天津市基本医疗保险意外伤害附加保险理赔申请书20140529
天津市基本医疗保险意外伤害附加保险理赔申请书样张20140529
李四 申请人签名：
受托人签名：
张三
申请日期： 2013 年 6 月 1 日
此处必须人
字 亲笔签
经办人： 经办日期：
就诊材料 住院 □ 收据 □清单 □病历（复印件） □检查化验报告 特殊材料 □驾驶证（复印件） □行驶证（复印件） □事故责任认定书 □民事调解书/判决书 身故材料 □受益人身份证（复印件） □户口本（复印件） □关系证明 □医学死亡证明/法医鉴定书 □户籍注销证明
其他 □分割单（复印件） □分割单介绍信 □备注
慎划伤右手小指，由家人张三拨打 120，送往天津医院，诊断为右手小指伸肌腱断 裂，为进一步治疗到总医院住院，住院 7 天后出院。
加盖公章，此项目栏可另附）
写清时间、地点、人物、起因、经过、结果；要清晰阐
述，客观记录。如有转院，要写明原因。
就诊年度
就诊日期
就诊医院
2013 年 2013-5-20 急救中心
天津市基本医疗保险意外伤害附加保险
理赔申请书
一、基本信息：
基本信息必须完整无误填写
参保类别
城镇职工 □城乡居民 申请类型
意外门急诊 意外住院 □意外残疾
参保人
李四
李四 帐户户名
身份证号 61 2 0 1 0 6 1 9 7 2 1 1 0 5 0 1 8 4
银行名称 光大银行 除身故外，账户必须是参保人本人姓名开立
银行账号 6 2 2 6 6 1 2 5 5 1 9 5 2 1 8 5
□意外身故
年龄 42
二、保险事故、票据（门急诊、住院）情况：
事故日期
年 月 日 2013
5
20
事故地点
家中
2013 年 5 月 20 日早上 9 点左右，李四在家中收拾房间关窗时，玻璃松动掉下，不
意外伤害保险理赔申请书
意外伤害保险理赔申请书尊敬的保险公司：
我，林某，在您公司购买的意外伤害保险中，不幸遭遇了一次意外伤害事故。
经过医生检查，我的伤势严重，需要进行手术治疗。
现特申请意外伤害保险理赔，具体情况如下：
一、受伤经过
2021年11月18日晚上9时许，我在公司下班回家的路上，因路面状况不佳，不慎跌倒，导致膝盖骨折和手腕扭伤。
当时我感觉非常疼痛，立即报警求助，并由120救护车将我送往附近的医院接受治疗。
二、医疗费用
我在医院住院治疗了8天，期间接受了各种必要的检查和手术治疗，包括X光、CT、MRI等检查和膝盖骨折手术和手腕支架固定手术。
经医院核算，我的医疗费用共计人民币34,000元。
三、保险金额
根据我的保险条款，我的意外伤害保险总保额为100万元。
在此，我申请报销我的医疗费用，并请求将诊疗费用34,000
元计入我的保险理赔总额中。
四、提供证明材料
我将提供以下证明材料：
1、事故报案证明。
2、公司的工伤证明。
3、医院开具的收据和发票。
4、住院和手术的病历记录。
在此，我郑重承诺所提交的材料均属实，如有不实之处，愿意接受法律惩罚。
希望保险公司能够尽快处理我的理赔申请。
谢谢！
此致
敬礼
申请人：林某
日期：2021年11月29日。
意外医疗理赔申请书范文
意外医疗理赔申请书范文# 意外医疗理赔申请书。
尊敬的[保险公司名称]理赔部门：您好！我叫[你的姓名]，身份证号是[身份证号码]，我在咱们公司投保了意外医疗保险，保单号为[具体保单号]。
今天我怀着一颗七上八下又有点小期待的心来申请意外医疗理赔。
为啥这么说呢？您听我细细道来。
那是[意外发生日期]，一个看似平常却对我来说有点倒霉的日子。
那天的天气[描述一下天气，如果和意外有点关系就更好了，比如“大太阳明晃晃的，晒得人晕乎乎的”]，我正[描述你当时在做什么，比如“哼着小曲儿走在去菜市场的小路上，想着买点新鲜的菜做顿大餐犒劳自己”]。
突然，意外就像一个不请自来的调皮鬼，一下子就把我的平静生活给搅乱了。
我[详细描述意外发生的经过，例如“不小心被路边一块翘起的地砖给绊倒了，那姿势就像个断了线的木偶，扑通一声就摔了个狗啃泥。
当时我只感觉一阵剧痛从我的[受伤部位]传来，脑袋也嗡嗡直响。
”]。
周围的好心人赶紧过来把我扶起来，我一看自己的[受伤部位]，那伤口就像一张咧着嘴的小怪兽，还不停地渗血呢。
这一下可把我吓得不轻，我赶紧去了附近的[医院名称]。
到了医院，那阵仗就像我是个即将上战场的战士，各种检查、治疗就开始了。
医生一会儿让我去拍片子，一会儿又给我伤口消毒、缝合，我就像个任人摆布的小木偶，但心里想着只要能快点好起来就行。
医生给我诊断为[具体诊断结果]，还嘱咐我要好好休息，按时换药啥的。
这一场意外下来，我的钱包可真是受到了不小的打击啊。
我在医院总共花费了[X]元，这些费用就像一个个小恶魔，把我的积蓄都给吞掉了一部分。
不过好在我有咱们公司的意外医疗保险，就像黑暗中看到了一丝曙光。
我现在把所有的理赔相关资料都给您附上了，有医院的诊断证明、病历本、收费发票啥的，就像给您送上一份“受伤大礼包”的证据清单。
希望贵公司能够尽快审核我的理赔申请，让我能早日收到理赔款，这样我也能安慰安慰我那受伤的身体和瘪瘪的钱包了。
再次感谢您抽出时间来处理我的理赔申请，要是能顺利拿到理赔款，我感觉我这受伤的心灵都能得到大大的慰藉呢。
意外医疗理赔申请书范文
意外医疗理赔申请书范文申请人信息：姓名：性别：年龄：联系电话：家庭地址：受理医院信息：医院名称：科室：住院号/门诊号：主治医生姓名：事故经过及伤情描述：本人于（具体日期）在（具体地点）发生（事故经过描述），导致（伤害部位或具体损伤），并立即前往（受理医院名称）接受治疗。
经（主治医生姓名）医生初步诊断和检查，确认伤势如下：（详细描述受伤情况，包括具体损伤部位、病情严重程度等）。
治疗过程及费用明细：申请理赔的原因及要求：申请人声明：申请人签名：日期：感谢您的合作和理解。
此致，申请人签名尊敬的理赔处理部门：我是申请人（姓名），现就我在（日期）在（地点）遭遇的意外事故，导致身体受伤，特向贵公司提交意外医疗理赔申请。
事故发生后，我立即前往（医院名称）进行急救和治疗。
经过（主治医生姓名）医生的诊断和治疗，确诊为（详细描述伤情）。
治疗过程中，我接受了（列出具体治疗措施和医疗操作），经核实，相关医疗费用详细明细已经整理完毕，包括但不限于药品费、检查费、治疗费等，具体金额见附件所附的费用清单。
在此，我保证所提供的信息真实有效，如有不实之处，愿意承担相应的法律责任。
我愿意随时配合贵公司进行进一步的调查和核实，以确保理赔过程顺利进行。
望贵公司能够尽快处理我的申请，如有需要进一步联系或提供资料，请随时与我联系。
我期待着您的回复，谢谢。
此致申请人签名日期尊敬的理赔处理部门：我是申请人（姓名），特此继续关于我在（日期）在（地点）遭遇的意外事故的医疗理赔申请。
经过（主治医生姓名）医生的仔细治疗和观察，我的伤情目前已经有了明显的好转。
在（日期）接受的（具体治疗项目），对于我的康复起到了重要作用。
附上的费用清单详细列出了治疗过程中涉及的各项费用，包括但不限于手术费、药品费、住院费等，金额已经经过核实。
在此，我再次确认所提供的信息属实，如有需要，我愿意随时配合贵公司进行进一步的调查和核实。
希望贵公司能够尽快处理我的理赔申请，以便我能及时获取医疗费用的赔付。
意外伤害保险理赔申请书 (4)
意外伤害保险理赔申请书意外伤害保险理赔申请书尊敬的保险公司：我是您公司的客户，已经购买了意外伤害保险。
在保险有效期内，我不幸发生了一次意外伤害事故，为此我向贵公司提交理赔申请，希望贵公司能够尽快给予处理。
我在提交理赔申请前，先要向贵公司提供一些必要的信息，以供处理我的理赔申请：1. 保险单号：我的保险单号为xxxxxx。
2. 保险起止时间：我的保险起止时间为xxxxx。
3. 事故发生时间：我的意外伤害事故发生于xxxx年xx月xx日。
4. 事故发生地点：我在xxxxxx地点发生了该事故。
5. 事故经过：当时我正在________（填写相关情况），突然发生了意外伤害事故，具体情况如下：（1）简要概述事故经过：________（2）如有伤者，请说明伤者状况及治疗情况：________6. 已经采取的应急措施：我已经采取了________（如有）应急措施，包括________（如有）。
7. 医疗记录：我已经到xxxxxx医院进行治疗，以下是我的医疗记录：（1）住院时间：________（2）诊断结果：________（3）手术及治疗情况：________以上是我的意外伤害事故的基本情况，根据保险条款，我有权获得相应的赔偿，因此希望贵公司能够给予及时处理，以保障我的权益。
附上相关证明文件：（1）医药费用清单：请查看附件。
（2）医院开具的住院病历、出院记录：请查看附件。
（3）诊断证明书：请查看附件。
（4）其他相关证明文件：请查看附件。
理赔申请人签字：________日期：________以上是一份标准的意外伤害保险理赔申请书。
在填写时，请根据自己的实际情况进行修改和完善，确保申请书的真实性和完整性。
在递交申请书前，请将所有相关证明文件准备齐全，以加快理赔处理的速度。
如果您有任何疑问，可以随时联系贵公司的客服，他们将为您提供满意的答复。
意外损伤赔付申请书模板
意外损伤赔付申请书
尊敬的保险公司：
您好！我是（申请人姓名），因在（发生时间）发生了一起意外事故，导致我（受伤情况）。
在此，我向您提交意外损伤赔付申请书，请您予以审核。
一、事故经过
（此处简要描述事故发生的时间、地点、原因及经过。
）
二、受伤情况
（此处详细描述受伤部位、伤情及就医情况。
）
三、医疗费用
（此处列出受伤后产生的医疗费用，包括住院费、手术费、药品费等。
）
四、申请赔付理由
根据我国《保险法》及相关法律法规，我被保险人在保险期间内遭受意外伤害，且符合保险合同约定的赔付条件。
因此，我向您申请赔付意外损伤保险金，以减轻我因意外事故造成的经济负担。
五、申请材料
1. 保险单原件及复印件；
2. 申请人身份证原件及复印件；
3. 医疗机构出具的诊断证明书及病历资料；
4. 医疗费用清单及支付凭证；
5. 其他与事故相关的证明材料。
六、申请金额
根据保险合同约定，我申请意外损伤保险金赔付金额为（具体金额）。
七、联系方式
申请人：（姓名）
联系电话：（电话号码）
通讯地址：（详细地址）
敬请保险公司尽快审核我的赔付申请，我将积极配合贵公司的调查核实工作。
在此，我衷心感谢保险公司的关心和帮助。
此致
敬礼！
申请人：（签名）
（申请日期）。
意外险索赔申请书范本(2篇)
第1篇尊敬的保险公司：我是贵公司投保的意外险客户，投保人为[投保人姓名]，身份证号码[投保人身份证号码]。
现因本人遭遇意外事故，导致身体受伤，特向贵公司提出意外险索赔申请。
以下为具体事项及相关证明材料：一、投保信息1. 投保单号：[投保单号]2. 投保日期：[投保日期]3. 保险期限：[保险期限]4. 保险金额：[保险金额]5. 保险责任：意外伤害、意外医疗等二、事故经过1. 事故时间：[事故发生时间]2. 事故地点：[事故发生地点]3. 事故原因：[事故原因简述]4. 事故经过：[事故经过详细描述]三、受伤情况1. 受伤部位：[受伤部位]2. 受伤程度：[受伤程度，如：轻微伤、轻伤、重伤等]3. 医疗诊断：[医疗诊断结果]4. 治疗过程：[治疗过程及费用，包括但不限于门诊、住院、手术等]四、索赔依据1. 投保单2. 事故证明材料（如：警察报告、事故现场照片等）3. 医疗诊断证明4. 医疗费用收据5. 住院费用清单6. 其他相关证明材料五、索赔金额1. 意外伤害赔偿金额：[金额]2. 意外医疗赔偿金额：[金额]3. 其他相关费用：[金额]4. 索赔总金额：[金额]六、索赔请求1. 请贵公司核实事故原因及受伤情况，确认是否符合意外险保险责任范围。
2. 请贵公司根据保险条款，对本人遭受的意外伤害及医疗费用进行赔偿。
3. 请贵公司尽快审核并支付赔偿款项。
七、联系方式1. 投保人姓名：[投保人姓名]2. 投保人身份证号码：[投保人身份证号码]3. 联系电话：[联系电话]4. 电子邮箱：[电子邮箱]特此申请！申请人：[申请人姓名]身份证号码：[申请人身份证号码]联系方式：[联系电话]申请日期：[申请日期]附件：1. 投保单2. 事故证明材料3. 医疗诊断证明4. 医疗费用收据5. 住院费用清单6. 其他相关证明材料注：以上申请书仅供参考，具体索赔事项请以保险合同及条款为准。
如有疑问，请及时联系贵公司客服人员。
意外伤害保险理赔申请书（精选3篇）
意外伤害保险理赔申请书（精选3篇）意外伤害保险理赔篇1保险公司：我叫，年龄X岁，所在学校.________年____月____日X时，在学校上体育课期间打球导致手臂受伤送院治疗，现已痊愈。
在医院期间花费医药费X元，因我办理贵司保险，（保险单号，保险名，）特提出理赔申请，望予以接纳办理.此致敬礼申请人：_________日期：_________年____月____日意外伤害保险理赔申请书篇2第一章保险对象第一条凡机关团体企业事业单位的在职人员，身体健康，能正常工作或正常劳动的，可以作为被保险人，由其所在单位向保险公司集体办理投保手续（个人也可以投保）。
第二章保险期限第二条保险期限为一年，自起保日的零时起到期满日的二十四时止。
期满时，另办续保手续。
第三章保险金额第三条保险金额最低为壹仟元，最高为壹万元。
在此限度内，一个单位选定一个保险金额。
保险金额一经确定，中途不得变更。
第四章保险责任第四条本保险为定期意外伤害保险。
被保险人在保险单有效期间，因意外伤害事故以致死亡或残废的，保险公司按下列各款规定给付全部或部分保险金额。
1.因意外伤害事故以致死亡的，给付保险金额全数。
2.因意外伤害事故以致双目永久完全失明或两肢永久完全残废，或一目永久完全失明同时一肢永久完全残废的，给付保险金额全数。
3.因意外伤害事故以致一目永久完全失明或一肢永久完全残废的，给付保险金额半数。
4.因意外伤害事故造成本条二、三两款以外的伤害以致永久完全丧失劳动能力、身体机能，或永久丧失部分劳动能力、身体机能的按照丧失程度给付全部或部分保险金额。
第五条被保险人在保险单有效期间，不论由于一次或连续发生意外伤害事故，保险公司均按第四条的规定给付保险金。
但给付的累计总数不能超过保险金额全数。
给付金额累计总数达到保险金额全数时，保险效力即行终止。
第五章除外责任第六条由于下列原因所致被保险人的死亡或残废，保险公司不负给付保险金的责任；1.被保险人的自杀或犯罪行为；2.被保险人或其受益人的故意或诈骗行为；3.战争或军事行动；4.被保险人因疾病死亡或残废。
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天津市基本医疗保险意外伤害附加保险
理赔申请书
经办人：
经办日期：
天津市基本医疗保险意外伤害附加保险申报须知
1. 参保人发生意外伤害事故，自事故发生之日起两年内未提出申请的，视为自动放弃本次意外应享受的待遇。
2. 同一次意外事故，应在全部治疗结束后，一次性进行费用申报，以免影响理赔金额。
3.
参保患者同时申报意外险住院医疗和门诊医疗费时，优先对门诊医疗费进行审核支付，当年度参保人因意外伤害发生的6000元以上医疗费用，门诊医疗费部分不予给付。
4. 参保人同时治疗意外伤害和疾病，意外伤害医疗费用由意外伤害保险基金给付，疾病医疗费用由基本医疗保险基金给付； 5. 申请人自行承担因银行账户提供错误导致转账失败而产生的法律、经济责任。
6.
针对伤残类案件，意外伤残保险金给付以有资质的鉴定机构按照意外险伤残等级标准鉴定后所出具的残疾鉴定报告为依据，其他单位或机构提供的伤残标准不作为天津市基本医疗保险意外伤害附加保险的伤残认定依据。
7. 依据案件审核要求，申请人有义务配合天津市意外险服务中心补充提供案件审核的其他重要资料。
8. 收取此次申请资料并不视为已经作出给付承诺。
9.
意外伤害附加保险理赔支付后，申请人提交的票据单证由意外险服务中心归档留存。
参保人如需进行二次报销，需提交报销机构开具的介绍信，意外险予以出具分割单。
温馨提示
1.
意外伤害附加保险服务热线操作示意图 2.
如您之后需要在其他商业保险公司进行报销，请您在提供所需原件资料的同时，将报销所需材料复印件一同提交。
分割单领取事宜请等待网点人员电话通知。
理赔意外服务网应备资料查询请按“3”
理赔报案请按“1”
险相关信息介绍请按“5”
社保政策介绍请按“2”
人工服务请按“0”
点查询请按“4”
语音留言请按“6”。