复发性CTEPH，并且这些患者有症状，推荐使用利奥西呱治疗(I B)。

7．由CTEPH团队(至少包括1名经验丰富的肺动脉内膜切除术外科医师)归类为无法手术的CTEPH，并且这些患者有症状，可以考虑使用肺动脉高压靶向治疗药物(Ⅱb B)。

四、特殊临床情况

妊娠患者肺栓塞的治疗推荐：

1．妊娠期间疑似肺栓塞，保证使用公认标准方法进行正规诊断评估(I c)。

2．D一二聚体阴性结果，与非妊娠患者具有相似的临床意义，为了避免不必要的辐射，可以考虑进行D一二聚体检查(Ⅱb C)。

3．静脉加压超声可避免不必要的辐射，如发现深静脉近段血栓形成可提示肺栓塞(Ⅱb c)。：

4．胸片正常而疑似肺栓塞的妊娠女性患者，可以考虑肺灌注显像排除诊断(Ⅱb c)。

5．胸片异常或肺灌注显像不能进行，应该考虑CT肺动脉造影(Ⅱa C)。6．无休克或低血压的妊娠女性患者，体重调整的LMwH为推荐治疗(I B)。

癌症患者肺栓塞的治疗推荐：

1．癌症合并肺栓塞的患者，应采用与有症状肺栓塞患者相似的诊断治疗方法(Ⅱa c)。

2．D一二聚体阴性水平与非癌症患者具有同样的阴性诊断价值(Ⅱa B)。

3．癌症合并肺栓塞的患者，起初3～6个月应该给予体重调整的LMwH 皮下注射(Ⅱa B)。

4．癌症合并肺栓塞的患者，应该考虑延长抗凝治疗(起初3～6个月后)，直至无限期或癌症治愈(Ⅱa C)。

非血栓性肺栓塞包括：脓毒性肺栓塞，异物肺栓塞，脂肪栓塞，空气栓塞，羊水栓塞，肿瘤栓塞，但均未形成诊治推荐决策。

肺栓塞严重指数（sPESI）及其简化版本

项目原始版本（分）简化版本（分）

年龄以年龄为分数1（若年龄>80岁）女性10-

肿瘤301

慢性心力衰竭10

慢性肺部疾病10

脉搏≥110次/分301

收缩压<100mmHg301

呼吸频率>30次/分20-

体温<36℃20-

精神状态改变60-

动脉血氧饱和度

<90%

201

Ⅰ级：≤65分，30天死亡风险极低

（0~1.6%）0分=30天死亡风险

Ⅱ级：66~85分，死亡风险低（1.7~3.5%）≥1分=30天死亡风

险10.9%

Ⅲ级：86~105分，死亡