2020EUSOBI建议影像学引导下乳腺活检与定位（完整版）
--乳腺疾病影像诊断
影像与PACS系统连接后，还可实现联合会 诊讨论和远程医疗会诊。她的推出为乳腺X 线成像带来了一场革命，从而提高乳腺疾病 诊断的准确性。乳腺数字化X线检查与超声 检查相结合，是乳腺影像学检查最佳的黄金 组合。
根据其所用的乳腺钼靶摄影机所能提供的X 片，提出了各种不同的分型方法。
四 基本病变影像表现
(一) 肿块
1.肿块的大小： 2.肿块的密度: 3.肿块的形态和边缘:
若患者终生未生育，则此形态可保持到更年期 以后。临床上采用的“ 正常X线表现”标准， 是参考我国大部分妇女的乳腺X线形态而定。
对于每一位患者来说，双侧乳腺的X线表现应是 大致对称。
因此，摄取患者双侧乳腺不同角度的X线片（如 侧位、轴位、斜位等）作对比，有较大的临床 参考价值。
乳头
位于锥形乳腺的 中央。大小随年龄，乳房发 育及经产情况而易。乳头因平滑肌控制。在 X线片上可能成勃起状态，扁平形或甚至稍 有内陷而无任何病理意义。在顶端因为有乳 腺导管开口。可能 显示轮廓不整齐，有小的 切迹。
乳腺癌的早期诊断是诊断技术的研究重点， 影像学检查是乳腺微小病变早期发现的关键。 乳腺数字化X线检查是迄今公认的乳腺疾病 的首选检查方法，尤其对表现为单纯微钙化 的导管内癌的诊断有重要意义。
一 乳腺X线检查技术
1、侧位、轴位、侧斜位 局部加压像或放大摄影 ２、乳腺导管造影
数字化钼靶X线摄影
乳晕
乳晕成盘状，位于乳头四周.大小随乳房发育 及生产情况而异。 正位，乳头内外侧乳晕是等距 侧位，乳头上下的乳晕是等距的。
乳腺疾病的活组织检查
乳腺疾病的活组织检查大部分实性乳房肿块都需要活组织检查来取得病理诊断。
乳房肿块活组织的取得有针吸细胞学检查、核芯针穿刺活检、开放手术活检以及乳腺微小病变的定位活检四种方法。
通过以上方法，可以取得乳房肿块的活组织细胞学或组织学病理。
一、针吸细胞学检查针吸细胞学活检(FNA,FineNeed1eAspiration)作为肿瘤诊断技术最早出现在19世纪20年代。
1926年纽约纪念医院的医学技术员E11is.外科医师Martin用针吸活检的方法诊断头颈癌的患者。
19世纪70年代开始，美国开始将针吸细胞学检查广泛应用于乳房肿块的活组织检查。
针吸细胞学检查也被叫做细针穿刺、细针细胞学检查、抽吸活检等不同名称。
针吸细胞学检查对器械要求简单，一支5m1或IOm1带针头的注射器，2〜4张载玻片就足够了，条件好的单位有商用特制、便于保持负压的注射器(见图2-33)o操作过程最好让患者采用舒适的卧位，并向患者事先解释可能的不适。
医生在充分触诊清楚所要穿刺的肿物后，常规消毒，事先吸入注射器少量空气，一只手将肿物固定，另一只手手持空芯针刺人肿块内，随后外拔注射器活塞保持注射器负压，使针头在穿刺针道内反复穿插，至少三个方向，使肿瘤细胞进入针头和针芯内。
此时尤其要强调的注意事项是，肿瘤细胞标本能够取得的关键是使肿瘤细胞保持在针头和针芯内，而不是进入注射器。
所以当看到针芯内有少量标本进入的时候,要熟练地将注射器活塞平顺的放松，使注射器活塞回到初始的无负压位置，保持肿瘤细胞仍存于针头和针芯内，而不是被吸人注射器或打出针头。
保持该位置将针头拔出皮肤，下推注射器活塞，利用穿刺前吸入的少量空气将针头内容物推到事先准备的载玻片上，涂片后用无水酒精进行固定。
如预留空气太少无法将针头内细胞打出，可拔下针头，吸足空气,再套上针头将其内细胞打出。
如果不慎穿入血管吸出血液,会影响细胞学结果的判断，可压迫后再重新穿刺。
细胞学涂片的制作非常关键，直接影响到病理标本的观察效果。
中国抗癌协会：乳腺X线检查报告规范(系列二)
中国抗癌协会：乳腺X线检查报告规范（系列二）2 常规乳腺X线检查和报告规范（附录Ⅱ）2.1 乳腺X线检查技术规范2.1.1 投照前准备工作医技人员应耐心地向被检查者说明拍片过程以及拍片时夹板压迫乳房给被检查者带来的不适，令其放松，从而使受检者理解并予以配合。
2.1.2 常规投照体位正确摆位是获得高质量乳腺X线片的基础。
乳腺X线摄片的常规投照体位为双侧内外MLO位及CC位。
一张好的MLO位片显示如下：乳房被推向前上，乳腺实质充分展开，胸大肌可见，较松弛，下缘达乳头水平，乳头在切线位，部分腹壁包括在片中，但与下部乳腺分开，绝大部分乳腺实质显示在片中。
一张好的CC位片显示如下：乳房在片子的中央，乳头在切线位，小部分胸大肌可见，内侧乳腺组织充分显示，外侧乳腺组织可能不包括在片中。
2.1.3 补充投照体位和投照技术对于MLO位及CC位显示不良或未包全的乳腺实质，可以根据病灶位置的不同选择以下体位予以补充：外内侧（LM）位、内外侧（ML）位、内侧头足轴（MCC）位、外侧头足轴（LCC）位、尾叶（CLEO）位及乳沟位。
为了进一步评价在以上常规摄影中显示出的异常改变，可采用一些特殊摄影技术。
其可在任何投照位上进行，包括局部加压摄影、放大摄影或局部加压放大摄影，目的是使病灶得以更好地显示而明确病变性质。
2.2 诊断报告规范参照美国放射学会的乳腺影像报告和数据系统（BI-RADS）分类标准，描述乳腺内肿块、钙化等异常表现的X线征象。
2.2.1 肿块在两个相互垂直（或近似垂直）的投照位置上均能见到的有一定轮廓的占位性病变，仅在1个投照位置上见到，在其被确定具有三维占位特征之前，应描述为“不对称”。
X线所见肿块并不一定与临床所触诊的肿块完全一致。
X线图像上所发现的肿块，临床不一定能够触及（因病灶太小、质软或腺体重叠形成伪影）；临床所触及的肿块，X线图像上亦可能因为患者乳腺实质丰富而未能显示。
部分患者肿块周边伴有浸润和水肿，触诊常比X线图像所显示的肿块范围要大。
医学乳腺影像讲解PPT培训课件
结构扭曲
手术后疤痕
硬化性乳腺病
结构扭曲
浸润性导管癌
（四）其他征象 局限性皮肤增厚、凹陷
乳头回缩
血供增多
腋下淋巴结肿大
Axillary adenopathy
腋下淋巴结
（五）乳腺导管改变
乳腺导管造影： 右乳导管内乳头状瘤
充 盈 缺 损
四、乳腺良性病变的影像表现
乳腺炎 乳腺增生症 乳腺囊肿 乳腺纤维腺瘤 乳腺大导管内乳头状瘤
•簇状
分布 distribution 线状 linear
段样 segmental 区域性
弥漫性 diffused
恶性钙化大部分位于导管内，良性不位于导管内。 大约 1/3 显示钙化而临床未触及的肿块，影像上亦不伴
有相关肿块。 仅25-35% 钙化穿刺证实恶性。 可由于胶片因素主观上认为检测到钙化。 放大摄影对区别钙化有很大帮助。
乳腺成分
脂肪成分为主 散在纤维腺体组织 不均匀致密 非常致密
退化型乳腺
少量腺体型
乳腺血管钙化
腋下正常淋巴结
副乳
常见于腋窝
副乳
皮肤： 线状致密影
正常CT表现
皮下脂肪层： 脂肪密度影
腺体：
片状密度 增高影
正 常 乳 腺
MR
三、乳腺异常影像表现
肿块 mass 钙化 calcification 结构扭曲 局限性不对称致密 导管征 慧星尾征 晕圈征 局限性皮肤增厚、凹陷 乳头回缩 血供增多：血管增粗或异常血管 腋下淋巴结肿大 乳腺导管改变
乳腺影像讲解
一、乳腺影像检查技术
（一）乳腺X线检查技术
乳腺X线摄影mammography （钼靶、铑靶） 常规斜位、轴位； 侧位、小角度摄片 放大摄影
磁共振成像引导下乳腺病灶定位与活组织检查
•综述•磁共振成像引导下乳腺病灶定位与活组织检查鲁伦博1孔德兴2谢叻3李康安1【摘要】M RI引导下的乳腺病灶定位与活组织检查技术自19世纪90年代开始并应用至今，现已发展成为继X线导向和超声引导下乳腺病灶定位与活组织检查技术的又一重要补充。
定位设备由体表标志物定向发展到计算机辅助的立体定向，活组织检查技术由空芯针活组织检查发展到真空抽吸活组织检查，定位的精确性和样本的质量在技术的更迭过程中不断提高。
尤其是真空抽吸活组织检查技术，众多研究均表明其准确性可媲美外科手术活组织检查。
目前，在国外，M RI引导下乳腺病灶定位与活组织检查已发展成为具有乳腺M RI检查能力的医疗机构所必须具备的技术之一，而该技术在国内的开展仍处于试验阶段，缺乏基本的操作共识。
另外，由于受磁环境和检查方式的限制以及较高成本的费用问题，该技术并不作为图像引导乳腺穿刺活组织检查的首选。
目前的适应证主要是X线和超声不能定位的可疑病灶，且强调是在对照M RI图像复查超声时仍然不能定位的可疑病灶。
笔者从M RI引导定向装置、活组织检查技术等方面综述M RI引导下乳腺病灶活组织检查与定位技术的发展。
【关键词】乳腺疾病；磁共振成像；活组织检查；立体定位技术【中图法分类号】R737.9 【文献标志码】A乳腺MRI具有极佳的诊断敏感度，可发现临床触诊、乳 腺X线摄影及超声阴性的乳腺病变。
但是，临床实践证实，MRI在乳腺癌的诊断上存在较高的假阳性率，对乳腺癌的诊断特异度为37%~97%[1-3]。
为了鉴别MRI所发现乳腺隐匿 性可疑病灶的性质，先前的做法为对照M RI图像复查超声，进而寻求在超声引导下进行活组织检查，然而，研究证实:对 照M RI图像复查超声发现病灶的概率仅为25%[4]。
另外，即使复查超声或者乳腺X线摄影能够识别病灶，由于检查体 位的改变所导致的乳腺软组织移动，研究者也不能确定所看 到的病灶即为MRI识别的病灶[5-6]。
因此，在MRI发现乳腺 隐匿性可疑病灶后，对其进行M RI引导下定位与活组织检 查便显得尤为重要。
乳腺癌诊断标准 指南2020
乳腺癌诊断标准指南2020Introduction.Breast cancer is the most common cancer among women worldwide, with an estimated 2.3 million new cases diagnosed in 2020. Early detection and diagnosis arecrucial for improving patient outcomes and reducing mortality rates. The guidelines for breast cancer diagnosis have been developed by a panel of experts to provide evidence-based recommendations for healthcare professionals involved in the diagnosis and management of breast cancer. These guidelines are updated regularly to reflect thelatest advances in diagnostic techniques and technologies. Screening.Screening for breast cancer is recommended for women at average risk starting at age 40. Women at high risk may need to start screening earlier. Screening methods include mammography, ultrasound, and magnetic resonance imaging(MRI).Mammography.Mammography is the primary screening tool for breast cancer. It involves taking X-ray images of the breasts to identify abnormalities that may be indicative of cancer. Mammography is recommended every 1-2 years for women at average risk.Ultrasound.Ultrasound is a non-invasive imaging technique that uses sound waves to create images of the breasts. It is often used to complement mammography, particularly in women with dense breasts or those who have an abnormal mammogram.MRI.MRI is a more advanced imaging technique that uses strong magnets and radio waves to create detailed images of the breasts. It is typically used in high-risk women orthose with a suspicious finding on mammography or ultrasound.Diagnosis.A definitive diagnosis of breast cancer can only be made through a biopsy. A biopsy involves removing a small sample of breast tissue for examination under a microscope. There are different types of biopsies, including needle biopsy, core biopsy, and surgical biopsy. The type of biopsy recommended will depend on the specific situation and the results of imaging tests.Treatment.The treatment for breast cancer depends on the stage of the cancer, the type of cancer, and the patient'sindividual circumstances. Treatment options may include surgery, radiation therapy, chemotherapy, targeted therapy, and hormone therapy.Follow-up.After treatment, women with breast cancer will need to be followed up regularly to monitor their progress and detect any recurrence of the cancer. Follow-up may include physical examinations, imaging tests, and blood tests.Conclusion.These guidelines provide a framework for the diagnosis and management of breast cancer. By following these guidelines, healthcare professionals can help ensure that women receive the best possible care and improve their chances of survival.中文回答：乳腺癌诊断标准指南 2020。
乳腺影像学检查操作规程
乳腺影像学检查操作规程
（一）患者体位：立位投照比较方便，但体位容易移动，特别是年老、体弱或情绪紧张的妇女，容易因身体颤动而影响照片质量。
此时，宜采用坐位或侧卧位。
（二）投照位置：头尾位（CC位）：将X线胶片置于托板内，欲投照的乳房置于托板上，将身体尽量前靠，便于最大限度地投照出乳腺组织。
X线束自上向下投射。
侧位：亦称内、外斜位。
X线架旋转90°，将胶片置于欲投照乳房外侧，X线束自内向外侧方向投照。
侧斜位：可分为内外斜位（MLO）和外内斜位。
内外斜位是乳腺检查中常用的位置，因为乳腺外上象限腺体最丰富，而内外斜位能更多的包括乳腺外上象限组织，所以检查时此位置为常用的位置。
内外斜位投照时将照片置于乳房的外下方，X线束自乳房的内上方以45°投射向外下方。
外内斜位投照时，胶片置于乳房内下方，X线束以 45°自外上方投向内下方。
乳腺内外斜位的影像要求
乳腺内外斜位的影像要求
乳腺内外斜位（MLO）影像的合格标准包括：
1.左右照片清晰对称。
2.胸大肌要延伸到乳头基线附近，乳头的轮廓可见。
3.乳腺后脂肪组织影像清晰显示。
4.乳腺下部折叠外组织伸展，内下角不能被切掉。
5.乳腺无皱裙。
乳腺内外斜位（mediolateral oblique position）是乳腺X射线摄影的常规体位，摄影平台角度与被检者胸大肌外侧缘平行，一般为30°~70°，将可动性组织向固定组织充分移动后持实压力，X射线自内上向外下投射，可大致确定局限性病变的上下空间位置。
标准的内外斜位影像具有在单一体位中使所有乳腺组织成像的最大机会，乳腺外上的深部组织也能显示出来。
在摄影过程中，技师需要特别注意角度和压力的掌握，以确保影像质量符合要求。
以上信息仅供参考，具体的影像要求可能因医院或设备而异。
在进行乳腺X射线摄影时，患者应遵循医生的建议和指导，确保摄影过程的安全和准确性。
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2020EUSOBI建议影像学引导下乳腺活检与定位（完整版）2020EUSOBI建议影像学引导下乳腺活检与定位（完整版）
影像学引导下穿刺活检是一种安全、准确的非手术方法，可用于诊断影像学发现的乳腺可疑异常，对充分治疗决策至关重要。
在影像学引导下的乳腺干预之前，必须向患者提供完整和充分的信息，并在手术前获得知情同意。
由放射科医生针对每个病例选择取样设备和影像学方法。
必须进行病理-放射学相关性检查，即检查样本的细胞学/病理报告与病变放射学外观之间的一致性。
对于引导不可触及病变的手术或与可触及病变手术相关的扩大范围，影像学引导术前定位是必需的。
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术前经皮穿刺活检为何优于开放手术活检?
即使是在影像学技术不断进步的今天，仍然有很多良性病变难以区分于恶性肿瘤，组织取样是确认或排除恶性肿瘤的最准确方法。
对于影像学检查结果模棱两可，而最终诊断非恶性的病变，经皮穿刺活检可以避免不必要的手术、相关的并发症，以及多出的费用。
此外，目前针对性的治疗策略包括术前或术后化疗和激素治疗、肿块切除术、即刻重建的乳房切除术、全乳或部分乳腺放射治疗。
治疗方案的选择不仅受影像学结果的影响，也受经皮穿刺活检结果的影响，尤其是需要了解肿瘤的分子分型时。
必要时，腋窝淋巴结活检也参与治疗决策。
美国一项Meta分析显示，超声引导和钼靶引导下活检的平均敏感性＞97%，特异性为92%-99%，且影像引导活检对于不可触及的较小病变具有更好的结果[2]。
需要注意的是，当组织病理学报告存在不确定恶性潜能的病变（也称为高危或B3病变）时，经皮穿刺活检可能无法提供明确的诊断，主要包括不典型导管增生、良性叶状肿瘤、扁平上皮不典型、典型小叶瘤、乳头状病变、放射状瘢痕和其他罕见实体瘤。
影像学方法的选择
超声引导
如果病变在超声下可见，最好的选择是在超声引导下进行活检。
超声没有辐射风险，可以实时检查探针的位置，而且几乎没有禁忌症或解剖/技术上的限制。
在超声引导下活检时，患者通常采取仰卧位或斜仰卧位，类似于超声检查（取决于病变部位）
（图1）。
超声引导下活检的持续时间约为5-15分钟。
图1超声引导下CNB
钼靶引导
适用于钼靶发现，超声下不明显的病变，大多是可疑钙化、结构扭曲或小肿块。
钼靶引导下活检也称为立体定向活检，活检设备位于患者下方（图2），或者使用直立的乳房X光附加系统，术中患者通常采取坐位或侧卧位。
简单的立体定向活检时间约为30分钟。
在过去的几年里，也可以使用数字断层合成（DT）进行引导，与传统立体定向活检相比，DT可以精确定位靶点，缩短手术时间（10-15分钟），减少辐射照射。
图2钼靶（立体定向）引导下VABB
MRI引导
如果病变只在MRI下可见，那么只能选择MRI引导下的VABB。
但这一方法不适用于靠近胸壁或乳头的病变。
MRI引导活检是在MRI 检查台上进行的，患者取俯卧位，目标乳房轻轻压缩在专用活检网格中（图3）。
MRI引导活检步骤较多，因此耗时通常超过30分钟。
图3MRI引导下VABB
乳腺组织取样的选择：从细针到粗针
目前常用的组织取样方法有3种：细针穿刺抽吸活检（FNAB）、CNB和VABB。
前者主要用于细胞学检查，后两者用于组织病理学检查。
其中VABB是唯一可以在三种影像学引导下使用的经皮穿刺活检（表1）。
临床实践中往往需要根据病变类型、患者特征、设备的可用性，选择合适的影像学方法和取样方法。
表1当前乳腺组织取样的选择：活检针和影像学引导的组合
避免经皮乳腺活检假阴性结果的最重要步骤是：由病理学家和放射科医生组成多学科团队，对所有良性和高危/B3组织病理学结果进行系统的放射-病理学相关性分析。
经皮穿刺活检前的患者准备：出血性疾病、抗血小板和抗凝治疗
为了将出血风险降至最低，计划接受经皮乳腺活检的患者应筛查出血障碍，以及患者是否接受抗血小板和抗凝治疗。
对于CNB，通常只有在个人或家族有抗凝治疗史的情况下，才有必要进行血液检测。
而对于VABB，大多数机构倾向于进行血液检测，但是如果没有阳性病史，也可以不进行血液检测。
既往有国家或地区建议，抗凝剂如华法林可在手术前几天停用，并在手术后12小时恢复使用。
对于不能停止抗凝治疗的患者，可使用肝素桥治疗。
阿司匹林不需要停用，而氯吡格雷可在手术前几天停用，
并在手术后立即恢复[3]。
当然，所有的药物停用都必须与开处方的医生充分沟通。
术前影像学引导下不可触及乳腺病变的定位
不可触及、临床上可接受手术的隐匿性乳腺病变需要术前影像学引导定位。
表2罗列了几种不同的定位方法。
与取样方法相同，病变定位方法也应根据患者个人选择、医师技能和不同的机构现有技术进行选择。
不可触及乳腺病变的影像学引导定位方法
活检后标记夹（Marker）的应用
CNB或VABB取样结束后，可将Marker放置在活检部位，以便后期评估病理学结果与影像学结果的一致性，以及术前病灶的定位。
这对于可以用VABB完全切除，活检后不再可见的小病灶，以及完全引流的囊性病变尤为重要。
对于计划接受新辅助治疗的患者，Marker 定位也非常必要。
因为当病变在影像学上可能不再可见时，Marker能够指示肿瘤位置，且可以靶向切除肿瘤床。
常见Q&A
1.乳腺穿刺活检是一个痛苦的过程吗？
手术结束后可能发生轻微的疼痛和瘀伤，但最多持续1-2天。
如
有必要，可采取适当的镇痛支持。
2.影像引导下活检是否会导致癌细胞扩散或活化？
癌细胞沿活检腔扩散被称为“针道移植”，发生率非常低。
据报道，每1,000次活检中仅不到2例发生针道移植。
而且针道移植被认为与癌症的发生无关，因为移位的细胞很可能缺乏活力，而在已有乳腺癌的情况下，患者可能已接受辅助放疗和药物治疗。
事实上，术前穿刺活检并不会增加乳腺癌患者的局部复发率。
3.穿刺活检会引起感染吗？
手术遵守无菌条件，因此感染风险非常低，每1,000次手术中仅有1例感染。
感染性并发症仅限于皮肤或软组织，对口服抗生素反应良好。
糖尿病或免疫系统受损的患者感染的风险可能更高。
4.要等多久才能拿到活检结果？
在一些中心，手术后很快就能得到结果。
也有可能是，细胞学/病理报告在手术后1或2周内提供。
然而，特殊情况下（例如，发生病理学-放射学不一致，需要专家会诊，病理学家可能需要重新阅读）可能需要更长的时间才能提供结果。