2021年外科学病例分析题

【病例分析题】

欧阳光明（2021.03.07）

45 岁男性患者，摔伤后左肘部疼痛、肿胀、畸形2 小时。跌倒后左手掌着地。查体：肘后肿胀，肘后=角关系存在．上臂明显缩短畸形。因病人不合作，未能进行神经及血管功能检查。

试提出患者诊断及鉴别诊断?为排除合并损伤需要着重进行哪些物理检查?

答案：病人存在伸直型肱骨髁上骨折。鉴别要点：①肘关节脱位：肘后三角关系发生改变，弹性固定；

②屈曲型肱骨髁上骨折：多为肘关节着地，肘后方可扪及骨折断端。进一步检查：①前臂桡神经功能及正中神经功能检查，需作伸腕检查桡神经是否损伤，对掌检查正中神经是否损伤；②桡动脉和尺动脉检查：了解肱动脉是否发生危象。观察前臂血循环、桡动脉搏动，了解有无桡动脉损伤。【病例分析】

1．35 岁男性患者，人院前4 小时

自3m 高处摔下，臀部着地，伤后

胸背部痛。查体:胸背部明显肿

胀、压痛，后突畸形，双下肢肌力

O 级，为软瘫，无感觉存在，损伤

平面下无反射，X 线显示T11爆裂

骨折，局部后突角为31°问：患者

目前脊髓损伤程度?还需要哪些检

查?主要治疗方案是?

答案：分析该患者损伤平面以下无

感觉、运动及反射存在，说明仍处

于脊髓休克期，不能判断脊髓损伤

程度，只有待休克期过后才能确

定。还需行CT 扫描和(或)MRI 检

查，确定椎管骨折块侵占情况及脊

髓损伤情况。在此过程中因损伤未

超过8 小时，可用甲基强的松龙治

疗。患者为不稳定性脊柱骨折，需

手术治疗稳定脊柱。如推管存在压

迫，当为不完全性脊髓损伤时需间

接或直接减压、融合固定。如确定

为完全性脊髓损伤，目的是稳定脊

柱、减压已无很大意义。脊髓休克

未过，不能正确判断脊髓损伤程度

时，手术方案按不全损伤处理。

2．40 岁女性患者，骑车时摔倒，

前额着地，伤后上肢肌力为0～Ⅱ

级，下肢肌力为Ⅳ级，括约肌功能

正常。X 线检查无骨折，可见颈椎

明显退变，该患者的诊断是什么?

还需要什么辅助检查?

答案：颈椎过伸性颈髓损伤，脊髓

中央管损伤。还要行颈椎MRI 检

查明确是否有脊髓受压，如有则需

手术减压治疗。骨折常见的并发症

有哪些? 中示该诊断。

【病例分析】

男性，40 岁，腰背痛3 年，与气候

无关，休息时症状减轻或消失，劳

累时加重，弯腰活动受限，腰部过

伸或轻叩时疼痛减轻。检查：腰部

两侧相当于棘突两旁骶棘肌处轻度

肌张力增强及压痛，下肢无异常。

试述诊断及治疗。

答案：男性病人，40 岁，腰背痛

休息时症状减轻或消失，劳累时加

重，腰部过伸或轻叩时疼痛减轻，

腰部两侧相当于棘突两旁骶棘肌处

轻度肌张力增强及压痛，故诊断为

腰部慢性损伤的可能性较大。治疗：①制动：适当休息，使用腰围；②理疗、按摩；③局部注射肾上腺皮质激素；④非甾体抗炎药；

⑤手术治疗；⑥防治结合：定时改变姿势，训练腰部肌力量，注意搬抬时的姿势。

【病例分析】

1．12 岁女病人，发热(体温38—39℃)四天，伴有咳嗽、全腹疼痛。检查右下肺有湿罗音，全腹轻度腹胀，腹肌紧张、压痛、反跳痛，肠鸣音减弱。腹腔穿刺抽出稀薄无臭味脓汁。该病人最可能的诊断是什么?简述治疗方案。

答案要点：诊断为肺内感染，合并原发性腹膜炎。治疗包括：采取半卧位；腹胀或呕吐明显者可禁食和胃肠减压；纠正水、电解质酸碱平衡紊乱；补充热量和营养；应用青霉素类或头孢菌素等抗生素；对于中毒休克症状重或经保守治疗腹膜炎无局限趋势者，可考虑手术。2．患者，男性，35 岁。主因腹痛两天入院。患者两天前无明显诱因感上腹部疼痛不适，呈持续性钝

痛，无放射痛，伴恶心、呕吐胃内

容物一次，当时自行口服胃药（具

体不详），腹痛不缓解。后腹痛转

移至右下腹部，持续性疼痛，阵发

性加重，无腹胀、腹泻，无腰痛、

血尿，不发热。今日腹痛漫延至全

腹伴发热(体温38℃)。为进一步治

疗来我院就诊。既往体健，否认外

伤手术史及传染病史。查体：急性

病容，步入病室，神清合作，言语

清，被动蜷曲体位。皮肤巩膜无黄

染，浅表淋巴结不肿大。颈部软，

气管居中，甲状腺不肿大；双肺呼

吸音清，无啰音，心脏各听诊区未

闻及病理性杂音。腹平，未见胃肠

型及蠕动波，肝脾肋下未及，全腹

压痛（+），反跳痛（+），肌紧

张（+），以右下腹为著，未扪及

包块，双肾区无叩击痛，移动性浊

音未叩出，肠音弱。神经系统无阳

性体征。余（—）。实验室及辅助

检查：血常规WBC21.5╳109/L、

N80%，腹部透视：腹部见数个小

气液平面。

问题：

（1）此病人的诊断是什么？

（2）诊断依据？

（3）鉴别诊断？

（4）请你提出治疗计划？

答案要点：

（1）急性弥漫性腹膜炎：急性阑

尾炎穿孔。

（2）诊断依据：

病史：转移性右下腹痛伴全腹痛病

史。

查体：全腹压痛（+），反跳痛

（+），肌紧张（+），以右下腹

为著，未扪及包块，肠音弱。

化验：血常规WBC21.5╳109/L、

N80%，

（3）鉴别诊断、

①胃、十二指肠溃疡急性穿孔：多

有溃疡病史，突发上腹剧痛并迅速

扩展至全腹，全腹腹膜炎，板状

腹，肝浊音界缩小或消失。腹部透

视见膈下游离气体。该病人现症

状、体征以右下腹部为主，无板状

腹。膈下无游离气体，可排除此诊

断可能。

②右输尿管结石：此病表现为右侧腰腹痛，阵发性绞痛剧烈，伴会阴部及大腿根部放散痛，右肾区叩击痛阳性，尿常规中有潜血或红细胞。该病人无腰痛、血尿，肾区无叩击痛，可除外此诊断可能。

③急性胰腺炎；多于饱餐或酒后发病，突发左上腹痛伴左腰背部放散痛，腹胀、呕吐，上腹部可有腹膜炎体征，血、尿淀粉酶升高，B 超、CT 可发现胰腺边缘模糊、胰周积液。此病人与胰腺炎不符。④急性胆囊炎：多于油腻饮食后发病，右上腹阵发性绞痛，伴右肩背部放散痛，查体右上腹压痛，可有腹膜炎体征。莫菲氏征阳性，有时扪及肿大的胆囊。B 超可发现胆囊肿大、壁厚、周围渗液。此病人表现及体征与急性胆囊炎不符，可基本除外此诊断可能。必要时查B 超。

( 4 )治疗：术前准备，急诊行剖腹探查阑尾切除腹腔冲洗引流术，术后抗炎补液营养支持对症治疗。【病例分析题】1. 女性，35 岁：。有近8 年的空腹

或夜间上腹部烧灼痛，进食后疼痛

好转。近来自觉症状加重。6 小时

前病人进食后突感上腹部刀割样剧

痛很快延及全腹，伴有恶心、呕

吐。体检：腹式呼吸消失，板状

腹，全腹压痛、反跳痛，肝浊音界

消失，移动性浊音(+)，肠鸣音消

失。试述初步诊断、首选检查方

法、鉴别诊断及治疗原则。

答案要点：该病人最可能的诊断是

十二指肠溃疡急性穿孔伴弥漫性腹

膜炎。首选的检查方法是立位腹部

透视或摄片。需与急性胆囊炎、急

性胰腺炎和急性阑尾炎等鉴别。该

病人症状体征严重，宜行手术治

疗，手术应给予积极准备，包括胃

肠减压、输液以纠正水电解质失

衡。手术以穿孔修补、腹腔引流为

宜。

2.患者，男性，30 岁。因反复上腹

部不适五年，呕吐四天入院。患者

入院前五年无明显诱因自觉上腹部

烧灼样疼痛不适，伴有返酸、嗳

气，疼痛多于餐前发作，进食后或

口服抗酸药物后腹痛可缓解，伴有

夜间痛。后上腹痛反复发作，以冬

春季节好发，曾在市内某医院就

诊，查上消化道钡餐提示十二指肠

球部变形，未经内科正规治疗。近

一年来腹痛发作较频繁，缓解期明

显缩短。四天前进食后感上腹胀，

伴恶心、呕吐，呕吐物为宿食，有

腐败酸臭味，无苦味，经应用解痉

制酸药不缓解。每次呕吐量均较

大，约为1000 ml 左右，吐后上腹

部饱胀稍缓解，被他人送入我院。

发病来，无呕血、黑便，不发热，

睡眠尚可。既往体健，否认外伤手

术史。无药物过敏史。查体：血压

100/60mmHg，脉搏100 次/分，营

养不良、消瘦贫血貌，扶入病室，

神清合作，言语清晰。皮肤巩膜无

黄染，皮肤弹性消失，浅表淋巴结

不肿大。颈部软，气管居中，甲状

腺不肿大；双肺呼吸音清，无啰

音，心脏各听诊区未闻及病理性杂

音舟状腹，上腹可见胃型及蠕动

波，上腹部压痛（+），反跳痛

（），肌紧张（）未及包块，移动

性浊音（），胃区振水音（+）肠鸣音正常。神经系统无阳性体征。余（）。实验室及辅助检查：血常规WBC8.5╳109/L、Hb90g/L X 线钡餐检查：胃扩大，张力减低，24 小时后胃内仍有钡剂存留。

问：(1).你认为此病人的诊断是什么？

(2).有何依据？

(3).需和哪些疾病鉴别？如何鉴别？

(4).提出治疗计划？？

（1）诊断：十二指肠球部溃疡伴瘢痕性幽门梗阻。

（2）依据：病史：典型的餐前痛、夜间痛、餐后缓解病史；有季节性、规律性；呕吐宿食，不含胆汁。查体：营养不良、消瘦贫血貌，皮肤弹性消失。舟状腹，上腹可见胃型及蠕动波，上腹部压痛（+），胃区振水音（+）。辅

查：血常规Hb90g/L， X 线钡餐检查：胃扩大，张力减低，24 小时后胃内仍有钡剂存留。既往上消化道钡餐提示十二指肠球部变形。透视可见阁下游离气体

（3）十二指肠球部溃疡须和胃溃

疡、胃癌鉴别。瘢痕性幽门梗阻须

和痉挛性幽门梗阻、十二指肠球部

以下的梗阻性病变、胃幽门肿瘤所

致梗阻鉴别。①胃溃疡：表现为餐

后痛，进食不缓解，反而加重疼

痛，钡餐可见胃内龛影等。此病人

表现与上述不符，故可基本除外该

诊断。必要时查胃镜。②胃癌：可

有非特异性的上腹部不适表现，一

般疼痛无季节性、规律性，且病程

较短。本病人疼痛有季节性、规律

性，病史长达五年，X 线钡餐未见

胃内病变，不支持胃癌的诊断。③

痉挛性幽门梗阻：系活动溃疡引

起，梗阻为间歇性，应用解痉制酸

药可缓解。此病人梗阻为持续性，

应用解痉制酸药不缓解。故可基本

除外该诊断。④十二指肠球部以下

的梗阻性病变：胰头癌、十二指肠

肿瘤、十二指肠淤滞症也可引起上

消化道梗阻，但其呕吐物含胆汁，

与本病人明显不同，可除外该诊

断。⑤胃幽门部肿瘤所致梗阻：病

程较短，胃扩张轻。前面已于胃癌

相鉴别。

（4）治疗应充分术前准备，包括

禁食、胃肠减压、洗胃、纠正贫血

和水电解质平衡紊乱、改善营养状

态。择期行胃大部切除术解除梗

阻，消除病因。

【病例分析题】

男性，25 岁，腹痛2 天急诊入院。

患者于48 小时前突然发作全腹

痛，以右下腹更明显，为阵发性绞

痛，伴有肠鸣，多次呕吐，开始为

绿色物，以后呕吐物有粪臭味。两

天来未进食，亦未排便排气，尿

少，不觉发烧。三年前曾作过阑尾

切除术。查体：急性病容，神智清

楚，血压100/60mmHg，脉搏132

次/分，体温37.5℃，皮肤无黄染，

干燥，弹性差。心肺正常，腹膨

隆，未见肠型，全腹触诊柔软，广

泛轻压痛，无反跳痛，未触及肿

块，肝脾不大，肠鸣音高亢，有气

过水音。辅助检查：血红蛋白

160g/L，白细胞10.6×109/L，尿常

规阴性。腹部透视有多个液平面。（1）诊断及诊断依据？

（2）鉴别诊断？

（3）进一步检查？

（4）治疗原则？

答案：

（1）诊断及诊断依据：

诊断急性肠梗阻（机械性，粘连性，低位）

诊断依据：急性阵发性腹痛，伴肠鸣音亢进；腹胀，呕吐；停止排便与排气：有腹部手术史：腹透有多个液平面

（2）鉴别诊断：急性胃肠炎：有腹痛，呕吐，腹胀，但无腹泻输尿管结石：持续时间不会太长，尿（）等其他外科急腹症：消化道穿孔、胆囊炎等

（3）进一步检查：

尿常规及沉渣镜；B 超；血酸碱度及电解质

（4）治疗原则：

禁食，胃肠减压，抗生素；输液，纠正脱水及酸中毒；手术治疗【名词解释】1、结肠充气试验（Rovsing)：阑

尾炎时，病人仰卧位，用右手压迫

左下腹，再用左手挤压近侧结肠，

结肠内气体可使至盲肠和阑尾，引

起右下腹疼痛者为阳性。

2、阑尾周围脓肿：急性阑尾炎化

脓坏疽或穿孔，过程进展较慢，大

网膜可移至右下腹部，将阑尾包裹

并形成粘连，形成炎性肿块或阑尾

周围脓肿。

【病例分析题】

女性，26 岁，已婚。腹痛、腹

泻、发热、呕吐20 小时，于年3

月12 日入院患者于入院前24 小

时，在路边餐馆吃饭，半天后，出

现腹部不适，呈阵发性并伴有恶

心，自服6542 等对症治疗，未见

好转，并出现呕吐胃内容物，发热

及腹泻数次，为稀便，无脓血，体

温3738.5℃，来我院急诊，查便常

规阴性，按“急性胃肠炎”予颠茄、

黄连素等治疗，晚间，腹痛加重，

伴发热38.6℃，腹痛由胃部移至右

下腹部，仍有腹泻，夜里再来就

诊，查血象WBC21×109/L ，

急收入院。既往体健，无肝肾病

史，无结核及疫水接触史，无药物

过敏史。月经史13（1/2728），末

次月经.2.25.查体：T38.7℃， P120

次/分，BP 100/70mmHg，发育营

养正常，全身皮肤无黄染，无出血

点及皮疹，浅表淋巴结不大，眼睑

无浮肿，结膜无苍白，巩膜无黄

染，颈软，甲状腺不大，心

界大小正常，心率120 次/分，律齐

未闻及杂音，双肺清，未闻干湿罗

音，腹平，肝脾未及，无包块，全

腹压痛以右下腹麦氏点周围为著，

无明显肌紧张，肠鸣音1015 次/

分。辅助检查：Hb 162g/L， WBC

24.6×109/L，中性分叶86%，杆状

8%，尿常规（），大便常规：稀

水样便，WBC3~5/高倍，RBC0~2/

高倍，肝功能正常。（1）诊断及

诊断依据？

（2）鉴别诊断？

（3）进一步检查？

（4）治疗原则？

答案：

（1）诊断及诊断依据

诊断：急性阑尾炎（化脓性）

诊断依据：转移性右下腹痛；右下腹固定压痛、反跳痛；发热，白细胞增高

（2）鉴别诊断：急性胃肠炎、菌痢；尿路结石感染；急性盆腔炎（3）进一步检查：复查大便常规，血常规;B 超：回盲区，阑尾形态

(4)治疗原则;抗感染治疗；开腹探查、阑尾切除术。

【病例分析题】

女性，49 岁，大便次数增加、带血3 个月。3 月前无明显诱因，排便次数增多，36/天，不成形，间断带暗红色血迹。有中、下腹痛，无明显腹胀及恶心呕吐。无发热，进食可。近来明显乏力，体重下降约4kg.为进一步诊治收入院。既往体健，家族中无类似疾病患者。查体：T37.2℃，P78 次/分，R18 次/分，BP120/80mmHg 一般状况稍差，皮肤无黄染，结膜苍白，浅表淋巴结未及肿大。心肺无明确病变。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛，无肌紧张，肝

脾未及。右下腹似可及约4×8cm2

质韧包块，可推动，边界不清，移

动性浊音（），肠鸣音大致正常，

直肠指诊未及异常。辅助检查：大

便潜血（+），血

WBC4.6×109/：，Hb86g/L，入院

后查血CEA42ng/mL.

（1）诊断及诊断依据？

（2）鉴别诊断？

（3）进一步检查？

（4）治疗原则？答案：

（1）诊断及诊断依据

诊断结肠癌

诊断依据：排便习惯改变，便次增

加；暗红色血便，便潜血（+）；

右下腹肿块伴消瘦、乏力

（2）鉴别诊断：炎症性肠病；回

盲部结核；阿米巴痢疾

（3）进一步检查：钡剂灌肠造

影；结肠镜检；腹部B 超

（4）治疗原则：病理证实后行根

治性手术；辅助化疗

【病例分析题】

1.简要病史：女性,50 岁,腹胀伴轻

度黄疸半年，大量呕血1 天。你

作为住院医师，按照标准住院

病历要求，围绕以上主诉，请

问应如何询问该患者现病史及