上肢伤残鉴定

北京市中伦文德（南京）律师事务所内部培训资料骨骼的基本知识骨骼是组成脊椎动物内骨骼的坚硬器官，功能是运动、支持和保护身体；制造红血球和白血球；储藏矿物质。

人体的骨骼也起着支撑身体的作用，是人体运动系统的一部分。

成人有206块骨。

骨与骨之间一般用关节和韧带连接起来。

主要由骨质、骨髓和骨膜三部分构成。

骨髓里面有丰富的血管和神经组织。

以长骨为例，长骨的两端是呈窝状的骨松质，中部的是致密坚硬的骨密质，骨中央是骨髓腔，骨髓腔及骨松质的缝隙里容着的是骨髓。

婴幼儿的骨髓腔内的骨髓是红色的（即红骨髓），有造血功能，随着年龄的增长，逐渐失去造血功能。

但长骨两端和扁骨的骨松质内，终生保持着具有造血功能的红骨髓。

骨膜是覆盖在骨表面的结缔组织膜，里面有丰富的血管和神经，起营养骨质的作用，同时，骨膜内还有成骨细胞，能增生骨层，能使受损的骨组织愈合和再生的作用。

造骨细胞和蚀骨细胞这两种硬骨细胞会不断的在反复进行建造和破坏骨骼的工作。

骨是由有机物和无机物组成的，有机物主要是蛋白质，使骨具有一定的韧度，而无机物主要是钙质和磷质使骨具有一定的硬度。

人类的骨骼分为五种形态：长骨、短骨、扁平骨、不规则骨和种子骨。

长骨的长度远大于宽度，分为一个骨干和两个骨骺，骨骺与其他骨骼形成关节。

长骨的大部分由致密骨组成，中间的骨髓腔有许多海绵骨和骨髓。

大部分的四肢骨都是长骨（包括三块指骨），一些例外包括膝盖骨（膑骨）、腕骨、掌骨、跗骨和构成腕关节和踝关节的骨骼。

长骨的分类取决于形状而不是大小。

短骨呈立方状，致密骨的部分比较薄，中间是海绵骨。

短骨和种子骨构成腕关节和踝关节。

扁平骨薄而弯曲，由平行的两面致密骨夹着中间一层海绵骨。

头骨和胸骨是扁平骨。

不规则骨顾名思义是形状复杂的骨骼，不适用上面三种分类，由一层薄的致密骨包著海绵骨。

脊椎骨和髋骨是不规则骨。

上肢基本知识及交通伤残鉴定一、上肢骨上肢骨包括上肢带骨和自由上肢骨。

上肢带骨包括锁骨和肩胛骨。

自由上肢骨包括肱骨、前臂骨和手骨。

前臂骨包括桡骨和尺骨。

手骨包括腕骨、掌骨和指骨。

上肢骨肢体丧失功能一级三肢完全丧失功能二级二肢以上完全丧失功能三级一肢完全丧失功能，另一肢丧失50%以上五级一肢完全丧失功能七级一肢丧失功能75%以上八级一肢丧失功能50%以上九级一肢丧失功能25%以上，双上肢前臂旋转功能完全丧失四肢大关节一关节行人工关节置换手术四肢长骨骨折并发慢性骨髓炎四肢六大关节骨折后出现坏死十级一肢丧失功能10%以上，双上肢前臂旋转功能丧失50%以上四肢六大关节内骨折，经保守治疗，遗留部分关节功能障碍者（其中腕关节或踝关节功能丧失程度应≥50%）；膝关节屈曲位大于10°的。

四肢长骨粉碎性或两根以上骨折（腓骨、尺骨粉碎性骨折除外）。

肢体缺失伴丧失功能一级 1.三肢以上缺失（上肢在腕关节以上）2.二肢缺失（上肢在肘关节以上，另一肢丧失功能50%以上）3.二肢缺失（上肢在腕关节以上，第三肢完全丧失功能）4.一肢缺失（上肢在肘关节以上，第二肢完全丧失功能，第三肢丧失功能50%以上）5.一肢缺失（上肢在腕关节以上，另外二肢完全丧失功能）二级 1.二肢缺失（上肢在肘关节以上）2.一肢缺失（上肢在肘关节以上，另一肢完全丧失功能）三级 1.二肢缺失（上肢在腕关节以上）2.一肢缺失（上肢在肘关节以上，另一肢丧失功能50%以上）3.一肢缺失（上肢在腕关节以上，另一肢完全丧失功能）四级肢体损伤致双手完全缺失或丧失功能五级 1.一肢缺失（上肢在肘关节以上）2.一肢缺失（上肢在腕关节以上，另一肢丧失功能50%以上）六级一肢缺失（上肢在腕关节以上）正中神经在腋部由臂丛外侧束与内侧束共同形成，在臂部沿肱二头肌内行走，降至肘窝后，穿旋前圆肌二头之间行于前臂正中指浅、深屈肌之间达腕管，穿掌腱膜深面至手掌，分成数支指掌侧总神经，每一指掌侧总神经又分为两支指掌侧固有神经沿手指两侧行至指尖。

尺神经是脊神经臂丛的分支，发自臂丛内侧束，沿肱动脉内侧下行，至三角肌止点以下转至臂后面，继而行至尺神经沟内，再向下穿尺侧腕屈肌至前臂掌面内侧，于尺侧腕屈肌和指深屈肌之间、尺动脉内侧继续下降到达腕部。

桡神经由第5～8对颈神经和第1对胸神经的前支进入后束发出而形成。

在腋窝内位于腋动脉的后方，并与肱深动脉一同行向外下，先经肱三头肌长头与内侧头之间，然后沿桡神经沟绕肱骨中段背侧旋向外下，在肱骨外上髁上方穿外侧肌间隔，至肱肌与肱桡肌之间等。

1、上肢带骨上肢带骨由锁骨和肩胛骨组成。

1.1.锁骨锁骨结构锁骨：呈“~”形弯曲。

内侧端粗大，与胸骨柄相关节；外侧端扁平，与肩胛骨的肩峰相关节。

一般伤残鉴定①单纯性锁骨骨折，尤其是锁骨中段骨折，无论有无内固定，只要对肩关节活动影响很小，原则上不评定伤残。

若出现九级评定，通常属于高评，结合伤情和病史，宜降低等级或重新鉴定。

②有些锁骨外1/3骨折，受内固定在位的影响，尤其是内固定物累及关节，存在肩关节功能部分受限，此类锁骨骨折要在内固定术后6个月后，排除主观不配合，法医学检查确有肩关节功能受限的情况下，才能评残，而评残的等级不得超过十级伤残，并在鉴定文书中明确可能受到内固定在位的影响。

③锁骨骨折伴有同侧高位（第6肋以上）3根肋骨骨折的，一般定为十级伤残。

在评残时机把握上，可在损伤治疗3-4个月进行。

上肢带骨锁骨上神经损伤会出现患肩和胸上部皮肤感觉功能障碍，具体表现有触觉、痛觉、温度觉、位置觉等均严重障碍。

上肢带骨1.2.肩胛骨肩胛骨结构肩胛骨：位于背部上方脊柱的两侧，为一不规则的三角形扁骨，有三缘、三角及前、后两面。

上缘外侧有与向前弯曲的指状突起，称喙突。

上角对第二肋；下角与第七肋同高；外侧角肥厚，有与卵圆形的关节盂，与肱骨头相关节。

肩胛骨的前面凹陷，称夹胛下窝；后面被隆起的肩胛冈分为冈上窝和冈下窝。

冈的外侧端成一扁突，称肩峰。

1.一般伤残鉴定①肩胛骨骨折通常因伴有肩关节复合体和/或肩袖的损伤，日后可能并发有创伤性肩周炎的形成。

若致使肩关节活动度丧失占比一侧肢体在25%以上，则定为九级。

肩关节内粉碎性骨折，行手术治疗的，定位九级。

②若骨折移位及创伤不严重经治疗稳定后，致使肩关节活动度影响不大，通常情况综合考虑可定为十级。

在评残时机把握上，非手术治疗可在损伤治疗2-4月进行；手术治疗可在操作治疗3-5个月进行。

2.肩关节、肩关节复合体丧失功能的计算a.肩关节及肩关节复合体肩关节指由肩胛骨的孟臼与肱骨头之间形成的关节，它与肩锁关节、胸锁关节、肩胛胸关节共同组成肩关节复合体。

肩关节功能受肩关节复合体其他关节功能的制约；肩关节复合体其他关节功能通过肩关节功能予以体现。

b.肩关节及肩关节复合体丧失功能因事故损伤所致肩关节及肩关节复合体其他关节的功能丧失。

c.肩关节及肩关节复合体丧失功能的计算3.肩关节活动度的测量方法对伤侧和健侧检查肩关节进行前屈上举、后伸、外展上举、内收、水平位外旋、水平位内旋（当患侧肩关节外展上举达不到90°时，不再测量水平位内、外旋，而改由测量贴壁位外旋、贴壁位内旋代替水平位内旋、水平位外旋）6个方向的测量。

肩胛上神经：起自臂丛上干，向后走行经肩胛上切迹进入冈上窝，继而伴肩胛上动脉一起绕行肩胛冈外缘转入冈下窝，分布于冈上肌，冈下肌和肩胛关节。

肩胛上切迹处该神经最易损伤，肩胛骨骨折、锁骨骨折、肩关节脱位、贯通伤等都可造成肩胛上神经的损伤。

损伤后表现出冈上肌和冈下肌无力，肩胛关节疼痛等症状。

肩胛背神经损伤表现为肩胛骨内侧缘疼痛，休息时肩胛骨处于正常位置，但上举上肢时，肩胛骨的位置与斜方肌麻痹时相同，尤其是缓慢放下上举的上肢时，肩胛骨翼状畸形加重，单纯肩胛背神经损伤较少见，常伴随有颈5神经根性损害。

关节活动度的一般测量工具2、自由上肢骨自由上肢骨包括肱骨、前臂骨和手骨。

2.1.肱骨结构肱骨：为上臂骨。

是典型的长骨，分两端一体。

上端有半球形的肱骨头，与肩胛骨的关节盂相关节。

头周围的浅沟称解剖颈。

肱骨头的头的外侧和前芳各有一隆起，外侧的称大结节，前方的称小结节。

在肱骨上端与体交界处稍细的部分，称外科颈，是骨折易发部位。

下端前、后略扁，它的内、外侧各有一突起，分别称内上髁和外上髁。

外上髁的内下方有一球形隆起，称肱骨小头，与桡骨头的关节凹相关节。

肱骨小头的内侧是肱骨滑车，与尺骨的滑车切迹相关节。

滑车前上方的小窝称冠突窝。

屈肘时容纳尺骨冠突。

肱骨下端的后方有一深窝，称鹰嘴窝，伸肘时容纳尺骨鹰嘴。

1.一般伤残鉴定①若肱骨近端/肱骨髁上骨折，移位明显经治疗稳定后，对关节活动度影响较大，占比一侧肢体25%以上，则定为九级伤残；肱骨中上三分之一骨折，是桡神经走行的地方，若伴有神经损伤，预后又较差，对肢体功能影响较大，可被定为九级。

②肱骨骨折，通常肱骨大小结节撕脱性骨折，一般不被评定伤残。

若确造成肩关节功能受到影响占比一侧肢体10%以上，则定为十级伤残。

③肱骨干其他部位骨折，因影响关联关节活动度较小，一般不被评定为伤残。

在评残时机把握上，可在损伤治疗3-6个月进行。

若累及关节面，并发骨髓炎、骨不连等，需在损伤治疗6-9个月进行，具体需结合伤情治疗恢复情况综合考虑。

④肘关节骨折经内固定治疗医疗终结后，肘关节屈曲不能达到功能位（80度），或者在功能位屈伸活动度小于40度的。

2.肘关节活动度的测量对肘关节进行屈曲、伸展2个方向的测量，屈曲数值标为正值，伸展数值标为负值，但过伸标为正值。

肱骨2.2前臂骨前臂骨的结构前臂骨由桡骨和尺骨构成。

桡骨：上端细小，下端粗大，体呈三棱柱状。

上端为桡骨头，头的上面为桡骨关节凹，与肱骨小头相关节；头的周缘光滑，与尺骨切迹构成关节；头的下方有一隆起，称桡骨粗隆。

桡骨下端外侧的突起称茎突，内侧有一凹面，称尺切迹，与尺骨头相关节；下方是腕关节面，与腕骨中的手舟骨和月骨相关节。

尺骨：上端粗大，下端细小，体呈三棱柱状。

上端有两个突起，前下方的称冠突，后上方的称鹰嘴。

二突之间的半月形关节面称滑车切迹，它与肱骨滑车构成关节，上端的外侧有桡切迹，与桡骨头相关节。

尺骨下端称尺骨头，其内侧有一突起，称茎突。

2.2一般伤残鉴定①尺骨鹰嘴骨折，经治疗稳定后伴有肘关节活动度的影响，但这种影响一般不会致使一侧肢体活动度丧失超过10%以上，鉴定一般不宜超过十级。

尺骨中段骨折经治疗稳定，一般考虑不被评定伤残。

若确因内固定在位和骨折畸形愈合可影响前臂的旋转及邻近关节的功能，且占比一侧肢体在10%以上，可被认定为十级。

但需从严审核相关量化检查。

挠骨折中段骨折情况，和尺骨中段骨折情况类似，一般不被评定伤残。

若确经治疗稳定后内固定在位及/或骨折畸形愈合影响前臂的旋转及邻近关节的功能，且占比一侧肢体在10%以上，可被认定为十级，但需从严审核相关量化检查。

桡骨远端骨折经治疗稳定后若影响到腕关节功能，占比一侧肢体在10%以上可被认定为十级；②成人桡骨远端骨折有套用骺板以上骨折标准而被评残应认定为适用标准错误，可以降低伤残等级或者重新鉴定处理。