严重创伤大出血的早期处理
创伤的早期识别及处理
2.2闭合性损伤：
（1）挫伤：最为常见，系钝性暴力（如枪托、石块）或重物打击所致 的皮下软组织损伤。主要表现为伤部肿胀、皮下瘀血，有压痛，严 重者可有肌纤维撕裂和深部血肿。如致伤力为螺旋方向，形成的挫 伤称为捻挫，其损伤更为严重。内脏发生挫伤（如脑挫伤）时，可 造成实质细胞坏死和功能障碍。 （2）挤压伤：为肌丰富的肢体或躯干在受到外部重物（如倒塌的工 事或房屋）数小时的挤压或固定体位的自压（如全麻手术病人）而 造成的肌组织创伤。伤部受压后可出现严重缺血，解除挤压后因液 体从血管内外渗而出现局部严重肿胀，致使血管外间质压力增高， 反转来又进一步阻碍伤部的血循环。此时，血管内可发生血栓，组 织细胞可出现变性坏死。大量的细胞崩解产物，如血红蛋白、肌红 蛋白等，被吸收后可引起急性肾衰，即挤压综合征。 （3）扭伤：为关节部位一侧受到过大的牵张力，相关的韧带超过其 正常活动范围而造成的损伤，此时关节可能会出现一过性半脱位和 韧带纤维部分撕裂，并有出血、局部肿胀、青紫和活动障碍。严重 的扭伤可伤及肌和肌腱，以至发生关节软骨损伤和骨撕脱等，治愈 后可因韧带或关节囊薄弱而复发。 （4）震荡伤：为头部受钝力打击所致的暂时性意识丧失，无明显或 仅有很轻微的脑组织形态变化。
2.1开放性损伤：
（3）切伤和砍伤：切伤为锐利物体（如刀刃）切开体 表所致，其创缘较整齐，伤口大小及深浅不一，严重 者其深部血管、神经或肌可被切断。因利器对伤口周 围组织无明显刺激，故切断的血管多无明显收缩，出 血常较多。砍伤与切伤相似，但刃器较重（如斧）或 作用力较大，故伤口多较深，并常伤及骨组织，伤后 的炎症反应较明显。 （4）刺伤：为刺刀、竹签、铁钉等尖细物体猛力插入 软组织所致的损伤。刺伤的伤口多较小，易被血凝块 堵塞，但较深，有时会伤及内脏，此类伤口易并发感 染，尤其是厌氧菌感染。纤细的竹丝或木丝存留皮下 时可造成剧痛。
创伤性失血性休克如何急救护理
创伤性失血性休克如何急救护理创伤性失血性休克多是因为受到暴力击打后，病人的重要脏器受到严重损伤，机体发生大出血等，身体有效的血液循环变差，血流灌注严重缺乏。
而发生创伤后病人的生理与心理都会发生很大变化，所以身体发生代偿失调。
这个损伤过程造成病人创伤性失血性休克。
发生创伤性休克时，必须及时做出正确的急救与护理，才能挽救病人的生命，减少死亡的发生。
下面我们一起了解下创伤性失血性休克该如何急救。
一、入院前该怎样急救发生创伤性出血性休克时入院前的急救非常重要，这关系到病人远期预后的情况。
发生创伤病人多是通过救护车到医院救治的，所以进行现场抢救的医护人员一定要正确评估病人的病情，预见病人疾病的发展，进而采取合理有效的救治，降低死亡率的发生。
入院前的抢救一定是在争分夺秒下进行的，首先要抢救病人的生命，然后再进行相关治疗。
做好病人的护理体检，密切监测生命体征，认真观察病人的伤势情况，意识是否清醒等，积极解除威胁到病人生命安全的因素，快速建立静脉输液通道，做好止血与呼吸道通畅的处理，完成这些初步急救后，尽快送往医院。
有研究表明，入院前的抢救可使用7.5%的氯化钠高张性复苏，可有效改善血容量降低死亡的发生。
送病人到医院的途中，必须监测生命体征的变化，还要做好固定处理、复苏与止血等，在途中要做到不间断的抢救。
二、入院后的急救护理1、做好抢救的各项准备建立好抢救过程中的绿色通道，可通过网络系统，快速的将病人情况告知急诊室，根据了解到的病人情况做出各种抢救备品的准备，将入院前的护理体验中的各项结果与病人表现详细告知急救医生，保证准确无误的将病人信息传导给急诊室，做好抢救的准备工作。
2、护理评估接诊的护士要快速做好病人伤势的详细评估，将病人情况及时准确告诉医生。
动态监测病人生命体征、意识反应、血压变化、周围循环情况、尿量变化、心率变化以及指趾端温度等，保证可及时了解病情的发展，为抢救提供充足的数据。
3、建立病人抢救的护理组急诊室收到院前病情报告后，即刻组建一个完善的急救护理小组，人员要配备齐全，有组长、记录护士、执行护士、循环护士和助理护士等，每个组员都要清楚明白自己的职责，在进行抢救时做好自己的工作，提高抢救效率与成功率。
创伤早期评估和处理
创伤早期评估和处理创伤患者的早期评估包括初次评估与二次评估。
➢一、初次评估是指采取A、B、C、D、E法则的评估。
依次对气道（A）、呼吸（B）、循环（C）、残疾（D）、环境控制（E）进行的快速评估，在这过程中如发现危及生命的情况应立即复苏，复苏与评估同时进行。
1、气道通畅与颈椎保护（A irway maintenance with cervical spine protection）对创伤患者的初步评估首先应评估气道是否安全。
创伤早期气道梗阻的原因—般包括误吸、吸入外来异物、以及颌面部与气管软骨骨折。
如果病人能够进行语言交流，那气道不可能立即有危险，但在后续的评估过程中仍需反复关注气道是否持续通畅。
此外，患者因颅脑外伤等原因造成意识水平改变而致格拉斯哥昏迷评分(GCS)≤8时也通常认为气道是不安全的。
如评估发现气道不安全，—般开始时可以暂时采用仰头提颏法或双手托颌法开放气道，然后进行气管插管等确定性气道开放措施。
在气道评估与处理时，应尽可能的保护颈椎，应避免头颈部过伸、过屈或夸张的左右转动等颈椎过度运动，应时刻警惕创伤后颈椎损伤的可能性。
钝性多系统创伤尤其是伴有意识改变或锁骨以上平面损伤时更应警惕颈椎损伤的可能性，而神经系统检查没有阳性发现也不能排除存在颈椎损伤。
因此在伤后，应常规对患者颈椎实施颈托保护。
而颈椎损伤确定性评估，如颈椎X线或颈椎CT检查可以在直接或潜在危及生命的因素被解除后进行。
如果颈椎损伤明确诊断前因操作需要暂时移除颈托（如气管插管等），那在整个操作过程中应手法保护稳定患者颈椎。
在评估的最初阶段就必须识别气道的不安全因素并及时维持气道通畅，同样也要努力识别潜在的、有可能恶化的气道问题。
因此在整个治疗过程中频繁地反复检查气道是必须而且尤为重要的。
2、呼吸：通气与氧合（B reathing：ventilation and oxygenation）呼吸道通畅并不能保证患者获得足够的通气，还需要有足够的气体交换能力才能实现充足的氧合和最大化的排出二氧化碳。
创 伤 急 救
轻拍重喊
你怎么了？”
如均无反应，则确
定为意识丧失
二.呼救 意识丧失即为危险状态，故必须 立即呼救—
寻求他人帮忙，拨打 急救电话(120)… 第一目击者马上开始 CPR……
来人呐！救 命啊！
体位摆放
仰卧位 翻身时整体转动，保护颈部
摆放于地面或硬板床
救护人跪于病人右侧
指压止血法
一侧头额颞部出血------颞(浅)动脉 前臂出血------肱动脉 手掌出血------尺、桡动脉 手指出血------手指根部两侧动脉 下肢出血------深压股动脉
间接指压止血法
在出血创面的近心端，用手指或手掌根部将出 血动脉直接用力压在附近骨面上，使血管压闭， 以阻断血流而止血
二、颅脑损伤
颅脑损伤禁止冲洗和填塞脑脊液流出道，应 将其侧向一边，任其流出 并不断用干净的干的消毒棉花或纱布将血液 和脑脊液揩干净。
三、颈、胸、腹部伤
颈部伤不能用绷带缠绕颈项 胸部伤应注意有无开放性气胸
如有开放性气胸急救时应将伤口封住使其不再漏气。 可用一张大的塑料纸压住伤口，再用一个大的裹伤包 或两个急救包紧紧包扎，外面加用宽绷带缠绕。
重症伤者
遇昏迷伤员应保持气道通畅；取侧卧或半俯 卧位。遇心跳呼吸骤停者应迅速施行人工呼 吸和心脏按摩 遇外伤伤员怀疑有胸腹腔闭合性损伤可能者 应密切注意心跳、呼吸、脉搏、血压。应向 医院急诊科医师详细介绍伤员受伤情况及途 中情况，以便医院及时作正确处理
心肺复苏术
你可曾知道：
人类猝死87.7%发生在医 院以外，没有医护人员参 与抢救 猝死人员有35 – 40 % 如 经现场及时进行心肺复苏， 可以挽救生命
张茂：严重创伤大出血的早期处理(2013欧洲指南解读)
最易收益人群为GCS 4-7的患者
应在伤后3h内启动 通过头颅和颈部的降温达到选择性的降低颅脑温度 低温治疗应持续48h以上 复温应持续24h以上 脑灌注压应维持在50mmHg以上
44
• R17：推荐将血红蛋白值维持到7—9g/dl（1C)
五、迅速控制出血
• R18：推荐使用填塞、直接外科手术止血以及局部止血措
Prevent secondary bleeding and coagulopathy
Critical Care 2013, 17:R76
严重创伤大出血规范处理的内容
I. Initial resuscitation and prevention of further bleeding
II. Diagnosis and monitoring of bleeding III. Tissue oxygenation fluid and hypothermia V. Management of bleeding and coagulation
六、出血和凝血功能障碍的处理
• R23：推荐尽早检测并采取措施维持凝血功能（1C)
Injury, Int. J. Care Injured (2007) 38, 298—304
入院时有凝血功能异常的创伤患者死亡率增加4~6倍
Niles SE, et al. J Trauma, 2008, 64(6): 1459-1463.
严重创伤大出血处理的欧洲指南
• 2007年
• 2010年
Anesthesiology. 2012 Dec;117(6):1276-88
• R12.1：推荐常规评估创伤后的凝血病，包括早期、重复、和 联合检测凝血酶原时间（PT)、部分凝血活酶时间（APTT)、 纤维蛋白原和血小板（1C)。 • R12.2:推荐使用血栓弹力图帮助明确凝血病的特征和指导止血 治疗（1C)。2010版推荐为（2C)
严重创伤大出血的处理新策略-—-损伤控制性复苏(李建国)
严重创伤大出血的处理新策略-—-损伤控制性复苏(李建国)严重创伤大出血的处理新策略—损伤控制性复苏（李建国）近年来，损伤控制性复苏（damage control resusucitation，DCR）的概念，已成为严重创伤复苏的一个热门话题。
出血休克占创伤死亡的30%~40%，是创伤死亡的第一位的可预防原因。
DCR就是针对创伤患者的大出血为治疗靶的新型复苏策略。
一般文献中，大出血的定义为24h内失血达到1个血容量，或3h 内失血达到血容量的50%。
正常人的血液总量约相当于体重的7%~8%（或相当于每千克体重70~80ml），70kg个体的1个血容量大约为5000ml左右。
可见大出血时，3h的失血量超过了2000ml。
DCR策略来自于国外军事医学专家对近年来的严重战伤救治的经验总结。
现代军事冲突所造成的创伤更为复杂和严重，使得传统的创伤复苏和外科手术处理方法受到挑战。
在探讨新的抢救复苏策略和思路过程中，逐渐形成从受伤地点到外科手术与麻醉、以及重症治疗无缝连接的完整处理框架。
在进入21世纪后的伊拉克和阿富汗战争中，美军服役人员战伤者中死亡率仅为10%，而在第一次海湾战争（1990年至1991年）和越南战争（1961年至1973年）中，战伤死亡率高达24%。
近年来，在非战伤的日常创伤救治实践中，DCR的概念也得到认可和发展。
致死三角DCR策略强调对创伤性凝血病的重视，以及对致死三角各方面的立即处理。
致死三角包括低体温、酸中毒和凝血病，在严重创伤出血患者的并发症发生率和病死率中扮有重要作用。
三者相互影响和促进，有人描述为血腥恶性循环。
一、低体温严重创伤和大出血患者常发生体温低下，一般认为创伤后低体温是指患者中心体温<35°C。
导致创伤后低体温的原因包括体格检查或治疗使身体/体腔暴露于冷环境、输注冷的复苏液体、镇静剂或影响体温调节麻醉药的副作用等。
此外出血性休克丧失正常的代谢和产热，进一步加重低体温。
严重开放性肢体创伤早期救治专家共识解读PPT课件
肢体功能评估
检查患者肢体活动度、感 觉、血运等情况，以判断 是否存在骨折、神经损伤 等严重损伤。
转运途中注意事项
保持呼吸道通畅
持续监测生命体征
在转运过程中，应确保患者呼吸道通畅， 避免呕吐物、分泌物等堵塞呼吸道导致窒 息。
在转运过程中，应持续监测患者生命体征 ，及时发现并处理异常情况。
固定好伤肢
做好记录与交接
止血带止血
对于无法直接压迫止血的四肢大 出血，可使用止血带进行止血， 但需注意使用时间和松紧度，避
免造成肢体坏死。
包扎技巧
使用绷带或纱布对伤口进行包扎 ，保护伤口并减少感染风险。包 扎时应注意松紧度，避免过紧影 响血液循环或过松无法起到包扎
作用。
疼痛控制与休克预防
疼痛控制
对于疼痛明显的患者，可使用非甾体 抗炎药等缓解疼痛，同时注意观察患 者疼痛程度和性质，以便及时调整治 疗方案。
严重开放性肢体创伤早期救治专家 共识解读
汇报人：xxx 2024-03-02
目录
• 背景与意义 • 现场初步处理与评估 • 早期外科干预策略 • 抗感染治疗策略 • 并发症预防与处理 • 康复期管理与功能恢复
01
背景与意义
开放性肢体创伤定义及分类
01
开放性肢体创伤是指皮肤及皮下 组织完整性受损，伴有不同程度 软组织损伤的肢体创伤。
全身性感染风险评估
风险评估因素
包括伤口污染程度、受伤至手术时间、失血量、休克程度、年龄、基础疾病等。
风险评估方法
可采用评分系统对全身性感染风险进行评估，如Mannheim感染评分（MIS）等。根据评估结果，采取相应的预 防和治疗措施。
05
并发症预防与处理
筋膜间室综合征监测与干预
创伤处理[指南]
![创伤处理[指南]](https://img.taocdn.com/s3/m/9c77b91a4b7302768e9951e79b89680203d86bc6.png)
创伤处理概述随着社会生产建设和交通事业日益发达，创伤发生率有增高趋势。
在和平时期以重大灾害或事故等生产和交通性创伤为主。
处置较重和重症创伤应从现场着手处理。
首要的是抢救生命。
在处理复杂的伤情时，应优先解决危机生命和其他紧急的问题。
急救治疗创伤的目的是修复损伤的组织器官和恢复生理功能。
例如，骨盆骨折合并尿道损伤和休克时，处理的顺序应是先抗休克，其次处理尿道损伤，然后行骨盆牵引固定。
必须优先抢救的急症有：心搏骤停、窒息、大出血、开放性气胸、休克、腹部内脏脱出等。
抢救危重伤者生命的基本措施可概括为“ABC”的支持，即airway （气道）、breathing（呼吸）和circulation（循环）的支持。
重症创伤的急救（一）一般处理1.体位和局部制动较重的创伤后伤员卧床休息，所取的体位应利于呼吸运动和保持伤处静脉血回流（减轻水肿），如半卧位利于呼吸、垫高受伤的下肢可减轻肿胀。
受伤的局部应适当制动，可减缓疼痛，且利于组织修复。
有骨折、血管损伤、神经损伤、肌腱损伤等，更重视制动。
制动可选用绷带、夹板、石膏、支架等。
2.预防和治疗感染凡有开放性创伤，均必须重视感染的防治。
腹内、胸内组织器官受损的闭合性创伤，也需防治感染。
伤口的清洁、清创术处理和闭合伤的手术处理，必须及早施行。
污染较多和组织破坏较重者需选用抗生素，并用破伤风抗毒血清等。
3.维持体液平衡和营养代谢伤后有口渴和尿少提示体液不足，应及时检查和输液补充。
较重的伤员更可有酸碱失衡和电解质紊乱，均需予以调整。
较重的创伤可造成机体静息能量消耗增加和分解代谢加速，导致体质消耗、组织修复迟滞和免疫功能降低，容易出现并发症。
因此，如果伤后患者不能经口进食和消化食物，就应选用要素饮食或静脉营养法。
4.镇静镇痛和心理治疗选用药物镇静镇痛，使伤员可以安静休息和恢复生活起居。
但成年伤员主诉疼痛可能含精神因素，不应一律给予麻醉镇痛药，要防止影响伤情判别和用药的副作用。
心理治疗也很重要，由于伤员可有恐惧、焦虑等，个别可发生伤后精神病。
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• R3: 对于没有脑疝征象的创伤患者，推荐开始机械通气时采 用正常的通气量(1C)
超过50%的创伤死亡发生在伤后24h内
止血带是控制大出血最简单有效的措施
World J Surg (2007) 31:1507–1511
J Trauma. 2012;72: 86–93.
院前使用止血带可以有效控制出血
J Trauma. 2008;64:S28 –S37
伴有出血的TBI不宜过度通气的机制 • 减少静脉回流，导致低血压 、心血管衰竭 • 谷氨酸的释放，神经功能损伤 • 低碳酸血症，细胞凋亡，加重原有损伤
3
三、诊断和监测出血
Critical Care 2013, 17:R76
严重创伤大出血规范处理的内容
I. Initial resuscitation and prevention of further bleeding
II. Diagnosis and monitoring of bleeding
III. Tissue oxygenation
IV. Rapid control of
fluid and hypothermia
bleeding
V. Management of bleeding and coagulation
VI. Treatment pathway
2
二、早期复苏和防止进一步出血
• R1: 对于需要紧急外科手术止血的患者，应尽量缩短受伤至 手术的时间（1A）
严重创伤大出血的早期处理
——2013严重创伤出血和凝血病处理的欧洲指南
张茂
浙江大学医学院附属第二医院急诊医学科 浙江大学急救医学研究所
一、背 景
创伤是当今世界面临的一个普遍问题！
2000年全球死于创伤的人数约500万，占全球死亡总数的9％。
创伤死亡的三大主要原因
大出血
早期
严重颅脑损伤
} 后期
脓毒症/多脏，推荐早期进行影像学检查（FAST/CT） 以明确有无胸腹腔游离液体（1B)
Intervention R8：对于存在明显腹腔积液而血流动力学不稳定的患者，应采取紧急的干 预措施（1A)
Further assessment R9：对于血流动力学稳定的患者，推荐使用CT进行进一步的评估（1B)
Critical Care2013,17:R76
Am Surg. 1992 Oct;58(10):622-6.
J Trauma. 2002;53:446 –451
22
R6:对于未明确出血部位的失血性休克患者，推荐 立即采取进一步的评估(1B)
出血源头
R7 R8
R9
出血程度
R10 R11 R12
23
明确出血的源头
入院时有凝血功能异常的创伤患者死亡率增加4~6倍
Niles SE, et al. J Trauma, 2008, 64(6): 1459-1463.
严重创伤大出血处理的欧洲指南
• 2007年
• 2010年 • 2013年
STOP the Bleeding Campaign —2013
Search for patients at risk of coagulopathic bleeding Treat bleeding and coagulopathy as soon as they develop Observe the response to interventions Prevent secondary bleeding and coagulopathy
24
4
FAST评估对严重创伤有较好的诊断价值
FAST评估缩短术前和住院时间，减少CT检查、并发症和费用
Chi LT.Int J Emerg Med,2008,1:183–187
Lawrence AM. Ann Emerg Med,2006,48:227-235.
WBCT对创伤患者病死率的影响
J Trauma. 2012;72: 553–559.
• R12.1：推荐常规评估创伤后的凝血病，包括早期、重复、和 联合检测凝血酶原时间（PT)、部分凝血活酶时间（APTT)、 纤维蛋白原和血小板（1C)。
• R12.2:推荐使用血栓弹力图帮助明确凝血病的特征和指导止血 治疗（1C)。2010版推荐为（2C)
29
• R10：不推荐单独使用红细胞（Hct）检测作为评估出血程 度的独立实验室指标（1B)
容易受到复苏策略的影响（静脉输注液体或浓缩红细胞） 失血早期患者Hct可保持正常（代偿需要时间）
Am J Emerg Med. 1998 Mar;16(2):150-3
5
• R11：推荐检测血清乳酸或碱剩余作为评估、检测出血和 休克程度的敏感指标（1B)
出血程度的评估
• R10：不推荐单独使用红细胞（Hct）检测作为评估出血程度的独 立实验室指标（1B)
• R11：推荐检测血清乳酸或碱剩余作为评估、检测出血和休克程 度的敏感指标（1B)
• R12：推荐常规评估创伤后的凝血病，包括早期、重复、和联合 检测凝血酶原时间（PT)、部分凝血活酶时间（APTT)、纤维蛋白 原和血小板（1C)。推荐使用血栓弹力图帮助明确凝血病的特征和 指导止血治疗（1C)。
其中，未控制的创伤后大出血是可预防死亡的首要原因！
创伤大出血
死亡三联征
Injury, 2009, 40(9):907–911.
1
严重创伤后的凝血功能障碍非常普遍！
创伤性凝血病对预后有着重要的影响
Injury, Int. J. Care Injured (2007) 38, 298—304
Injury, Int. J. Care Injured (2007) 38, 298—304
R4:临床医生应根据患者的生理指标、损伤的 解剖类型、损伤机制以及患者对初始复苏 的反应，综合评估患者出血的程度(1C)
R5:对于明确出血部位的失血性休克 患者，如果初始的复苏无效，应 立即采取控制出血的措施(1B)
R6:对于未明确出血部位的失血性休克 患者，推荐立即采取进一步的评估 (1B)
• R4:临床医生应根据患者的生理指标、损伤的解剖类型、损伤机制以 及患者对初始复苏的反应，综合评估患者出血的程度(1C)