肾综合性出血热
肾综合征出血热
肾综合征出血热课件由汉坦病毒经鼠为主要传播媒介，主要的病理为全身小血管及肾脏损伤，流行病学有明显的疫区分布及发病的季节性，可分为野鼠型出血热和家鼠型出血热两种。
典型病例具有五期经过。
一临床表现本病的潜伏期在4日~45日，多为7日~14日。
主要根据发病期的临床表现进行早期诊断。
典型病例有发热期、低血压期休克期、少尿期、多尿期和恢复期五期经过。
重者前三期可重叠。
轻型或不典型病例五期经过可不全。
1 发热期1.1发热：以高热多见，体温波动在38 ℃~40℃，1/3患者体温高达40 ℃以上。
大多数患者起病急聚，有畏寒，部分患者可发生寒战，也有体温缓慢上升，2日~3日后升至40 ℃。
热型以稽留热和弛张热多见，少数为不规则热型。
热程多数为3日~7日，亦有达10日以上的，平均5日。
一般患者体温升高程度和持续时间与病情轻重密切有关。
轻型病例及家鼠型患者，常于热退后病情减轻；中、重型病例热退后病情反而加剧。
1.2全身中毒症状：表现为困倦无力，全身肌肉关节酸痛；食欲减退、恶心、呕吐、腹痛及腹泻等消化道症状，可因剧烈腹痛、腹部压痛及反跳痛而误诊为急腹症，亦可因腹泻或粘液血便诊断为中毒性菌痢。
重症患者出现嗜睡、烦躁、抽搐等神经精神症状。
1.3毛细血管损害表现：充血、渗出和出血现象。
“三红”表现为颜面、颈部、上胸部皮肤显著充血，潮红，似酒醉貌；也可见眼结膜、舌尖及舌乳头充血、潮红。
水肿为本病的特点，可出现皮下水肿、球结膜水肿或胸腔积液、腹水；“三痛”即头痛、腰痛和眼眶痛；出血表现为软腭、口腔黏膜、眼结膜以及皮肤出血点。
典型出血热的出血点分布在腋下、前胸及后背部皮肤、呈条索样、抓挠样或串珠样瘀点或瘀斑。
亦可有鼻出血、血尿及消化道出血。
1.4肾脏损害表现：病后1日~2日即可出现，主要表现为尿蛋白、镜下或肉眼血尿，尿中膜状物和少尿。
1.5肝脏损害表现：尤其在家鼠型患者出现，可出现黄疸，转氨酶增高，甚至表现为暴发型肝炎。
2 低血压休克期多发生在发病第4日至第6日，一般出现在退热前1日~2日，或热退同时血压下降。
肾综合征出血热
发病机制：免疫学说
❖ I、II、III循环免疫复合物及Ⅳ型CTL变态反应有重
要作用
I 型：肥大细胞释放组胺等 II型：由IgG或IgM类抗体与细胞表面的Ag结合;在补 体、巨噬细胞及NK等参与下;引起的以细胞裂解死亡为 主的病理损伤 体液因子 - IL-1、TNF→发热 - TNF、IFNγ→毛细血管通透性↑ -内皮素、血管紧张素Ⅱ、TXA2→肾血流量↓
❖ 主要原因：血小板↓和功能障碍、血管损伤、DIC、纤 溶、肾功能损害及凝血因子↓
❖ 可输新鲜血、输血小板、消化道出血用云南白药、去 甲肾上腺素、肝素DIC时
治疗：肾衰竭的治疗1
❖ 心得安：β-受体阻滞剂→抑制肾素释放;降低AT-II浓 度
❖ 苄胺唑啉：α-受体阻滞剂、扩张血管 ❖ 多巴胺：扩张肾动脉 ❖ 可采用血液透析及血液透析/滤过等
❖ 肾综合征出血热HFRS 过去称流行性出血热epidemic hemorrhagic fever;EHF; 简称出血热
❖ 由 汉坦病毒属病毒 引起的以啮齿类动物为主要传染源的
自然疫源性疾病 ❖ 主要病变为全身小血管和毛细血管广泛损害 ❖ 临床以发热、低血压、出血及肾损害为特征
流行广;病情危急;病死率高;危害极 大
发现13种血清型
培养病毒 制作疫苗
我国流行
I型 HTNV: 重型出血热 汉滩病毒型;姬鼠型 病死率：3-5%;个别地区10%
II型 SEOV: 中、轻型出血热 汉城病毒型;家鼠型
黑线姬鼠 大林姬鼠
褐家鼠 大白鼠
病死率：不足1%
理化特性
l 囊膜病毒--脂溶剂和一般消毒剂灭活 对乙醚、70%乙醇、氯仿、去氧胆酸盐、 碘制剂等敏感
肾综合性出血热
医学院 李燕红
概述
病毒性/流行性出血热：由汉坦病毒引发的以鼠 类为主要传染源的一种自然疫源性疾病。
主要病理改变：全身小血管和毛细血管广泛性 损害，临床以发热、低血压休克、充血出血和肾 损害为主要表现。
广泛流行于亚欧国家，尤其是我国（黑吉辽陕） 自然疫源性疾病(鼠传) 1982年WHO：统称为肾综合征出血热
一般持续1～3天，长者6日以上，休克出现越早、 持续时间越长、病情越重；
最早血压下降，继而面色苍白、四肢厥冷、脉搏细 弱或不能触及，尿量减少等；
除休克症状外，其他症状加重，顽固性休克时可出 现DIC，ARDS，脑水肿，广泛出血，急性肾衰。
3、少尿期
发生于第5～8日，1-10日以上，一般2~5日。 少尿<400ml/24小时, 无尿<50ml/24小时； 可继休克后，与休克重叠，越过休克期。 需与休克时少尿及肾前性少尿区别。 无、少尿型肾衰是肾小球受损而肾小管受损不严重所致，
可有叠期 发热期
低血压休克期 少尿期 多尿期 恢复期
１、发热期
主要表现：发热、全身中毒症状、毛细血管损伤、肾 损害；
发热（发热头痛象感冒，颈红脸红蛋白尿，腋下粘膜 出血点，热退病重尿量少）：3-7d,＜10天；呈弛张热 或稽留热，体温、热程与病情成正比，重症热退后反 而病重；
中毒症状：“三痛”（头痛、腰痛、眼眶痛）与全身 酸痛，消化道症状亦可有腹痛，神经系统嗜睡，烦躁， 谵妄，抽搐等表现。
实验用鼠也有感染人的疫情发生； 人不是主要传染源。
Reserv dirs
流行性出血热的主要宿主动物 黑线姬鼠
褐家鼠
２、传播途径
鼠类的尿液、粪便、唾液或血液中均含有病毒； 呼吸道传播 消化道传播 接触传播：伤口 虫媒传播：恙螨或柏次禽刺螨 垂直传播
肾综合征出血热
⑷肾缺血性坏死：低血压休克、DIC→肾血管微血栓 形 成→肾缺血性坏死
⑸肾素、血管紧张素Ⅱ的激活：→肾动脉收缩→肾皮 质血流量↓→肾小球滤过率↓ ⑹肾小管管腔阻塞
（三）病理解剖
1、血管病变：EHF基本病变是小血
管内皮细胞肿胀、变性、坏死，管壁不规 则收缩、扩张→纤维素样坏死和崩解→官 腔内微血栓形成。
主要为啮齿类如黑线姬鼠、大林姬鼠、褐家
鼠
其他动物如猫、狗、家兔等
人不是主要传染源。
褐家鼠
1、呼吸道传播：鼠类携带病毒的排泄物如粪、唾 液等污染物尘埃后形成的气溶胶经呼吸道传播而 引起人体感染。 2、消化道传播：进食被鼠类携带病毒的排泄物 污染的食物，经口腔或胃肠道粘膜而感染。 3、接触传播：被鼠咬伤和破损伤口接触带病毒 的鼠类排泄物或血液后导致感染。 4、垂直传播：孕妇感染本病后，病毒可经胎盘 感染胎儿。 5、虫媒传播：革螨或恙螨具有传播作用。
2、肾脏病变： 肉眼:肾肿大，肾脂肪囊水肿和出血；切面见皮质 苍白、髓质暗红、极度充血、出血和水肿。 镜检：肾小球充血 基底膜增厚 肾小球囊内有蛋白质和红细 胞、 肾近曲小管上皮细胞有不同程度的变性， 管腔内有较多的红细胞和 肾间质高度充血、出血和水肿；肾小管 上皮性、坏死以至消失。
3、心脏病变：肉眼可见右心房内膜下广泛出血，深达肌层或
等。 4、肾损害：表现为蛋白尿、管型尿、尿中有膜状物排 出。
发热期口诀
• 高热面红酒醉貌， • 头痛腰痛像感冒， • 皮肤黏膜出血点， • 恶心呕吐蛋白尿。
㈡低血压休克期
病程的第4-6天。发热末期或热退同时 出现血压下、降。其持续时间短者数小 时，长者可达6天以上。其长短与病情严 重程度、治疗措施是否恰当有关。
（二）传播途径
肾综合征出血热
诱导机体产生保护性抗体（中和抗体） 血凝抗原有利于病毒感染靶细胞
血清学分型
至少可分20型：
汉滩病毒（野鼠型）
汉城病毒（家鼠型）
普马拉病毒（棕背鲆型）
希望山病毒（田鼠型）
汉坦病毒、汉城病毒、普马拿病毒、何贝尔格莱德多布拉伐病毒引起人类HFRS
我国主要流行汉滩病毒和汉城病毒
抵抗力
渗出水肿越重，病情越重
肾损害：蛋白尿和管型，尿中膜状物，少 尿或无尿
男34岁，发病后第2天，左眼球结膜明显出血
女，31岁，发病后第4天。面部、躯干、四肢及内脏器官 均出血。图片显示为胸壁皮肤搔抓出血（↑ 所示）
尿膜状物
提示肾损害程度严重
发热期
临床表现
发热三红酒醉貌，
头眼腰痛像感冒， 腋腭鞭击出血点，
恶心呕吐蛋白尿。
低血压休克期（病程4-6日）
持续1-3天。多发生在第4~6d
持续时间长短与病情轻重、治疗措施是否 及时和正确有关。 发热渐退，但其他症状反而加重
一般出现在退热前1～2d，或热退同时血压 下降 促进DIC、脑水肿、ARDS和急性肾功能衰 竭的发生
•
• •
低血压休 克期 意识障碍
血清中性粒细胞、单核细胞、淋巴细胞及尿沉 渣细胞均可检出汉坦病毒抗原 特异性抗体检查：血清
特异性IgM抗体1/20阳性；IgG 1/40阳性、 4倍以上增高有诊断价值。
确诊
PCR技术 其他检查
肝功能：ALT 、TBIL 心电图：窦性心动过缓、 传导阻滞、心肌损害 表现 眼压增高，视乳头水肿 X-线：肺淤血、肺水肿，胸腔积液和胸膜反应
肾综合征出血热名词解释
肾综合征出血热名词解释肾综合征出血热（HemorrhagicFeverwithRenalSyndrome，简称HFRS）是一种常见的急性传染病，主要流行于中国大陆和东北亚地区，随着外来入侵性疾病的传播，包括非洲猪瘟，该疾病在西欧和美洲也遭受威胁。
肾综合征出血热具有多种形式，可归纳为尿毒症型、轻微血热型、神经症型和出血热型。
其中，尿毒症型主要表现为血清尿素氮升高、尿量减少、尿糖或蛋白质出现异常以及肾功能紊乱等症状。
轻微血热型与尿毒症型相似，但除了尿量减少外，体温也出现普遍升高。
神经症型则主要表现为头痛、恶心、呕吐、肌痛、胃肠炎等，此外，皮疹、睡眠障碍和停止排尿等症状也可能出现。
出血热型的典型特征是突然出现的发热，并伴有呼吸性、心肌梗死性或神经性出血。
HFRS主要通过宿主（尤其是野鼠）排泄物中传播的hantavirus，经过空气传播或接触宿主排泄物、血液、皮肤等传播而滋生。
因此，预防HFRS的措施主要是消除hantavirus的滋生环境，加强野生动物的消毒、清除和除害工作，以及人们的自我保护意识。
此外，关键的预防措施也包括调整生活习惯、定期检查以及严格的抗病毒治疗。
在饮食方面，应当增加含钙、钙吸收和免疫系统促进的食物，以及降低宿主肝细胞氧化受损的食物。
同时，应保持室内空气流通，保持室内温度适宜，在必要时采取消毒措施，而且及时补充水分。
在治疗方面，HFRS可以通过抗病毒药物和抗凝血药物进行治疗，以及对肾功能异常进行辅助治疗。
病毒治疗时，应给予多肽类药物、细胞增殖抑制药物和抗病毒药物，以阻止病毒的复制和细胞内入侵。
抗凝血药物也可以用于预防和治疗出血热型的血液凝结异常，以减轻临床症状并避免病情加重。
同时，对肾功能异常进行辅助治疗，可以减少肾脏损伤，提高治愈率。
总之，肾综合征出血热是一种常见的传染疾病，其发病率正在不断增加，预防和治疗都具有重要意义。
采取有效的预防措施，定期体检，以及及时的抗病毒和抗凝血治疗，都有助于预防和控制HFRS的发生和蔓延。
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[诊疗与判别诊疗] 1.诊疗依据: ①临床： （三痛）发烧、中毒症： （三红）充血、出血外渗、肾损害 5期经过，不经典者能够越期或前三期重合。 热退后症状加重是其特点。
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②流行病学资料: 流行季节、进入疫区工 作、居住、逗留与鼠等带毒动物有接触， 食用污染食物，发病日与接触时间在潜伏 期内7－46d。
④严重渗出、血液高度浓缩者，易休 克。。
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⑤颜面及球结合膜出血严重者, 警觉颅内 出血。
⑥HR快, 奔马律及心脏异常体征者, 提醒 心肌受损重, 后期易发心衰性肺水肿。
⑦意识障碍——中毒性脑病, 病毒性脑炎 或脑水肿。
⑧Pt＜50×109／L 造成出血加剧。
⑨3－4病日尿白尿+++－++++ , 有颗粒 管型及肉眼血尿者, 提醒肾损害早病重。
RBC， Hb，Bpt
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2. 尿常规 ①尿蛋白 ②血尿 ③管型 ④尿膜状物
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3．血生化 4．凝血功效 5．免疫学检验: ①特异性抗原检验 ②特异性抗体 : IgM, IgG
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[并发症] 1. 腔道出血 2. 中枢神经系并发症 3. 肺水肿 ①ARDS、成人呼吸窘迫综合征。 ②心衰性肺水肿
演进等亲密相关。
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第13页
三、各种细胞因子和介质作用
EHFV能诱发机体巨噬细胞和T细胞等释放 各种细胞因子和介质，其中：白介1．TNF 引发发烧，一定量TNF能引发休克和器官衰 竭。血浆内皮素、血栓素B2.血管担心素－ II等升高，能显著降低肾血流量和肾小球滤 过率，促进肾功效衰竭。
肾综合征出血热
肾综合征出血热Hemorrhagic Fever with Renal Syndrome主要内容一、概述1.肾综合征出血热（HFRS）是由不同鼠种携带不同型别的汉坦病毒（HV）引起的一组自然疫源性疾病。
2.我国为HFRS高发国家，病例数占全世界的90%，在病毒性疾病中仅次于病毒性肝炎居第2位，列为国家重点防治疾病之一。
3.1997年2月4日中华人民共和国卫生部制定出“全国流行性出血热防治方案”。
二、流行病学1.宿主动物和传染源不同型别的HFRS有其相对的固定宿主动物，目前世界报导190余种。
小型啮齿动物为本病毒主要宿主和传染源（鼠类）。
我国73种脊椎动物自然感染HV，黑线姬鼠、褐家鼠为主要传染源。
家畜、家禽中猫、犬、兔、牛、羊、猪、鸡均有一定水平的HV感染。
2.传播途径本病具有多途径研究的特征，可能的传播途径有三类即:动物源性传播、螨媒传播和垂直传播。
a、动物源性传播皮肤粘膜伤口传播：与宿主动物及其排泄物（尿、粪）、分泌物（唾液）接触，HV 经污染皮肤或粘膜伤口而受到感染。
呼吸道传播：吸入被宿主动物带病毒排泄物污染的气溶胶而感染。
消化道传播：食入被宿主动物带病毒排泄物污染的食物而感染。
b、虫媒传播革螨：在野鼠间传播、维持疫源地上有重要作用，在鼠传人上作用不大。
柏氏禽刺螨：在鼠传人方面可能有一定作用。
恙螨：可作为Ⅰ型HFRS的传播媒介并兼有储存宿主的作用，维持疫源地上有重要作用。
c、垂直传播患病孕妇：通过胎盘传给婴儿。
带病毒孕鼠：孕鼠经胎盘传给胎鼠。
螨类：经卵传播3、人群易感性人群对HV普遍易感，隐性感染与显性感染之比为10:1。
隐性感染与HV型别密切相关，家鼠型隐性感染率在5.17%，姬鼠型1.11%，混合型3.27%。
病后可获得稳定而持久免疫力，极少发生2次感染。
隐性感染抗体滴度低，持续时间不及显性感染。
4、流行特征a、地理分布世界分布：HV广泛分布于亚洲、欧洲、非洲、美洲、大洋洲78个国家和地区。
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(一)名词解释
1．高血容量综合征(hypervolemia syndrome)
2．急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)
(二)填空题
1．肾综合征出血热V基因L编码，M编码，S编码。
2．我国肾综合征出血热v主要有两种血清型即I型汉滩病毒和Ⅱ型汉城病毒，分别由鼠和-鼠传播。
3．肾综合征出血热病程可分为 , , ， , 等五期。
4．肾综合征出血热少尿期的治疗原则为，，导泻和放血疗法及。
(三)选择题
1．A1型题
(1)肾综合征出血热病毒蛋白中能诱导产生中和抗体是
A．膜蛋白 B．核衣壳蛋白 C 多聚酶
D．转录酶 E．内切酶
(2) 肾综合征出血热V是一种：
A．单链DNA病毒 B．双链DNA病毒 c．负性单链RNA病毒
D．正性单链RNA病毒 E．双链RNA病毒
(3) 肾综合征出血热的传播可通过下列途径但除外：
A．呼吸道传播 B．消化道传播 c．输血传播
D．母婴传播 E．虫媒传播
(4) 肾综合征出血热的基本病理变化是：
A．全身小血管损伤 B．全身单核巨噬细胞系统增生
C．全身毛细血管病变 D 全身感染而致的循环衰竭
E．全身血容量降低
(5)下列哪项不是肾综合征出血热血常规改变的特点
A．wBc增高 B．血小板降低
C. 红细胞，血红蛋白增加 D．异形淋巴细胞出现 E．嗜酸性粒细胞增加
(6) 肾综合征出血热多尿移行期的临床特点是：
A．尿量开始增加，临床症状好转
B．尿量开始增加，尿素氮下降
C．尿量未增加，但症状好转
D 尿量未增加，但尿素氮下降
E．尿量开始增加，症状进一步加重，尿素氮继续升高
(7) 肾综合征出血热早期诊断的实验室特征有：
A 血wBc增加，中性粒细胞也增加
B．血小板降低
C．出现异形淋巴细胞
D 特异性IgM抗体阳性
E．以上均是
(8)关于肾综合征出血热的治疗，下列哪项不正确?
A．发热早期可用Ribavirin抗病毒治疗
B．低血压期首先应补充血容量
C．少尿期的治疗主要是综合治疗
D 多尿期时要防止继发感染的发生
E．一旦发现肾综合征出血热病人应尽快转上级医院治疗
(9) 肾综合征出血热病人透析治疗的反指征是：
A 少尿4天或无尿24小时以上 B．明显的尿毒血症
C．明显的高血钾 D．高血容量综合征
E 低血压雉以纠正
(10) 肾综合征出血热的发病机制可能涉及到：
A．病毒直接作用 B Ⅲ型变态反应
C．早期还有l型变态反应参与 D．各种细胞因子也起晕要作用 E．以上均是
2．A2型题
(1)男性40岁．11月份发病，发热三天，血压72／40mmHg，血象wBc 18×109，血小板56×lO9，尿蛋白(+++)，该病人的诊断首先应考虑为：
A．革兰氏阴性菌引起的败血症 B．急性肾小球肾炎
C．肾综合征出血热 D．血小板减少性紫癜
E．革兰氏阳性菌引起的败血症
(2)男性林业工人，一月份起病，发热两天就诊，体查结合膜充血明显，球结膜水肿，胸壁皮肤可见条索状出血点。
下列哪项检查对病人的诊断帮助最小：
A．血常规 B．尿常规
C．出血热IgM型抗体检查 D．RT-PcR测肾综合征出血热V RNA
E．胸部CT
(3)女性农民，发热4d，昨天尿量680ml，呈酒醉貌，注射部位可见片状淤斑，尿蛋白(++++)，下列处理哪项不正确：
A．立即查血常规 B．立即查肾综合征出血热V抗体
C．立即补充血容量 D．立即应用速尿200mg静脉注射
E．立即查电解质及cO2cP
(4)男性患者，发热6d，近2d来体温正常但尿量每天仅30～40ml，查血小板15×109肾综合征出血热抗v-IgM(+)，目前治疗下列哪项最重要：
A．大量补液 B．抗病毒 C．速尿20mg静脉注射
D．透析治疗 E 甘露醇扩容
3．A3型题
患者男性，38岁，发热5d，尿量减少3d，于2001年2月入院，体查：T 38℃，球结合膜充血，水肿，可见出血斑，腋窝处皮肤可见条索状出血点，右臀部皮肤可见5×8cm瘀斑，实验室检查结果：血小板21×109／L，BuN 34．5mmol／L。
(1)为明确诊断，下面哪项检查最重要：
A．查异形淋巴细胞 B．肝功能检查
C．骨髓穿刺检查 D 肾综合征出血热V特异IgM抗体检查
E．头颅cT
(2)病人目前最可能的临床诊断为
A．急性肾小球肾炎 B．败血症
C 原发性血小板减少性紫癜 D．流行性出血热
E．流行性脑脊髓膜炎
(3)目前对此患者的处理，下列哪项不合适：
A 维持酸碱平衡 B．复方氨基比林等药物迅速降温
C．酚妥拉明扩血管 D．透析治疗
E．适当应用利尿药促进排尿
4．B型题
(1)A．汉滩病毒 B．汉城病毒
C．普马拿病毒 D 希望山病毒
E．贝尔格来德多布拉伐病毒
①由黑线姬鼠传播者为：
②南褐家鼠传播者为：
(2) A．核衣壳蛋白(NP) B．膜蟹白
C．多聚酶 D．内切酶
E．转录酶
①诱导的抗体具有早期诊断意义：
②诱导的抗体具有保护作用：
⑧与病毒侵入细胞有关：
(四)问答题
1 急性呼吸窘迫综合征引起的肺水肿与急性心衰引起的肺水肿的区别?
2．简述肾综合征出血热原发性(早期)休克与继发性(晚期)休克的原因?
(五)病例分析
患者孙xx，男，28岁，湖南浏阳人，因发热6d，少尿3d入院。
病人1月3日起出现发热，体温波动于38．2℃～39．8℃，明显乏力，当地疑为“感冒”给予退热药处理，患者症状未见好转，3d前尿量减少，昨日仅300mL。
入院查体：体温36．7℃，颜面及结膜充血明显，前臂注射部位皮肤可见4×lOcm瘀斑。
实验室检查：wBc 13×109／L，N 83％，血小板41×109／L．血BUN 38．7mmol/L，血钾6．8mmol／L，心电图
示心率45次／分，高尖T波。
请问：
1．该病人最可能的诊断及诊断依据?
2．为明确诊断应进行哪些检查?
3．请制定该病人目前的治疗方案。
二、参考答案及分析
(一)名词解释
1．高血容量综合征(hypervolemia syndrome)：肾综合征出血热患者少尿期水钠潴留而致血容量增加，其主要的临床表现为体表静脉充盈、脉博洪大、脉压差增大和心率增快。
2急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distrcss syndrome，ARDs)：是由于肺间质水肿导致的严重低氧血症．主要表现为进行性呼吸困难，紫绀，动脉氧分压明显降低，小于60mmHg。
常见于休克期和少尿期。
(二)填空题
1．聚合酶膜蛋白核衣壳蛋白
2．野家
3．发热期低血压休克期
4．稳定内环境促进利尿透析治疗
(三)选择题
1．A型题
(1)A
少尿期多尿期恢复期
试题分析：膜蛋白与细胞表面的受体β3整合素结合从而进入细胞，其抗体可阻断出血热病毒侵入细胞，因此答案是A。
(2)C
(3)C
试题分析：EHF的基本病理变化是全身小血管内皮细胞肿胀、坏死，包括小动脉、小静脉及毛细血管，故答案A最全面。
(5)D
(6）E
试题分析：多尿移行期尿量增加是由于肾小管重吸收功能未完全恢复，而尿素氮物质进一步增加引起高渗性利尿，临床症状也进
一步加重。
(7)E
(8)E
(9)E
试题分析：答案A，B，C，D均是透析治疗的指征。
低血压未纠正时透析治疗进一步加重循环障碍，是反指征。
(10)E
2．A2型题
(1)C
(2)E
(3)D
试题分析：此病人尿量减少但尚未达到少尿之标准，首先应补充血容量，且速尿应用应从小剂量开始。
(4)D
试题分析：病人诊断明确．已无尿2天，是透析治疗的指征，故选D。
3．A3型题
(1)D
试题分析：流行性出血热的确诊方法有特异性IgM抗体阳性，IgG型抗体呈4倍增加或RT-PCR发现肾综合征出血热V核酸。
(2)D
(3)B
4．B型题
(1)①A ②B (2)①A ②B ③B
(四) 问答题
1．急性呼吸窘迫综合征(ARDs)引起的肺水肿与急性心衰引起的肺水肿的区别?(见下表)
2．简述肾综合征出血热原发性(早期)休克与继发性(晚期)休克的原因：原发性休克的主要原因由于全身小血管壁内皮细胞的损害，血管壁的通透性增加，血浆外渗至组织使有效循环血容量降低而致。
继发性休克的原因主要包括腔道大出血，继发性感染及水电解质紊乱等多种因素。
(五)病例分析
1．该病人最可能的诊断是肾综合征出血热诊断依据有：①青年男性，来源于流行区，冬季起病；②起病急，有发热和少尿，查体有颜面和结合膜充血，注射部位皮肤有片状瘀斑；
③实验室检查血象wBc及中性粒细胞均增高，血小板降低，血BuN明显升高。
2．明确诊断还应作下列检查①肾综合征出血热V特异性IgM抗体测定，或IgG抗体呈4倍增高；②RT-PcR检查肾综合征出血热V RNA。
3．该病人的治疗方案①维持内环境稳定：严格控制入水量，纠止高血钾及酸中毒；②促进利尿：给予大剂量速尿静脉注刺；③透析治疗：此病人血液透析或腹膜透析均可，有明显的透析治疗指征；④其他治疗：预防性应用抗生素，止血药，纠正心动过缓等。