《三级综合医院医疗质量管理与控制指标》
《三级综合医院医疗质量管理与控制指标》各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：
为建立完善适合我国国情的医疗质量治理与操纵体系，促进医疗质量治理与操纵工作的规范化、专业化、标准化、精细化，改善医疗服务，提升医疗质量，保证医疗安全，我部组织制定了《三级综合医院医疗质量治理与操纵指标（2011年版）》。现印发给你们，供卫生行政部门和三级综合医院在医疗质量治理与操纵工作中使用。请各省级卫生行政部门将执行过程中有关情形及时反馈我部医政司。
卫办医政函〔2011〕54号
卫生部办公厅关于印发
《三级综合医院医疗质量治理与操纵指标
（2011年版）》的通知
各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：
为建立完善适合我国国情的医疗质量治理与操纵体系，促进医疗质量治理与操纵工作的规范化、专业化、标准化、精细化，改善医疗服务，提升医疗质量，保证医疗安全，我部组织制定了《三级综合医院医疗质量治理与操纵指标（2011年版）》。现印发给你们，供卫生行政部门和三级综合医院在医疗质量治理与操纵工作中使用。请各省级卫生行政部门将执行过程中有关情形及时反馈我部医政司。
二〇一一年一月十四日
（信息公布形式：主动公布）
三级综合医院医疗质量治理与操纵指标
（2011年版）
《三级综合医院医疗质量治理与操纵指标（2011年版）》包括7类指标：住院死亡类指标（Inpatient Mortality Indicators ）、重返类指标（Patients Re turn Indicators ）、医院感染类指标（Hospital Infection Indicators ）、手术并发症类指标（Operation Complication Indicators ）、患者安全类指标（Patien t Safety Indicators ）、医疗机构合理用药指标（Rational Use of Drug ）、医院运行治理类指标（Hospital Performance Indicators ）。
） （一）住院总死亡率（Total Inpatient Mortality ）。 表达方式:
%100?=同期出院患者总人次
住院总死亡患者人数住院总死亡率
（二）新生儿患者住院死亡率（Neonatal Mortality ）。 1.新生儿患者总住院死亡率 表达方式：
%
100?=次同期新生儿患者出院人数
新生儿患者住院死亡人率新生儿患者总住院死亡 2.新
生儿手术患者住院死亡率
表达方式：
指标分类
%100?=院人次同期新生儿手术患者出亡人数
新生儿手术患者住院死住院死亡率
新生儿手术患者 3.新生儿非手术患者住院死亡率
表达方式：
%100?=出院人次同期新生儿非手术患者死亡人数
新生儿非手术患者住院住院死亡率
新生儿非手术患者 4.新生儿患者出生体重分级住院死亡率
（1）出生体重≤750克的新生儿患者住院死亡率
表达方式：
%100750750750?≤≤=≤新生儿患者出院人次
克的同期出生体重患者住院死亡人数
克的新生儿
出生体重新生儿患者住院死亡率克的出生体重
（2）出生体重751-1000克的新生儿患者住院死亡率 表达方式： %
10010007511000
7511000751?--=-新生儿患者出院人次克的同期出生体重
数
新生儿患者住院死亡人克的出生体重新生儿患者住院死亡率克的出生体重 （3）出生体重1001-1800克的新生儿患者住院死亡率 表达方式： %
100180010011800100118001001?--=-新生儿患者出院人次
克的同期出生体重
数
新生儿患者住院死亡人克的
出生体重新生儿患者住院死亡率克的出生体重 （4）出生体重≥1801克的新生儿患者住院死亡率 表达方式：
%100180118011801?≥≥=≥新生儿患者出院人次
克的同期出生体重患者住院死亡人数
克的新生儿出生体重新生儿患者住院死亡率克的出生体重
（5）新生儿医院感染患者住院死亡率 表达方式： %
100?=新生儿患者出院人次同期发生医院感染的患者住院死亡人数
发生医院感染的新生儿
住院死亡率
新生儿医院感染患者 （三）手术患者住院死亡率（Mortality of Surgical Patients ）。 1.手术患者总住院死亡率 表达方式：
%100?=同期手术患者出院人次
手术患者住院死亡人数
手术患者总住院死亡率
2.手术患者围手术期住院死亡率
（1）手术患者围手术期住院死亡率 表达方式：
%
100?=同期手术患者出院人次死亡人数
手术患者围手术期住院住院死亡率
手术患者围手术期（2）择期手术患者围手术期住院死亡率
表达方式：
%
100?=人次同期择期手术患者出院住院死亡人数
择期手术患者围手术期术期住院死亡率
择期手术患者围手（3）麻醉分级（ASA 分级）围手术期住院死亡率
表达方式：
%100ASA ASA ASA ?=分级的手术例数
同期进行指定围手术期住院死亡人数
分级手术患者
指定期住院死亡率
分级围手术
3.手术并发症患者住院死亡率
表达方式：
%100?=手术患者出院人次
同期发生手术并发症的手术患者住院死亡人数
发生手术并发症的
住院死亡率
手术并发症患者 4.重点手术住院死亡率 （1）冠状动脉旁路移植术（CABG ）患者住院死亡率 （ICD-9-CM-3：36.1） 表达方式：
%100?=
移植术后出院患者人次
同期接受冠状动脉旁路
死亡的住院患者人数
术后接受冠状动脉旁路移植患者住院死亡率
冠状动脉旁路移植术
（2）经皮冠状动脉介入治疗（PCI ）患者住院死亡率
（ICD-9-CM-3：36.06, 36.07）
表达方式：
%100?=治疗后出院患者人次
介入同期接受经皮冠状动脉住院死亡的患者人数
治疗后接受经皮冠状动脉介入患者住院死亡率
经皮冠状动脉介入治疗 （3）脑血肿清除术患者住院死亡率
（ICD-9-CM-3：01.24，01.39，01.5）
表达方式：
%100?=清除术后出院患者人次
同期接受脑血肿住院死亡的患者人数
接受脑血肿清除术后患者住院死亡率
脑血肿清除术
（4）剖宫产手术产妇住院死亡率
（ICD-9-CM-3：74.0,74.1,74.2,74.4,74.99）
表达方式：
%100?=出院的产妇人次
同期接受剖宫产手术后住院死亡的产妇人数接受剖宫产手术后
产妇住院死亡率剖宫产手术
（5）髋关节置换术患者住院死亡率
（ICD-9-CM-3：81.51，81.52）
表达方式：
%100?=后出院患者人次
同期接受髋关节置换术
住院死亡的患者人数
接受髋关节置换术后
患者住院死亡率髋关节置换术 （6）心脏瓣膜置换术患者住院死亡率
（ICD-9-CM-3：35.21-28）
表达方式：
%100?=出院患者人次
术后同期接受心脏瓣膜置换住院死亡的患者人数
接受心脏瓣膜置换术后
患者住院死亡率心脏瓣膜置换术
（四）重点病种住院死亡率（Mortality of Diseases ）。
1.创伤性颅脑损害患者住院死亡率 （ICD 10: S06） 表达方式：
%100?=者出院人次
同期创伤性颅脑损伤患院死亡人数
创伤性颅脑损伤患者住患者住院死亡率创伤性颅脑损伤 2.急
性心肌梗塞患者住院死亡率
（ICD 10：I21.0-I21.3，I21.9）
表达方式：
%100?=出院人次
同期急性心肌梗塞患者死亡人数
急性心肌梗塞患者住院患者住院死亡率急性心肌梗塞
3.脑出血患者住院死亡率 （ICD 10：I60、I61、I62）
表达方式：
%100?=次
同期脑出血患者出院人数
脑出血患者住院死亡人脑出血患者住院死亡率 4.
消化道出血患者住院死亡率
（ICD 10:K92.2） 表达方式：
%100?=院人次同期消化道出血患者出亡人数
消化道出血患者住院死住院死亡率
消化道出血患者 5.脑梗塞患者住院死亡率
（ICD 10:I63） 表达方式：
%100?=次
同期脑梗塞患者出院人数
脑梗塞患者住院死亡人脑梗塞患者住院死亡率 6.败
血症患者住院死亡率
（ICD 10: A40-A41） 表达方式：
%100?=次
同期败血症患者出院人数败血症患者住院死亡人败血症患者住院死亡率
（五）恶性肿瘤手术患者住院死亡率（Mortality of Cancer ）。
肾恶性肿瘤手术患者住院死亡率 （ICD 10：C64） 表达方式：
%100?=性肿瘤患者人次
同期手术后出院的肾恶性肿瘤患者人数
手术后住院死亡的肾恶患者住院死亡率肾恶性肿瘤手术 2.
肝恶性肿瘤手术患者住院死亡率
（ICD 10：C22） 表达方式：
%100?=性肿瘤患者人次
同期手术后出院的肝恶性肿瘤患者人数
手术后住院死亡的肝恶患者住院死亡率肝恶性肿瘤手术 3.
肺恶性肿瘤手术患者住院死亡率
（ICD 10：C34） 表达方式：
%100?=性肿瘤患者人次
同期手术后出院的肺恶性肿瘤患者人数
手术后住院死亡的肺恶患者住院死亡率肺恶性肿瘤手术
4.胃恶性肿瘤手术患者住院死亡率 （ICD 10：C16） 表达方式：
%100?=性肿瘤患者人次
同期手术后出院的胃恶性肿瘤患者人数
手术后住院死亡的胃恶患者住院死亡率胃恶性肿瘤手术 5.
直肠恶性肿瘤手术患者住院死亡率
（ICD 10：C20） 表达方式：
%100?=
直肠恶性肿瘤患者人次同期手术后出院的
恶性肿瘤患者人数手术后住院死亡的直肠患者住院死亡率
直肠恶性肿瘤手术
6.结肠恶性肿瘤手术患者住院死亡率 （ICD 10：C18） 表达方式：
%100?=恶性肿瘤患者人次
同期手术后出院的结肠
恶性肿瘤患者人数
手术后住院死亡的结肠
患者住院死亡率结肠恶性肿瘤手术
（六）重返手术室再次手术患者住院死亡率（Mortality of Patients wi
th Return to OR ）。
表达方式：
%100?=手术的出院患者人次
次
同期发生重返手术室再患者住院死亡人数重返手术室再次手术
患者住院死亡率
重返手术室再次手术 （七）重点手术麻醉分级（ASA 分级）住院死亡率（Mortality of Ope rations Classified by ASA ）。
1.ASA 分级冠状动脉旁路移植术患者住院死亡率 （ICD-9-CM-3：36.1）
表达方式：
%100ASA ASA ASA ?=数
冠状动脉旁路移植术例分级同期进行指定人数
移植术后住院死亡患者分级冠状动脉旁路
指定移植术患者住院死亡率
分级冠状动脉旁路
2.ASA 分级经皮冠状动脉介入治疗患者住院死亡率
（ICD-9-CM-3：36.06, 36.07）
表达方式：
%
100ASA ASA ASA ?=例数
经皮冠状动脉介入治疗分级同期进行指定者人数
介入治疗后住院死亡患分级经皮冠状动脉
指定率
介入治疗患者住院死亡分级经皮冠状动脉 3.ASA 分级脑血肿清除术患者住院死亡率
（ICD-9-CM-3：01.24、01.39、01.5）
表达方式：
%100ASA ASA ASA ?=脑血肿清除术例数
分级同期进行指定后住院死亡患者人数
分级脑血肿清除术
指定患者住院死亡率
分级脑血肿清除术 4.
ASA 分级剖宫产手术产妇住院死亡率
（ICD-9-CM-3：74.0,74.1,74.2,74.4,74.99）
表达方式：
%100ASA ASA ASA ?=剖宫产手术例数
分级同期进行指定数
手术后住院死亡产妇人分级剖宫产
指定产妇住院死亡率
分级剖宫产手术 5.ASA 分级髋关节置换术患者住院死亡率
（ICD-9-CM-3：81.51，81.52）
表达方式：
%100ASA ASA ASA ?=髋关节置换术例数
分级同期进行指定住院死亡患者人数
分级髋关节置换术后
指定患者住院死亡率
分级髋关节置换术
6.ASA 分级心脏瓣膜置换术患者住院死亡率
（ICD-9-CM-3：35.21-28）
表达方式：
%
100ASA ASA ASA ?=心脏瓣膜置换术例数
分级同期进行指定住院死亡患者人数
分级心脏瓣膜置换术后
指定患者住院死亡率
分级心脏瓣膜置换术
二、重返类指标（Patients Return Indicators ）
（一）住院患者出院31天内再住院率（Readmission within 31 days ）。 1.住院患者出院当天再住院率 表达方式：
%100?=除死亡患者外）同期出院患者总人次（次
出院当天再住院患者人当天再住院率住院患者出院
2.住院患者出院2-15天内再住院率
表达方式：
%100152152?-=-（除死亡患者外）
同期出院患者总人次天内再住院患者人次出院天内再住院率
住院患者出院
3.住院患者出院16-31天内再住院率
表达方式： %
10031163116?-=-除死亡患者外）同期出院患者总人次（天再住院患者人次
出院天内再住院率住院患者出院 4.重点病种患者出院31天内再住院率
（1）不稳固型心绞痛患者出院31天内再住院率 （ICD 10：I20.001）
表达方式：
%1003131?=人次（除死亡患者外）
者出院同期不稳定型心绞痛患天内再住院人次
出院不稳定型心绞痛患者天内再住院率出院不稳定型心绞痛患者
（2）脑出血患者出院31天内再住院率
（ICD 10：I60、I61、I62） 表达方式：
%1003131?=（除死亡患者外）
次同期脑出血患者出院人天内再住院人次
脑出血患者出院天内再住院率
脑出血患者出院
（3）急性心肌梗塞患者出院31天内再住院率
（ICD 10：I21.0-I21.3，I21.9）
表达方式：
%1003131?=外）
出院人次（除死亡患者同期急性心肌梗塞患者天内再住院人次出院急性心肌梗塞患者天内再住院率
出院急性心肌梗塞患者
（4）消化道出血患者出院31天内再住院率
（ICD 10: K92.2）
表达方式：
%1003131?=（除死亡患者外）
院人次同期消化道出血患者出天内再住院人次
消化道出血患者出院天内再住院率出院消化道出血患者
（5）脑梗塞患者出院31天内再住院率
（ICD 10: I63）
表达方式：
%
1003131?=
（除死亡患者外）
次同期脑梗塞患者出院人天内再住院人次
脑梗塞患者出院天内再住院率
出院脑梗塞患者
（6）肺炎患者出院31天内再住院率
（ICD 10:J12-J18，不包括J17*）
表达方式：
%1003131?=（除死亡患者外）
同期肺炎患者出院人次天内再住院人次肺炎患者出院天内再住院率
肺炎患者出院
5.重点手术患者出院31天内再住院率
（1）冠状动脉旁路移植术患者出院31天内再住院率
（ICD-9-CM-3：36.1）
表达方式： %1003131?=患者外）
出院患者人次（除死亡移植术后
同期接受冠状动脉旁路天内再住院人次
患者出院冠状动脉旁路移植术天内再住院率
移植术患者出院冠状动脉旁路
（2）
经皮冠状动脉介入治疗患者出院31天内再住院率 （ICD-9-CM-3：36.06, 36.07）
表达方式： %1003131?=患者外）
出院患者人次（除死亡介入治疗后
同期接受经皮冠状动脉天内再住院人次
患者出院经皮冠状动脉介入治疗天内再住院率
治疗患者出院经皮冠状动脉介入
（3）子宫切除术患者出院31天内再住院率
（ICD-9-CM-3：68.4-68.7）
表达方式：
%1003131?=患者外）
出院患者人次（除死亡同期接受子宫切除术后天内再住院人次
子宫切除术患者出院天内再住院率
出院子宫切除术患者
（4）剖宫产手术产妇出院31天内再住院率
（ICD-9-CM-3：74.0,74.1,74.2,74.4,74.99）
表达方式：
%1003131?=患者外）
出院产妇人次（除死亡同期接受剖宫产手术后天内再住院人次
剖宫产手术产妇出院
天内再住院率
出院剖宫产手术产妇
（5）心脏瓣膜置换术患者出院31天内再住院率
（ICD-9-CM-3：35.21-28）
表达方式：
%1003131?=外）
患者人次（除死亡患者术后出院同期接受心脏瓣膜置换天内再住院人次
院心脏瓣膜置换术患者出天内再住院率出院心脏瓣膜置换术患者
（6）脑血肿清除术患者出院31天内再住院率
（ICD-9-CM-3：01.24，01.39，01.5）
表达方式：
%1003131?=外）
患者人次（除死亡患者后出院同期接受脑血肿清除术天内再住院人次
脑血肿清除术患者出院
天内再住院率出院脑血肿清除术患者
（二）重返手术室再次手术发生率（Return to Operating Room ）。
1.手术患者重返手术室再次手术总发生率
表达方式：
%100?=同期出院患者手术例数数重返手术室再次手术例再次手术总发生率
手术患者重返手术室
2.重点手术患者重返手术室再次手术发生率
（1）冠状动脉旁路移植术患者重返手术室再次手术发生率
（ICD-9-CM-3：36.1） 表达方式：
%
100?=旁路移植术例数同期进行冠状动脉数重返手术室再次手术例冠状动脉旁路移植术后生率重返手术室再次手术发者冠状动脉旁路移植术患
（2）经皮冠状动脉介入治疗患者重返手术室再次手术发生率
（ICD-9-CM-3：36.06, 36.07） 表达方式：
%
100?=介入治疗例数
同期进行经皮冠状动脉数
重返手术室再次手术例后
经皮冠状动脉介入治疗生率重返手术室再次手术发患者经皮冠状动脉介入治疗 （3）脑血肿清除术患者重返手术室再次手术发生率
（ICD-9-CM-3：01.24，01.39，01.5）
表达方式：
%100?=例数同期进行脑血肿清除术手术室再次手术例数
脑血肿清除术后重返
手术室再次手术发生率脑血肿清除术患者重返
（4）剖宫产手术产妇重返手术室再次手术发生率
（ICD-9-CM-3：74.0,74.1,74.2,74.4,74.99） 表达方式：
%100?=数同期进行剖宫产手术例手术室再次手术例数
剖宫产手术后重返
手术室再次手术发生率剖宫产手术产妇重返（5）髋
关节置换术患者重返手术室再次手术发生率
（ICD-9-CM-3：81.51，81.52） 表达方式：
%100?=例数同期进行髋关节置换术手术室再次手术例数
髋关节置换术后重返
手术室再次手术发生率髋关节置换术患者重返
（6）心脏瓣膜置换术患者重返手术室再次手术发生率
（ICD-9-CM-3：35.21-28）
表达方式：
%100?=术例数同期进行心脏瓣膜置换手术室再次手术例数
返
心脏瓣膜置换术患者重手术室再次手术发生率返心脏瓣膜置换术患者重
3.择期手术患者重返手术室再次手术发生率
表达方式：
%100?=例数同期择期手术患者手术再次手术例数
室
择期手术患者重返手术再次手术发生率
室择期手术患者重返手术 （三）重症监护室患者转出后重返重症监护室总发生率（Return to Inten
sive Care Unit ）。
表达方式：
%100ICU ICU ICU ICU ICU ICU ?=中死亡情况）
（除患者人次同期转出患者人次
后重返转出总发生率
重返患者转出后
（四）经皮冠状动脉腔内成形术后同一天进行冠状动脉旁路移植术手术率
（Same-day CABG surgery rate after PCI ）。
（经皮冠状动脉腔内成形术ICD-9-CM-3：36.06，36.07） （冠状动脉旁路移植术ICD-9-CM-3：36.1） 表达方式：
%100PCI CABG PCI CABG PCI ?=总例数
同期进行手术的例数后同一天进行
进行手术率
后同一天进行
三、医院感染类指标（Hospital Infection Indicators ）
（一）医院感染总发生率（Total Incidence of Hospital Infection ）。 表达方式：
%100?=同期出院患者人次
例数出院患者医院感染发生医院感染总发生率
（二）与手术有关医院感染发生率（Operation Associated Infection In
cidence ）。
（ICD 10：T81.4，O86.0） 表达方式：
%100?=同期手术患者出院人次
手术相关医院感染例数率手术相关医院感染发生
（三）手术患者肺部感染发生率（Pulmonary Infection in Surgical Patients ）。
（ICD 10：J98.402） 表达方式：
%100?=同期手术患者出院人次例数
手术患者肺部感染发生感染发生率
手术患者肺部
（四）新生儿患者医院感染发生率（Hospital Infection Incidence of N eonates ）。
表达方式：
%100?=次同期新生儿患者出院人生例数新生儿患者医院感染发医院感染发生率
新生儿患者
（五）手术部位感染总发生率（Surgical Site Infection ）。 表达方式：
%100?=同期出院患者手术例数发生例数
手术患者手术部位感染总发生率
手术部位感染
（六）择期手术患者医院感染发生率（Hospital Infection - Elective Su
rgical Patients ）。
1.择期手术患者医院感染发生率 表达方式：
%100?=人次同期择期手术患者出院发生例数择期手术患者医院感染医院感染发生率
择期手术患者 2.择
期手术患者肺部感染发生率
（ICD 10：J98.402 ） 表达方式：
%100?=人次同期择期手术患者出院发生例数
择期手术患者肺部感染肺部感染发生率
择期手术患者
（七）手术风险分级（NNIS 分级）手术部位感染率（Surgical Site Infecti on Classified by NNIS Risk Index ）。
表达方式：
%
100NNIS NNIS NNIS ?=分级手术例数同期进行指定例数分级手术部位感染发生指定部位感染率
分级手术 （八）重症监护室与中心静脉置管有关血液感染发生率（Central Line-associated Bloodstream Infections in ICU ）。
表达方式：
1000ICU ICU ICU ?=
静脉导管病人日数
中使用中心同期血液感染例数
中与中心静脉置管相关相关血液感染发生率
中与中心静脉置管‰
（九）重症监护室中与呼吸机有关肺部感染发生率（Ventilator-associat
ed Pneumonia in ICU ）。
表达方式：
1000ICU ICU ICU ?=病人日数
中使用呼吸机同期肺部感染例数中与呼吸机相关
肺部感染发生率
中与呼吸机相关‰
（十）重症监护室与导尿管有关泌尿系统感染发生率（Indwelling Uri
nary Catheter-associated UTIs in ICU ）。
表达方式：
1000ICU ICU ICU ?=导尿管病人日数
中使用留置同期相关泌尿系统感染例数
中与留置导尿管泌尿系统感染发生率
中与留置导尿管相关‰ （十一）与血液透析有关血液感染发生率（Hemodialysis-associated Bl
oodstream Infections ）。
表达方式：
1000?=同期进行血液透析例数染例数
与血液透析相关血液感血液感染发生率
与血液透析相关‰
四、手术并发症类指标（Operation Complication Indicators ） （一）手术患者并发症发生率（Postoperative Complications ）。 （ICD 10：T81.0，T81.1，T81.3，T81.7，T81.8，T81.9，O70，O71） 表达方式：
100%?=同期手术患者出院人次
数手术患者并发症发生例手术患者并发症发生率
（二）手术患者手术后肺栓塞发生率（Postoperative Pulmonary Embol
ism ）。
（ICD 10：I26.9） 表达方式：
100%?=同期手术患者出院人次发生例数
手术患者手术后肺栓塞肺栓塞发生率
手术患者手术后
（三）手术患者手术后深静脉血栓发生率（Postoperative Deep Vein T
hrombosis ）。
（ICD 10：I80.205，I80.206，I82.807） 表达方式：
100%
?=同期手术患者出院人次血栓发生例数手术患者手术后深静脉深静脉血栓发生率
手术患者手术后 （四）手术患者手术后败血症发生率（Postoperative Sepsis ）。
（ICD 10：A40-A41） 表达方式：
100%?=同期手术患者出院人次发生例数手术患者手术后败血症败血症发生率
手术患者手术后
（五）手术患者手术后出血或血肿发生率（Postoperative Hemorrhage
or Hematoma ）。
(ICD 10:T81.0，O90.2) 表达方式：
100%
?=同期手术患者出院人次血肿发生例数
手术患者手术后出血或出血或血肿发生率
手术患者手术后（六）手术患者手术伤口裂开发生率（Postoperative
Wound Dehiscence ）。
(ICD 10:T81.3，O90.0，O90.1) 表达方式：
100%?=同期手术患者出院人次发生例数手术患者手术伤口裂开伤口裂开发生率
手术患者手术
（七）手术患者手术后猝死发生率（Postoperative Sudden Death ）。
(ICD 10:R96) 表达方式：
100%?=同期手术患者出院人次生例数
手术患者手术后猝死发猝死发生率
手术患者手术后
（八）手术死亡患者手术并发症发生率（Complications in Death Surg ical Patients ）。
（ICD 10：T81.0，T81.1，T81.3，T81.7，T81.8，T81.9，O70，O71） 表达方式：
100%?=同期手术死亡患者人数手术并发症发生例数
手术死亡患者
并发症发生率
手术死亡患者手术 （九）手术患者手术后呼吸衰竭发生率（Postoperative Respiratory Fai lure ）。
(ICD 10:J96) 表达方式：
100%?=同期手术患者出院人次竭发生例数手术患者手术后呼吸衰呼吸衰竭发生率
手术患者手术后
（十）手术患者手术后生理/代谢紊乱发生率（Postoperative Physiologic/Metabolic Derangement ）。
(ICD 10:E89) 表达方式：
100%//?=同期手术患者出院人次
代谢紊乱发生例数生理手术患者手术后
代谢紊乱发生率生理手术患者手术后
（十一）手术患者麻醉并发症发生率（Complication of Anesthesia ）。
(ICD 10:T88.2，T88.3，T88.5，O74) 表达方式：
100%?=同期手术患者出院人次生例数手术患者麻醉并发症发并发症发生率
手术患者麻醉
五、患者安全类指标（Patient Safety Indicators ） 住院患者压疮发生率（Pressure Ulcer ）。 （ICD 10：L89 01） 表达方式：
100%?=同期出院患者人次
次发生压疮的出院患者人住院患者压疮发生率
（二）新生儿产伤发生率（Birth Trauma Injury to Neonates ）。
（ICD 10：P10-P15） 表达方式：
100%
?=同期活产儿人数
患者人次发生产伤的新生儿出院新生儿产伤发生率 （三）阴道分娩产妇产伤发生率（Obstetric Trauma Vaginal Delivery ）。
（阴道分娩ICD-9-CM-3：72，73.0-73.2,73.4-73.9伴ICD 10：Z37阴道分娩的出院患者）
（产伤ICD 10：O70、O71） 表达方式：
100%?=人数同期阴道分娩出院产妇院产妇人数
发生产伤的阴道分娩出产伤发生率
阴道分娩产妇
（四）输血输液反应发生率（Transfusion/Infusion Reaction ）。
1.输血反应发生率 表达方式：
100%?=患者人次
同期接受了输血的出院者人次发生输血反应的出院患输血反应发生率 2.
输液反应发生率
表达方式：
100%?=患者人次
同期接受了输液的出院者人次发生输液反应的出院患输液反应发生率
（五）手术过程中异物遗留发生率（Foreign Body Left during Procedur e ）。
表达方式：
100%?=同期手术患者出院人次的出院患者人次
留
发生手术过程中异物遗遗留发生率
手术过程中异物
（六）医源性气胸发生率（Iatrogenic Pneumothorax ）。 表达方式：
100%?=同期出院患者人次
患者人次
发生医源性气胸的出院医源性气胸发生率
（七）医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率（Accidental Puncture or L aceration ）。
表达方式：
100%?=同期出院患者人次
撕裂伤的出院患者人次或发生医源性意外穿刺伤撕裂伤发生率
医源性意外穿刺伤或
（八）医院内跌倒/坠床发生率及损害严峻程度（Falls and the Severit y Scores ）。
1.医院内跌倒/坠床发生率 表达方式：
100%//?=同期出院患者人次
坠床发生例数医院内跌倒坠床发生率医院内跌倒 2.指
定损害严峻程度发生率
表达方式： 100%///?=坠床例数同期的跌倒坠床例数
的跌倒指定伤害严重程度
坠床）跌倒(发生率指定伤害严重程度
（九）剖宫产率（Cesarean Section Rate ）。 （ICD 9-CM-3：74.0,74.1,74.2,74.4,74.99） 表达方式：
100%?=同期的总产妇例数
例数
进行剖宫产手术的产妇剖宫产率
六、医疗机构合理用药指标（Rational Use of Drug ） （一）处方指标（ Prescription indicators ）。 1.每次就诊人均用药品种数 表达方式：
同期就诊人次就诊用药总品种数
均用药品种数
每次就诊人=
2.每次就诊人均药费
表达方式：
同期就诊人次就诊药物总费用
人均药费
每次就诊= 3.就诊使用抗菌药物的百分率 表达方式：
%100?=同期就诊总人次就诊使用抗菌药物人次
药物的百分率
就诊使用抗菌 4.就诊使用注射药物的百分率 表达方式：
%100?=同期就诊总人次就诊使用注射药物人次
药物的百分率
就诊使用注射
5.差不多药物占处方用药的百分率 表达方式： %100?=同期就诊用药总品种数
就诊用基本药物品种数
用药的百分率基本药物占处方
（二）抗菌药物用药指标（Indicators of antimicrobial drugs use ）。
1.住院患者人均使用抗菌药物品种数
表达方式：
院总人数同期使用抗菌药物的出
总品种数
出院患者使用抗菌药物抗菌药物品种数住院患者人均使用=
2.住院患者人均使用抗菌药物费用 表达方式：
总人数同期使用抗菌药物出院总费用
出院患者使用抗菌药物抗菌药物费用
住院患者人均使用=
3.住院患者使用抗菌药物的百分率 表达方式： %100?=同期总出院人数总例数
出院患者使用抗菌药物菌药物百分率
住院患者使用抗 4.抗
菌药物使用强度
表达方式： 100DDD ?=同期收治患者人天数数）
抗菌药物消耗量（累计使用强度
抗菌药物 注：同期收治患者人天数=同期出院患者人数×同期患者平均住院天数
5.抗菌药物费用占药费总额的百分率
表达方式：
%100?=已使用药品总费用已使用抗菌药物总费用药费总额的百分率
抗菌药物费用占
6.抗菌药物专门品种使用量占抗菌药物使用量的百分率 表达方式： 100%
DDD DDD ?=数）
（累积同期抗菌药物使用量
数）
使用量（累计抗菌药物特殊品种分率占抗菌药物使用量的百量抗菌药物特殊品种使用7.住院用抗菌药物患者病原学检查百分率 表达方式： 100%?=数同期使用抗菌药物总例
病原学检查送检例数
出院使用抗菌药物患者
病原学检查百分率住院用抗菌药物患者
（三）外科清洁手术预防用药指标(Antimicrobial drugs use indicator of pe rioperative clean incision)。
1.清洁手术预防用抗菌药物百分率 表达方式：
100%?=同期清洁手术总例数用抗菌药物例数
清洁手术预防
用抗菌药物百分率清洁手术预防
2.清洁手术预防用抗菌药物人均用药天数
表达方式：
菌药物总例数同期清洁手术预防用抗物总天数清洁手术预防用抗菌药抗菌药物人均用药天数清洁手术预防用
= 3.
同意清洁手术者，术前0.5-2.0小时内给药百分率
表达方式：
100%0.25.00.25.0?-=-数同期进行清洁手术总例小时内给药例数
清洁手术前
小时内给药百分率清洁手术前
4.重点外科手术前0.5-2.0小时内给药百分率
（1）髋关节置换术前0.5-2.0小时内给药百分率
表达方式：
100%0.25.00.25.0?-=-总例数同期进行髋关节置换术小时内给药例数
髋关节置换术前
小时内给药百分率
髋关节置换术前 （2）膝关节手术前0.5-2.0小时内给药百分率
表达方式：
100%0.25.00.25.0?-=-总例数
同期进行膝关节置换术小时内给药例数
膝关节置换术前
药百分率小时内给膝关节手术前
（3）子宫肌瘤切除术前0.5-2.0小时内给药百分率
表达方式：
100%
0.25.00.25.0?-=-术总例数
同期进行子宫肌瘤切除小时内给药例数
子宫肌瘤切除术前
小时内给药百分率子宫肌瘤切除术前 七、医院运行治理类指标（Hospital Performance Indicators ）
（一）资源配置。
1.实际开放床位、重症医学科实际开放床位、急诊留观实际开放床位。
2.全院职员总数、卫生技术人员数（其中：医师数、护理人员数、医技人数）。
3.医院医用建筑面积。 （二）工作负荷。
1.年门诊人次、健康体检人次、年急诊人次、留观人次。
2.年住院患者入院、出院例数，出院患者实际占用总床日。
3.年住院手术例数、年门诊手术例数。 （三）治疗质量。
1.手术冰冻与石蜡病理诊断符合率。
2.恶性肿瘤手术前诊断与术后病理诊断符合率。
3.患者舍弃治疗自动出院率。
4.住院手术例数、死亡例数。
5.住院危重抢救例数、死亡例数。
6.急诊科危重抢救例数、死亡例数。 （四）工作效率。 1.出院患者平均住院日。 2.平均每张床位工作日。 3.床位使用率。 4.床位周转次数。 （五）患者负担。
1.每门诊人次费用（元），其中药费（元）。
2.每住院人次费用（元），其中药费（元）。 （六）资产运营。 1.流淌比率、速动比率。 2.医疗收入/百元固定资产。
3.业务支出/百元业务收入。
4.资产负债率。
5.固定资产总值。
6.医疗收入中药品收入、医用材料收入比率。
（七）科研成果（评审前五年）。
1.国内论文数ISSN、国内论文数及被引用数次（以中国科技核心期刊公布信息为准）、SCI 收录论文数。
2.承担与完成国家、省级科研课题数。
3.获得国家、省级科研基金额度。