急性牙髓炎的病历病历书写
急性牙髓炎的病历病历书写
资料范本本资料为word版本，可以直接编辑和打印，感谢您的下载急性牙髓炎的病历病历书写地点：__________________时间：__________________说明：本资料适用于约定双方经过谈判，协商而共同承认，共同遵守的责任与义务，仅供参考，文档可直接下载或修改，不需要的部分可直接删除，使用时请详细阅读内容急性牙髓炎的病历病历书写：急性牙髓炎的病历病历书写：姓名：某某性别：年龄：职业：初诊时间(日期)主诉：左上后牙剧烈疼痛4天现病史：患者3天前自觉左上后牙自发性，阵发性剧烈疼痛，遇冷热刺激疼痛加重，并放射到同侧头，面部，昨天夜间疼痛剧烈，不能睡眠，今来就诊既往史：2个月前左上后牙遇冷热刺激疼痛，无其他不适，否认系统疾病史，否认药物过敏史。
检查：⊥6远中邻面深龋，探(++),露髓，叩(-)，松动无，冷(+++)。
刺激去除后疼痛持续较长时间，牙龈无红肿，X线片根尖周影无明显异常。
诊断：⊥6急性牙髓炎治疗计划：⊥6根管治疗处置：1，2%利多卡因上齿槽后神经阻滞麻醉下开髓，拔髓，髓腔内CP棉球开放 2，2日复诊。
姓名李小性别男年龄 30 就诊日期：2006年 5 月31 日药物过敏史：无药物过敏史主诉：左下后牙肿痛7天，伴发热3天。
现病史：患者于7天前开始感左下后牙疼痛，肿胀，吞咽疼痛。
自服药物后无效（具体用药不详），近三天感发热，无畏寒，肿胀加剧，故来我院诊治。
即往史：平素身体健康，否认肝炎，结核等传染病史。
无外伤手术史检查左下颌角肿胀，扪痛，无波动感，左下颌淋巴结可扪及一约1.5cm大小的淋巴结，质软，可移动，轻度压痛，颞下颌关节无弹响，下颌骨无畸形，各大延腺导管开口无红肿，无结石，舌体活动自如，张口中度受限，38近中阻生，游离端牙龈覆盖，有盲袋，可探及未萌出牙齿，扣+，牙龈红肿，触痛，可见少量脓性分泌物。
颊侧可见肿胀，冷热-，余牙无龋坏。
全身情况：：体温38.c 脉搏80次/分呼吸20次/分血压15/11千帕发育正常，营养中等，神志清楚，急性痛苦面容，自动体位，检查合作。
急性牙髓炎的病历病历书写
急性牙髓炎得病历病历书写:急性牙髓炎得病历病历书写:姓名:某某性别: 年龄: 职业:初诊时间(日期)主诉:左上后牙剧烈疼痛4天现病史:患者3天前自觉左上后牙自发性,阵发性剧烈疼痛,遇冷热刺激疼痛加重,并放射到同侧头,面部,昨天夜间疼痛剧烈,不能睡眠,今来就诊既往史:２个月前左上后牙遇冷热刺激疼痛,无其她不适,否认系统疾病史,否认药物过敏史。
检查:⊥6远中邻面深龋,探(++),露髓,叩(-),松动无,冷(+＋＋)。
刺激去除后疼痛持续较长时间,牙龈无红肿,X线片根尖周影无明显异常。
诊断:⊥6急性牙髓炎治疗计划:⊥６根管治疗处置:1,2％利多卡因上齿槽后神经阻滞麻醉下开髓,拔髓,髓腔内CP棉球开放２,2日复诊。
姓名李小性别男年龄30 就诊日期:2０06年 5 月31 日药物过敏史:无药物过敏史主诉:左下后牙肿痛７天,伴发热３天、现病史:患者于7天前开始感左下后牙疼痛,肿胀,吞咽疼痛。
自服药物后无效(具体用药不详),近三天感发热,无畏寒,肿胀加剧,故来我院诊治。
即往史:平素身体健康,否认肝炎,结核等传染病史。
无外伤手术史检查左下颌角肿胀,扪痛,无波动感,左下颌淋巴结可扪及一约1、５cｍ大小得淋巴结,质软,可移动,轻度压痛,颞下颌关节无弹响,下颌骨无畸形,各大延腺导管开口无红肿,无结石,舌体活动自如,张口中度受限,38近中阻生,游离端牙龈覆盖,有盲袋,可探及未萌出牙齿,扣+,牙龈红肿,触痛,可见少量脓性分泌物。
颊侧可见肿胀,冷热-,余牙无龋坏。
全身情况::体温38.c脉搏80次/分呼吸20次/分血压15/1１千帕发育正常,营养中等,神志清楚,急性痛苦面容,自动体位,检查合作、诊断:近中低位阻生并冠周炎治疗设计:1冠周冲洗引流,局部上药2抗炎及全身对症治疗３炎症消除后拔除考试时间考试级别执业医师/ 执业助理医师考生签名年月日口腔门诊病例书写上一篇/ 下一篇2０0７—０５—1８18:16:５９查瞧( 49) ／评论(0) / 评分( 0/ 0 )一、口腔科病历书写要求(一)病史病案记录一般要求,已详见一般病历及普通外科病历,但须注意以下各项:1.儿童时期得营养状及有关不良习惯。
急性牙髓炎的病历病历书写
急性牙髓炎的病历病历书写急性牙髓炎的病历病历书写：急性牙髓炎的病历病历书写：姓名：某某性别：年龄：职业：初诊时间(日期)主诉：左上后牙剧烈疼痛4天现病史：患者3天前自觉左上后牙自发性，阵发性剧烈疼痛，遇冷热刺激疼痛加重，并放射到同侧头，面部，昨天夜间疼痛剧烈，不能睡眠，今来就诊既往史：2个月前左上后牙遇冷热刺激疼痛，无其他不适，否认系统疾病史，否认药物过敏史。
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诊断：⊥6急性牙髓炎治疗计划：⊥6根管治疗处置：1，2%利多卡因上齿槽后神经阻滞麻醉下开髓，拔髓，髓腔内CP棉球开放2，2日复诊。
姓名李小性别男年龄30 就诊日期：2006年5 月31 日药物过敏史：无药物过敏史主诉：左下后牙肿痛7天，伴发热3天。
现病史：患者于7天前开始感左下后牙疼痛，肿胀，吞咽疼痛。
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无外伤手术史检查左下颌角肿胀，扪痛，无波动感，左下颌淋巴结可扪及一约1.5cm 大小的淋巴结，质软，可移动，轻度压痛，颞下颌关节无弹响，下颌骨无畸形，各大延腺导管开口无红肿，无结石，舌体活动自如，张口中度受限，38近中阻生，游离端牙龈覆盖，有盲袋，可探及未萌出牙齿，扣+，牙龈红肿，触痛，可见少量脓性分泌物。
颊侧可见肿胀，冷热-，余牙无龋坏。
全身情况：：体温38.c 脉搏80次/分呼吸20次/分血压15/11千帕发育正常，营养中等，神志清楚，急性痛苦面容，自动体位，检查合作。
诊断：近中低位阻生并冠周炎治疗设计：1冠周冲洗引流，局部上药2 抗炎及全身对症治疗3炎症消除后拔除考试时间考试级别执业医师/ 执业助理医师考生签名年月日口腔门诊病例书写上一篇/ 下一篇2007-05-18 18:16:59查看( 49 ) / 评论( 0 ) / 评分( 0 / 0 )一、口腔科病历书写要求（一）病史病案记录一般要求，已详见一般病历及普通外科病历，但须注意以下各项：1.儿童时期的营养状及有关不良习惯。
牙髓炎病历
之答禄夫天创作1.急性牙髓炎模板主诉：右上后牙自发性疼痛3天伴夜间痛1天.现病史：1年前发现右上后牙有洞,曾在其它医院行“充填”治疗,1月前充填物部份脱落,3日来右上后牙呈现自发性疼痛,冷热安慰加剧,并向同侧头部放射,影响睡眠,曾口服“去痛片”未见缓解,现来我院要求治疗既往史：否认全身系统性及沾染性疾病史检查：17牙合面见年夜面积银汞充填物,部份脱落,周围年夜量腐质,质软呈浅黄色达牙实质深层,探痛（+）,冷水反应（+）,叩诊不适,牙齿无松动,牙龈轻度充血.X-ray示：17牙合面充填物已达髓腔,边缘见密度减低的透射区影像,根尖区骨质未见异常.诊断：17急性牙髓炎治疗计划：17根管治疗术（1）处理：17口内消毒,必兰麻0.7毫升颊侧粘膜行局部浸润麻醉,去除原充填物,牙合面开髓,揭全髓顶,去冠髓,DG16探及3个根管口,拔根髓,通根管,年夜量血性渗出物,3%双氧水+0.9%生理盐水交替冲刷,拭干,CP棉球开放引流.隔日复诊,若有不适症状随时复诊,建议患者勿用患牙咀嚼,惯例医嘱.（2）处理:17口内消毒,必兰麻0.7毫升颊侧粘膜行局部浸润麻醉,去除原充填物,牙合面开髓,揭全髓顶,去冠髓,DG16探及3个根管口,拔根髓,10号锉疏通根管,Root-ZX丈量根管工作长度MB=19mm,DB=19mm,P=21mm.EDTA辅助G钻+MTwo镍钛根管预备至25,3%双氧水+0.9%生理盐水交替冲刷,拭干,根管内导入Ca(OH)2糊剂,氧化锌粘固粉暂封窝洞.1周复诊,惯例医嘱.复诊：患者自述无自觉症状检查：17棉球在,探痛（—）,冷水反应（-）,叩痛（—）,牙齿无松动,牙龈未见异常.处理：10号锉疏通根管,Root-ZX丈量根管工作长度MB=19mm,DB=19mm,P=21mm.EDTA辅助G钻+MTwo镍钛根管预备至25,3%双氧水+0.9%生理盐水交替冲刷,拭干,根管内导入Ca(OH)2糊剂,氧化锌粘固粉暂封窝洞.复诊：患者自述无自觉症状检查：17暂封物完好,叩痛（-）,牙齿无松动,牙龈未见异常.处理：17去除原暂封物,棉拭棉捻干燥,无色,无味,通根管,3%双氧水+0.9%生理盐水交替冲刷,拭干,赛特力糊剂+牙胶尖冷侧压法根充,氧化锌粘固粉暂封.X-ray示：17根充完好.建议1周后无症状全冠修复,惯例医嘱.2.慢性牙髓炎模板主诉：右下后牙食物嵌塞痛6月余现病史：2年前右下后牙因遇冷热敏感在本地诊所行“充填术”,6月前充填物脱落,呈现食物嵌塞痛伴冷热安慰痛,偶有咬合不适,现来我院要求治疗.既往史：否认全身系统性及沾染性疾病史.检查：46年夜面积龋坏,近中牙牙合面洞内见年夜量食物残渣,可见白色充填物,质硬,周围牙体颜色变暗,探痛（-）,冷水反应（+）,叩诊不适,牙齿无松动,牙龈充血水肿.X-ray示：46近中充填物已达髓腔,边缘见密度减低的透射区影响,根尖区骨质未见异常.诊断：46慢性牙髓炎治疗计划：46根管治疗术处理：46去除原充填物,去净腐质,探及露髓点,隔湿,干燥,置无砷失活剂（多聚甲醛）于露髓点,暂封膏暂封窝洞.()天复诊,嘱勿用患牙咀嚼,惯例医嘱.复诊：患者自述无自觉症状检查：46暂封物完好,叩痛（-）,牙齿无松动,牙龈未见异常.处理：46去除原暂封物,棉拭棉捻干燥,无色,无味,通根管,3%双氧水+0.9%生理盐水交替冲刷,拭干,赛特力糊剂+牙胶尖冷侧压法根充,氧化锌粘固粉暂封.X-ray示：17根充完好.建议1周后无症状全冠修复,惯例医嘱.1周复诊,惯例医嘱.3.残髓炎模板主诉：左上后牙食物嵌塞痛1周现病史：半年前发现右下后牙龋坏,经常遇冷热酸甜食物不适,近1周症状加重,无自发性疼痛,现来我院要求治疗.既往史：否认全身系统性及沾染性疾病史,否认药物过敏史检查：46°面见龋洞,洞内可见年夜量食物残屑,年夜量腐质、质软呈黑褐色达牙实质深层,探诊酸痛,冷水反应略敏感,叩痛（-）,牙齿无松动,牙龈未见异常.诊断：46°中龋治疗计划：46°充填术处理：46去净腐质,未谈及露髓点,制备I类洞型,隔湿,cp消毒,干燥,Ca(OH)2双糊剂置于洞底护髓,氧化锌粘固粉抚慰.1周复诊,患牙如有症状随时复诊,惯例医嘱.复诊：患者自述无自觉症状检查：46暂封物完好,冷水反应（-）,叩痛（-）,牙齿无松动,牙龈未见异常.处理：46去除原暂封物,隔湿,CP消毒,干燥,Ca(OH)2双糊剂置于洞底护髓,聚羧酸锌粘固粉垫底,银汞合金分层充填,调合,抛光.嘱24h内勿用患牙咀嚼,惯例医嘱.。
急性牙髓炎病历书写范文模板
急性牙髓炎病历书写范文模板英文回答：Chief Complaint:The patient presented with severe toothache and swelling on the right side of the face.History of Present Illness:The patient reported that the toothache started a few days ago and gradually worsened. The pain was described as sharp and throbbing, and it was aggravated by chewing and consuming hot or cold foods. The patient also noticed swelling on the right side of the face, which was accompanied by tenderness and redness. There was no history of trauma to the affected area.Past Medical History:The patient had no significant past medical history and did not report any chronic illnesses or allergies.Dental History:The patient had a history of dental caries and had undergone several dental fillings in the past. There was no history of previous endodontic treatment or dental trauma.Social History:The patient denied tobacco use and reported occasional alcohol consumption. There was no history of illicit drug use.Clinical Examination:On extraoral examination, facial asymmetry was observed due to swelling on the right side of the face. The swelling was tender to palpation and the overlying skin appeared erythematous. Intraoral examination revealed a decayed tooth with a large carious lesion on the occlusal surface.The tooth was sensitive to percussion and palpation. There were no signs of periodontal disease or dental abscess.Diagnosis:Based on the clinical presentation and examination findings, the patient was diagnosed with acute pulpitis and periapical abscess of tooth #30.Treatment Plan:The treatment plan for the patient includes:1. Prescribing antibiotics (e.g., amoxicillin) to control the infection.2. Administering analgesics (e.g., ibuprofen) torelieve pain and inflammation.3. Performing root canal therapy to remove the infected pulp and alleviate symptoms.4. Placing a temporary filling or crown on the tooth to restore its function and prevent reinfection.5. Providing oral hygiene instructions and emphasizing the importance of regular dental check-ups.Prognosis:With appropriate treatment, the patient's symptoms are expected to improve within a few days. However, long-term follow-up is necessary to monitor the success of the root canal therapy and ensure the tooth's health.中文回答：主诉：患者主诉右侧面部严重牙痛和肿胀。
牙科病历书写范文
牙科病历书写范文病历编号：2021001患者姓名：李小明性别：男年龄：45岁初诊日期：2021年1月5日主述：患者因牙痛来诊，疼痛位于右下颌，疼痛持续数天，加重时进食困难，影响生活质量。
患者口腔卫生良好，日常刷牙及使用漱口水，但未使用任何药物缓解疼痛。
既往病史：患者无任何牙科疾病史，未接受过牙科手术或治疗。
口腔检查：1. 口腔卫生良好，无明显异味。
2. 患者右下颌第三磨牙（齿号：48）龋坏明显，牙冠破损，有明显龋坏黑色变色。
3. 牙龈无明显红肿，无牙周袋形成。
4. 邻近牙齿无明显异常。
诊断：1. 右下颌第三磨牙龋坏，伴有牙冠破损。
2. 右下颌第三磨牙急性牙髓炎。
治疗方案：1. 对右下颌第三磨牙进行根管治疗，清除龋坏组织，清洁根管，填充根管。
2. 对右下颌第三磨牙进行修复治疗，修复牙冠破损部分。
3. 术后进行口腔护理指导，保持口腔卫生。
治疗过程：1. 2021年1月7日，进行了根管治疗，治疗过程顺利，成功清除龋坏组织，填充根管。
2. 2021年1月9日，进行了修复治疗，成功修复牙冠破损部分。
3. 术后口腔护理指导：患者被告知避免过热或过冷食物，不咬硬物，保持口腔清洁，定期复诊。
复诊计划：1. 2021年1月15日，复诊检查根管治疗情况，观察疼痛症状是否缓解。
2. 2021年2月1日，复诊检查修复治疗效果，观察牙冠修复是否稳固。
预后评估：根据患者的病情及治疗情况，预计经过根管治疗和修复治疗后，患者的疼痛症状将显著缓解，牙齿功能得到恢复。
注意事项：1. 患者需定期复诊，按时接受口腔检查，以确保治疗效果。
2. 患者术后注意饮食，避免咬硬物，保持口腔清洁。
总结：本次牙科病历记录了患者李小明因右下颌牙痛就诊的情况。
通过口腔检查和诊断，发现患者右下颌第三磨牙龋坏伴急性牙髓炎。
经过根管治疗和修复治疗后，预计患者的疼痛症状将得到缓解，并恢复牙齿功能。
患者需定期复诊，注意口腔卫生，遵循医生的口腔护理指导，以确保治疗效果。
牙髓炎病历
1.急性牙髓炎模板主诉：右上后牙自发性疼痛3天伴夜间痛1天。
现病史：1年前发现右上后牙有洞，曾在其它医院行“充填”治疗，1月前充填物部分脱落，3日来右上后牙出现自发性疼痛，冷热刺激加剧，并向同侧头部放射，影响睡眠，曾口服“去痛片”未见缓解，现来我院要求治疗既往史：否认全身系统性及传染性疾病史检查：17牙合面见大面积银汞充填物，部分脱落，周围大量腐质，质软呈浅黄色达牙本质深层，探痛（+），冷水反应（+），叩诊不适，牙齿无松动，牙龈轻度充血。
X-ray示：17牙合面充填物已达髓腔，边缘见密度减低的透射区影像，根尖区骨质未见异常。
诊断：17急性牙髓炎治疗计划：17根管治疗术（1）处置：17口内消毒，必兰麻0.7毫升颊侧粘膜行局部浸润麻醉，去除原充填物，牙合面开髓，揭全髓顶，去冠髓，DG16探及3个根管口，拔根髓，通根管，大量血性渗出物，3%双氧水+0.9%生理盐水交替冲洗，拭干，CP棉球开放引流。
隔日复诊，若有不适症状随时复诊，建议患者勿用患牙咀嚼，常规医嘱。
（2）处置:17口内消毒，必兰麻0.7毫升颊侧粘膜行局部浸润麻醉，去除原充填物，牙合面开髓，揭全髓顶，去冠髓，DG16探及3个根管口，拔根髓，10号锉疏通根管，Root-ZX测量根管工作长度MB=19mm,DB=19mm,P=21mm。
EDTA辅助G钻+MTwo镍钛根管预备至25，3%双氧水+0.9%生理盐水交替冲洗，拭干，根管内导入Ca(OH)2糊剂，氧化锌粘固粉暂封窝洞。
1周复诊，常规医嘱。
复诊：患者自述无自觉症状检查：17棉球在，探痛（—），冷水反应（-），叩痛（—），牙齿无松动，牙龈未见异常。
处置：10号锉疏通根管，Root-ZX测量根管工作长度MB=19mm,DB=19mm,P=21mm。
EDTA 辅助G钻+MTwo镍钛根管预备至25，3%双氧水+0.9%生理盐水交替冲洗，拭干，根管内导入Ca(OH)2糊剂，氧化锌粘固粉暂封窝洞。
复诊：患者自述无自觉症状检查：17暂封物完好，叩痛（-），牙齿无松动，牙龈未见异常。
牙髓炎病历
之马矢奏春创作1.急性牙髓炎模板主诉：右上后牙自发性疼痛3天伴夜间痛1天.现病史：1年前发现右上后牙有洞, 曾在其它医院行“充填”治疗, 1月前充填物部份脱落, 3日来右上后牙呈现自发性疼痛, 冷热安慰加剧, 并向同侧头部放射, 影响睡眠, 曾口服“去痛片”未见缓解, 现来我院要求治疗既往史：否认全身系统性及沾染性疾病史检查：17牙合面见年夜面积银汞充填物, 部份脱落, 周围年夜量腐质, 质软呈浅黄色达牙实质深层, 探痛（+）, 冷水反应（+）, 叩诊不适, 牙齿无松动, 牙龈轻度充血.X-ray示：17牙合面充填物已达髓腔, 边缘见密度减低的透射区影像, 根尖区骨质未见异常.诊断：17急性牙髓炎治疗计划：17根管治疗术（1）处理：17口内消毒, 必兰麻0.7毫升颊侧粘膜行局部浸润麻醉, 去除原充填物, 牙合面开髓, 揭全髓顶, 去冠髓, DG16探及3个根管口, 拔根髓, 通根管, 年夜量血性渗出物, 3%双氧水+0.9%生理盐水交替冲刷, 拭干, CP棉球开放引流.隔日复诊, 若有不适症状随时复诊, 建议患者勿用患牙咀嚼, 惯例医嘱.（2）处理:17口内消毒, 必兰麻0.7毫升颊侧粘膜行局部浸润麻醉, 去除原充填物, 牙合面开髓, 揭全髓顶, 去冠髓, DG16探及3个根管口, 拔根髓, 10号锉疏通根管, Root-ZX丈量根管工作长度MB=19mm,DB=19mm,P=21mm.EDTA辅助G钻+MTwo镍钛根管预备至25, 3%双氧水+0.9%生理盐水交替冲刷, 拭干, 根管内导入Ca(OH)2糊剂, 氧化锌粘固粉暂封窝洞.1周复诊, 惯例医嘱.复诊：患者自述无自觉症状检查：17棉球在, 探痛（—）, 冷水反应（-）, 叩痛（—）, 牙齿无松动, 牙龈未见异常.处理：10号锉疏通根管, Root-ZX丈量根管工作长度MB=19mm,DB=19mm,P=21mm.EDTA辅助G钻+MTwo镍钛根管预备至25, 3%双氧水+0.9%生理盐水交替冲刷, 拭干, 根管内导入Ca(OH)2糊剂, 氧化锌粘固粉暂封窝洞.复诊：患者自述无自觉症状检查：17暂封物完好, 叩痛（-）, 牙齿无松动, 牙龈未见异常.处理：17去除原暂封物, 棉拭棉捻干燥, 无色, 无味, 通根管, 3%双氧水+0.9%生理盐水交替冲刷, 拭干, 赛特力糊剂+牙胶尖冷侧压法根充, 氧化锌粘固粉暂封.X-ray示：17根充完好.建议1周后无症状全冠修复, 惯例医嘱.2.慢性牙髓炎模板主诉：右下后牙食物嵌塞痛6月余现病史：2年前右下后牙因遇冷热敏感在本地诊所行“充填术”, 6月前充填物脱落, 呈现食物嵌塞痛伴冷热安慰痛, 偶有咬合不适, 现来我院要求治疗.既往史：否认全身系统性及沾染性疾病史.检查：46年夜面积龋坏,近中牙牙合面洞内见年夜量食物残渣, 可见白色充填物, 质硬, 周围牙体颜色变暗, 探痛（-）, 冷水反应（+）, 叩诊不适, 牙齿无松动, 牙龈充血水肿.X-ray示：46近中充填物已达髓腔, 边缘见密度减低的透射区影响, 根尖区骨质未见异常.诊断：46慢性牙髓炎治疗计划：46根管治疗术处理：46去除原充填物, 去净腐质, 探及露髓点, 隔湿, 干燥, 置无砷失活剂（多聚甲醛）于露髓点, 暂封膏暂封窝洞.()天复诊, 嘱勿用患牙咀嚼, 惯例医嘱.复诊：患者自述无自觉症状检查：46暂封物完好, 叩痛（-）, 牙齿无松动, 牙龈未见异常.处理：46去除原暂封物, 棉拭棉捻干燥, 无色, 无味, 通根管, 3%双氧水+0.9%生理盐水交替冲刷, 拭干, 赛特力糊剂+牙胶尖冷侧压法根充, 氧化锌粘固粉暂封.X-ray示：17根充完好.建议1周后无症状全冠修复, 惯例医嘱.1周复诊, 惯例医嘱.3.残髓炎模板主诉：左上后牙食物嵌塞痛1周现病史：半年前发现右下后牙龋坏, 经常遇冷热酸甜食物不适, 近1周症状加重, 无自发性疼痛, 现来我院要求治疗.既往史：否认全身系统性及沾染性疾病史, 否认药物过敏史检查：46°面见龋洞, 洞内可见年夜量食物残屑, 年夜量腐质、质软呈黑褐色达牙实质深层, 探诊酸痛, 冷水反应略敏感, 叩痛（-）, 牙齿无松动, 牙龈未见异常.诊断：46°中龋治疗计划：46°充填术处理：46去净腐质, 未谈及露髓点, 制备I类洞型, 隔湿, cp消毒, 干燥, Ca(OH)2双糊剂置于洞底护髓, 氧化锌粘固粉抚慰.1周复诊, 患牙如有症状随时复诊, 惯例医嘱.复诊：患者自述无自觉症状检查：46暂封物完好, 冷水反应（-）, 叩痛（-）, 牙齿无松动, 牙龈未见异常.处理：46去除原暂封物, 隔湿, CP消毒, 干燥, Ca(OH)2双糊剂置于洞底护髓, 聚羧酸锌粘固粉垫底, 银汞合金分层充填, 调合, 抛光.嘱24h内勿用患牙咀嚼, 惯例医嘱.。
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急性牙髓炎的病历病历书写：
急性牙髓炎的病历病历书写：姓名：某某性别：年龄：职业：初诊时间(日期)主诉：左上后牙剧烈疼痛4天现病史：患者3天前自觉左上后牙自发性，阵发性剧烈疼痛，遇冷热刺激疼痛加重，并放射到同侧头，面部，昨天夜间疼痛剧烈，不能睡眠，今来就诊既往史：2个月前左上后牙遇冷热刺激疼痛，无其他不适，否认系统疾病史，否认药物过敏史。
检查：⊥6远中邻面深龋，探(++),露髓，叩(-)，松动无，冷(+++)。
刺激去除后疼痛持续较长时间，牙龈无红肿，X线片根尖周影无明显异常。
诊断：⊥6急性牙髓炎治疗计划：⊥6根管治疗处置：1，2%利多卡因上齿槽后神经阻滞麻醉下开髓，拔髓，髓腔内CP棉球开放2，2日复诊。
姓名李小性别男年龄30 就诊日期：2006年5 月31 日药物过敏史：无药物过敏史主诉：左下后牙肿痛7天，伴发热3天。
现病史：患者于7天前开始感左下后牙疼痛，肿胀，吞咽疼痛。
自服药物后无效（具体用药不详），近三天感发热，无畏寒，肿胀加剧，故来我院诊治。
即往史：平素身体健康，否认肝炎，结核等传染病史。
无外伤手术史检查左下颌角肿胀，扪痛，无波动感，左下颌淋巴结可扪及一约1.5cm 大小的淋巴结，质软，可移动，轻度压痛，颞下颌关节无弹响，下颌
骨无畸形，各大延腺导管开口无红肿，无结石，舌体活动自如，张口中度受限，38近中阻生，游离端牙龈覆盖，有盲袋，可探及未萌出牙齿，扣+，牙龈红肿，触痛，可见少量脓性分泌物。
颊侧可见肿胀，冷热-，余牙无龋坏。
全身情况：：体温38.c 脉搏80次/分呼吸20次/分血压15/11千帕发育正常，营养中等，神志清楚，急性痛苦面容，自动体位，检查合作。
诊断：近中低位阻生并冠周炎治疗设计：1冠周冲洗引流，局部上药2 抗炎及全身对症治疗3炎症消除后拔除考试时间考试级别执业医师/ 执业助理医师考生签名年月日口腔门诊病例书写上一篇/ 下一篇2007-05-18 18:16:59
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一、口腔科病历书写要求
（一）病史
病案记录一般要求，已详见一般病历及普通外科病历，但须注意以下各项：
1.儿童时期的营养状及有关不良习惯。
2.口腔卫生情况、疾病史、手术史及治疗经过。
3.家族史询问患者直系亲属中是否有人患过癌、糖尿病、结核病，先天性畸形等疾病。
（二）体格检查
应详述专科检查，即口腔及颌面部情况，应分述：
1.牙齿
（1）牙齿部位的记录符号以十字形线
条将上下左右四区的牙齿，依照牙位排列顺序，自前至后，用数字代表，分别记载于各区内。
恒牙用阿拉伯数字代表，乳牙用罗马数字代表。
见下表。
（2）形态、数目、色泽及位置注意牙齿形态、大小，有无畸形，有无缺牙及多生牙；色泽是否正常；有无拥挤、稀疏、错位、倾斜、阻生等情况。
（3）松动度正常生理性松动度不计度数，大于生理性松动度而不超过1mm者为Ⅰ°，松坳度相当于1～2mm者为Ⅱ°，松动度大于2mm 者为Ⅲ°，异常松动至上下浮动者为Ⅳ°。
（4）牙体缺损及病变记录病变名称、牙位、范围及程度等，必要时进行温度、电活力或局部麻醉试验，以查明病变部位及性质。
（5）修复情况有无充填物、人造冠、固定桥及托牙等，注意其密合度，有无继发性病变。
（6）咬合关系记录正常、反、锁（跨）、超、深复、对刃、开及低间隙等。
（7）缺牙情况缺牙数目位置，拔牙创口愈合情况。
2.牙龈
（1）形态、色泽及坚韧度注意有无炎症、溃烂、肿胀、坏死、增生、萎缩、瘘管，色泽是否正常，是否易出血。
（2）盲袋情况盲袋分为龈袋及牙周袋（骨上袋、骨下袋）两种，记录其部位及范围，并测量其深度，以mm计算，盲袋内有无分泌物。
（3）牙石分为龈上及龈下两类，注意其部位及程度，龈上牙石可分为少量（+），中等量（++），大量（+++）（牙石多或面亦附有者）。
3.唇及粘膜注意有无色泽、形态异常，有无疱疹、皲裂、脱屑、角化、充血、出血、溃疡、糜烂、结痂、硬结、畸形等，记录其部位、大小及范围。
4.舌注意舌体大小、颜色，有无硬结、溃疡、肿块、印迹，是否松软、肿胀，有无舌苔及其颜色、厚薄，舌背有无裂纹、角化，乳头有无异常，舌的运动及感觉功能有无障碍，舌系带是否过短。
5.腭注意有无瘘管、充血、角化、糜烂、溃疡、肿块、畸形等，软腭运动有无障碍。
6.涎腺及其导管有否肿胀、压痛、阻塞、充血、溢脓、外瘘等。
7.淋巴结注意耳前、耳后、颊、颏下、颌下及颈部各组淋巴结的数
目、大小、硬度、活动度、压痛等。
8.面部观察表情、外形是否对称，有无畸形、缺损、肿胀、瘢痕、瘘管、颜色改变，查明痛区及麻木区（可拍照片或绘简图说明）。
9.颌骨分别检查上、下颌骨的外形，两侧是否对称，有无畸形、肿大、压痛、缺损及不连接等，注意咬合及开口情况。
10.颞下颌关节注意形态及运动情况，有无压痛、弹响，并以两侧作对比。
张口受限时，其程度以张口时上下切牙
切缘相距的厘米数表明。
姓名:**
性别:**
年龄:**
主诉:右上后牙冷刺激痛夜间痛3日
现病史:右上后牙近三日来遇冷水剧烈疼痛,夜间痛加剧,故来我院就诊.
既往史:无
检查:右上第一磨牙远中龋坏深还牙本质层, 探诊(++）,叩诊(-)，冷热诊（＋＋＋），牙周正常无牙石,牙龈颜色正常,牙齿松动,其余牙正常,口腔卫生良好,X光可见右上第一磨牙远中龋坏接近髓腔.
诊断:急性牙髓炎
治疗计划:开髓引流,行牙髓治疗
处理:局麻下开髓,除冠髓,双氧水冲洗,生理盐水冲洗,CP氧化锌丁香油暂封.
医嘱:一周复诊
医生签名:
****年**月**日。