《三级医院评审细则》对医院质理管理的客观的、量化的要求

《三级医院评审细则》对医院质理管理的客观的、量化的要求大于等于类指标1．医技科室主任具有正高职称＞70%。

4．处方合格率＞99%；二级库账物相符率＞99．9%。

4．在岗护士占卫生技术人员总数≥50%。

1．临床科室主任具有正高职称≥90%。

2．护士中具有大专及以上学历者≥50%。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并重症医学科统一管理全院重症医学床位，重症医学床位占医院总床位的5%～8%，符合重症收治标准的患者≥80%。

【Ａ】符合“Ｂ”，并重症医学科床位占医院总床位≥8%，符合重症收治标准的患者≥90%。

4．到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例≥60%。

3．到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例≥70%。

1．到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例≥90%。

3．继续医学教育学分完成率≥90%。

4．每年承担省级继续医学教育项目≥5个。

1．继续医学教育学分完成率≥95%。

2．每年承担国家级继续医学教育项目≥5个。

4．医院配套经费到位率≥80%（以年终财务报表数据为准）。

3．医院配套经费到位率≥90%（以年终财务报表数据为准）。

4．医院配套经费到位率≥95%（以年终财务报表数据为准）。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并相关负责人对创建“平安医院”主要内容的知晓率≥90%。

【Ａ】符合“Ｂ”，并医嘱、处方合格率≥95%。

【Ａ】符合“Ｂ”，并医院全员手卫生依从性≥95%。

2．医务人员洗手正确率≥90%。

不断提高洗手正确率，洗手正确率≥95%。

5．正确执行核对程序≥90%。

2．高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率≥90%。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并患者跌倒、坠床等意外事件报告、处置流程知晓率≥95%。

3．高危患者入院时压疮的风险评估率≥90%。

4．每百张床位年报告≥10件。

4．每百张床位年报告≥15件。

2．每百张床位年报告≥20件。

3．组织“患者安全目标”相关制度的员工培训与考核。

员工对患者安全目标的知晓率≥90%。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并对重点科室、重点岗位、重点人群的培训率≥80%。

1．对符合进入临床路径标准的患者达到入组率≥50%，入组完成率≥70%。

【Ａ】符合“B”，并甲级病历率≥90%，无丙级病历。

【Ａ】符合“Ｂ”，并麻醉医师继续教育达标率≥90%。

【Ａ】符合“Ｂ”，并符合条件的自体输血率不断提高，术中合理用血率达≥95%。

（2）严重麻醉并发症：麻醉意外死亡、误咽、误吸引发梗阻、出麻醉复苏室全身麻醉患者Steward评分≥4分的例数等。

1．急诊医师以主治以上职称为主体（在岗≥70%）。

2．急诊护理人员以护师以上职称为主体（在岗≥70%）。

1．转入转出患者与标准的符合率≥90%。

2．抗菌药物合理使用率≥90%。

1．门诊开设中医专业≥3个。

2．科主任具有中医类别副主任医师任职资格，从事中医临床专业≥10年。

【Ａ】符合“Ｂ”，并中医科设置独立病区，床位占医院床位数≥5%。

【Ａ】符合“Ｂ”，并中医临床科室病床使用率≥85%，病房中医治疗率≥70%，甲级病案率≥90%。

【Ａ】符合“Ｂ”，并康复治疗有效率≥90％、年技术差错率≤1％、病历和诊疗记录书写合格率≥90％、住院患者康复功能评定率≥98%、设备完好率≥90％、平均住院日≤30【Ａ】符合“Ｂ”，并培训完成率≥90%，对重点内容的考核合格率为100%。

2．每月至少抽查100张门急诊处方（其中自费处方≥20张）和30份出院病历进行点评。

2．召开抗菌药物管理小组会议≥4次/年。

2．抗菌药物治疗住院患者微生物样本送检率≥30%。

4．临床药师按有关规定参与临床药物治疗相关工作的时间≥85%。

1．每100张病床与临床药师配比≥0.6。

1．每100张病床与临床药师配比≥0.8。

1．分子生物学实验室、ＨＩＶ初筛实验室≥60%员工持证上岗。

2．生化室≥80%的员工持卫生部核发的大型生化分析仪上岗证。

4．时限符合率≥90%。

1．标本采集、运送规范，标本合格率≥95%。

1．继续教育与技能培训人员≥90%。

10．常规诊断报告准确率≥95%。

2．常规诊断报告准确率≥97%。

1．常规诊断报告准确率≥99%。

6．病理诊断报告在5个工作日内发出≥85%。

2．病理诊断报告在5个工作日内发出≥90%。

病理报告书内容与格式书写合格率≥90%。

病理诊断报告在5个工作日内发出≥95%，病理报告书书写内容与格式全部符合规范。

3．抽查达到规定要求≥90%。

【Ａ】符合“Ｂ”，并抽查达到规定要求≥95%。

3．抽查达到规定要求≥90%。

1．抽查发现达到规定要求≥95%。

3．常规切片的优良率应≥90%。

2．常规切片的优良率应≥95%。

【Ａ】符合“Ｂ”，并常规切片的优良率应≥98%。

4．术中快速病理诊断准确率应≥90%。

2．术中快速病理诊断准确率应≥95%。

【Ａ】符合“Ｂ”，并设备运行完好率≥95%。

2．有大型影像设备检查阳性率统计与分析，大型Ｘ线设备检查阳性率≥50%，ＣＴ、ＭＲＩ检查阳性率≥60%，3．有医学影像诊断与手术后符合率统计与分析，符合率≥90%。

【Ａ】符合“Ｂ”，并医务人员手卫生依从性不断提高，洗手方法正确率≥95%。

1．相关人员熟练掌握本岗位技术操作规范，考核合格率≥90%。

2．对术后患者诊治效果随访率≥90%。

•年度肾性贫血的纠正（血红蛋白≥110ｇ/Ｌ）例数。

3．营养医师占专业人员的比例≥50%，有完整的人才梯队。

4．23．4．1为住院患者提供适合其病情治疗需要的膳食，住院患者治疗膳食就餐率≥80%以上。

3．住院患者治疗膳食就餐率≥60%。

2．住院患者治疗膳食的就餐率≥80%。

1．培训率≥90%。

1．具备开展放射治疗的基本设备（直线加速器或钴-60治疗机≥1台、后装治疗机≥1台、模拟定位机≥1台、三维计划治疗系统≥1台、验证设备）。

5．患者出院后，住院病历在7个工作日之内回归病案科达≥90％。

1．患者出院后，住院病历在3个工作日之内回归病案科达≥90％。

1．患者出院后，住院病历在2个工作日之内回归病案科达≥95％，在7个工作日内回归病案科100%。

【Ａ】符合“Ｂ”，并院科两级落实整改措施，持续改进病历质量，年度住院病案总检查数占总住院病案数≥70%，病历甲级率≥90%，无丙级病历。

（1）临床一线护理人员占护理人员总数≥95%。

1．病房护理人员总数与实际床位比不低于0.5∶1（床位使用率≥93%）。

2．病房护理人员总数与实际床位比不低于0.6∶1（床位使用率≥96%，平均住院日小于10天）。

1．绩效考核方案能够通过多种途径方便护理人员查询，知晓率≥80%。

3．有优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知晓率≥80%，护理人员知晓率100%。

4．优质护理服务病房覆盖率≥50%。

2．员工对岗位相关的常用法律法规知晓率≥90%。

3．各部门和全体员工熟悉本部门、本岗位相关的规章制度、岗位职责和履职要求，知晓率≥80%。

1．各部门和员工对相关规章制度和岗位职责知晓率≥90%。

1．多种渠道和方式公开“三重一大”信息，职工知晓率≥80%3．职能部门人员对本部门、本岗位管理责任目标的知晓率≥80%。

2．相关管理人员接受培训人数≥80%，培训时数每人每年≥12个学时。

2．医院的宗旨、愿景与目标及功能与任务员工知晓率≥80%。

3．科室员工对本科室计划的主要目标知晓率≥80%。

2．各部门管理人员、各科室负责人对医院的规划目标以及本部门、本科室的计划任务知晓率≥90%．1．相关人员对本部门、本岗位的履职要求知晓率≥80%。

（2）卫技人员占全院总人数≥70%。

（3）护理人员占卫技人员总人数≥50%。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并病房护士：实际开放床位≥0．6∶1。

2．主要临床、医技科室均配有高级卫生技术人员，配备主任医师/或正高职称的科室≥70%。

1．全院卫生技术人员年度继续医学教育达标率≥90%。

2．近3年承担省级继续医学教育项目≥6个或承担国家级继续医学教育项目≥3个1．全院卫生技术人员年度继续医学教育达标率≥95%。

2．近3年承担省级继续医学教育项目≥9个或国家级继续医学教育项目≥6个。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并有国家级临床重点专科或省（市）级临床重点专科≥3个。

【Ａ】符合“Ｂ”，并国家级临床重点专科≥3个。

2．重点专科学科带头人的学术成果中临床类≥50%。

3．进行24小时图像记录，保存时间≥30天。

小于等于类指标3．平均住院日≤12天。

4．保持适宜的床位使用率≤93%。

2．特需服务规模占全院服务规模≤10%。

2．住院特需床位数量占开放床位数≤7%。

1．特需门诊总量占总门诊量≤5%。

2．住院特需床位数量占开放床位数≤5%。

1．Ⅰ类切口（手术时间≤2小时）手术，预防性抗菌药使用比例≤30%。

康复治疗有效率≥90％、年技术差错率≤1％、病历和诊疗记录书写合格率≥90％、住院患者康复功能评定率≥98%、设备完好率≥90％、平均住院日≤30天。

2．列入“药品处方集”和“基本用药目录”中的药品有适宜的储备，每年增减调整药品率≤5%。

4．“基本用药供应目录”品规数：500-800床，西药应≤1000个品种，中成药≤200品种；800床以上：西药≤1200品种，中成药≤300种品规（医院自制制剂除外）。

1．不合理处方≤1%。

2．调剂室年出门差错率≤0.01%。

（1）门诊患者抗菌药物使用率≤20%（2）住院患者抗菌药物使用率≤60%Ⅰ类切口（手术时间≤2小时）手术，预防性抗菌药物使用率≤30%。

3．明确急诊检验报告时间，临检项目≤30分钟出报告，生化、免疫项目≤2小时出报告。

1．临检常规项目≤30分钟出报告。

2．生化、免疫常规项目≤1个工作日出报告。

3．微生物常规项目≤4个工作日。

（2）血管造影严重并发症≤0.5%。

（3）介入诊疗技术相关死亡率≤0.5%。

2．护理人员每年离职率≤10%。

2．护理人员每年离职率≤5%。

3．每位护士平均负责病人数≤8人，并体现护理人员能力与病人危重程度相符的原则。

每位护理人员平均负责病人数≤8人，并体现护理人员能力与病人危重程度相符的原则5．手术室工作经历2年以内护理人员数占总数≤20%。

手术室护士长具备主管护师及以上专业技术职务任职资格和5年及以上手术室工作经验。

1．保证手术室护理队伍的稳定性，手术室工作经历2年以内护士数占总数≤10%。

2．新生儿室实施责任制护理。

1名护理人员负责≤6名普通患儿或≤3名重症患儿。

2．新生儿室1名护理人员负责≤4名普通患儿或≤2名重症患儿。

4．视频监控系统应具有时间、日期的显示、记录和调整功能，时间误差≤30秒。