术中液体治疗专家共识 - 麻醉科

编者按2007年12月1-2日,“2007费森尤斯麻醉高峰论坛”在云南丽江大港国际饭店召开。全国200名临床麻醉学专家参加了本次会议。北京大学第一医院吴新民教授在会上致辞,同时向与会专家介绍了即将颁布的我国第一部《术中液体治疗专家共识》的制订目的与相关思考,并就此与参会专家展开热烈讨论,这无疑成为本次会议的最大亮点。此外,专家们还介绍了液体治疗在各类手术麻醉应用中的最新进展。现将会议重点内容综述如下。

中国第一部《术中液体治疗专家共识》制订目的与思考

1. 《术中液体治疗专家共识》制订目的

本次会议上最具划时代意义的事件,是与会专家介绍了制订我国第一部《术中液体治疗专家共识》(简称《共识》)的目的和思路。该《共识》的即将出台标志着麻醉领域液体治疗从此迈上了一个新台阶。专家指出,目前液体治疗在外科麻醉领域应用广泛,然而对于如何正确进行液体治疗至今尚未达成共识,因此非常有必要制订一部符合我国国情、便于临床借鉴和应用的参考性文件,以期指导麻醉科医师给予患者正确、合理的液体治疗。此次麻醉高峰论坛恰好为临床医师提供了一个广阔的交流平台,并很好地促进了该《共识》的完善与尽快出台。

2. 有关《术中液体治疗专家共识》的思考

液体治疗的目标是维持患者术中血容量正常和血流动力学稳定,保证足够的胶体渗透压,同时还应确保微循环改善,以维持有效稳定的组织灌注和细胞氧合,从而保证患者安全渡过手术期。医生在给予患者术中液体治疗前首先应明确丢失的是哪部分液体,然后根据不同疾病特点和不同人群(老年、儿童、妊娠妇女等),选择合适的液体进行个体化补液治疗。

目前临床上可以用来进行术中静脉内液体治疗的制品主要分为晶体液和胶体液两种。晶体液补充容量效果快,但往往在输注后出现明显的血液稀释和胶体渗透压下降现象,进而造成水肿和漏出液形成。而胶体液可以减轻心、肺、脑等重要脏器水肿,在血液循环中滞留时间也更长,因此更适用于术中的持续液体治疗。与其他胶体液相比,新一代中分子量羟乙基淀粉130/0.4(万汶)作为一种理想的胶体液,能够在血管内停留适当的

时间,从而更好地改善血流动力学,可有效改善微循环和脏器灌注,提高组织氧合。万汶的分子量为13万道尔顿,因此可防堵毛细血管渗漏,在毛细血管漏综合征(CLS)状态下减轻因输液造成的进一步渗漏。此外万汶可抑制炎症反应,对血流动力学、凝血和肾功能影响小,安全性良好。

与会专家认为,该《共识》应该适用于大多数人群,不能期望仅通过一部《共识》就解决所有的临床问题,具体问题应具体对待,而且要在临床实践中不断加以完善。该《共识》即将于2008年初颁布,期待这部凝聚国内麻醉领域专家智慧结晶的《共识》能够简便、实用地指导医师临床应用。

液体治疗在手术麻醉中的临床应用进展

液体治疗广泛用于外科麻醉,以下就其在某些手术中的应用进展情况做一简要介绍。

1. 液体治疗在剖宫产手术麻醉中的应用

武汉协和医院姚尚龙教授指出,剖宫产主要采用硬膜外麻醉、蛛网膜下腔麻醉(腰麻)和腰麻—硬膜外联合麻醉(CSEA),少用全身麻醉。母体低血压是腰麻最常见的并发症,对于母亲来说,可造成意识丧失、恶心呕吐、呼吸暂停和心脏骤停;对于婴儿来说,可引起缺氧、致死性酸中毒甚至神经损害。因此在围术期应给予产妇合理的体液管理。目前主要防治母体低血压的方法包括改变母体体位、使用血管活性药物及补液。但血管活性药物可减少胎盘氧供,从而给胎儿带来不利影响,因此应避免使用。

理想的补液要求:尽可能小量,尽可能避免水肿,尽可能快速恢复血容量和改善微循环灌注,以及尽可能保证组织氧合。2006年的一项回顾性分析结果显示,对于预防腰麻剖宫产术中低血压的发生,胶体液比晶体液更有效(RR:0.68, 95%CI:0.52~0.89)。2007年Ko JS的研究结果显示,无论在接受腰麻还是CSEA的产妇中,

胶体液(万汶)较晶体液可更有效地预防术中低血压和术后恶心、呕吐。中分子量羟乙基淀粉(HES)130/0.4(万汶)可安全有效用于剖宫产手术,有效减少母体低血压的发生,其优点包括:过敏反应少、无宫缩作用、对凝血

功能无影响、无疾病传播及可用于0~2岁的婴幼儿。

既往的研究已明确表明,术前输入胶体液可有效改善母体低血压。近期越来越多的研究表明,相对而言,监测宫内血流(UBF)可更准确地描述预扩容作用。使用晶体液虽然可短暂维持母体血压正常,但此时子宫胎盘的血流量已经下降,并开始影响到胎儿。对胎儿Apgar评分影响的荟萃分析表明,胶体液对胎儿Apgar评分和改善酸中毒有益。而血管活性药物对胎儿Apgar评分不仅无益,还可能导致缺氧。相比晶体液和血管活性药物,胶体液(如HES,不通过胎盘,对胎儿安全)对胎儿有更积极的影响。

母体低血压在麻醉并发症中最常见,但可通过输注胶体液来有效防治,且对胎儿有益。目前产科遵循快速、单剂和稳定三原则对产妇进行扩容治疗:静脉输注胶体液万汶,强调在产妇进入手术室后即刻打开静脉通道,迅速输注500 ml万汶,以便快速稳定血压,使产妇和胎儿同时获益。

2. 万汶对肾脏和凝血功能无明显影响

上海交通大学医学院附属仁济医院王祥瑞教授在报告中指出,不同HES分子量、取代级、取代方式(C2/C6)和浓度对扩容效果、肾脏和凝血功能有不同影响。老年或肾脏及凝血功能有障碍的患者可能受上述因素影响更大。为此,研究者进行了4项临床研究。结果显示,大剂量输注万汶(33 ml/kg)对肾功能无明显影响,在这方面优于HES 200/0.5;老年患者输注万汶25 ml/kg对肾功能无显著影响;万汶对内源性凝血功能及血小板功能无明显影响,但HES 200/0.5对此均有损害;老年患者输注万汶25 ml/kg对其凝血和血小板功能无明显影响。从这一结果可以看出,肾功能减退患者或老年人均可使用万汶安全扩容。

3.围肝移植期的肺保护策略

北京大学人民医院王天龙教授在报告中指出,晚期肝硬化患者可能发生肝肺综合征,因此患者会出现低氧血症,而且晚期肝硬化患者的全身体液容量超负荷,组织间(肺、肠道)容量增加。根据患者的体液分布特征,

围肝移植期容量管理策略建议:应维持正常的胶体渗透压和严格控制液体输入量(300~500 ml胶体或血液)。对于围肝移植期诱导肺部炎性反应的治疗策略是维护全身氧供和灌注压力(MAP)。近来有关万汶在肝移植麻醉中应用的研究结果显示,与晶体液相比,万汶具有以下优点:良好的扩容作用、更好地改善组织氧供、更强的毛细血管堵漏作用、抗炎、显著减轻脏器组织间质的液体蓄积、无过敏反应、对凝血功能影响小及对肾功能无影响。

4.万汶可安全用于体外循环的预扩充

北京阜外心血管病医院龙村教授认为,心脏外科手术患者微循环功能发生障碍,毛细血管灌注量减少,因

此需要进行液体治疗。一项临床研究纳入85例接受心脏外科手术的瓣膜病或先心病患者,其中41例接受万汶静脉补液治疗,另44例接受明胶治疗。疗效指标为血浆胶体渗透压、凝血功能、肾功能和血液黏度。结果显示,在凝血功能方面,万汶组患者的血小板功能优于明胶组患者(P<0.01);在肾功能方面,万汶组患者尿肾素结合蛋白(RBP)水平显著低于明胶组患者(P<0.02);在血液黏度各项指标中,万汶组患者的红细胞沉降率(ESR)显著低于明胶组患者,说明明胶可提高患者的红细胞聚集性(P<0.02)。其他疗效指标两组间未见显著差异。作为一种人工胶体,万汶可有效对体外循环进行预扩充,而且更安全。

本次会议通过两天的专家专题报告和现场互动讨论,为参会的麻醉科医师提供了一次难得的学习机会。此次会议最让医师们期待的,就是即将颁布的《术中液体治疗专家共识》;最让医师们满足的,就是有关液体治疗在各领域中的临床应用进展。这次高峰论坛是麻醉界的一次盛事,期待今后有更多这样的会议召开,也期待麻醉领域不断进步!

(吴新民教授中国医学论坛报)