严重创伤的早期评估与处理
创伤严重程度评分与早期预警评分应用于多发伤院前急救中的效果观察
创伤严重程度评分与早期预警评分应用于多发伤院前急救中的效果观察随着交通事故、自然灾害以及恐怖袭击等多种灾难的不断发生，多发伤的检测与评估已成为急救现场不可或缺的内容。
而创伤严重程度评分与早期预警评分则是常用的多发伤评估工具，其在多发伤院前急救中的应用也越来越普遍。
本文将从创伤严重程度评分、早期预警评分及其应用于多发伤院前急救中的效果三个方面进行探讨。
一、创伤严重程度评分创伤严重程度评分（Injury Severity Score, ISS）是一种广泛应用于伤情严重程度评估的评分方法，主要用于评价多系统创伤患者的伤情严重程度。
创伤严重程度评分基于最严重的受伤部位（受伤最严重的身体区域）进行评估，且仅考虑外伤损伤。
评分标准包括颅骨、颈部、胸部、腹部、盆骨、四肢等6个身体区域，每个区域最高评分为5分，共计30分。
分数越高，表示伤情越严重，预后越差。
创伤严重程度评分的优点是，能够快速定量评估多系统的损伤程度，为急救人员制定治疗方案提供参考；评分标准简单，易于学习和使用；评分越高，预后越差的特点使其在急救现场能够快速识别危重者，为“金小时”抢救争取更多的时间。
然而，创伤严重程度评分也有其不足之处。
由于其只考虑了外伤损伤，不能全面反映患者的全身状况；不够灵敏，不能识别一些潜在的危险因素；评分存在主观性和局限性，依赖于医务人员的经验和判断。
因此，急救人员在应用此评分方法时需要注意其局限性，结合其他评估手段对患者的全面状况进行评估和制定治疗方案。
二、早期预警评分早期预警评分（Early Warning Score, EWS）是一种目前较热门的评估危重病患状况的方法，该评分标准是由英国皇家卫生学院提出的。
早期预警评分是一种综合性评估，考虑了生命体征、临床表现和体征变化等多个方面，能够及早发现潜在的危险因素，预测病情的发展趋势。
早期预警评分的主要组成部分包括意识状态、呼吸频率、血压、心率、体温和血氧饱和度等生命体征。
严重创伤患者的急救流程
严重创伤患者的急救流程严重创伤是指身体遭受外伤性打击或力量作用，导致重要组织器官、功能受损的一种临床病理过程。
如不及时救治，可能造成不可逆的后果。
因此，对于严重创伤患者，我们需要进行急救处理，以确保他们尽快得到救助。
一、现场评估和保护在发现严重创伤患者时，第一步是进行现场评估和保护。
应先判断现场是否安全，是否有其他危险，例如火灾、爆炸等，同时着手呼叫急救人员。
当等待救援的时间会比较长时，可以自己尽量提供急救。
二、短暂性保命措施对于严重创伤患者，应第一时间采取短暂性保命措施。
包括以下内容：1、止血：对于外伤引起的出血，要及时采取止血措施。
可以采用压迫止血、包扎止血、固定止血、冰敷等方法。
2、呼吸支持：如果患者的呼吸停止，应立即进行心肺复苏。
需要经过专业训练的医务人员在现场进行。
3、维持体温平衡：在低温环境中，应保持体温，以免受到冻伤。
4、保护颈椎：对于脊柱创伤的病人，应保持颈椎稳定，以免受到二次伤害。
三、进行全面评估在对患者进行短暂性保命措施之后，要对患者进行全面评估，确定患者的病情和伤情程度。
首先要判断患者有没有生命危险或失去救治机会。
其次，要评估患者的伤情，包括外伤、创伤的范围和程度。
最后，要评估患者的生命体征，包括呼吸、循环、神志等。
四、进行急救措施在对患者进行全面评估之后，应针对患者病情采取相应的急救措施。
具体措施包括：1、气管插管：对于呼吸困难或停止呼吸的患者，应及时进行气管插管救治。
2、静脉注射液体：对于失血过多的患者，应进行静脉注射液体，以维持其循环功能。
3、疼痛缓解：对于疼痛患者，应给予适当的止痛药物，以缓解其疼痛。
4、处理感染：对于组织损伤严重患者，应注意感染防治。
五、病情转运在进行急救措施之后，需要对患者进行病情转运。
病情严重的患者应尽快转运至指定医疗机构，以接受进一步治疗。
转运过程中，要保持患者的身体稳定，注意防止二次伤害。
在转运前，还要通知指定医疗机构，以做好接诊准备工作。
常见危重症早期识别及处理原则
脉搏短绌：单位时间内脉率少于心率 。常见于心房纤颤的病人。
细脉：脉搏细而弱，常见于休克、心 功能不全等。
生命八征
呼吸（R）： 正常 14-20次/分、节律规则；同时听
诊双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音。
呼吸异常包括频率异常、节律异常、 深度异常、声音异常、呼吸困难。
泛性肺迁维化、肺不张、大量胸腔积液 等。
呼吸困难
1.喉头水肿 2.气道异物 3.舌根后坠
1.心力衰竭 2.呼吸衰竭 3.气胸、胸水
抵抗力差，易 并发多种病
1.呼吸肌无力 2.胸廓异常 3.疼痛
➢气道阻塞
➢心肺病变 ➢肺炎＋老年人 ➢呼吸做功降低
危重病人单个最重要的征象是呼吸急促
生命八征
血压（BP）： 正常收缩压 ＞90 mmHg 或平均动脉压 ＞70 mmHg （MVP＝舒张压 ＋ 1/3脉压） 一旦血压低于此数值，即应考虑休克
意识障碍，GCS 9-11分或 降到>2分
尿量减少或尿量 <200ml/8h
GCS≤8或对语言无反应 尿量<200ml/24h或无尿
50-60mmHg
<50mmHg
51-60mmHg
>60mmHg
7.2-7.3
<7.2
急救原则
生命健康权优先 就近救急抢救生命 为后续救治创造时间和条件 黄金60分内 处置原则 生命支持 对症处理 评估病情 控制病因 防止风险 获取支援
的可能性，包括过敏性、感染性、心源 性、神经源性和低血容量性休克等。
生命八征
神志（C）： 正常神志清楚、对答如流。
如果病人烦躁、紧张不安，往往提示 休克早期；而神志模糊或嗜睡，说明即 将发生昏迷。
严重创伤患者的病情评估与急救护理
严重创伤患者的病情评估与急救护理在人们的日常生活和工作中，很容易因为一些机械因素而对自身的组织或器官造成损伤，这就是人们常说的创伤。
一旦身体出现了创伤，都或多或少地对身体会有一定的影响。
但是由于人们对创伤的知识了解甚少，所以往往会忽视创伤所造成的影响。
本篇文章则简要科普一定的创伤患者病情评估与急救护理知识，希望能为人们在以后的工作和生活中带来一些帮助。
一、概述不少人虽然曾经或者是目前正在遭受创伤，但是对创伤是什么并没有一个准确的理解。
医学上，通常会将人体的组织或者器官受到外界因素的破坏叫做创伤。
根据患者的创伤部位，造成创伤的原因等因素，将创伤分成不同的严重程度。
而急性的创伤患者是急救护理的重点对象，如果患者的创伤达到了重度级别，那将会对全身造成不良反应。
一般来说，严重性的创伤会表现出伤口处出现红肿，并伴有剧痛感，甚至会出现肢体结构障碍，丧失意识，休克等症状，更有甚者会成为植物人。
在出现创伤后的一个小时之内，就应该被送往医院接受治疗，如果错过了最佳治疗时期，很可能会对患者造成生命威胁。
及早的治疗以及正确的护理可以帮助患者摆脱生命威胁，降低死亡风险。
二、危害很多创伤患者对创伤的危害并不了解，往往容易忽视对伤口的处理工作，或者是只进行简单处理。
殊不知，如果没有对创伤进行及时的救治，很容易引发多种并发症甚至后遗症。
由创伤引起的并发症有很多种，最常见的就是出现化脓性感染，这时无论伤口是开放性的还是闭合性的，都很容易导致肺部感染，威胁患者的生命。
如果创伤是由于挤压而引起的，那就很容易造成急性肾衰竭或者是其他器官的衰竭恶化。
当创伤患者失血过多时，就会造成血压降低，血液循环减弱，出现昏迷甚至休克，引发死亡。
另外尽管创伤治愈后，也是很容易引起后遗症，而且后遗症的种类也是有很多种。
如果后遗症表现为关节的损伤或者是骨折，那就需要对其进行固定。
当创伤患者在接受手术治疗以后，可能会出现关节炎或者是骨化性肌炎，对于那些瘫痪在床的病人来说，就会出现肌肉萎缩，活动受到限制。
创伤的治疗原则
创伤的治疗原则
创伤的治疗原则通常可以概括为以下几点：
1. 快速评估和优先处理：在发生创伤后，迅速评估患者的状况，确定是否存在生命威胁或紧急情况，并进行紧急处理。
保证患者的基本生命支持，包括保持呼吸道通畅、维持循环和控制出血等。
2. 确保安全环境：为患者提供安全的治疗环境，防止进一步的伤害。
移除可能存在的危险因素，确保担架固定和适当的保护。
3. 详细评估和诊断：进行全面的评估和诊断，包括身体检查、辅助检查和影像学检查等，以确定创伤的性质、范围和严重程度，并找出其他潜在的伤害。
此过程需要尽可能快速和准确。
4. 减轻疼痛和痛苦：提供有效的镇痛措施，减轻患者的疼痛和不适。
5. 创伤处理和修复：根据创伤的性质和严重程度，采取适当的治疗措施，包括创可贴、缝合、拆线、骨折固定、手术修复等。
对于复杂的创伤，可能需要多学科的团队合作。
6. 预防并发症和感染：采取措施预防创伤后并发症，如预防性使用抗生素、固定创口、注意卫生和感染预防措施等。
7. 早期康复和后续管理：提供适当的早期康复护理和后续管理，包括康复训练、疼痛管理、心理支持和定期随访等，以促进患者的恢复和功能恢复。
需要注意的是，创伤的治疗原则可能因个体情况、创伤类型和严重程度有所不同，建议在专业医生的指导下进行治疗。
以上原则仅供参考，具体治疗应遵循医生的建议。
创伤早期评估和处理
创伤早期评估和处理创伤患者的早期评估包括初次评估与二次评估。
➢一、初次评估是指采取A、B、C、D、E法则的评估。
依次对气道（A）、呼吸（B）、循环（C）、残疾（D）、环境控制（E）进行的快速评估，在这过程中如发现危及生命的情况应立即复苏，复苏与评估同时进行。
1、气道通畅与颈椎保护（A irway maintenance with cervical spine protection）对创伤患者的初步评估首先应评估气道是否安全。
创伤早期气道梗阻的原因—般包括误吸、吸入外来异物、以及颌面部与气管软骨骨折。
如果病人能够进行语言交流，那气道不可能立即有危险，但在后续的评估过程中仍需反复关注气道是否持续通畅。
此外，患者因颅脑外伤等原因造成意识水平改变而致格拉斯哥昏迷评分(GCS)≤8时也通常认为气道是不安全的。
如评估发现气道不安全，—般开始时可以暂时采用仰头提颏法或双手托颌法开放气道，然后进行气管插管等确定性气道开放措施。
在气道评估与处理时，应尽可能的保护颈椎，应避免头颈部过伸、过屈或夸张的左右转动等颈椎过度运动，应时刻警惕创伤后颈椎损伤的可能性。
钝性多系统创伤尤其是伴有意识改变或锁骨以上平面损伤时更应警惕颈椎损伤的可能性，而神经系统检查没有阳性发现也不能排除存在颈椎损伤。
因此在伤后，应常规对患者颈椎实施颈托保护。
而颈椎损伤确定性评估，如颈椎X线或颈椎CT检查可以在直接或潜在危及生命的因素被解除后进行。
如果颈椎损伤明确诊断前因操作需要暂时移除颈托（如气管插管等），那在整个操作过程中应手法保护稳定患者颈椎。
在评估的最初阶段就必须识别气道的不安全因素并及时维持气道通畅，同样也要努力识别潜在的、有可能恶化的气道问题。
因此在整个治疗过程中频繁地反复检查气道是必须而且尤为重要的。
2、呼吸：通气与氧合（B reathing：ventilation and oxygenation）呼吸道通畅并不能保证患者获得足够的通气，还需要有足够的气体交换能力才能实现充足的氧合和最大化的排出二氧化碳。
严重创伤的评估救护进展
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严重创 伤 的评估救护进展
张彩珍 王 云芳
２５０ ） １ ３ ０ （ 昆山市 第一人 民医院急诊 科
【 中图分类号 】 ６ ． ． Ｒ ．９ ５７ 【 献标识 码 】 文 Ａ
和 完善 。 １３ 改 良早 期 预 警评 分（ Ｗ Ｓ） ２ 世 纪 ９ 年 代 ， 了 及 时 更 好地 ． ＭＥ ０ ０ 为
通， 抢救效率显著提高 。 牛倩敏 １ 研究认为采用一体化的急救护理管理 ，
简化了急救流程， 更新了急救思路和观念 ， 培养了急诊专科护士 ， 充分利用 了急救仪器与设备 ， 使创伤患者得到了准确 、 及时和有效的急救护理， 保证
绿 色通道 的畅通 ， 提高 了危重患 者抢 救成 功率 。 ２２ 整 体护理模 式 急救护 理程序 是 以整 体护理 为指导 ， ． 以熟练的抢救 技
急 诊手术 室一 急诊 重症监 护室一一 一 急诊 观察 病房 的一 体化 ， 其最大 的特 点
严重创伤伤员送达急诊科后， 医护人员立即进行生命体征、 血氧饱和
￣（ｐ ｚ等监测 ， 意识状态 ， ｓｏ ） 评价 快速进行 伤 隋的评 估 。 同时 ， 迅速果 断地处
理威胁病人生命的伤情， 包括开放气道、 建立静脉通路 包扎、 止血等。 伤情 严重度评估在创伤患者的整个抢救过程中非常重要 ， 它贯穿全过程。 对一 个创伤患者 ， 入院时就必须作出简单、 迅速的评价。 创伤严重度评分法便于 从复 杂 的各 部分 创伤 中分辨 出对 创伤生 命 威胁 最大 的 创伤 ， 优先 予 以处 理， 可以缩短创伤的急救时间； 还可用于判断伤员的预后。
创伤的早期评估与处理
• 初次评估，特别是ABC阶段，只有在前一个项目达到复苏目标后才 能继续下一个项目的评估。
再次评估处理
• 再次评估是从头到脚的评估，主要是对患者既往病史进行回顾以及 发现全身各个主要系统的尚未发现的损伤，根据再次评估结果做进 一步的检查确诊和处理。
AMPLE 病史 A：过敏史(Allergies) ； M：询问长期使用或目前使用之药物(Medications currently used)； P：过去病史及妊娠史(Past illness/Pregnancy) ； L：最后进食时间(Last meal) ； E：与受伤有关的事故/环境(Events/Environments related to the injury) 完整病史评估要包含创伤机转，可向病患、家属、或到院前救护人员询问。
胃管：降低胃的扩张，减少误吸风险； 创伤后上消化道出血的评估 如确诊或怀疑筛骨板骨折，胃管 应经口腔插入，防止误插入颅内
D. 残疾和神经功能评估 • 评估意识水平（GCS评分）、瞳孔大小与反映、神经定位、脊髓损伤平面 • 意识改变提示需要立即对患者的氧合、通气、灌注状态进行重复的评估；并排 除低血糖、饮酒、麻醉剂等。 • 原发性脑损伤是由于脑组织直接受到损伤引起的。 • 提供充足的氧合与灌注以避免二次脑损伤。
Disability残疾和神经功能评 估
E
Exposure暴露与环境控制
A.气道通畅与颈椎保护
• 叫：呼叫患者 如果病人能够进行语言交流，气道不可能立即有危险，然而需要谨慎 反复检查气道的通畅性。 （10秒评估：姓名、发生的事，如不能，提示A/B/C有问题）
评估呼吸道是否畅通，检视可能造成呼吸道阻塞的原因， 对于外伤病患打开呼吸道的手法：应使用仰头举颏法、仰头抬颈法、双手抬颌法 GCS<8，通常需建立确定性气道 — 气管插管 保护颈椎
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• 创伤患者的早期评估包括初次评估与二次评估。
• 初次评估是指采取ABCDE法依次对气道、呼吸、循环、残疾、环境控制进 行的快速评估，在这过程中如发现危及生命的情况应立即复苏，复苏与 评估同时进行。
• 二次评估是指从头到脚的全面评估，主要是对患者既往病史进行回顾以 及通过仔细查体和辅助检查发现全身各个主要系统的尚未被发现的损伤， 根据评估结果进行进一步的检查确诊和处理。
• （5）E.暴露与环境控制（Exposure and environmental control）
评估时原则上需将患者完全暴露，需除去患者衣物并给予翻身以便于做完整 的检查与评估。评估过程中及完成后都需要注意保护患者体温，预防低体温的发 生。可以采取加温静脉输液、提高室温、加盖被服、甚至主动升温等措施。在这 过程中不能将医务人员对于环境温度的舒适度作为衡量患者体温保护需求的标准。
• （1）A.气道通畅与颈椎保护
在气道评估与处理时，应尽可能的保护颈椎，应避免头颈部过伸、过屈或 夸张的左右转动等颈椎过度运动，应时刻警惕创伤后颈椎损伤的可能性，钝性 多系统创伤尤其是伴有意识改变或锁骨以上平面损伤时更应警惕颈椎损伤的可 能性，而神经系统检查没有阳性发现也不能排除存在颈椎损伤。因此在伤后， 应常规对患者颈椎实施颈托保护，而颈椎损伤确定性评估，如颈椎X线或颈椎 CT检查可以在盲接或潜在岗J生命的因素被解除后进行。如果颈椎损伤明确诊 断前因操作需要暂时移除颈托（如气管插管等），那在整个操作过程中应手法 保护稳定患者颈椎。
创伤早期评估和处理
创伤处理应该强调时效性，患者的结局直接与损伤至确切治疗的时间 有关。因此， “伤后1h”又称“黄金1h"，创伤早期采取快速有效的评 估和复苏措施，可以将可预防性死亡的比例从35%降低至10%以下。
创伤患者的评估包括初次评估与二次评估。初次评估主要采取ABCDE 法分别对气道、呼吸、循环、残疾、环境控制进行快速评估，在评估中如 发现存在危及பைடு நூலகம்命的情况时应立即进行相应处理。而二次评估是指在完成 初次评估基础上，继续对患者进行从头到脚的全面评估，主要是对患者既 往病史进行回顾以及通过体格检查及辅助检查发现全身各个主要系统尚未 被发现的损伤，然后根据评估结果进行进—步的检查确诊和处理。
初次评估
• （一）初次评估的基本内容
此阶段采取ABCDB法依次对创伤患者的气道、呼吸、循环、残疾、环境控制进 行快速评估。
（1）A.气道通畅与颈椎保护 （Ainrway maintenance with cervical spine protection）
对创伤患者的初步评估首．先应评．气道是否安全。创伤早期气道梗阻的原 因—般包括误吸、吸入外来异物、以及颌面部与气管软骨骨折。如果病人能够进 行语言交流，那气道不可能立即有危险，但在后续的评估过程中仍需反复关注气 道是否持续通畅。此外，患者因颅脑外伤等原因造成意识水平改变而致格拉斯哥 昏迷评分(GCS)≤8时也通常认为气道是不安全的。如评估发现气道不安全，—般 开始时可以暂时采用仰头提颏法或双手托颌法开放气道，然后进行气管插管等确 定性气道开放措施。
初次评估时应及时发现张力性气胸、连枷胸伴肺挫伤、大量血胸、及开放 性气胸等这些可严重影响通气功能的危险情况，并立即采取相应的处理措 施。—些轻度的气胸或血胸、单纯肋骨骨折、单纯的肺挫伤等对通气功能影响 相对较小的情况，可以在二次评估时得以明确。
• (3)C.循环：控制出血（Circulation with hemorrhage control）
在评估的最初阶段就必须识别气道的不安全因素并及时维持气道通畅，同 样也要努力识别潜在的、有可能恶化的气道问题。因此在整个治疗过程中频繁 的反复检查气道是必须而且尤为重要的。
• (2)B.呼吸：通气与氧合（Breathing:ventilation and oxygenation）
呼吸道通畅并不能保证患者获得足够的通气，还需要有足够的气体交换能 力才能实现充足的氧合和最大化的排出二氧化碳，因此需要对肺、胸壁以及膈 肌的功能进行快速的检查和评估。此时需要使用脉搏氧饱和度仪动态监测血红 蛋白氧饱和度，当存在通气和氧合问题时，应对患者颈胸部进行体格检查：充 分暴露患者的颈部和胸部，评估颈静脉扩张性、气管位置、以及胸壁活动；听 诊双肺呼吸音情况；视诊和触诊检查可发现引起通气不足的胸壁损伤情况；胸 部叩诊也可发现异常，但嘈杂的环境可影响叩诊的准确性，因此叩诊结果并不 可信。
血容量不足、心输出量下降及大量出血均可造成休克。对于创伤患者来说， 早期出现休克的首要原因为失血性休克，所以一旦排除张力性气胸或，心包填塞， 休克原因必须首先考虑为出血引起的低血容量，发现并制止出血是评估与处理的 关键。此时，有必要对患者的血流动力学进行快速而准确的评估。
临床上，应在数秒内通过意识水平、皮肤色泽、脉搏、血压等指标判断休克 状态。如大量失血，循环血量减少，大脑灌注可能严重受损，导致意识水平的改 变。皮肤颜色的改变，如面色灰暗、皮肤苍白也可作为低血容量的信号。股动脉 或颈动脉脉搏出现细脉且脉速也是低血容量的典型表现，但脉率正常不代表血容 量正常，而脉搏不规则则提示可能存在心功能不全，出现脉搏消失如并非因局部 因素引起则需要立即启动复苏以恢复有效血容量和，心输出量。血压正常不代表 没有休克，脉搏—般先于血压出现变化。
• （4）D.残疾：神经功能评估（Disability）
ABC评估结束后则是对神经功能做快速的评估，可根据患者的意识水平、瞳 孔大小与反应、神经定位、脊髓损伤平面进行综合判断。GCS评分是判断意识水 平快速简便的方法，必须熟练掌握。意识水平下降提示颅内氧合或灌注下降，或 者可能是由颅内损伤直接导致的。因此当患者意识出现改变时，首先应立即对患 者的氧合、通气、灌注状态进行重复评估，并排除低血糖、饮酒、麻醉剂等其他 引起意识改变的因素。然而，一旦排除这些因素，应考虑患者意识改变是由于脑 组织直接受到损伤导致的原发性脑损伤所引起，进而在二次评估中明确病因。此 时提供充足的氧合与灌注以避免二次脑损伤是初步评估阶段复苏的主要措施之一。