血液透析合并脑血管意外
血液透析患者并发脑出血的临床观察和原因分析
血液透析患者并发脑出血的临床观察和原因分析作者：潘虹来源：《健康必读（上旬刊）》2018年第05期【摘要】目的：探讨血液透析患者并发脑出血的临床观察和原因分析。
方法：回顾性分析我院2014年2月--2018年2月维持性血液透析并发脑出血患者28例的临床资料。
结果：28例患者中，死亡8例，死亡率高达28.5%。
有4例患者为2次脑出血，其中2例死亡，2例恢复正常，无明显后遗症。
结论：积极控制高血压、纠正血脂、控制饮食及摄水量等一些措施可减少尿毒症患者脑出血的发生率，从而改善其预后，采用低分子肝素抗凝或无肝素透析，以减低脑血管意外的发病率。
【关键词】血液透析；脑出血；临床观察；原因分析【中图分类号】R459.5；R743.34 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783（2018）05-0294-01【Abstract】Objective： To investigate the clinical observation and cause analysis of hemodialysis patients with cerebral hemorrhage. Methods： The clinical data of 28 patients with maintenance hemodialysis complicated with cerebral hemorrhage from February 2014 to February 2018 in our hospital were retrospectively analyzed.Results： 28 patients， 8 died and the mortality rate was as high as 28.5%. There were 4 patients with 2 cerebral hemorrhages， 2 of which died， 2 of which returned to normal， and no obvious sequelae. Conclusion： Active measures to control hypertension， correct blood lipids， control diet and water intake can reduce the incidence of cerebral hemorrhage in uremic patients， thereby improving their prognosis. Low molecular weight heparin anticoagulation or no heparin dialysis to reduce cerebrovascular accidents Incidence.【Key words】hemodialysis； cerebral hemorrhage； clinical observation； cause analysis维持性透析是延长尿毒症患者生命常用的方法之一，主要包括血液透析及腹膜透析2种方法，均能够达到延长尿毒症患者生命的目的。
血液透析的并发症及处理
与血液透析技术有关的并发症
与血液透析技术有关的并发症
一、透析液异常 二、空气栓塞 三、高温透析 四、透析器破膜漏血 五、凝血 六、电源中断 七、水源中断
一、透析液异常
浓度：稀释度异常,而无成分变化。 成分：透析液中不应该有的成分或含有 对人体有害的成分。 温度异常：透析液温度过高或过低
透析液浓度异常
原因： 水处理系统或人工肾机透析液配比系统故障 引起透析液浓度异常或各种成分比例异常， 最严重的是低钠血症和高钾血症，其结果可 引起患者心脏骤停、抽搐、昏迷而死亡。
低钠血症
病症：低Na→血浆渗透压下降〔低于120mOsm〕→ 急性溶血、头痛、恶心、呕吐 、胸闷、血 液变成葡萄酒颜色。 处理：停止透析，检查原因。 确定为低钠，更换透析液继续透析，同时 检查溶血程度。
病症：急性呼吸困难、咳嗽、气喘和发绀、昏迷死亡 5ML空气进入体内即可引起死亡，但不是绝对的，还取决于空气进入体内的速度、到达部位及患者的体位。 小量 无病症 进入动脉 栓塞脑血管和冠状动脉 致命 进入上肢静脉〔坐或头高位〕 腋、锁骨下、颈静脉 头静脉系统 左侧卧位 右心房和右心室 影响心脏排血功能 右侧卧位 肺毛细血管床 急性肺动脉高压 局部达左心室和体循环系统 动脉栓塞 心律失常等。
六、电源中断 保存15—20分钟电脑程序 七、水源中断 改旁路单超，找原因
与血液透析治疗有关的并发症
与血液透析治疗有关的并发症
一、首次使用综合症〔FUS〕 二、失衡综合症 三、低血压 四、高血压 五、发热 六、出血 七、溶血 八、痉挛 九、头痛 十、心律失常
溶出物 ●对于氯乙烯、聚砜、聚碳酸酯树脂等材料，目前还没有替代物；待于开发。但另一方面，有报告对此等物质可用吸附方法去除，DEHP可由疏水性聚砜或三醋酸纤维素膜吸附除去，膜孔径越大，吸附性能越高。对于干扰内分泌的化学物质，随着对其作用的解明，在当前主要是采取减轻其对机体影响的措施。
血液透析的急性并发症及处理【肾内科】ppt课件
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七、溶血
原因：1、血路管相关因素：如狭窄或梗阻等引起对红细胞
的机械性损伤；
钠），透
2、透析液相关因素：透析液浓度异常（低
析液消毒剂污染；
3、透析中错误输血；
4、高温透析；
症状：血液呈淡红色，发冷，发热，胸闷，急性贫血。
处理：1、检查原因；
2、严重者终止透析，丢弃管路中血液；
3、贫血严重予以输新鲜血液；
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二、失衡综合征
处理：预防很关键。
早期透析（最好在血浆BUN＜23.6mmol开始透析） 合理诱导透析（低效透析器、短时透析） 提高透析液钠浓度，透析中使用给予甘露醇、高张糖可防止； 已发生失衡患者，轻者缩短透析时间，重者结束透析，同时
给与高张糖、高张钠等（高血压慎用）； 一般在24小时内症状自行缓解，如不恢复可考虑有其他并发
常见32.4%主要房扑和房颤 多发生在透析中期，与低血钾有关 心室率超过150次/分→心绞痛、心衰等，易发生
体循环栓塞 治疗原发病和诱因、控制心室率、恢复窦性心律、
抗凝治疗。 休息状态下心室率超过110次/分应处理，可选用β
受体阻滞剂或西地兰，休息时60-70次/分，活动时 不超过90次/分。 新发生的持续房颤应复律。
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血液透析的 急性并发症
与血液透 析治疗有 关并发症
与血液透 析技术有 关并发症
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血液透析治疗有关的并发症
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一.首次使用综合征(FUS) 二.失衡综合征 三.低血压 四.高血压 五.发热 六.出血 七.溶血 八.肌肉痉挛 九.头痛 十.心律失常
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一、首次使用综合征（FUS）
尿毒症维持性血液透析并发脑出血5例临床分析
尿毒症维持性血液透析并发脑出血5例临床分析摘要：目的：提高尿毒症维持性血液透析并发脑出血患者的预防及治疗成功率。
方法：对9例尿毒症维持性血液透析并发脑出血的患者进行临床观察、分析。
结果：5例中全部死亡。
一般治疗效果差，死亡率极高。
结论：对尿毒症维持性血液透析患者应积极预防脑出血，提高预防及治疗的成功率。
关键词：尿毒症；维持性血液透析；脑出血尿毒症是慢性肾脏疾病终末期的一系列症状及代谢紊乱组成的临床综合症，维持性血液透析是尿毒症常用的有效治疗方法之一，但是血液透析过程中并发症的出现不容忽视，我们应总结分析尿毒症维持性血液透析患者并发脑出血治疗过程中出现的各种并发症，以便及早的进行预防，提高患者血液透析的治疗水平和生活质量。
随着血液透析技术的发展，尿毒症患者的治疗和预后有了很大的改善，但是，长期血液透析和尿毒症本身引起并发症的可能性也相对增多。
其中脑出血对患者的生命构成极大的威胁。
关于血液透析患者脑出血的临床方面，国内专门报道不多，现将我科室自2006年6月~2010年6月收治的5例患者进行临床观察，报告如下。
1临床资料1.1一般资料：我院从2006年6月-2010年6月共收治尿毒症维持性血液透析并发脑出血患者5例。
其中男性3例，女性2例；年龄51-73岁，平均年龄61.12±6.51岁。
诊断均符合慢性肾功能衰竭尿毒症期的诊断标准[1]。
原发疾病为慢性肾小球肾炎3例，糖尿病肾病1例，慢性肾盂肾炎1例。
5例患者均并发高血压，平时血压平均为155-190/95-110mmHg。
2例平时应用促红细胞生成素（EPO）治疗贫血，使用时间为3.2-6.4年。
均在我院行维持性血液透析治疗，透析病程为2-8年，平均病程4.2年。
采用瑞典产金宝牌（Gambro）透析机和德国产费森尤斯透析机，保持体外血液流速为200-250ml/min，透析液流量为500ml/min，持续治疗4.0-5.0小时，除夏季外每2周透析5次，夏季每周2次。
血液透析患者的常见并发症有哪些？
血液透析患者的常见并发症有哪些?【答】(1)透析中高血压：慢性肾功能衰竭者大多合并高血压，而通过充分透析仍有50%以上的患者血压高于正常值，可视为维持性血液透析患者的并发症。
在透析过程中，平均动脉压较透析前升高IOmmHg以上定为血压升高标准。
在透析中后期，发生血压升高，轻度升高时可无症状，如超过180/10OmmHg,患者可能有头痛，有部分患者头痛难以忍受，出现恶心、呕吐等症状。
对血压升高者，可舌下含服硝苯地平或卡托普利，效果不佳者且收缩压超过200mmHg,可静脉推注降压药，仍效果不佳，应终止透析。
对患者进行心理疏导，缓解患者的紧张心理，配合一些调节自主神经的药物及其他对症处理。
(2)低血压：血液透析中的低血压是指平均动脉压比透析前下降30mmHg以上或收缩压降至90mmHg以下。
它是血液透析患者常见并发症之一，发生率为25%〜50%。
典型症状有恶心、呕吐、脉搏加快、血压正常或稍有下降，患者主诉头晕眼花、出冷汗，继而出现面色苍白、呼吸困难、脉搏细速、痉挛等，严重时可出现晕厥、意识障碍。
早期因缺氧可出现一些特殊症状，如打哈欠、腹痛、便意、腰背酸痛等。
当出现早期症状时，应予以重视，急早处理可有效防治低血压的发生。
低血压时应采取去枕平卧，头低足高位，停止超滤，降低血流量，给予吸氧，快速补充生理盐水IOO 〜2OOnII或20%的甘露醇，人体白蛋白等。
经上述处理后，血压好转则逐步恢复超滤，期间仍应密切监测血压变化，如血压无好转，应再次予以补充生理盐水等扩容治疗，减慢血流速度，并立即寻找原因，对可纠正诱因进行干预，如上述处理后血压仍快速降低，则需应用升压药治疗并停止血液透析。
(3)肌肉痉挛：血液透析过程中，大约有90%的患者出现过肌肉痉挛，大多发生于透析后期，发生肌肉痉挛是提前终止透析的一个重要原因。
肌肉的痉挛性疼痛一般持续数分钟，患者可表现焦虑且疼痛难忍。
需经过按摩痉挛处肌肉，甚至站立才能舒缓疼痛。
维持性血液透析患者并发心脑血管疾病危险因素分析
・论 著
・ ８ ５
ＤＯｌ：１ ０ ． １ ２ ０ ３ ７ ／ ＹＸＱＹ ． ２ ０ １ ７． ０ ３ － ２ ０
维 持性 血液 透 析 患者 并发 心脑 血 管疾病 危 险因素分析
刘莉，李巧 ，冯轶 （ 四川大学华西医院
及Ｐ Ｔ Ｘ３＞ １ ． ８ ８ ｎ ｇ ／ ｍｌ 是 ＭＨＤ患 者并 发 心脑 血管 疾病 的独 立 危 险因 素 ，针 对 此类 患 者应 引起 临床 重视 。
【 关键词 】维持性血液透 析 ； 心脑血管疾病 ； 危险因素 ； 炎症 ； 慢性病 贫血
Ａｎａ ｌ ｙ ｓ ｉ ｓ ｏ ｆ ｒ ｉ ｓ ｋ ｆ ａ ｃ ｔ ｏ ｒ ｓ ｏ ｆ ｃ ａ ｒ ｄ ｉ ｏ ｖ ａ ｓ ｃ ｕ ｌ ａ ｒ ａ ｎ ｄ ｅ ｅ ｒ ｅ ｂ ｒ ｏ ｖ ａ ｓ ｃ ｕ ｌ ａ ｒ ｄ ｉ ｓ ｅ ａ ｓ ｅ ｓ ｉ ｎ ｍａ ｉ ｎ ｔ ｅ ｎ ａ ｎ ｃ ｅ ｈ ｅ ｍｏ ｄ ｉ ａ １ ３ ｓ ｉ ｓ ｐ ａ ｉｅ ｔ ｎ ｔ ｓ
脑 血管疾 病 的相关性 。结 果
ＭＨ Ｄ组 患者 透析 前后 血浆 Ｐ Ｔ Ｘ３水平 均 明显高于对 照组 （ 尸＜ ０ ． Ｘ ３水平明显高于透析前 （ Ｐ＜ ０ ． ０ ５ ） 。Ｌ ｏ ｇ ｉ ｓ ｔ ｉ ｃ 多因素回归分析显示， 年龄＞ ６ ０岁、 有吸烟史、透析龄＞ ２ ０天、ｃ Ｔ ｎ Ｔ水平＞ ０ ． ０ ４ ７ ｎ ｇ ／ ｍｌ 及Ｐ Ｔ Ｘ ３ 水平＞ １ ． ８ ８ ｎ ｇ ／ ｍｌ 是 ＭＨ Ｄ患者并发心脑血管 疾病的独立危险因素 （ Ｐ＜０ ． ０ ５ ） 。结论 年龄＞ ６ ０岁、有吸烟史、透析龄＞ ２ ０ 个月、ｃ Ｔ ｎ Ｔ＞ ０ ． ０ ４ ７ ｎ ｇ ／ ｍｌ
维持性血液透析患者并发脑出血10例临床分析
［ 参考 文献 ］
［ １ ］ 陆福明 ， 邱朝霞． 尿毒症患者并发脑血管意外 ２ ５例临床分析 ［ Ｊ ］ ． 中华 肾脏病杂志 ， １ ９ ９ ７， １ ３ （ ２ ） ： １ ７ ８ ． ［ ２ ］ 王海 燕． 肾脏 病 学 ［ Ｍ］ ． 第 ２版， 北京： 人 民卫 生 出版 社 ， １ ９ ９ ６：
引起我们的高度重视。陆福明等…报道 ， 尿毒症患者
脑 血 管意 外 的发生 率 是 普 通 人 群 的 ３ ４倍 。尿 毒 症 病
维持性透析患者透析不充分 ， 多伴有尿毒症脑病表现。
颅 内小 血 管硬 化显 著 ， 加 之 尿 毒症 毒 素 （ 胍类 、 中分 子 物质 及酚 类化 合物 的蓄 积 ） 致 血小 板 功 能 障 碍 和纤 溶 活性 降 低 及 凝 血 因 子 异 常 也 是 造 成 出血 的 主 要 原
因 。
人本身有出血倾 向， 血小板环氧化酶功能障碍 ， 使血栓
素花 生 四烯 酸 （ Ｔ Ｘ Ａ ） 合成 减少 ， 血 小 板 聚集 功 能 下
降， 另外前列环素代谢紊乱加重 ， 长期使用肝素凝血机
制 障碍都 是脑 出血 的危 险 因 素 ， 尿 毒 症 患 者 的异 常 的 血脂 代谢 和 高血压 的 持续存 在 等均 导致 脑 出血 的高发
ｌ ５ ２ ７ —１ ５ ２ ９．
向。③维持性血液透析患者由于合并高血压和脂代谢 紊乱等因素 ， 使其动脉硬化提前发生并逐渐加重 ， 而糖 尿病 肾病患者因糖、 脂肪 、 蛋白代谢 障碍引起周围微血
管 病变 ， 发 生在脑 实 质 内 的 高血 压 再 出血 是 由于 颅 内 小 动 脉和伴 有类 纤维 变性 和微 小 动脉 瘤 的动脉 破裂 引 起 ｊ 。与此 相似 ， 本组 病 例 中有 ３例 原 发 病 为 多 囊 肾 患者 ， 考虑 和颅 内动 脉瘤 破 裂 有关 ， 头颅 Ｃ Ｔ均 显 示 除 有 脑 内血 肿外 ， 还合 并蛛 网膜 下腔 出血和脑 室 出血 ， 病 情较重 ， 均在 ３ ｄ内死 亡 ， 提 示 颅 内动 脉瘤 破 裂 预 后 较
维持性血液透析并发脑出血患者的危险因素及预后分析
2 结果
2.1 两组实验室指标比较
观察组患者平均动脉压、脂蛋白以及超敏C反应蛋白水平显著高于对照组P0.05，观察组患者在白蛋白、血小板计数方面低于对照组，差异有统计学意义P0.05，见表2。
2.2 脑出血组治疗与预后
脑出血确诊后，立即收住入院，根据GCS评分、脑出血量、出血位置及家属意愿等情况，选择是否进一步手术，观察组30例中，18例选择保守药物治疗，以控制血压、止血、脱水、神经营养等治疗为主 12例选择手术治疗，包括5例开颅血肿清除、4例神经导航下血肿穿刺引流及3例脑室镜下脑室血肿清除。
1.3 预后
脑出血组患者治疗预后情况 根据GOS预后评分[4]，其中5分 恢复良好，能完全独立生活 4分 中残，有一定的智力和神经功能损害 3分 重残，神志清楚，生活需照料 2分 植物生存 1分 死亡。
1.4 统计学分析
所有资料进行数据库建立并录入，使用统一标准录入患者的疾病信息及一般资料，采用SPSS21.0统计学软件进行分析，连续型计量资料以xs表示，采用t检验 计数资料采用2检验。P0.05为差异有统计学意义。
血压升高是导致终末期肾病患者出现严重并发症的重要原因。肾病晚期患者可出现水钠潴留、血容量和细胞外液增加，血浆肾素活性增高是导致血透患者顽固性高血压的因素之一[5，9]。慢性肾衰竭尿毒症患者由于合并高血压、脂代谢紊乱等因素使得动脉粥样硬化提前发生并逐渐加重，血压容易波动，特别是在血液透析过程中，硬化后的脑血管脆性增大，血压若发生骤然波动，极易导致脑出血[10，11]。平均动脉压升高和营养不良是血液透析患者脑出血的潜在危险因素，尿毒症患者常发生营养不良炎症综合征，并导致动脉硬化进程加快，炎症在普通人群中可促使卒中的发生，在尿毒症患者中炎症与卒中也有关联，进而可能解释营养不良和卒中之间的联系[4，11]。肾脏替代治疗患者营养状况不良比例较高，与长期的肾病饮食及由于血液透析常导致患者出现胃肠道反应，导致胃肠道吸收功能下降相关。血浆中白蛋白是反映血透患者营养状况的重要指标之一，本研究发现并发脑出血的观察组平均动脉压明显高于对照组，血浆白蛋白水平明显较低。
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陕西省中医医院血透室HD并发脑出血患者
我院维持性血液透析患者的半年死亡率13%！ 因脑出血死亡占所有死亡患者的45.5%～54.5%！
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10 81.8%
9 8 7 6 5 4 3 2 1 0
DN或DM
HD并发脑出血之原发病
Seliger等,USRDS数据库和美国医院出院调查的数据
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高危因素
高血压：尤其脉压差大、收缩压高 凝血功能差：透析过程抗凝、血小板低及功能下降 血脂代谢紊乱：低密度脂蛋白升高 血管硬化及钙化 脑血管畸形 脑梗死后出血 动脉瘤 脑肿瘤出血 淀粉样变 血液透析不充分：水钠储留及大中分子毒素蓄积 干体重设置不合理 贫血 高龄 吸毒 原发病：多囊肾、糖尿病 透析方式：高渗透析
9% 高血压肾损害
DN或DM 高血压肾损害 CGN
9%
CGN
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董德奎血色素及血小板变化
董德奎血色素及血小板变化
350 300 250 200 150 100
50 0 09.7.24 10.5.11 10.8.20
10.9.3
10.101 10.12.24 11.6.21
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维持性血液透析患者并发脑出血的临床研究
10
37.5%
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
CGN
血液透析患者并发脑出血之原发病 共24例
33.3%
12.5%
12.5%
4.2%
CGN DN AD(R)PKD 高血压肾损害 慢性肾盂肾炎
DN
AD(R)PKD 高血压肾损害 慢性肾盂肾炎
梁辉,付可,胡美伦.维持性血液透析患者并发脑出血的临床研究[J]. 中国现代医学杂志.15(13) :2029～2034.
血小板 血色素
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董德奎肌酐、尿素氮、CO2CP变化
40 35 30 25 20 15 10 5 0
09.7.24
董德奎肌酐、尿素氮、CO2CP
CO2CP 尿素氮 肌酐的1/10
10.5.11
10.12.24
11.6.21
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维持性血液透析患者并发脑出血的死亡率
死亡率 25%
– 多田氏公式：出血量(m1) =0．5×最大面积长轴(cm) ×面积短轴 (cm) ×层面数。
对于病因不明准备手术的脑出血患者，特别是临床病情相对稳定， 血压正常的年轻患者，需做脑血管造影检查。
老年高血压患者，出血多位于基底核、丘脑、小脑、脑干，脑 CT未提示动脉瘤、血管畸形等结构性损伤者不需血管造影。大 部分深部脑出血的老年患者病死率较高，不适宜血管造影检查(V 级证据，C级推荐)。
血液透析合并脑血管意外
陕西省中医医院 于小勇
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发病率
维持性血液透析治疗的人群中约50%的死亡患 者是由心血管事件所致，脑血管事件导致的死 亡仅次于心血管事件和感染，居死亡原因的第 3位。
2004年美国每1 000例行维持性血液透析治疗 的人群中因脑血管事件死亡的人数约为13例。
75%
死亡 存活
梁辉,付可,胡美伦.维持性血液透析患者并发脑出血的临床研究[J]. 中国现代医学杂志.15(13) :2029～2034.
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维持性血液透析患者脑血管意外的危险因 素及转归
研究对象：1997～2006年于复旦大学附属中山医院 血液净化中心行维持性血液透析3个月以上，根据临 床症状和脑部CT或磁共振成像检查确诊为脑血管意外 而住院治疗的患者共25例(脑血管意外组)，其中脑梗 死12例(脑梗死亚组)，脑出血13例(脑实质出血1O例， 蛛网膜下隙出血3例，脑出血亚组)。
研究方法分别记录两组患者的一般情况，包括年龄、 性别、原发病、透析龄、开始透析的年龄、有无高血 压史及透析前、后的血压控制情况及实验室检查情况。
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临床表现
多数在透析中或透析间歇期（透析后24小时） 发病，以突然出现头晕头痛、反应力下降、恶 心、呕吐，伴肢体运动、感觉和语言障碍为主 要表现。
2006年美国肾脏病资料登录系统(USRDS)
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发病率
美国进行终末期肾脏病治疗的人群中约18.4% 的患者有脑血管意外史(包括脑卒中、一过性 脑缺血发作及颈动脉内膜剥离术后)，脑血管 意外可使死亡风险升21%。
与普通人群相比，行维持性血液透析治疗的人 群的缺血性及出血性 脑卒中的风险均增加4～ 10倍。
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预防
积极控制高血压； 个体化抗凝：
血小板低：低分子肝素抗凝或枸橼酸抗凝 有出血倾向：低分子肝素抗凝或枸橼酸抗凝 调节血脂代谢：合理应用他汀类药物 调节钙磷代谢：预防转移性钙化 充分透析：KT/V=1.2，加强中大分子的清除 积极纠正贫血：合理应用铁剂及EPO 按时检查：三月一大查（血常规、肝功能、肾功能、电解质、 CRP、PTH、血脂、铁三项）、一月一小查（血常规、电解质、 肾功能、CRP），每半年查心胸比、心脏B超。 加强宣教。
严重者血压升高，伴头痛、呕吐、烦躁不安、 双侧瞳孔不等大。
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头颅CT
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头颅CT
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诊断
临床提示诊断：呕吐、早期意识水平下降和血压突然升高，伴或 不伴有突发性局灶性神经功能缺损常提示脑出血。
脑CT检查：是诊断脑出血的首要检查和确诊手段(I级证据，A级 推荐) 。
中国脑出血诊疗指南2004
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处理
正在血透的患者，立即停止血透，采用鱼精蛋白进行对抗。 保持呼吸道通畅 降血压 降颅压、脱水 止血 降低头部温度 控制感染 预防抽搐发作 维持水电解质及酸碱平衡 预防和治疗应激性溃疡 短时、高频无肝素透析 无肝素CRRT 腹膜透析
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决定患者预后的危险因素
出血的部位和出血量，如脑干出血、深部脑出血和大量出血预后 不好；
意识障碍程度； 出血后的继发性脑改变(如出血引起的脑室扩大、继发性脑积水)； 基础健康状态，如心、肾、肝、肺等重要器官功能、有无糖尿病； 有无褥疮、肺炎、泌尿系感染等并发症及继发性颅内感染； 有无活动性脑出血； 脑水肿的程度和影响范围； 有无水电解质紊乱。