创伤患者的初期评估
创伤初次评估
创伤初次评估创伤初次评估是指在患者初次接受医疗救治时，医务人员对其进行的一系列评估和观察。
这个过程的目的是快速、准确地确定患者的病情，采取相应的治疗措施，提供及时有效的救治。
首先，评估者需要收集患者的个人信息，包括年龄、性别、过敏史等。
这些信息对后续的治疗方案和药物使用很重要。
接下来，评估者会询问患者发生创伤的原因和过程。
比如，交通事故、坠落、被砍伤等。
了解事件的经过有助于评估者判断患者可能存在的伤害部位和程度。
然后，评估者会进行身体检查。
这包括对患者的外貌特征进行观察，如面色苍白、呼吸困难等。
同时，评估者还会评估患者的生命体征，包括血压、心率、呼吸频率等。
这些指标可以反映患者的病情稳定性和伤害程度。
接着，评估者会对患者可能存在的伤害部位进行检查。
比如，检查头部是否存在外伤、是否有颅内出血的症状；检查胸部是否有骨折或内脏损伤；检查四肢是否有骨折、关节脱位等。
此外，评估者还会对患者的皮肤进行检查，观察是否有破损、出血等。
在评估过程中，评估者还会通过与患者进行对话来评估其意识水平和神经系统功能。
比如，询问患者自己的姓名、出生日期等个人信息，可以初步判断患者的意识状态是否正常。
最后，评估者会根据患者的评估结果，确定其伤势的严重程度，并制定相应的治疗方案。
如果患者的伤势较轻，可能只需要简单的休息和观察。
而如果伤势较重，评估者可能会考虑进行进一步的检查和治疗，如X光检查、手术等。
总之，创伤初次评估是对患者进行全面、系统观察和检查的过程，旨在快速判断患者的伤害程度和病情稳定性，为后续的治疗提供指导。
这一过程需要评估者具备相关的医学知识和技能，并采取高效、专业的方法，以确保患者能够及时获得最佳的救治。
创伤的早期评估与处理
C．循环：控制出血
胸片 可以显示需要立即处理的潜在致命性损伤 A: 气管位置、周围黑影
B: 肺纹理、肋膈角
C: 大血管
纵隔宽度<1/3、心脏直径<1/2
D: 横膈
右比左高2个肋间，大于4个不 正常
E: 管子、线、软组织
C．循环：控制出血
骨盆片
可以显示骨盆骨折而提 示早期输血的必要性， 可提示腹膜后血肿可能 如确定骨盆骨折不宜再 行挤压分离试验，立即 骨盆带固定。
AMPLE病史
Allergies 过敏史
Medications currently used 当前所服用的药物
Past illness/Pregnancy 过去疾病史/妊娠史
Last meal 最后进食时间 Events/Environment related to the injury 与受伤有关的事故/环境
B．呼吸：通气与氧合
吸氧 查体 目的
处理
面罩起步
SPO2
90%
视：暴露患者的颈部和胸部，评估颈静脉扩张性、气管位置、 以及胸壁活动；听：确认肺内有无气体流动及双肺呼吸音情况 ；触：也可发现引起通气不足的胸壁损伤；叩：环境嘈杂可影 响准确性结果并不可信
评估肺、胸壁、膈肌功能 鉴别处理危险情况：张力性气胸、连枷胸伴肺挫伤、大量血胸、 开放性气胸
• 初次评估，特别是ABC阶段，只有在前一个项目达到复苏目 标后才能继续下一个项目的评估。
再次评估处理 & 创伤影像学评估
再次评估是从头到脚的评估，主要是对患者 既往病史进行回顾以及发现全身各个主要系统的尚 未被发现的损伤，根据再次评估结果做进一步的检 查确诊和处理。
再次评估
1. 详细的病史 2. 全面的体格检查 3. 必要的辅助检查
创伤的早期评估与处理
E. 暴露与环境控制 • 评估时原则上需将患者完全暴露，翻身注意 • 评估完成后需要将患者保温，防止低体温发生。 • 减少失血与补液 液体加温 环境保温 躯体保温 主动升温
有关初次评估的注意事项
• 评估不管进行到哪个阶段或评估结束，如果发现病情有恶化，仍需 回到初次评估，并从A开始按ABC顺序重新进行评估。 • 初次评估并不一定按照ABCDE的顺序，可以按实际情况在前一个 优先项目评估时搭配偏后项目交叉进行，当人手充沛时，也可以同 时进行多个项目的评估，但其优先重要级别顺序仍为ABCDE.
那么我们如何来规避这些风险，或者说陷阱呢？
背景
A
Airway气道通畅与颈椎保护
初次评估主要目 的是根据ABCDE 法分别对气道、 呼吸、循环、功 能、暴露和环境 控制进行评估， 发现危及生命的 情况时应立即进 行处理。
B
Breathing呼吸：通气与氧合
C
Circulation循环：控制出血
D
创伤的早期评估与处理
绍兴市人民医院 池科佳
背景
创伤是临床常见的多发病,发病率呈上升趋势.随着现代社会经济
与科学技术的快速发展,交通事故、工程建设和自然灾害等各类创伤 的发病率上升.现代创伤不仅 数量上逐年增多,而且疾病的性质也更
严重复杂,呈现致伤因子高能量、瞬间作用于人体,造成多部位和多脏
器损伤的特点,而这也使得病情复杂化，在创伤救治以及处置上，有 些致命的症状，容易被掩盖、忽视，从而导致不可挽救的结局。
1.CRASHPLAN
C＝cardiac（心脏） P＝pelvis（骨盆） R＝respiratory（呼吸） L＝limbs（四肢） A＝abdomen（腹部） A＝arteries（动脉） S＝spine（脊柱） N＝nerves（神经） H＝head（头颅） 2.顺序：头、颌面结构、颈椎和颈部、胸部、腹部、会阴、直肠、阴道、肌肉骨 骼系统和神经系统。
创伤早期评估和处理
创伤早期评估和处理创伤患者的早期评估包括初次评估与二次评估。
➢一、初次评估是指采取A、B、C、D、E法则的评估。
依次对气道（A）、呼吸（B）、循环（C）、残疾（D）、环境控制（E）进行的快速评估，在这过程中如发现危及生命的情况应立即复苏，复苏与评估同时进行。
1、气道通畅与颈椎保护（A irway maintenance with cervical spine protection）对创伤患者的初步评估首先应评估气道是否安全。
创伤早期气道梗阻的原因—般包括误吸、吸入外来异物、以及颌面部与气管软骨骨折。
如果病人能够进行语言交流，那气道不可能立即有危险，但在后续的评估过程中仍需反复关注气道是否持续通畅。
此外，患者因颅脑外伤等原因造成意识水平改变而致格拉斯哥昏迷评分(GCS)≤8时也通常认为气道是不安全的。
如评估发现气道不安全，—般开始时可以暂时采用仰头提颏法或双手托颌法开放气道，然后进行气管插管等确定性气道开放措施。
在气道评估与处理时，应尽可能的保护颈椎，应避免头颈部过伸、过屈或夸张的左右转动等颈椎过度运动，应时刻警惕创伤后颈椎损伤的可能性。
钝性多系统创伤尤其是伴有意识改变或锁骨以上平面损伤时更应警惕颈椎损伤的可能性，而神经系统检查没有阳性发现也不能排除存在颈椎损伤。
因此在伤后，应常规对患者颈椎实施颈托保护。
而颈椎损伤确定性评估，如颈椎X线或颈椎CT检查可以在直接或潜在危及生命的因素被解除后进行。
如果颈椎损伤明确诊断前因操作需要暂时移除颈托（如气管插管等），那在整个操作过程中应手法保护稳定患者颈椎。
在评估的最初阶段就必须识别气道的不安全因素并及时维持气道通畅，同样也要努力识别潜在的、有可能恶化的气道问题。
因此在整个治疗过程中频繁地反复检查气道是必须而且尤为重要的。
2、呼吸：通气与氧合（B reathing：ventilation and oxygenation）呼吸道通畅并不能保证患者获得足够的通气，还需要有足够的气体交换能力才能实现充足的氧合和最大化的排出二氧化碳。
创伤的早期评估与处理
• 初次评估，特别是ABC阶段，只有在前一个项目达到复苏目标后才 能继续下一个项目的评估。
再次评估处理
• 再次评估是从头到脚的评估，主要是对患者既往病史进行回顾以及 发现全身各个主要系统的尚未发现的损伤，根据再次评估结果做进 一步的检查确诊和处理。
AMPLE 病史 A：过敏史(Allergies) ； M：询问长期使用或目前使用之药物(Medications currently used)； P：过去病史及妊娠史(Past illness/Pregnancy) ； L：最后进食时间(Last meal) ； E：与受伤有关的事故/环境(Events/Environments related to the injury) 完整病史评估要包含创伤机转，可向病患、家属、或到院前救护人员询问。
胃管：降低胃的扩张，减少误吸风险； 创伤后上消化道出血的评估 如确诊或怀疑筛骨板骨折，胃管 应经口腔插入，防止误插入颅内
D. 残疾和神经功能评估 • 评估意识水平（GCS评分）、瞳孔大小与反映、神经定位、脊髓损伤平面 • 意识改变提示需要立即对患者的氧合、通气、灌注状态进行重复的评估；并排 除低血糖、饮酒、麻醉剂等。 • 原发性脑损伤是由于脑组织直接受到损伤引起的。 • 提供充足的氧合与灌注以避免二次脑损伤。
Disability残疾和神经功能评 估
E
Exposure暴露与环境控制
A.气道通畅与颈椎保护
• 叫：呼叫患者 如果病人能够进行语言交流，气道不可能立即有危险，然而需要谨慎 反复检查气道的通畅性。 （10秒评估：姓名、发生的事，如不能，提示A/B/C有问题）
评估呼吸道是否畅通，检视可能造成呼吸道阻塞的原因， 对于外伤病患打开呼吸道的手法：应使用仰头举颏法、仰头抬颈法、双手抬颌法 GCS<8，通常需建立确定性气道 — 气管插管 保护颈椎
创伤初始评估的原则
创伤初始评估的原则
创伤初始评估的原则是一种系统性的方法，用于快速评估创伤患者的状况并确定优先处理的问题。
以下是创伤初始评估的一些原则：
1. ABCDE 原则：ABCDE 原则是创伤评估的基本框架，包括气道（Airway）、呼吸（Breathing）、循环（Circulation）、残疾（Disability）和暴露（Exposure）。
首先确保患者的气道通畅，检查呼吸是否正常，评估循环状况，检查有无残疾或神经系统损伤，以及暴露和保护患者。
2. 优先级原则：根据患者的状况，确定处理的优先级。
对于危及生命的问题，如气道阻塞、严重出血或休克，应立即进行处理。
3. 全面评估原则：除了关注直接创伤外，还应进行全面的身体检查，包括头部、颈部、胸部、腹部、四肢和背部。
检查有无其他损伤或潜在的问题。
4. 反复评估原则：创伤患者的状况可能会迅速变化，因此需要进行反复评估。
定期监测生命体征、意识状态和其他重要指标，以及时发现并处理新的问题。
5. 团队合作原则：创伤初始评估需要一个协调的团队合作。
包括医护人员、急救人员和其他相关专业人员之间的密切配合，以确保全面、快速和有效的评估和处理。
这些原则旨在提供一个结构化和系统的方法，帮助医护人员在创伤情况下快速评估患者的状况，并采取适当的措施。
请注意，具体的评估和处理方法可能会根据患者的具体情况和医疗机构的资源而有所不同。
创伤程度评估(SA)表
创伤程度评估(SA)表创伤程度评估（SA）表1. 概述创伤程度评估（SA）表是用于评估患者创伤程度的一种工具。
它能够对患者在意外事故或受伤事件中所遭受的创伤程度进行客观评估，为医务人员提供参考，以便制定合理的治疗计划和护理方案。
2. 评估内容SA表主要包括以下方面的评估内容：2.1 伤势严重程度通过对伤势的描述和观察，评估伤势的严重程度。
常用的评估标准包括：轻微、一般、严重，以及需要紧急救治的危重等级。
2.2 创伤类型根据患者受伤的部位和性质，评估创伤类型。
常见的创伤类型包括骨折、切割伤、烧伤、挫伤、撕裂伤等。
2.3 创伤导致的功能限制通过观察患者的运动能力、感觉、认知等方面的表现，评估创伤导致的功能限制。
常见的功能限制包括行动不便、疼痛、失去感觉、认知障碍等。
2.4 心理创伤程度根据患者的情感状态和心理反应，评估他们的心理创伤程度。
常见的心理创伤包括焦虑、恐惧、抑郁、创伤后应激障碍等。
3. 使用方法SA表可以由医务人员在患者初次就诊时进行评估，或者在患者病情发展过程中进行跟进评估。
评估过程中，医务人员可以依据实际情况，在每个评估内容上进行打分或做出描述。
最后，将各项评分综合计算，得出患者的创伤程度评分。
4. 注意事项评估过程中，医务人员需要保持客观、全面的态度，尽量避免主观偏见。
同时，需要尊重患者的隐私和个人权益，确保评估过程的合法性和合规性。
5. 结论创伤程度评估（SA）表能够为医务人员提供一个客观且全面的评估工具，帮助他们了解患者的创伤程度和相应的治疗需求。
通过使用SA表，医务人员可以更加科学地做出治疗和护理决策，提高患者的治疗效果和康复质量。
创伤病人的初级评估
• 处理发现的创伤
• 情况不稳定随时复查
18
29
PTC
气道和呼吸
目标
• 掌握如何对气道和呼吸进行系统的评估
• 识别和处理气道及呼吸的常见问题
19
30
PTC
气道管理
• 首要问题是保持气道通畅（优先处理气道问题） • 与患者交谈（一句话了解气道、意识） • 给氧（有条件时） • 评估气道 • 颈椎损伤（实际的第一步！）
总结
开放气道 考虑插管 谨记颈椎损伤 如果有条件则给予吸氧 按需进行辅助通气
39
50
PTC
循环
目的
• 掌握如何系统的检查循环问题
• 识别和治疗休克
创伤最终是通过休克 机制导致循环衰竭的
51
40
PTC
• 血压 • 心率 • 毛细血管充盈时间 • 四肢温度 • 末梢颜色 • 尿量
循环
评估
循环现场评 估考量因素
7
18
PTC
呼吸(B)评估
注意事项
影响呼吸的胸部损伤： • 张力性气胸（致命性） • 大量血胸（致命性） • 开放性气胸（交通性） • 连枷胸 • 肺挫伤
8
19
PTC
呼吸(B)管理
• 给氧（有条件时都给氧吸入） • 人工通气 • 气胸排气减压（致命性气胸） • 血胸引流 • 处理后再次评估气道和呼吸是否改善。然后进行：
评估顺序 贯穿始终
肢体出血！
气道梗阻！
?
张力性气胸！
3
14
PTC
气道（A）评估
• 视、听、触 • 颜色 • 意识状态 • 辅助呼吸肌运动
4
15
PTC
气道评估(A)
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创伤患者的初期评估
复杂、危重的战创伤病人没有多少时间让麻醉医师去评估。
麻醉医师实施麻醉之前应利用短暂时间(3～5min)迅速对病人进行重点检查，优先确定和处理最具生命威胁的伤情。
初步评估的顺序大体上可总结为“ABCD”：①颈椎控制下的气道管理(airway with spine control)；②呼吸(breathing)；③出血控制下的循环管理(circulation with hemorrhage control)；④功能障碍(disability)。
1．气道(airway) 建立和维持气道通畅是必须首先考虑的问题。
判断方法包括：
(1)有无交谈与发声困难: 通过与病人交谈迅速判断意识状态和气道状况。
对于神志清醒的病人若能够清晰讲话，一般认为气道是通畅的。
(2)有无气道梗阻征象: 对于意识不清的病人，应注意是否存在鼾声、喘鸣、三凹征、反常呼吸、发绀和躁动等征象；对于呼吸节律异常、气道梗阻或窒息等情况应尽早判断是否需要给予有效气道管理和通气支持。
(3)有无异物吸入: 对无意识的病人，应检查口咽内是否存留异物(如泥沙、组织碎块、假牙、分泌物或胃内容物反流等)并及时清除。
(4)有无颈椎损伤: 清醒病人无颈部疼痛、触痛或活动障碍，一般不伴有颈椎损伤。
对于神志不清或伤后立即丧失意识，或主诉颈部疼痛、严重放射痛或伴有任何神经系统症状和体征等可能预示潜在颈椎不稳定的病人，均应怀疑伴有颈椎骨折并采取相应防范措施。
2．呼吸(breathing) 通过视、触、叩、听的基本检查迅速完成对通气状况的判断。
视诊有无发绀、辅助呼吸肌运动、连枷胸、反常呼吸、穿透性胸壁损伤；触诊有无皮下气肿、气管移位；叩诊心界有无变化；听诊呼吸音是否正常、两侧是否对称等。
3．循环(circulation) 根据心率、脉搏、血压和外周灌注等变化初步判断病人的循环状况。
当病人表现为心动过速、外周脉搏细弱或不能触及、低血压、面色苍白、湿冷或四肢发绀等症状时，应注意是否发生休克或血容量不足，应首先控制出血，并及时补充血容量。
失血量可以通过以下几种方法进行估计。
(1)根据临床表现估计：通常分为四级(表14-1)。
表14-1战创伤病人失血量临床分级和评估
分级临床表现估计失血量
I级脉搏增快，血压、呼吸正常15％左右(>750m1)
Ⅱ级烦躁不安，脉率>120／min，呼吸加快，收缩压下降，15％～30％(750～1500m1)
脉压减小，毛细血管再充盈试验>2s ，尿量正常
Ⅲ级 临床症状较Ⅱ级为重，出现神志改变，少尿等
30％～40％(1500～2000m1) Ⅳ级 嗜睡、精神错乱甚至昏迷，收缩压＜50mmHg ，无尿 40％以上(>2000m1)
(2)根据骨折部位估计：不同部位单侧闭合性骨折时一般导致的失血量如表14-2所示。
对开放性战创伤或多处伤的病人应做相应调整。
表14-2 骨折部位和失血量估计
4．功能障碍(disability)
(1)活动是否受限。
(2)快速评估神经系统功能，可采用AVPU 系统进行评估，其分级包括清醒、言语反应、疼痛反应和无反应(awake ，verbal response ，painful response ，and unresponsive)。
若是时间允许，还可采用格拉斯哥昏迷评分(G1asgow coma scale ，GCS)。
初期伤情评估后，如伤情许可应进行更为细致的伤情检查，制订精确治疗计划。
若存在生命威胁的伤情应优先处理，待病情稳定后再进行其他处理。
麻醉医师应在确定手术方案、决定手术顺序以及判断是否能在病情稳定后再手术等方面发挥重要作用。
骨折部位
骨盆 髂骨 股骨 胫骨 肱骨 尺桡骨 单根肋骨 失血量
（ml ） 1500～2000 500～1000 800～1500
350～500 200～500 300 100～150。