基础护理学课件：第十章第一节 护理文件管理 (3)
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基础护理学护理相关文件记录ppt课件
体温单的记录方法包括手工填 写和电子化记录两种方式。
手工填写时要求字迹清晰、规 范，电子化记录时要求操作简 便、数据准确。
体温单的注意事项
体温单的记录应准确、及时、完整，与医疗记录保持一致。
体温单上的各项数据应认真核对，特别是体温、脉搏、呼吸等生命体征信息要准确 记录。
对于异常的体温、脉搏、呼吸等信息要特别关注，及时报告医生并做好相关处理。
目的
记录病人的病情变化、治疗措施 及效果，为医生提供诊断和治疗 依据，同时也可以评估护士的工 作质量和为医疗纠纷提供证据。
护理记录单的填写方法
01
02
03
内容
包括病人的基本信息、入 院时间、诊断、治疗措施 、护理措施、效果评估等 。
要求
填写内容客观、准确、及 时，记录完整，不遗漏重 要信息。
方法
采用表格形式，根据病人 的实际情况逐项填写。
定义
病历报告是关于病人病情、诊断、治疗和护理等方面的详细记录，是医生、护 士和其他医疗工作人员进行医疗决策和护理计划的重要依据。
目的
病历报告的目的是记录病人的病史、身体状况、诊断结果、治疗方案和护理措 施，以便医生和护士做出正确的医疗决策，同时也有助于病人的转诊和随访。
病历报告的填写方法
填写时间
病历报告应在医生或护士进行诊 疗和护理活动时及时填写。
，保障患者安全。
交接班报告还可以反映护士的工作量和 护理质量，为护理管理和评价提供依据
。
交接班报告的填写方法
填写交接班报告前，护士需要详细了 解患者的病情和护理计划，确保信息 的准确性和完整性。
填写交接班报告时，应注意文字清晰 、简明扼要，重点突出，方便阅读和 理解。
填写交接班报告时，应按照规定的格 式和内容进行，包括患者基本信息、 生命体征、症状、体征、心理状况、 护理措施等内容。
基础护理学PPT课件
20世纪以来，基础护理学得到 了快速发展和普及，成为全球范
围内重要的护理学科体系。
随着医学技术的不断发展和进步 ，基础护理学也在不断更新和完 善，为患者提供更加全面、细致
、个性化的护理服务。
02
基础护理学的基本概念
护理伦理
护理伦理的概念
护理伦理是指护士在从事医疗护理工作中应遵循的道德规范和职 业操守。
社区护理
总结词
基础护理学在社区护理中的应用，主要包括健康宣教、 预防接种、健康检查和康复指导等方面。
详细描述
社区护理中，健康宣教是重要的工作内容之一。护理人 员需要向社区居民传授健康知识和技能，提高居民的健 康意识和自我保健能力。预防接种和健康检查则是为了 预防疾病的发生和及早发现潜在的健康问题。康复指导 则是在社区居民患病后，根据医生的建议，指导进行适 当的锻炼和康复训练，促进身体恢复。同时，社区护理 还需要与社区居民建立良好的关系，为居民提供个性化 的健康服务。
案例四：老年痴呆患者的照顾与支持
要点一
总结词
要点二
详细描述
老年痴呆患者的护理重点是提供安全的环境、定期进行 身体检查、保持营养和水分充足、提供必要的心理支持 和活动。
老年痴呆是一种常见的神经系统退行性疾病，对患者的 认知功能和日常生活能力造成严重影响。为了照顾和支 持老年痴呆患者，需要采取一系列的护理措施，包括提 供安全的环境、定期进行身体检查、保持营养和水分充 足、提供必要的心理支持和活动。通过这些措施，可以 有效地提高患者的生活质量，减少并发症的发生。
家庭护理
总结词
基础护理学在家庭护理中的应用，主要包括疾病预防、 日常护理、家庭急救和康复指导等方面。
详细描述
家庭护理中，预防疾病的发生是关键。护理人员需要指 导家庭成员保持良好的生活习惯和卫生习惯，定期进行 身体检查，及时发现潜在的健康问题。日常护理则包括 对家庭成员的饮食、穿衣、休息等方面的照顾，以及定 期进行家庭环境清洁和消毒工作。家庭急救是指在突发 情况下，进行及时的急救处理，如心肺复苏、止血等， 为后续治疗争取时间。康复指导则是在家庭成员患病后 ，根据医生的建议，指导进行适当的锻炼和康复训练， 促进身体恢复
《护理学基础》PPT课件
◇体温不升者，在相应时间的35℃横线处用 蓝色笔划一“ ”，并向下划“↓”号， 长度占两小格，并将“ ”与相邻温度相
连（需低温测试者除外）。
精选ppt
25
1、体 温 的 绘 制 及 记 录
• 如：刘凡／陈彬彬。
精选ppt
9
二、记录的要求
病案书写的基本规则和要求
• 具有职业资格的进修护士应当由接收进修的医疗机 构根据其胜任本专业的工作情况认定后方可书写护 理病历。
• 上级护理人员有审查修改、补充下级护理人员书写 的护理记录的责任。用红墨水笔将修改和补充的内 容记录在原书写处的右上方。并用红色墨水笔以分 子形式签名，注明日期。
一、体 温 单
(一)眉 栏
• 4、填写“手术后日数”用红墨水笔，第 一次手术写手术（1）；以手术的次日为 手术后的第一日，用阿拉伯数字依次填写
至14日止；
• 如14日内再次手术，手术当日写手术 （2），再次手术的次日开始以分数形式 记录术后日数，第一次手术后日数作为分 母，第二次手术后日数作为分子，均填写 至手术后14日止；第二张体温单续写手术 后日数，以此类推。
医疗和护理文件是医院和病人的 重要档案资料也是教学、科研、管理 以及法律上的重要资料。
医疗文件记录病人疾病的发生、诊 断、治疗、发展，康复或死亡的全过 程、其中一部分由护士负责书写。
第一节 医疗和护理文件的记录、保管要求 一 记录的重要意义 二 记录的要求 三 医疗和护理文件的保管要求及排列顺序。 ◇医疗与护理文件的保管 ◇病案的排列顺序
一、医疗与护理文件记录的意义
有利于沟通信息
提供教学与科研资料
提供评价依据
病案反映了医院的医疗质量、管理水平和医护人员的 业务素质，是衡量医院工作和科学管理水平的重要标 志之一。
基础护理学ppt课件
静脉输液比赛
获奖同学
以赛促学
xxx职业技术学院护理技能大赛获奖一览表
指导教师
获奖同学
20xx年
20xx年
20xx年
利用微信、QQ、手机APP等软件帮助学生学习
教学对象
高职护理专业学生
个性特点
思维活跃 喜欢新鲜事物 ;90后，伴随信息时代成长的孩子
知识基础
具备一定的医学基础和护理实践操作能力。
不足
课程定位
课程性质
护理专业必修 专业核心课程 临床护理课程
课程地位
基础课与临床 课连接的桥梁， 为其他临床护理 专业课奠定基础
课程作用
学习临床护理 知识和技能 为后续专科 护理学奠定基础
课程安排
护理专业 第二学期 135学时
定位依据
…………
门诊
…………
病房
各级、各类医疗机构护理人员
…………
社区
…………
教学做一体化
教师示教学生观看
改革
学生练习教师指导
改革
教师总结
改革
教、辅、督 学、做、练
教、学、做 一体化
站点式考核
以赛促学
学年
20xx年5月 20xx年4月 20xx年10月 20xx年10月
心肺复苏操作比赛
比赛项目
静脉输液、鼻饲、心肺复苏、口腔护理 心肺复苏，头部包扎，静脉输液，吸痰术、鼻饲
静脉输液、鼻饲、心肺复苏、口腔护理 静脉输液、论的基本知识，基本理论、基本技能，熟悉常用的护理模式。具有较强的动手操作能力；能够规范地进行基 础护理技术操作。能正确执行医嘱、规范地书写护理文件等。树立正确的专业价值观。
教材选取
▲ 国家卫生和计划生育委员会“十二五” ▲ 规划教材
基础护理学PPT课件
学法
重视专业课 实践教学环节， 在教学过程中尽 可能地充分利用 图片、实物、录 像观摩等多种教 学手段，为学生
提供感性材料。
五、说学法
我们常说：“现代的文盲不是不懂字的人，而是没有掌握学 习方法的人”，因而，我在教学过程中特别重视学法的指导。 让学生从机械的“学答”向“学问”转变，从“学会”向“会 学”转变，成为真正的学习的主人。在指导学生的学习方法和 培养学生的学习能力方面主要采取以下方法：
目录
一、说教材的地位和作用
《基础护理学》是护理学的专业核心课程之一，是应用护 理学基础的理论知识和操作技术来满足病人的需求，让病人 处于最佳身心状态。
《基础护理学》的基本任务是使学生掌握临床护理工作中 最常用的基本理论、基本知识、基本技能，为后期护理专业 课程的学习打下基础。
一、说教材的地位和作用
本课程采用“以人为中心，以护理程序为框架”的模式， 将护理程序有机地贯穿始终，并在护理操作中融入相应理论 ，理论联系实践，适应整体护理的需要，它有助于培养学生 的独立思考能力、评判性思维能力及分析问题、解决问题的 能力。
一、说教材的地位和作用
在此之前，学生们已经学习了《护理学导论》这门课程 ，这为过渡到本课程的学习起到了铺垫的作用。《基础护 理学》是护理学科的基础，是护理专业课程体系中最基本 、最重要的课程之一，也是护理专业学生在学校期间的必 修课程，在护理教育教学中发挥着重要的作用。
三、说教学内容与设计
具体内容包括：环境、患者入院和出院的护理、舒适与安 全、患者的清洁卫生、休息与活动、预防与控制医院感染、 生命体征的评估与护理、冷热疗法、饮食与营养、排泄、给 药、静脉输液与输血、病情观察及危重患者的抢救和护理、 临终护理及医疗与护理文件记录。
重视专业课 实践教学环节， 在教学过程中尽 可能地充分利用 图片、实物、录 像观摩等多种教 学手段，为学生
提供感性材料。
五、说学法
我们常说：“现代的文盲不是不懂字的人，而是没有掌握学 习方法的人”，因而，我在教学过程中特别重视学法的指导。 让学生从机械的“学答”向“学问”转变，从“学会”向“会 学”转变，成为真正的学习的主人。在指导学生的学习方法和 培养学生的学习能力方面主要采取以下方法：
目录
一、说教材的地位和作用
《基础护理学》是护理学的专业核心课程之一，是应用护 理学基础的理论知识和操作技术来满足病人的需求，让病人 处于最佳身心状态。
《基础护理学》的基本任务是使学生掌握临床护理工作中 最常用的基本理论、基本知识、基本技能，为后期护理专业 课程的学习打下基础。
一、说教材的地位和作用
本课程采用“以人为中心，以护理程序为框架”的模式， 将护理程序有机地贯穿始终，并在护理操作中融入相应理论 ，理论联系实践，适应整体护理的需要，它有助于培养学生 的独立思考能力、评判性思维能力及分析问题、解决问题的 能力。
一、说教材的地位和作用
在此之前，学生们已经学习了《护理学导论》这门课程 ，这为过渡到本课程的学习起到了铺垫的作用。《基础护 理学》是护理学科的基础，是护理专业课程体系中最基本 、最重要的课程之一，也是护理专业学生在学校期间的必 修课程，在护理教育教学中发挥着重要的作用。
三、说教学内容与设计
具体内容包括：环境、患者入院和出院的护理、舒适与安 全、患者的清洁卫生、休息与活动、预防与控制医院感染、 生命体征的评估与护理、冷热疗法、饮食与营养、排泄、给 药、静脉输液与输血、病情观察及危重患者的抢救和护理、 临终护理及医疗与护理文件记录。
基础护理学第十章清洁护理(1～3节)
（二）床上洗头
【方法】
➢ 马蹄形垫洗头法 ➢ 扣杯式洗头法 ➢ 洗头车洗头法
（二）床上洗头
扣杯式洗头法
马蹄形卷
（二）床上洗头
洗头车床上洗头法
第三节 皮肤护理
皮肤护理
➢ 评估 ➢ 皮肤的清洁护理 ➢ 压疮的预防与护理
➢ 颜色 ➢ 温度 ➢ 湿度 ➢ 弹性 ➢ 其他
一、皮肤评估
（一）颜色
➢ 苍白
（一）皮肤清洁卫生指导
采用合理的清洁方法
➢ 洗浴频率 ➢ 洗浴方式 ➢ 洗浴时间
（一）皮肤清洁卫生指导
采用合理的清洁方法 洗浴应遵循的原则
➢ 提供私密空间 ➢ 保证安全 ➢ 注意保暖 ➢ 提高病人自理能力 ➢ 预期病人需求
（一）皮肤清洁卫生指导
正确选择洗浴用品
➢ 根据病人的皮肤状况、个人喜好及洗浴用品的性质选择 ➢ 对于病人不宜使用的洗浴用品需向病人讲明原因，劝阻使
年龄
老化过程导致皮肤在解剖结构、生理功能及免疫功能等方面出 现衰退现象
体温升高
机体新陈代谢率增高，组织细胞对氧的需求量增加。加之身体 局部组织受压，使已有的组织缺氧严重
（一）口腔卫生指导
采用正确的刷牙方法
➢ 颤动法 ➢ 竖刷法
刷牙方法
（一）口腔卫生指导
正确使用牙线
➢ 目的 ➢ 清除牙间隙食物残渣 ➢ 去除齿间牙菌斑 ➢ 预防牙周病 ➢ 方法
牙线剔牙法
（二）义齿的清洁护理
➢ 日间佩戴，餐后及夜间取下清洗 ➢ 清洗方法与刷牙法相同 ➢ 取下的义齿应浸没于贴有标签的冷水杯中 ➢ 勿将义齿浸于热水或乙醇中，以免变色、变形和老化 ➢ 义齿佩戴前进行口腔清洁
➢ 床上梳头（combing in bed） ➢ 床上洗头（shampooing in bed） ➢ 灭头虱、虮法
《基础护理学》全套ppt课件 1140p
交往，风俗习惯，经济、法律、政治、文化、教育 和宗教等。
《基础护理学》配套多媒体课件
二、环境因素对健康的影响
自然环境因素对健康的影响
－自然气候的影响：自然界的变迁，自然气候的 异常，如地震、台风、干旱、洪水、沙尘暴等 对生态系统造成破坏，对人体健康也会带来威 胁。另外风寒、燥热、暑湿等气候与某些疾病 和流行病的产生有密切关系。
-社会经济：人群健康与经济发展是相互促进的双向作用。 -社会阶层：反映人们所处不同的社会环境，健康状况也呈
现种种差别。 -社会关系：人在社会网络中的相互关系是否协调，是否能
相互支持，不仅是影响健康的因素，而且是健 康的基本内容。
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二、环境因素对健康的影响
-文化因素：文化是一个社会或其亚群成员所特有的物质和 精神文明的总和，即特定人群适应社会环境和 物质环境的传统模式。
－该目标要求每一个人和每一个专业团体都要承 担以下职责：保护人类环境，保护世界资源，研 究它们的应用对人类的影响及怎样避免人类受影 响。
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三、护理与环境的关系
护士的职责：
-帮助发现环境中对人类积极的和消极的影响因素。 -护士在与个体、家庭、社区和社会接触的日常工
作中，应告知他们如何防护具有潜在危害的化学 制品及有放射线的废物等，并应用环境知识指导 其预防和减轻潜在性危害。
护士需要了解环境与健康和疾病的关系，才能完成护理的
基本任务：减轻痛苦、预防疾病、恢复健康、促进 健康 。
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三、护理与环境的关系
国际护士会的倡导
－1975年国际护士会的政策声明中，小结了护理 专业与环境的关系：保护和改善人类环境，成为 人类为生存和健康而奋斗的一个主要目标。
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二、环境因素对健康的影响
自然环境因素对健康的影响
－自然气候的影响：自然界的变迁，自然气候的 异常，如地震、台风、干旱、洪水、沙尘暴等 对生态系统造成破坏，对人体健康也会带来威 胁。另外风寒、燥热、暑湿等气候与某些疾病 和流行病的产生有密切关系。
-社会经济：人群健康与经济发展是相互促进的双向作用。 -社会阶层：反映人们所处不同的社会环境，健康状况也呈
现种种差别。 -社会关系：人在社会网络中的相互关系是否协调，是否能
相互支持，不仅是影响健康的因素，而且是健 康的基本内容。
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二、环境因素对健康的影响
-文化因素：文化是一个社会或其亚群成员所特有的物质和 精神文明的总和，即特定人群适应社会环境和 物质环境的传统模式。
－该目标要求每一个人和每一个专业团体都要承 担以下职责：保护人类环境，保护世界资源，研 究它们的应用对人类的影响及怎样避免人类受影 响。
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三、护理与环境的关系
护士的职责：
-帮助发现环境中对人类积极的和消极的影响因素。 -护士在与个体、家庭、社区和社会接触的日常工
作中，应告知他们如何防护具有潜在危害的化学 制品及有放射线的废物等，并应用环境知识指导 其预防和减轻潜在性危害。
护士需要了解环境与健康和疾病的关系，才能完成护理的
基本任务：减轻痛苦、预防疾病、恢复健康、促进 健康 。
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三、护理与环境的关系
国际护士会的倡导
－1975年国际护士会的政策声明中，小结了护理 专业与环境的关系：保护和改善人类环境，成为 人类为生存和健康而奋斗的一个主要目标。
医疗和护理文件的记录和保管(护理学基础课件)
学习目标
• 1.能完整叙述病案记录的原则和保管要求。 • 2.正确进行住院病历、出院病历的排列。 • 3.能根据案例资料完整绘制体温单。 • 4.能准确说出医嘱处理的基本原则。 • 5.能正确说出长期医嘱、临时医嘱和备用遗嘱。 • 6.能根据案例资料正确处理长期医嘱、临时医嘱和备用医嘱。 • 7.能准确说出病室报告的书写顺序和要求。 • 8.能正确说出护理记录单、护理病历的记录方法。
案例
• 李某，男，56岁，因“阵发性心前区闷痛1天”入院， 查体：T：36.8℃，P：92次/分，R：21次/分，BP： 152/94mmHg。入院诊断为：不稳定性心绞痛。医嘱：消心痛 5mg 舌下含服 st，心肌酶谱测定，心电图，肠溶阿司匹林 100mg 口服1次/日，5%葡萄糖溶液 250ml＋复方丹参10ml静 脉滴注1次/日，吸氧等。 • 问题： • 1.医生所开医嘱中分为哪些类型？ • 2.在执行上述医嘱过程中应遵循哪些原则？ • 3.哪些医嘱需要立即执行？哪些医嘱需要转抄到不同的 执行单中？
•
第一节 医疗和护理文件的记录与保管
一、记录的意义 二、记录的原则
三、管理要求
一、记录的意义
沟通信息
提供资料评价依据
提供患者信息资料
意义
提供教学与科研资料
提供法律依据时
记录 原则
完整
准确 客观
三、管理要求
（一）保管要求
• 1. 各种医疗与护理文件应按规定放置 • 2. 严禁涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取 • 3. 保持各种医护文件的清洁、完整 • 4. 未经医护人员同意不得翻阅医护文件，也不能擅自带
出 • 5. 因需要查阅病历的，需经相关部门同意。 • 6. 需要查阅、复印病历资料的患者、家属，应提出申请
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时和分钟。该时间用汉字书写。
体温单绘制
③一高般热30物m②①为i理n体“相后降温测邻温每体两”措格温、次施为，肛实体0以.温施温1为后℃之，“间，用用蓝”蓝笔、墨绘腋水画温笔，为连口“线×温 ”
“ ”表示，并用红虚线与
降温前的温度相连，下一次
体 体温应与降温前的温度相连。
温
的
1℃
绘
制
体温单绘制
④体温不升者，用蓝墨水笔在35℃以下顶格用 表示
8AM
12N
4PM
8PM
T
P
RT
5.29
37.7
5.30 38.4 80 19 38.8
5.31 38.8 108 25 38.5 /98
6.1 37.7 120 27 37.6 /92
6.2 36.8 112 25 36.5 /98
6.3 36.6 92 24 36.7
6.4 37.5 98 23 37.4
38.1 76
18 1 6 100 /70
39.8 96 (38. 3)
22 1 5 100 /70
38 120/ 28 0 5 110
94
/80
37.1 114/ 26 1 4 100
98
/70
36.4 100 25 1 5 100 /70
37 100 24 0 5 90/ 60
37.3 90
23 0 5 90/ 60
体温单绘制
填写眉栏项目
每一页第 一天必须 有年月日
张三 心内科
2007-12-29 30
1
2
南阳医专附属
5床
2007-12-29
31 2008-01-01 2334561
2
3
住院住到哪 天就写到哪
天为止
687536
4
7 1
手术当天用红墨水笔在40℃以上
手
相应时间栏内填写手术。手术次
术
日开始记数，连续填写7天。
⑶灌肠用“ E ” 表示。 ① “ 0/E ” 表示灌肠后无大便； ② “ 1/E ” 表示灌肠后大便1次； ③ “ 1，2/E ” 表示灌肠前有1次大便、灌肠后又有2次大便。
体温单绘制
体重、BP、出入量等的记录
用蓝笔记录体重、BP、 出入量
因病情不能测 量体重时，分 别用”平车 “或”卧床 “表示
第二节 体温单的绘制
教学目标
掌握 正常体温、脉搏的绘制方法 熟悉 物理降温、脉搏短绌的绘制方
法，及大小便的记录
体温单记录了病人的生命体 征和其他情况，通过阅读可以了解疾 病的变化与转归，为迅速掌握病情提 供重要依据。
体温单的绘制
用途 用于记录患者的
体温、脉搏、呼 吸及其他情况。
内容结构
眉栏 Ｔ、Ｐ绘制区 底栏
手 术如果是出现转
2月填写月-日
体温单绘制
举例：某病人在早上8：20入院
40℃ 以 上 体 温 栏 内 容 填 写
一律入用红墨分水笔纵向转 顶格手填写 出
院娩
外术
院
于于
科于
于
填写的八 时内容二十：入院、于九出院二 十、转科、十五手
二 十
术、时十分娩、死时二 亡等二 时。
时 三
均应分写出 相三分应时间十分，要求具体到十分小
18
22
18 20
18
记录患者自主呼吸的次数，用蓝色 数字记录，相邻两次上下错开。
体温单绘制
大、小便的记录
12
0
＊
1，1/E
﹢
0
＊
﹢
大、小便以24小时为单位记录，用蓝笔填写在三测单相应的栏内
⑴小便已解用“+”表示，小便未解用“0”表示，小便失禁用“*”表示。
* ⑵大便已解填写次数，未解填写“0”，大便失禁用“ ”表示
体 温 的 绘 制
体温单绘制
③ 时②④ 表，体示脉在脉温脉搏口搏与搏以温短脉,红“两绌搏圆者时重①点”，之叠绘以间每画用“小，红格相色”为邻直表2次脉线示/搏填心mi用满率n 红，线“相连”
或腋温“×”外以
脉 “ ”表示，在肛
搏 温“ ”内画红点
的 “”
绘 制
5格10 次/min
体温单绘制
呼吸的绘制
52
110/85
用红笔记录药物过敏
2000 1500 2200 1300
青霉素 TAT
体温单绘制
体温、脉搏、呼吸 应同步测量并记录
20
22
18
20
18
根据病例填写一张完整的体温单
周扬，女，37岁，诊断“甲亢”，于 2013年5月29日上午十点三十分入院，收住外 科30床。住院号2456，门诊号20055，患者于 六月三号上午九点手术，住院后一周的T、P、R、 BP分别为：
P
RT
P
R
74 16 37.9 78 18
86 20 39 88 20
112/ 26 38 96
116/ 27 94
118/ 26 37.4 116/ 25
94
96
108/ 24 36.3 106/ 24
98
98
90 23 36.7 88 23
94 23 37.5 90 24
T
P
R 大 小 BP 便便
课后练习
每个同学根据三测单绘制病案上病人 的资料，独立绘制一张完整的三测单。 下次上课前上交绘好的三测单。