芪苈强心 (1)

过去20年“叠加与序贯治疗”使临床结局得到 了很大改善，但是死亡率仍然居高不下，与恶 性肿瘤相仿
1991年 SOLVD结果：
-16 to-31%
1999年 MERIT-HF，CIBISII COPERNICUS
-35% 死 亡 率
2002-2011年 CHARM,Val-HeF APHESUS，AMPHASIS COMPANION ,CARE HF, MADIT-HF








MIcontrol
MIramipril
MI-large
MI-small
urine osmolality(mosmol/kg)
与速尿对照 利尿作用－明显增加尿量，减少尿渗量 降低肾脏水通道蛋白2（P ＜0.01）
30
Urine volume(ml)
尿量
S C Q1 Q2 Q3 F
阶段B （前临床心衰） 阶段C （临床心衰阶段） 阶段D （难治性终末期)
定
义
患病人群举例
高血压、冠心病、 糖尿病。
左室肥厚、无症状 心脏瓣膜病、OMI等。 有结构性心脏病， 伴有症状、体征。 因心衰须反复住院 且不能安全出院者。
患者为心衰的高发危险人群，尚无心 脏的结构或功能异常，也无心衰的症 状和（或）体征。
南京医科大学第一附属医院、阜外心血管病医院牵头23家三甲医院 疗效指标： 主要指标：NT-proBNP 次要指标： 明尼苏达心衰生活质量量表、 NYHA心功能分级、超声心动图、6min步行距离试验 给药方案： 试验组：西医标准化治疗+芪苈强心4粒/次，3次/日，口服 对照组：西医标准化治疗+芪苈强心安慰剂4粒/次，3次/日，口服 疗程：
-36%
no B-blockers 利尿剂 or ACE-1
洋地黄类
ACE-1 ACE-I
B阻滞剂 B-blockers and ACE-1 和 ACEI 或 ARB
-阻滞剂 ACEI 醛固酮拮抗剂 伊伐布雷定
A New Dawn in the Management of Heart Failure 22 –24 April 2005 Madrid
哈佛大学医学院心脏科教授，新英格兰杂志副主编托尼教授说自2001年 MRA拮抗剂试验阳性结果发表以来至今药物治疗无进展（2013.7.13 Beijing)
主要内容
• 慢性心衰药物治疗现状
• 芪苈强心组方分析
• 芪苈强心作用机制研究
• 芪苈强心循证医学研究
• 中西医结合治疗心衰优化方案
脉络学说指导 慢性心衰病机、有效组方及作用研究
本
抑制RASS与交感神经 减少心室重构
与RASS、交感神经系统激活导致心室重构为慢性心衰病机新概念相吻合
主要内容
• 慢性心衰药物治疗现状
• 芪苈强心组方分析
• 芪苈强心作用机制研究
• 芪苈强心循证医学研究
• 中西医结合治疗心衰优化方案
与四大类标准化治疗药物比较进一步明确其机制
显著增加左室心肌收缩力(LVMCF)
中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, 2014, 42(2):98-122.
心力衰竭治疗策略发生三大改变
干预时间改变
干预时间提前，由治疗转变为预防
用药原则改变
由传统的强心、利尿、扩血管，转变为以保存心肌储备力、减轻 症状， 延缓疾病进展， 提高生活质量为目的治疗方案
治疗方式改变
由单靶点治疗药物向多靶点治疗药物转变；由单药物治疗转变 为多种治疗方式相结合
慢性心衰的预后恶劣
• 现代治疗下病死率仍与常见恶性肿瘤相仿
• 目前尚看不到治疗上出现突破的前景
• HFpEF(舒张性心衰)尚无改善预后的药物
• 心衰的治疗正处于瓶颈状态
心衰防治任重而道远
国际循证研究的其它药物 治疗心衰无阳性结果
• • • • • • • • • 松弛素，Relaxin 血管加压素受体拮抗剂，Tolvaptan 腺苷受体拮抗剂，Rolofyline 促红细胞生成素， EPO 突破心衰治疗瓶颈 重组人纽兰格林， Recombinant Human Neuregulin 亟需新型的抗心衰药物 内皮素受体拮抗剂，ERB 精氨酸加压素受体拮抗剂，AVP 肾上腺髓质素，ADM 肾素抑制剂（阿利吉伦）ACC.13.2013.3.10旧金山报告中 性结果
唯一具有四类西药联合用药优势标本兼治慢性心衰的中成药 唯一国际注册循证医学研究证实疗效确切治疗慢性心衰的中成药
联合标准化治疗——让衰竭的心脏更加强劲
芪苈强心胶囊治疗慢性心衰随机、双盲、安慰剂
对照、多中心临床试验 解读
主要内容
• 慢性心衰药物治疗现状
• 芪苈强心组方分析
• 芪苈强心作用机制研究
• 芪苈强心循证医学研究
与洋地黄类药（地高辛）对照， 强心作用－明显改善犬心衰模型血流动160 120 80 药前
对照组 地高辛片 芪苈强心组
与β-受体阻滞剂美托洛尔对照， 抑制心室重构—明显降低全心质量指数 及脑钠肽水平（P ＜0.05）
刘建勋, 等, 疑难病杂志,2007,6(3):141-143 宋优,等.中国免疫学杂志,2007,23:806-810 李佳 等.中国实验诊断学，2009，13（2）：170-172 李彦红,等.中国药物与临床.,2009，9（8）：705-706
NT-proBNP 和预后
在各心力衰竭阶段皆有预后价值的生物标志物„
氨基末端B型利钠肽前体（NT-proBNP）水平随心衰程度加重而升高，能够早期反映 心脏结构改变导致的功能变化，是心血管事件的替代终点中最强的预测因子 证据 D COPERNICUS Val-HEFT PRIDE ICON GUSTO-IV, FRISC-II Richards et al Kragelund et al Heart and Soul PEACE HOPE Zethelius et al McKie et al
3000 2500 2000 1500 1000 500 0
before
尿渗量
S C Q1 Q2 Q3 F
25 20 15 10 5 0
before 1 4 7 10 13 16 19 22 25 28
1
4
7
10
13
16
19
22
25
28
Time(days)
Time(days)
HW/BW
4
500 400 300 200 100
C
B
A
AHA HF 分级
慢性心衰治疗后 NT-proBNP下降达30%是一个合理的目标
1.0
0.8 0.6 0.4
累计不住院生存
0.2
0.0 0
降低 > 30% 改变 < 30% 升高 > 30% 100 时间 (天数) 200
Bettencourt et al, Circulation, 2004; 110:2168
有充血症状/体征 无充血症状/体征
以神经内分泌抑制剂的联合应用为主
ACEI+BB：黄金搭档 利尿剂 ACEI/ARB 相比2007版指南ACEI+BB的使用要在利尿剂消 +ACEI/ARB+BB +BB 除体液潴留后，新指南指出ACEI+BB可以与利尿剂 同时应用。产生相加或协同的有益效应，是死亡 危险进一步下降。尽早合用，才能发挥最大益处。 NYHA仍II-IV级，LVEF≤35% 在一种药低剂量基础上，加用另一种药，比单纯 加量获益多。 ACEI+醛固酮拮抗剂 进一步降低慢性心衰患者的病死率（I类，A 加用醛固酮受体拮抗剂 级），且较安全。在ACEI+BB的黄金搭档基础上加 用醛固酮拮抗剂，被称为金三角，应称为慢性HF仍为NYHA II-IV级， 仍为NYHA II-IV级， REF的基本治疗方案。 ACEI+ARB： LVEF≤35%，窦性 LVEF≤45% 能否合用于心衰，仍有争论。 心律且心率≥70次 ARB+BB/醛固酮拮抗剂 /min 不能耐受ACEI者，ARB可代替应用。作用类似 “黄金搭档”、“金三角”。 加地高辛 加依伐布雷定
患者从无心衰的症状和（或）体征， 但已发展成结构性心脏病。 患者已有基础的结构性心脏病，以往 或目前有心衰的症状和（或）体征。 患者有进行性结构性心脏病，虽经积 极的内科治疗，休息时仍有症状，且 需要特殊干预。
中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, 2014, 42(2):98-122.
慢性HF-REF（NYHA II-IV级）药物治疗流程
12周
国家973计划项目（2012CB518606）
经国际注册的循证医学研究
疗效指标
• 主要疗效指标
– 血清NT-proBNP：试验组相对疗前的下降率优于对照组或试验组相
对疗前下降超过30%的比例优于对照组 • 次要疗效指标
– 两组血清NT-proBNP含量相对疗前下降值的比较
– 明尼苏达心衰生活质量量表 – NYHA心功能分级 – 超声心动图：左室舒张末期内径(LVED)；左室射血分数(LVEF) – 6min步行距离试验(6MWT) – 复合终点事件
治疗评估
• 治疗效果的评估
• NYHA心功能分级
• 6min步行试验 • UCG
• 利钠肽测定
• 生活治疗评估
• 疾病进展的评估：症状，用药，住院治疗，死亡 • 预后评定
中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, 2014, 42(2):98-122.
芪苈强心显著降低氨基末端B型利钠肽前体 （NT-proBNP）水平
60-70年代—血流动力学
• 强心、利尿、扩血管 • β受体激动剂
80年代以后—心室重构