事故事件管理课件
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安全生产事故案例警示教育-PPT课件
某司机酒后驾车，在高速 公路上逆行，与多辆车相 撞，造成多人死伤。
超速行驶事故
一辆大客车在山区公路上 超速行驶，因刹车失灵导 致车辆侧翻，造成多名乘 客受伤。
疲劳驾驶事故
一名货车司机长时间连续 驾驶，疲劳过度，在国道 上撞上一辆小轿车，导致 轿车司机死亡。
轨道交通事故
列车脱轨事故
某地铁列车在行驶过程中 脱轨，造成多节车厢侧翻 ，多名乘客受伤。
加强法规标准建设
01 完善安全生产法律法规体系，提高法律法规的针 对性和可操作性。
02 制定更加严格的安全生产标准，推动企业落实安 全生产主体责任。
02 加强对法规标准的宣传和培训，提高企业和员工 的安全生产意识。
提升企业自我管理能力
鼓励企业建立自我约束、 持续改进的安全生产管理 体系。
培养企业安全文化，倡导 员工自觉遵守安全生产规 章制度。
完善安全管理制度
借鉴事故教训，完善企业 的安全管理制度和操作规 程，确保各项安全措施得 到有效执行。
加强设备设施维护
定期对生产设备设施进行 检查、维修和更新，确保 其处于良好状态，降低事 故风险。
提升应急处理能力
加强应急演练和培训，提 高企业和员工在应对突发 事件时的快速反应和有效 处理能力。
02
触电与机械伤害类事故
触电事故
施工现场的电气设备、线路或用电工 具因绝缘损坏、违规操作或雷电等原 因，导致人员触电伤亡。
机械伤害
施工机械设备在运行过程中，因安全 防护装置失效、操作不当或维修保养 不善等原因，导致人员被卷入、挤压 、碰撞或切割等伤害。
文明施工与防护措施
文明施工
保持施工现场整洁有序，材料堆放整齐，道路畅通无阻，排水设施完善，减少环境污染和噪音扰民。
超速行驶事故
一辆大客车在山区公路上 超速行驶，因刹车失灵导 致车辆侧翻，造成多名乘 客受伤。
疲劳驾驶事故
一名货车司机长时间连续 驾驶，疲劳过度，在国道 上撞上一辆小轿车，导致 轿车司机死亡。
轨道交通事故
列车脱轨事故
某地铁列车在行驶过程中 脱轨，造成多节车厢侧翻 ，多名乘客受伤。
加强法规标准建设
01 完善安全生产法律法规体系，提高法律法规的针 对性和可操作性。
02 制定更加严格的安全生产标准，推动企业落实安 全生产主体责任。
02 加强对法规标准的宣传和培训，提高企业和员工 的安全生产意识。
提升企业自我管理能力
鼓励企业建立自我约束、 持续改进的安全生产管理 体系。
培养企业安全文化，倡导 员工自觉遵守安全生产规 章制度。
完善安全管理制度
借鉴事故教训，完善企业 的安全管理制度和操作规 程，确保各项安全措施得 到有效执行。
加强设备设施维护
定期对生产设备设施进行 检查、维修和更新，确保 其处于良好状态，降低事 故风险。
提升应急处理能力
加强应急演练和培训，提 高企业和员工在应对突发 事件时的快速反应和有效 处理能力。
02
触电与机械伤害类事故
触电事故
施工现场的电气设备、线路或用电工 具因绝缘损坏、违规操作或雷电等原 因，导致人员触电伤亡。
机械伤害
施工机械设备在运行过程中，因安全 防护装置失效、操作不当或维修保养 不善等原因，导致人员被卷入、挤压 、碰撞或切割等伤害。
文明施工与防护措施
文明施工
保持施工现场整洁有序，材料堆放整齐，道路畅通无阻，排水设施完善，减少环境污染和噪音扰民。
安全事故警示教育培训课件ppt
02
操作规程的执行
01
操作规程的制定
确保员工严格遵守安全操作规程 ，加强监督和检查，对违规行为
及时纠正和处罚。
安全操操作技能培训，确保其掌握必要的安全知 识和技能。
在职培训
定期对员工进行安全操作技能培训，提高员工的安全意识和 应对能力。
应急处理与自救措施
应急预案制定
对应急预案进行培训，使员工熟悉掌握 应急救援程序和要求，提高应急响应速 度和效果。
事故应对措施与善后处理
及时报告与处置
一旦发生事故，及时报告并启动应 急预案，采取有效措施控制事态发
展，减少人员伤亡和财产损失。
配合调查与整改
积极配合相关部门开展事故调查， 查明原因，制定整改措施，防止类
似事故再次发生。
03
安全讲座
定期举办安全讲座，邀请专家 为员工讲解安全知识和案例分
析。
04
微信公众号
利用微信公众号等新媒体平台 ，发布安全资讯和提示信息，
方便员工随时随地学习。
THANKS
根据企业实际情况，制定应急预案，明确应急组织、救援程序和自救措施。
自救与互救
加强员工自救和互救能力的培训，提高员工在遇到突发事件时的应对能力。
04
安全管理制度与责任落实
安全管理制度的制定与完善
制定安全管理制度
根据企业实际情况，制定全面的安全管理制度，明确各级人员的安全职责和操作 规程。
完善安全管理制度
根据企业发展和安全状况，不断对安全管理制度进行修订和完善，确保其适应性 和有效性。
安全生产责任制的落实
明确各级人员安全生产责 任
按照层级管理原则，明确各级管理人员和员 工的安全生产责任，建立责任追究制度。
安全事故案例培训课件ppt
02 安全事故原因分析
CHAPTER
直接原因
操作失误
员工在执行任务时，由 于疏忽或错误操作导致
事故发生。
设备故障
机器或设备出现故障， 导致系统失灵或失效。
环境因素
不安全的工作环境，如 过高的温度、湿度、噪
音等。
管理不当
管理层对安全规定和程 序执行不力，导致事故
发生。
间接原因
01
02
03
04
培训不足
案例三：触电事故
总结词
触电事故是指在用电过程中因电气设备故障、违规操作或意外接触带电体而导致的伤害事故。
详细描述
触电事故通常是由于电气设备安装不当、绝缘损坏、违规操作或使用非合格电器所致。为了预防此类 事故，需要加强电气设备的安全检查和维护保养，确保电气设备的绝缘性能良好，同时加强员工的安 全用电培训，提高员工的安全意识和用电知识。
设备安全
确保设备的安全性能，定期进行维护 和检查，及时更换损坏或老化的设备 部件。
安全防护装置
在危险区域设置安全防护装置，如防 护栏、防护网等，以防止人员进入危 险区域。
环境监测与控制
对生产环境进行实时监测，及时发现 和解决潜在的安全隐患，如温度、湿 度、压力等。
管理措施
总结词
安全生产责任制
管理措施是预防安全事故的关键环节，通 过建立健全的管理制度，确保各项安全措 施得到有效执行。
员工缺乏必要的安全知识和技 能，无法识别和避免潜在风险
。
安全意识薄弱
员工对安全问题不够重视，缺 乏自我保护意识。
资源不足
缺乏足够的安全设备和防护措 施。
沟通不畅
管理层与员工之间缺乏有效的 沟通，导致安全信息无法及时
《事故案例分析》课件
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汇报人：PPT
事故经过
事故发生时间、地点、涉及人 员
事故经过描述，包括起因、经 过、结果等
现场照片或其他媒介素材展示
事故造成的损失和影响概述
事故结果
死亡人数：XX人
受伤人数：XX人
直接经济损失： XX万元
社会影响：引起广 泛关注和讨论
事故原因分析
第三章
直接原因
设备故障：设备老化、磨损或故障导致事故发生 操作失误：员工操作不当或违反安全规定导致事故发生 自然灾害：地震、洪水等自然灾害导致事故发生 其他原因：如交通事故、人为破坏等导致事故发生
间接原因
设备故障：设备老化、磨损或故障导致事故发生
操作失误：员工操作不当或违反安全规定导致事故发生 安全管理不到位：企业安全管理制度不完善，安全培训不足等导致事故发 生 其他原因：如天气、交通等因素导致事故发生
其他原因
设备故障：设备老化、维护不当等原因导致设备故障，进而引发事故。 操作失误：操作人员技能不足或疏忽大意导致操作失误，引发事故。 安全管理不到位：企业安全管理不严格，安全制度不健全，安全培训不足等导致事故发生。 自然灾害：自然灾害如地震、洪水等不可抗力因素导致的事故。
事故责任认定
第四章
责任主体
直接责任人：对事故负有 直接责任的人员
间接责任人：对事故负有 间接责任的人员
监管责任人：对事故负有 监管责任的人员
刑事责任人：对事故负有 刑事责任的人员
责任划分
直接责任人：对事 故负有直接责任的 人员
主要责任人：对事 故负有主要责任的 人员
领导责任人：对事 故负有领导责任的 人员
加强安全教育：通过学校、社区、媒体等渠道普及安全知识，提高公众对 安全问题的认识和重视程度
生产安全事故报告和调查处理-课件
报告之日起15日内做出批复。
八、责任追究
1、事故处理级别：
较大事故:科级（乡镇和县有关部门）, 情节严重或者一年内连 续发生较大事故 的，上追一级。
重大事故：处级，情节严重或者一年内 连续发生重大事故的，上追一级。
特别重大事故：厅级，以此类推。
“7.23”甬温线特别重大铁路交通事故责任追究：
2024/11/2
六、事 故 调 查
2、事故的分级调查和权限
序 事故分级
调查权限
备注
1 特别重大事故 2 重大事故 3 较大事故 4 一般事故
国务院或者国务院授权有关部门组 织事故调查组进行调查
事故发生地省级人民政府
事故发生地设区的市级人民政府
事故发生地县级人民政府 负责调查
可以直接组织事故调 查组进行调查,也可以 授权或委托有关部门 组织事故调查组进行 调查
二、事故认定
4、关于公安机关立案侦查事故的认定 5、农用船舶、车辆等非法载客造成事 故的认定
三、法规依据
1、国家层面
《安全生产法》 《生产安全事故报告和调查处理条列》（国务院令 第493号）
2、地方层面
《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》 （省政府236号令）
四、事故报告
1、事故报告原则 （六个字）：
及事故现场情况； （三）事故的简要经过； （四）事故已经造成或者可能造
成的伤亡人数（包括下落不明的人数 ）和初步估计的直接经济损失；
（五）已经采取的措施； （六）其他应当报告的情况。
4 事故报告后出现新情 况的，应当及时补报。
自 事 故 发 生 之 日 起 30 日内，事故造成的伤亡 人数发生变化的，应当 及时补报。道路交通事 故、火灾事故自发生之 日起7日内，事故造成的 伤亡人数发生变化的， 应当及时补报。
八、责任追究
1、事故处理级别：
较大事故:科级（乡镇和县有关部门）, 情节严重或者一年内连 续发生较大事故 的，上追一级。
重大事故：处级，情节严重或者一年内 连续发生重大事故的，上追一级。
特别重大事故：厅级，以此类推。
“7.23”甬温线特别重大铁路交通事故责任追究：
2024/11/2
六、事 故 调 查
2、事故的分级调查和权限
序 事故分级
调查权限
备注
1 特别重大事故 2 重大事故 3 较大事故 4 一般事故
国务院或者国务院授权有关部门组 织事故调查组进行调查
事故发生地省级人民政府
事故发生地设区的市级人民政府
事故发生地县级人民政府 负责调查
可以直接组织事故调 查组进行调查,也可以 授权或委托有关部门 组织事故调查组进行 调查
二、事故认定
4、关于公安机关立案侦查事故的认定 5、农用船舶、车辆等非法载客造成事 故的认定
三、法规依据
1、国家层面
《安全生产法》 《生产安全事故报告和调查处理条列》（国务院令 第493号）
2、地方层面
《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》 （省政府236号令）
四、事故报告
1、事故报告原则 （六个字）：
及事故现场情况； （三）事故的简要经过； （四）事故已经造成或者可能造
成的伤亡人数（包括下落不明的人数 ）和初步估计的直接经济损失；
（五）已经采取的措施； （六）其他应当报告的情况。
4 事故报告后出现新情 况的，应当及时补报。
自 事 故 发 生 之 日 起 30 日内，事故造成的伤亡 人数发生变化的，应当 及时补报。道路交通事 故、火灾事故自发生之 日起7日内，事故造成的 伤亡人数发生变化的， 应当及时补报。
《交通事故现场处理》PPT课件
4.逃逸现场
是肇事车辆的驾驶员，在事故发生后，为了逃避责 任，有意隐瞒事故不报并将车辆驶离，从而造成变动 和破坏的现场。
18
二、交通事故现场的保护
现场保护工作主要包括以下方面：
1.封闭现场 2.消除危险（如：由于车辆事故造成易燃品泄 漏、有害物体抛洒等，应立即设法消除，以 防事态扩大）。
3.保护痕迹和物件 4.维护好交通秩序
★县级以上地方各级人民政府公安机关交通管理部门 负责本行政区域内的道路交通安全管理工作。
★县级以上各级人民政府交通、建设管理部门依据各 自职责，负责有关的道路交通工作。
★其他任何机关、团体都无权处理交通事故，更不能 因交通事故损害或侵犯了本部门或个人的利益而越 权、强行处理。
14
四、道路交通事故处理法规的适用范围
3）重大事故
一次造成死亡1--2人；或重伤3---10人以下；或直接经济损失3--6 万元之间的事故。
4）特大事故
一次造成死亡3人或3人以上；或者死亡1人，同时重伤8人以上；或死 亡2人，同时重伤5人以上；或直接经济损失6万元以上的事故。
7
3、根据事故发生的对象可将交通事故分为五类： 1）车辆间的交通事故 表现形式：车辆之间发生刮擦、碰撞而引起的事故。
★刮擦是车辆侧面接触的现象；常发生在超车和会车
时的刮擦。 正面碰撞 追尾碰撞
★ 碰撞分为
侧面碰撞 转弯碰撞
8
2）车辆与行人的交通事故
机动车对行人的碰撞、碾压和刮擦等事故。包括机动
车闯入人行道，以及行人横穿道路时发生的交通事故。 3）机动车对非机动车的交通事故
主要表现为:机动车碾压骑自行车人的事故。 4）车辆自身事故（单方事故）
2005年 全国共发生道路交通事故450254起，比2004年减少67635起，下降
是肇事车辆的驾驶员，在事故发生后，为了逃避责 任，有意隐瞒事故不报并将车辆驶离，从而造成变动 和破坏的现场。
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二、交通事故现场的保护
现场保护工作主要包括以下方面：
1.封闭现场 2.消除危险（如：由于车辆事故造成易燃品泄 漏、有害物体抛洒等，应立即设法消除，以 防事态扩大）。
3.保护痕迹和物件 4.维护好交通秩序
★县级以上地方各级人民政府公安机关交通管理部门 负责本行政区域内的道路交通安全管理工作。
★县级以上各级人民政府交通、建设管理部门依据各 自职责，负责有关的道路交通工作。
★其他任何机关、团体都无权处理交通事故，更不能 因交通事故损害或侵犯了本部门或个人的利益而越 权、强行处理。
14
四、道路交通事故处理法规的适用范围
3）重大事故
一次造成死亡1--2人；或重伤3---10人以下；或直接经济损失3--6 万元之间的事故。
4）特大事故
一次造成死亡3人或3人以上；或者死亡1人，同时重伤8人以上；或死 亡2人，同时重伤5人以上；或直接经济损失6万元以上的事故。
7
3、根据事故发生的对象可将交通事故分为五类： 1）车辆间的交通事故 表现形式：车辆之间发生刮擦、碰撞而引起的事故。
★刮擦是车辆侧面接触的现象；常发生在超车和会车
时的刮擦。 正面碰撞 追尾碰撞
★ 碰撞分为
侧面碰撞 转弯碰撞
8
2）车辆与行人的交通事故
机动车对行人的碰撞、碾压和刮擦等事故。包括机动
车闯入人行道，以及行人横穿道路时发生的交通事故。 3）机动车对非机动车的交通事故
主要表现为:机动车碾压骑自行车人的事故。 4）车辆自身事故（单方事故）
2005年 全国共发生道路交通事故450254起，比2004年减少67635起，下降
校园突发事件与应急管理ppt课件
案例二 一天内16名学生溺亡令人痛心
❖ 2019年6月9日，山东
省莱芜市莱城区杨庄中学
7名初三学生结伴在莱芜
汇河下游游泳时溺水身亡；
湖南省邵阳市隆回县桃洪
镇文昌村5名小学生在桃
洪镇竹塘村向家山塘游泳
时溺水身亡；黑龙江省哈
尔滨市呼兰区方台镇7名
学生在松花江边游玩时，
4人溺水身亡。同一天中
16名学生溺水死亡，令人
一辆车牌号为桂MLG398的长安牌小型普 通客车侧翻下约３０米 深沟，目前已造成7人死 亡（其中儿童2人，一人 为幼儿园学生，一人为 小学一年级学生），１6
人受伤 。
事故救援现场
应对交通事故流程
1.报警、报告：在场人员立即向交通部门或警 方报警，向急救中心求援（电话号码分别为 122、110、120）
自我保护能力差。
发生地点： 河流、湖泊、水塘、水库等，
是溺水事故多发区。校内 有水池，或者校外有河流、 湖泊的学校也常发生溺水事故
发生时间： 主要发生在上下学的路上或 学生独自外出游玩期间，校 内发生溺水事故的现象非常少
溺水事故
发生季节： 因游泳而溺水的事故多发生
春夏季。
发生数量： 溺水事故多发于农村， 城市水系、游泳池中发 生溺水事故的情况比较
3、传染病案例
❖ 今年春季开学以来，我区学校相继发生流感、 肠道传染病流行事件。
1.3月20日-4月2日，融水县中学共发生流感样 病例36例，其中甲型H1N1实验室确诊病例3 例。
2.3月28日-4月2日，鹿寨县第四初中58名学生 确诊为细菌性痢疾。
❖ 2019年11月16日9时 40分许，甘肃省庆阳市正 宁县榆林子镇西街道班门 口发生一起交通事故，该 镇幼儿园接送校车被撞， 造成20人死亡。核载9人 的校车，却实载64人。
安全事故案例分析PPT课件
.
18
火灾事故案例分析
七、您家里的电视机等常用电器可以这样来安全摆放。
电视机应放置在干燥 、通风且阳光直射不到的地方，电视机周围一定要留 出足够空间，离墙体最少保持10厘米，保证空气对流，并且要及时清理电视机 周围物品，不要遮盖电视机散热部位，远离易燃易爆物品。此外，还要定期使用 干燥的毛巾清理电视机表面的灰尘，保证散热口通畅。同时如果电视机温度过高， 它也会成为一个火灾隐患。
.
8
办公室事故案例分析
办公设备的安全使用和管理
（一）所有办公设备要定期进行保养。 （二）碎纸机及切纸机入口处应装有防护罩。 （三）复印机应安装在相对独立的位置或房 间，并有足够的通风。 （四）未经专业培训的员工不可自行维修电 器。 （五）文件柜内整洁，文件摆放避免上重下 轻。 （六）养成关闭文件柜门的良好习惯。 （七）办公室内不得乱拉电线，避免超负荷 用电，避免绊倒人或发生触电事故。
2、电话接通后，必须准确报出失火方位（尽量使用普通话避免地方方言产生误
解）。如果不知道失火地点名称，也应尽可能说清楚周围明显的标志，如建筑物
等。尽量讲清楚起火部位、着火物资、火势大小、是否有人被困等情况。应在消
防车到达现场前设法扑灭初起火灾，以免火势扩大蔓延。扑救时需注意自身安全。
同时要留下有效联系电话，最好能够派人到路口接应消防队员，指引通往火场的
.
25
电气事故案例分析
.
26
电气事故案例分析
张掖某种业公司触电事故
1．玉米种子加工厂现场管理人员兼安全员何中仁，未依法接受专门安全生产 知识和管理能力培训，安全意识差，冒险蛮干，违章指挥，对事故负直接责任。
2．张掖市金玉种业有限责任公司安全生产责任制、规章制度和操作规程不健 全，职工安全培训不到位；作业现场空间狭窄，无专人监护，未设置专门安全通道， 未设置安全警示标志；改建项目未进行正规设计，未执行安全设施“三同时”规定， 厂区平面布置不合理，安全投入不足，安全设施不配套，安全基础条件差，安全保 障能力低，隐患排查措施不力，对事故负主要责任。
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第3页
事故的定义与分类
HSE咨询师培训课件
工业生产安全事故 道路交通事故 火灾事故
第4页
事故的分级
HSE咨询师培训课件
根据人员伤亡或直接经济损失指标划分事故等级：
特别重大事故： 造成30人以上死亡，或者300人以上重伤（包括急性工 业中毒，下同），或者１亿元以上直接经济损失的事 故；
重大事故： 造成10人以上30人以下死亡，或者50人以上100人以下 重伤，或者5000万元以上1亿元以下直接经济损失的事 故；
证据的种类型式包括：
➢具体的证据 易消失的 (声音,温度,压力,味道,烟雾,天候…) 不易消失的(化学品,工具,设备,机械….)
➢人员的证据(员工,主管,同事,其它目击者…) ➢管理, 操作系统的证据(训练,规则,程序,记录…)
第16页
证据的收集与分析 HSE咨询师培训课件
保存
不会消失的证据
速度
访谈
事件（调查）报告应在事件发生后30日内完 成，并由直线领导及安全部门进行审核和批 准后按照规定存档。
第12页
事件调查的流程
HSE咨询师培训课件
1. 应急处理及报告 2. 成立调查小组 3. 确认事证（收集证据） 4. 确定关键因素（Why Tree） 5. 确定要加强的管理系统 6. 建议改善及预防方案 7. 事件报告的沟通分享 8. 跟踪
中国石油勘探与生产分公司
Petrochina Exploration & Production Company
事故事件管理 (含why tree)
中国石油勘探与生产分公司
1
安全经验分享
HSE咨询师培训课件
第2页
课程内容
HSE咨询师培训课件
事故的定义与分类 事故的调查流程 Why Tree 管理层的责任
第20页
HSE咨询师培训课件
Why Tree – 分析树 逻辑图
事故
所見事證 所見事證 所見事證 所見事證 所見事證
假設
OR
OR
已證實事證
AND
假設
假設
已證實事證 已證實事證
直 接因素
已證實事 證 人 為因素
已證實事 證
系 統因素
第21页
HSE咨询师培训课件
在某车间的管廊下。。。。。
第22页
事件发生后。。。
，而且不易被发现。
第18页
HSE咨询师培训课件
4. 确定关键因素（Why Tree）
WHY
WHY WHY
WHY
WHY WHY
WHY
WHY WHY
分析树是一种有系统的, 按部就班的，利用信息证据， 将事件由因果关系找出根本原因
第19页
HSE咨询师培训课件
Why Tree 的架构
➢ 获取已知的事实,开始勾划 Why Tree ➢ 重复问为甚么 ➢ 假设、求证，获取新的事实 ➢ 扩展 Why Tree ➢ 完成 Why Tree ➢ 检查 Why Tree 的逻辑性
第7页
事件的定义
HSE咨询师培训课件
事件是任何会造成以下状况的事件： 人身伤害 工艺设备损坏 危害物料泄漏 对生产和环境造成不利影响 造成财产损失 虚惊(未遂)事件
第8页
HSE咨询师培训课件
根据《中国石油天然气集团公司生产安全事件管理办法》， 生产安全事件分为下列四类：
●工业生产安全事件 ●道路交通事件 ●火灾事件 ●其他事件 判别标准：直接损失在1000元以下。
第13页
HSE咨询师培训课件
1. 应急处理及报告
事故报告书要求：
事故以书面形式报告，情况特别紧急时，可用电话口 头初报，随后书面报告。
书面报告内容：
（一）事故发生单位概况；
（二）事故发生的时间、地点以及事故现场情况；
（三）事故的简要经过；
（四）已造成或可能造成的伤亡人数和初步估计的直接经济 损失；
第5页
事故的分级
HSE咨询师培训课件
较大事故： 造成３人以上１０人以下死亡，或者１０人以上５０ 人以下重伤，或者１０００万元以上５０００万元以 下直接经济损失的事故；
一般事故： 造成３人以下死亡，或者１０人以下重伤，或者１０ ００万元以下直接经济损失的事故。
第6页
一般事故细分。。。
HSE咨询师培训课件
第9页
HSE咨询师培训课件
生产安全事件依据造成伤害的程度分为五个级别：
●限工事件RWC(Restricted Work Case) ●医疗处置事件MTC（Medical Treatment Case) ●急救箱事件FAC（First Aid Case) ●经济损失事件(损失小于1000元） ●未遂事件Near-miss
事故和事件的区别？
第10页事件调查的好处HSE咨询师培训课件展现对安全/管理的承诺 增加员工对工作场所安全的信心及知识 找出管理系统的缺失 发现其它可能会造成事件的情况 预防再次发生 （分享,学习并引以为鉴）
第11页
事件调查的负责人
HSE咨询师培训课件
事件（包括承包商事件）的调查应及时，并 由发生事件单位的直线领导负责组织调查。
一般事故A级： 是指造成3人以下死亡，或者3人以上10人以下重伤，或 者10人以上轻伤，或者100万元以上1000万元以下直接经 济损失的事故；
一般事故B级： 是指造成3人以下重伤，或者3人以上10人以下轻伤，或 者10万元以上100万元以下直接经济损失的事故；
一般事故C级： 是指造成3人以下轻伤，或者10万元以下1000元以上直接 经济损失的事故。
HSE咨询师培训课件
1. 应急处理及报告 2. 成立调查小组 3. 确认事证（收集证据） 4. 确定关键因素（Why Tree）
第23页
地上有油
摔断腿
HSE咨询师培训课件
踩在油渍上
有人泼洒或溢出
会消失的证据
事实
第17页
分析关键因素
HSE咨询师培训课件
直接因素 设备、工艺、化学品、天候、工具、人员防护装备, ….
人为因素 理念、知识、技能、行为… (员工, 主管, 承包商 …..)
管理系统因素 规则程序、训练、文件记录、管理模式、 纪律、 跟踪 结果、沟通、文化 ….
许多根本原因是来自于我们的管理系统
（五）已经采取的措施；
（六）其他应当报告的情况。
第14页
2. 成立调查小组
HSE咨询师培训课件
➢ 事件的主角(受伤员工,目击者, 直属主管) ➢ 技术人员 ➢ 工程师 ➢ 专家 ➢ 操作/维护人员 ➢ 工会代表 ➢ 安全人员 ➢ 。。。。
活的小组
第15页
HSE咨询师培训课件
3. 确认事证（收集证据）
事故的定义与分类
HSE咨询师培训课件
工业生产安全事故 道路交通事故 火灾事故
第4页
事故的分级
HSE咨询师培训课件
根据人员伤亡或直接经济损失指标划分事故等级：
特别重大事故： 造成30人以上死亡，或者300人以上重伤（包括急性工 业中毒，下同），或者１亿元以上直接经济损失的事 故；
重大事故： 造成10人以上30人以下死亡，或者50人以上100人以下 重伤，或者5000万元以上1亿元以下直接经济损失的事 故；
证据的种类型式包括：
➢具体的证据 易消失的 (声音,温度,压力,味道,烟雾,天候…) 不易消失的(化学品,工具,设备,机械….)
➢人员的证据(员工,主管,同事,其它目击者…) ➢管理, 操作系统的证据(训练,规则,程序,记录…)
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证据的收集与分析 HSE咨询师培训课件
保存
不会消失的证据
速度
访谈
事件（调查）报告应在事件发生后30日内完 成，并由直线领导及安全部门进行审核和批 准后按照规定存档。
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事件调查的流程
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1. 应急处理及报告 2. 成立调查小组 3. 确认事证（收集证据） 4. 确定关键因素（Why Tree） 5. 确定要加强的管理系统 6. 建议改善及预防方案 7. 事件报告的沟通分享 8. 跟踪
中国石油勘探与生产分公司
Petrochina Exploration & Production Company
事故事件管理 (含why tree)
中国石油勘探与生产分公司
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安全经验分享
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课程内容
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事故的定义与分类 事故的调查流程 Why Tree 管理层的责任
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Why Tree – 分析树 逻辑图
事故
所見事證 所見事證 所見事證 所見事證 所見事證
假設
OR
OR
已證實事證
AND
假設
假設
已證實事證 已證實事證
直 接因素
已證實事 證 人 為因素
已證實事 證
系 統因素
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在某车间的管廊下。。。。。
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事件发生后。。。
，而且不易被发现。
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4. 确定关键因素（Why Tree）
WHY
WHY WHY
WHY
WHY WHY
WHY
WHY WHY
分析树是一种有系统的, 按部就班的，利用信息证据， 将事件由因果关系找出根本原因
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Why Tree 的架构
➢ 获取已知的事实,开始勾划 Why Tree ➢ 重复问为甚么 ➢ 假设、求证，获取新的事实 ➢ 扩展 Why Tree ➢ 完成 Why Tree ➢ 检查 Why Tree 的逻辑性
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事件的定义
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事件是任何会造成以下状况的事件： 人身伤害 工艺设备损坏 危害物料泄漏 对生产和环境造成不利影响 造成财产损失 虚惊(未遂)事件
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根据《中国石油天然气集团公司生产安全事件管理办法》， 生产安全事件分为下列四类：
●工业生产安全事件 ●道路交通事件 ●火灾事件 ●其他事件 判别标准：直接损失在1000元以下。
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1. 应急处理及报告
事故报告书要求：
事故以书面形式报告，情况特别紧急时，可用电话口 头初报，随后书面报告。
书面报告内容：
（一）事故发生单位概况；
（二）事故发生的时间、地点以及事故现场情况；
（三）事故的简要经过；
（四）已造成或可能造成的伤亡人数和初步估计的直接经济 损失；
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事故的分级
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较大事故： 造成３人以上１０人以下死亡，或者１０人以上５０ 人以下重伤，或者１０００万元以上５０００万元以 下直接经济损失的事故；
一般事故： 造成３人以下死亡，或者１０人以下重伤，或者１０ ００万元以下直接经济损失的事故。
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一般事故细分。。。
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生产安全事件依据造成伤害的程度分为五个级别：
●限工事件RWC(Restricted Work Case) ●医疗处置事件MTC（Medical Treatment Case) ●急救箱事件FAC（First Aid Case) ●经济损失事件(损失小于1000元） ●未遂事件Near-miss
事故和事件的区别？
第10页事件调查的好处HSE咨询师培训课件展现对安全/管理的承诺 增加员工对工作场所安全的信心及知识 找出管理系统的缺失 发现其它可能会造成事件的情况 预防再次发生 （分享,学习并引以为鉴）
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事件调查的负责人
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事件（包括承包商事件）的调查应及时，并 由发生事件单位的直线领导负责组织调查。
一般事故A级： 是指造成3人以下死亡，或者3人以上10人以下重伤，或 者10人以上轻伤，或者100万元以上1000万元以下直接经 济损失的事故；
一般事故B级： 是指造成3人以下重伤，或者3人以上10人以下轻伤，或 者10万元以上100万元以下直接经济损失的事故；
一般事故C级： 是指造成3人以下轻伤，或者10万元以下1000元以上直接 经济损失的事故。
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1. 应急处理及报告 2. 成立调查小组 3. 确认事证（收集证据） 4. 确定关键因素（Why Tree）
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地上有油
摔断腿
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踩在油渍上
有人泼洒或溢出
会消失的证据
事实
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分析关键因素
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直接因素 设备、工艺、化学品、天候、工具、人员防护装备, ….
人为因素 理念、知识、技能、行为… (员工, 主管, 承包商 …..)
管理系统因素 规则程序、训练、文件记录、管理模式、 纪律、 跟踪 结果、沟通、文化 ….
许多根本原因是来自于我们的管理系统
（五）已经采取的措施；
（六）其他应当报告的情况。
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2. 成立调查小组
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➢ 事件的主角(受伤员工,目击者, 直属主管) ➢ 技术人员 ➢ 工程师 ➢ 专家 ➢ 操作/维护人员 ➢ 工会代表 ➢ 安全人员 ➢ 。。。。
活的小组
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3. 确认事证（收集证据）