严重创伤的早期处理和常见问题
创伤严重程度评分与早期预警评分应用于多发伤院前急救中的效果观察
创伤严重程度评分与早期预警评分应用于多发伤院前急救中的效果观察随着交通事故、自然灾害以及恐怖袭击等多种灾难的不断发生，多发伤的检测与评估已成为急救现场不可或缺的内容。
而创伤严重程度评分与早期预警评分则是常用的多发伤评估工具，其在多发伤院前急救中的应用也越来越普遍。
本文将从创伤严重程度评分、早期预警评分及其应用于多发伤院前急救中的效果三个方面进行探讨。
一、创伤严重程度评分创伤严重程度评分（Injury Severity Score, ISS）是一种广泛应用于伤情严重程度评估的评分方法，主要用于评价多系统创伤患者的伤情严重程度。
创伤严重程度评分基于最严重的受伤部位（受伤最严重的身体区域）进行评估，且仅考虑外伤损伤。
评分标准包括颅骨、颈部、胸部、腹部、盆骨、四肢等6个身体区域，每个区域最高评分为5分，共计30分。
分数越高，表示伤情越严重，预后越差。
创伤严重程度评分的优点是，能够快速定量评估多系统的损伤程度，为急救人员制定治疗方案提供参考；评分标准简单，易于学习和使用；评分越高，预后越差的特点使其在急救现场能够快速识别危重者，为“金小时”抢救争取更多的时间。
然而，创伤严重程度评分也有其不足之处。
由于其只考虑了外伤损伤，不能全面反映患者的全身状况；不够灵敏，不能识别一些潜在的危险因素；评分存在主观性和局限性，依赖于医务人员的经验和判断。
因此，急救人员在应用此评分方法时需要注意其局限性，结合其他评估手段对患者的全面状况进行评估和制定治疗方案。
二、早期预警评分早期预警评分（Early Warning Score, EWS）是一种目前较热门的评估危重病患状况的方法，该评分标准是由英国皇家卫生学院提出的。
早期预警评分是一种综合性评估，考虑了生命体征、临床表现和体征变化等多个方面，能够及早发现潜在的危险因素，预测病情的发展趋势。
早期预警评分的主要组成部分包括意识状态、呼吸频率、血压、心率、体温和血氧饱和度等生命体征。
外伤紧急救护操作步骤
外伤紧急救护操作步骤外伤是指由外部力量引起的身体损害，这种损害可能导致出血、骨折、烧伤等紧急情况。
在遇到外伤紧急情况时，正确的急救操作步骤可以有效减轻伤害并救治伤者。
本文将介绍一些常见的外伤紧急救护操作步骤。
步骤一：保护现场在进行紧急救护之前，必须首先确保自己和伤者的安全。
如果在交通事故等外伤发生地点，应立即远离交通流量区域，确保自己和伤者不再继续受到伤害。
此外，需要确保没有进一步的危险因素，例如断裂的电线、火源等。
步骤二：评估意识和呼吸紧急救护的第二个步骤是评估伤者的意识和呼吸情况。
意识状态可以通过对伤者说话、摇动他们以及观察他们是否有正常反应来判断。
同时，需要观察伤者是否有正常的呼吸。
如果伤者没有意识或呼吸困难，需要立即进行心肺复苏。
步骤三：止血外伤常伴随着出血情况，因此及时止血是紧急救护的重要环节。
可以通过以下步骤来进行止血：1.直接压迫：用干净的纱布、绷带或衣物直接压迫伤口，以减少或停止出血。
2.抬高伤肢：对于四肢出血较多的情况，将伤肢抬高至心脏水平，以减小出血压力。
3.使用止血带：采用止血带只在致命性出血无法控制时使用，须在专业人士的指导下正确使用。
步骤四：固定骨折在外伤中，骨折是常见的情况之一。
对于骨折伤者，应采取适当措施固定骨折部位，以减少疼痛并防止进一步损伤。
一般可以通过以下步骤进行骨折固定：1.切勿移动：伤者在转移到专业医护人员前切勿随意移动，以防骨折末端出现更多的移位。
2.固定骨折部位：使用夹板、绷带或布料等可用材料固定骨折部位，尽量保持骨折处的安静。
步骤五：保持伤者体温外伤伤者往往伴随着体温下降的情况，因此在紧急救护过程中要尽量保持伤者的体温。
可以通过以下措施来保持伤者体温：1.使用保温毯：用保温毯包裹伤者，以防止体温过快散失。
2.躺平：将伤者放置在水平的地面上，避免长时间的体位改变。
步骤六：寻求专业医护人员的帮助以上操作步骤为紧急救护的基本措施，但仅限于紧急情况下的初期救护。
严重创伤的早期判断
严重创伤的判断及处理技术严重创伤是当今世界普遍面临的一个重大卫生问题。
WHO报告2000年全球死于创伤的人数约500万，占全球死亡总数的9％。
2007年卫生部发布的《中国伤害预防报告》显示，我国每年发生伤害约2亿人次，死亡70多万人，占死亡总人数的9％左右，成为第5位死亡原因，且容易累及社会劳动力的主体人群，由此导致的死亡和残疾给家庭、社会带来沉重的负担。
严重创伤对伤员的生命功能产生极大威胁，必须及时给予有效的生命支持，这涉及从发病现场、院前急救到院内急诊、ICU/专科救治、康复治疗的整个过程。
核心是组建一支能早期正确判断创伤并能连续提供高效、优质的创伤生命支持的专业化的队伍。
一，严重创伤患者急救流程急诊创伤病人评估与治疗的优先次序是基于伤害程度、生命体征是否稳定和受伤机制来决定。
因此，严重创伤患者的早期判断应包括快速初级评估，稳定生命体征，详细再评估病人及初步确定治疗。
此种外伤初步评估与处臵程序，主要架构在ABC 的优先级和为了及早辨认出致命性的问题。
（一），急诊创伤病人初步评估判断A: 判断呼吸道通畅程度及颈椎的稳定性创伤患者发生呼吸道阻塞是创伤严重的一种表现，伤者可在很短时间内窒息死亡，或由于缺氧加重患者伤情。
故对创伤患者初级评估中，先要判断伤者的呼吸道通畅程度，在抢救时必须争分夺秒地解除各种阻塞原因，维持呼吸道的通畅。
造成呼吸道阻塞的原因主要有：（1）颌面、颈部损伤后，血液、血凝块、骨碎片、软组织块、呕出物和分泌物及异物阻塞气道；（2）颈部血管伤形成血肿压迫，或气管直接受损等也可造成气道阻塞；（3）重型颅脑伤致伤员深度昏迷，下颌及舌根后坠，口腔分泌物和呕吐物吸入或堵塞气道；（4）吸入性损伤时，喉及气道粘膜水肿；（5）肺部爆震伤造成的肺出血或气管损伤。
判断创者的呼吸道通畅程度可根据受伤史和受伤部位，伤员面色及口唇因缺氧而青紫发绀、呼吸困难、有痰鸣音或气道阻塞、呼吸急促等，可作出呼吸道阻塞的判断。
创伤的早期评估与处理
E. 暴露与环境控制 • 评估时原则上需将患者完全暴露，翻身注意 • 评估完成后需要将患者保温，防止低体温发生。 • 减少失血与补液 液体加温 环境保温 躯体保温 主动升温
有关初次评估的注意事项
• 评估不管进行到哪个阶段或评估结束，如果发现病情有恶化，仍需 回到初次评估，并从A开始按ABC顺序重新进行评估。 • 初次评估并不一定按照ABCDE的顺序，可以按实际情况在前一个 优先项目评估时搭配偏后项目交叉进行，当人手充沛时，也可以同 时进行多个项目的评估，但其优先重要级别顺序仍为ABCDE.
那么我们如何来规避这些风险，或者说陷阱呢？
背景
A
Airway气道通畅与颈椎保护
初次评估主要目 的是根据ABCDE 法分别对气道、 呼吸、循环、功 能、暴露和环境 控制进行评估， 发现危及生命的 情况时应立即进 行处理。
B
Breathing呼吸：通气与氧合
C
Circulation循环：控制出血
D
创伤的早期评估与处理
绍兴市人民医院 池科佳
背景
创伤是临床常见的多发病,发病率呈上升趋势.随着现代社会经济
与科学技术的快速发展,交通事故、工程建设和自然灾害等各类创伤 的发病率上升.现代创伤不仅 数量上逐年增多,而且疾病的性质也更
严重复杂,呈现致伤因子高能量、瞬间作用于人体,造成多部位和多脏
器损伤的特点,而这也使得病情复杂化，在创伤救治以及处置上，有 些致命的症状，容易被掩盖、忽视，从而导致不可挽救的结局。
1.CRASHPLAN
C＝cardiac（心脏） P＝pelvis（骨盆） R＝respiratory（呼吸） L＝limbs（四肢） A＝abdomen（腹部） A＝arteries（动脉） S＝spine（脊柱） N＝nerves（神经） H＝head（头颅） 2.顺序：头、颌面结构、颈椎和颈部、胸部、腹部、会阴、直肠、阴道、肌肉骨 骼系统和神经系统。
重视和加强对严重创伤的早期救治
严重创伤常危及生命，死于现场或转送途中仍占较大比例。伤后1小时的所谓“黄金时间”虽已被很多临床工作者所认识，在我国一些城市虽已纷纷建立了急救中心或创伤中心，但急救医疗体系（emergency medical service system, EMSS）还远不能达到应有的要求，特别是院前急救方面常缺乏现场必要的复苏及初步有效的处理，仍以单纯转送为目的，这就使一些重伤员未得到最初的急救，到达医院后失去抢救时机。由于最初接触伤员的往往为非医务人员，在交通伤中常是司机及交警，因此，对这些人员进行必要的基本复苏的培训是不可缺少的，同时以“120”紧急呼叫急救。院前急救人员到达现场后对严重伤员按A、B、C顺序进行正确的紧急复苏，建立静脉通道予以抗休克等治疗及必要的止血包扎固定，立即送往指定医院，常可使一部分伤员获救。对呼吸心跳停止的伤员如能及早发现、并进行正确的心肺复苏，存活率可达25％，每延长1分钟死亡率增加3％。海口市人民医院报道重型颅脑损伤249例，有近半数伤员在现场行气管插管维持呼吸及有关抢救治疗与监护，并向指挥中心报告伤情，使伤员到达医院后能立即得到明确诊断和治疗，大大地降低了死亡率。这些都是院前急救应努力加强的方面。
创伤的急救及护理措施
创伤的急救和护理措施包括以下几个方面：
1. 立即处理伤口：对于开放性伤口，应立即用清洁的纱布或棉垫覆盖伤口，防止污染和感染。
如果伤口深大或出血严重，应尽快进行止血。
2. 保持呼吸道通畅：如果伤者呼吸困难或呼吸急促，应立即进行人工呼吸或心肺复苏。
3. 稳定伤者的生命体征：对于严重创伤的伤者，应尽快进行心电监护、测量体温、呼吸、血压等生命体征的监测，并及时处理。
4. 预防感染：对于开放性伤口，应及时清洁消毒，避免感染。
同时，应根据需要给予抗生素等药物预防感染。
5. 处理并发症：严重创伤可能导致多种并发症，如休克、内出血、骨折等，应及时诊断和处理。
6. 心理支持：创伤后的伤者往往会出现心理上的创伤，需要给予适当的心理支持和关怀，帮助他们度过难关。
7. 后续治疗：对于严重的创伤，需要进行后续的治疗，包括手术、康复等。
总之，创伤的急救和护理需要及时、全面、综合的处理，以最大程度地保护伤者的生命和健康。
严重创伤的早期评估与处理
创伤急救常识
创伤急救常识
急救对于创伤是至关重要的，它可以帮助保护伤者的生命和减轻伤势。
以下是一些创伤急救的常识：
确保安全：在进行急救前，首先要确保自己和伤者的安全。
如果环境不安全，先将伤者移到安全地点。
呼叫急救：如果伤者伤势严重，立即拨打急救电话（如120），并告知具体情况和位置。
止血：控制出血是急救的关键。
使用纱布、手帕或直接用手按住出血部位，尽量保持伤肢位于心脏水平线上。
保护呼吸道：如果伤者失去知觉或呼吸，立即进行人工呼吸和心肺复苏（CPR）。
处理骨折：不要移动骨折部位，尽量固定伤肢。
使用夹板或绷带支撑骨折处，以减轻疼痛并防止进一步损伤。
处理烧伤：将烧伤部位放入冷水中冷却，但不要使用冰水。
覆盖干净的敷料，避免使用棉花。
处理刀伤或刺伤：不要拔出插在伤口中的物体。
用干净的敷料包扎伤口，并在周围固定，以减少出血。
处理挫伤或擦伤：用清水冲洗伤口，并涂抹抗生素软膏。
使用无菌敷料覆盖伤口。
保持温暖：如果伤者有失温的风险，覆盖保暖，特别是在寒冷的天气中。
不要给伤者喂食：伤者在急救前一般不要进食或饮水，以防止意外发生。
请注意，以上仅为基本的创伤急救常识。
在实际操作中，应根据伤者的具体状况和急救物资的情况采取相应的措施。
及时的急救可以大大提高伤者的生存率和康复率。
如果可能，接受专业急救培训会更有利于提高急救技能。
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失误之二：未有效地控制创伤出血
1. 未能正确判断出血程度和部位
• 对失血程度估计不足 • 对创伤出血的常见部位认识不足 • 对确定出血部位缺乏规范的程序 • 未能合理使用检查手段
2.未及时采取确切有效的止血手段
• 未妥善固定骨折 • 缝合止血和加压包扎不到位 • 未当机立断进行手术干预 • 在保命和保肢上未能权衡轻重 • 未注意凝血病的早期防治
伤、饮酒或服用药物。
E. 暴露与保温
彻底暴露利于对患者的全面检查。 环境、输血、输液是导致低体温的常见因素。
E. 暴露与保温
• 减少失血与补液 • 液体加温 • 环境保温 • 躯体保温 • 主动升温
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首次评估中的辅助检查
• 常规监护：血压、心电、呼吸频率、脉搏氧饱和度 • 血检查：血常规、凝血功能、电解质、肾功能、心肌酶、动脉血气 • 尿管：监测肾脏灌注，尿量及尿性状 • 胃管：排空胃腔，避免误吸，观察出血 • ECG：心率、心律、心肌缺血损伤 • 床旁X线检查：胸部和骨盆正位，颈椎侧位 • 床旁超声：FAST检查（腹腔、胸腔、心包）
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C. 循环功能评估和支持
• 建立静脉通路：多条外周静脉或者中心静脉 • 化验：血型、血常规、交叉配血 • 控制明显的外出血 • 液体复苏：乳酸林格氏液，人工胶体液，血液制品
严重开放性骨盆骨折临时固定止血
多发伤合并颅底骨折大出血行后鼻孔球囊牵拉压迫止血
D. 神经功能评估
神经系统的功能评价可以用AVPU、GCS。 意识障碍的原因：缺氧、脑灌注不足、CNS损
方法：视、触、叩、听 评估内容：张力性气胸、连枷胸、肺挫伤、大量血胸 处理措施：监测SpO2，治疗张力性气胸，给氧，气
管插管和机械通气
C. 循环功能评估和支持
失血是创伤患者最常见的死亡原因； 注意患者的意识状态、皮肤颜色、脉搏 注意出血部位：腹腔、胸腔、骨盆、长骨骨折等 注意特殊人群：老年人
失误之一：气道维护和呼吸支持问题
1. 未警惕气道安全性和及时建立可靠的气道
• 重型颅脑损伤（昏迷，颅底骨折） • 颌面部损伤（分泌物多，肿胀） • 颈部损伤 • 高位脊髓损伤 • 持续低血压、低血红蛋白 • 饱餐后受伤 • 使用镇静、镇痛药物
……
7
中华急诊医学杂志, 2014, 23(2): 138-142.
A. 气道安全性评估和维护
原因：昏迷，颌面部伤，喉和气管损伤，误吸等等 评估方法：视、听、感、触 处理：手法开放、口鼻咽气道、喉罩、气管插管及切开等
A. 颈椎保护
“有罪推定”原则：复合伤、昏迷、锁骨以上钝性伤者 有效保护：颈托和其它器械制动 筛查排除：X片，MSCT，MRI
B. 呼吸功能评估和呼吸支持
严重创伤的早期处理和常见问题
张茂
浙江大学医学院附属第二医院急诊医学科 浙江大学急救医学研究所
一、创伤概述
创伤是当今世界面临的一个普遍问题！
2000年全球不同年龄组死亡原因与创伤的关系
2000年全球死于创伤的人数约500万，占全球死亡总数的9％。
2000年全球高收入国家不同年龄组死因与创伤关系
全球创伤相关死亡原因排序及负担的变化
骨盆骨折、直肠损伤、后腹膜感染漏诊1例
失误之五：辅助检查选择的问题
• CT检查的决定：过份依赖，过于保守，准备不足 • X摄片：床旁与转运检查，与CT比较，摄片部位 • 超声的价值：非常实用的床旁快速评估手段
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失误之六：手术决策与手术时机
• 是否需要手术？——没有及时请专科会诊 • 什么时候手术？——立即or急诊or择期？ • 在哪里手术？——床旁or手术室or转院 ？ • 手术的方式？——顺序？确定性or损伤控制手术？ • 手术前等待时间过长——止血，开颅，清创
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失误之三：休克复苏中的失误
1. 对创伤休克及程度判断不准确
• 未认识到隐匿性休克 • 对低血压没有进行规范的评估 • 对血容量的判断缺乏认识和手段 • 对心脏因素没有进行评估
2. 液体复苏策略的问题
• 未进行足够的液体复苏 • 在有效控制出血前过度复苏 • 误解低压复苏、延迟复苏 • 液体复苏终点的问题
2. 没有及时进行反复的评估
• 病情是随时可能变化的！ • 创伤患者只进行单人、单次的评估很容易遗漏！ • 常见的临床情况—“前面查过还正常的嘛！” • 在各个环节点要重新评估（病情变化、定时、交接班） • 要重复进行各种辅助检查（体检、实验室、影像学检查）
忽视颈椎损伤可能与保护
膈肌破裂、膈疝漏诊1例
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恐怖活动已经离我们不远！
5.12汶川地震伤亡人数：遇难69225人，受伤374640人，失踪17939人
提高严重创伤的救治水平是医学界的重大挑战！
严重创伤导致高的病死率和致残率！
严重创伤患者的三个死亡高峰
院前急救与急诊室处理 ICU处理
二、严重创伤急诊处理的原则
快速评估和及时的生命支持 全面系统的创伤评估
失误之七：抗感染的策略
• 没有规范的针对感染的评估程序
要明确——有无感染？部位？细菌？抗生素能覆盖否？
• 盲目地联合应用抗生素：2联、3联、甚至4联… • 不注意感染源的有效控制：坏死物清除，引流等 • 不注重“扶正而祛邪” • ICU长期滞留和院内获得性感染
小结
• 创伤发病率呈上升趋势，严重创伤的救治是重大挑战 • 快速有效的评估和及时生命支持是急救的首要措施 • 全面系统和反复的创伤评估是重要原则 • 遵循严重创伤早期处理的原则，避免常见失误
2.未注意维持有效的呼吸功能
• 持续低氧是创伤患者病情突然恶化的最常见原因！ • 未警惕导致呼吸功能不全的常见因素（气道安全，颅脑、
胸部及脊髓创伤，多发伤，休克等） • 未注意早期识别低氧血症 • 未给予可靠的呼吸功能支持
3. 人工气道常见的失误和意外
• 人工气道管径过小 • 人工气道堵塞（气道分泌物，湿化，留置时间） • 人工气道异位（过深，过浅，意外拔管） • 气囊问题（压力不足或过高，破裂）
多排螺旋CT（MSCT）在严重创伤早期处理中具有重要价值
Lancet 2009; 373: 1455–1461.
三、常见问题和失误
1. 气道维护和呼吸支持问题 2. 未有效地控制创伤出血 3. 休克复苏中的失误 4. 没有进行规范的创伤评估（漏诊/延误诊断） 5. 辅助检查选择的问题 6. 手术决策与手术时机 7. 抗感染的策略 ……
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1. 快速评估和及时的生命支持
A—— Airway ：气道安全性评估及维护，颈椎保护 B——Breathing ：呼吸功能评估和呼吸支持 C——Circulation ：循环功能评估与支持，控制出血 D——Disability ：神经功能状态 E——Exposure ： 暴露与保温
创伤复苏单元的悬吊式X线摄片装置
创伤早期的 FAST检查 （focused assessment with sonography for trauma）
● 欧洲和亚洲最早应用超声于创伤评估
积●液 北美最早的应用报告是1992年
肝脏
● ATLS教程的内容
肠管
● 东部创伤外科医师协会推荐作为排除腹
内出血的首选方法
/gzdt/2007-08/10/content_712304.htm
2012年中国卫生统计年鉴
道路交通事故是和平时期创伤的主要原因
Lancet2008; 372: 5–1773
厂矿企业容易发生重大伤亡事件
个人间暴力伤害事件逐渐增加
2
频发的自然灾害容易产生大量伤员
影像学检查）
• C = Cardiac 心脏 • R = Respiration 呼吸 • A = Abdomen 腹部 • S = Spine 脊柱 • H = Head 头部
• P = Pelvic 骨盆 • L = Limb 肢体 • A = Artery 动脉 • N = Nerve 神经
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1
2007年8月中国卫生部发布《中国伤害预防报告》
卫生部疾病预防控制局、统计信息中心、中国疾病预防控制中心完成； 每年发生伤害约2亿人次，死亡约70～75万人，占死亡总数的9%左右； 是继恶性肿瘤、脑血管病、呼吸疾病和心脏病之后的第五位死亡原因； 每年因伤害而就医约6200万人次，直接医疗费达650亿元。
3. 其它问题
• 未有效控制出血 • 没有及时进行反复评估 • 血管活性药物使用不当 • 未及时足量补充凝血底物（血浆等） • 对创伤后的脓毒性休克认识不足
失误之四：没有进行规范的创伤评估
1. 没有进行全面的评估
• 从头到脚的全面评估——“CRASHPLAN” • 综合使用各种有效的评估手段（体检、实验室、
右肾
● FAST能指导治疗、节省时间和费用，
减少放射线暴露
墨尔本皇家医院创伤中心每个复苏单元配置超声机
2. 全面系统的评估
在快速评估结束、生命体征平稳后进行； 详细病史的获取； 从头到脚的检查（含全面的神经系统检查）； X线检查； 化验； CT等检查。
病史
A：Allergies（过敏） M：Medications currently used（当前用药） P：Past illnesses/Pregnancy（疾病与妊娠） L：Last meal（最后进餐） E：Events/Environment related to the injury
（创伤发生当时的有关情况）
6
从头到脚的检查——“CRASHPLAN”
• C = Cardiac 心脏 • R = Respiration 呼吸 • A = Abdomen 腹部 • S = Spine 脊柱 • H = Head 头部
• P = Pelvic 骨盆 • L = Limb 肢体 • A = Artery 动脉 • N = Nerve 神经