液体复苏与液体反应性评估
危重患儿液体超负荷与处理123
器官血流是由动脉循环和静脉循环间的压力差驱动的。MAP与CVP的差值是 器官血流的驱动力。但是当MAP在器官自身调节范围内时，CVP则成了决定 器官和微循环血流量的主要因素。肾脏是最易受静脉压力影响的器官，静脉 压力的增高导致肾包膜下压力增加，引起肾血流量和肾小球滤过率降低。
对于低血压患者经常行快速补液。但是，液体冲击后血流动力学反应通常较 小并且短暂，补液对于低血压、循环休克和无尿的患者可能是一种无效的治 疗方案。
液体反应性并不等同于患者需要补液
大多数健康人群是具有正常液体反应性的，其心室功能处于FrankStarling曲线的上升支，具有超载储备，并不需要通过补液使心功能处于 曲线的平台支来改善心功能。同样，危重病、创伤及接受手术的患者也 不需要将其心功能增强至Frank-Starling曲线的顶点。如果患者对增加前 负荷有反应并可能在补液后获益，那么只需接受补液治疗；也就是说， 需预先评估每次补液的潜在好处和风险。只有当患者的血流动力学能从 不断积累的液体正平衡中获益，并且益处大于风险时，患者可以继续接 受补液治疗。当患者不再具有液体反应性时，不应再继续补液。当患者 的Frank-Starling曲线上移，因动脉压增加的同时伴随尿钠肽和静水压性 水肿的增加，补液的不良反应开始超过益处。
临床表现,胸部影像学检查,CVP,超声都不能作为判断液体反应性的标准
尽管临床体征，如低血压、心动过速、窄脉搏波、皮肤灌注不良和缓慢毛细 血管充盈可能有助于识别灌注不足，但这些体征不能确定患者的容量状态或 液体反应性。CVP或液体冲击后CVP变化在预测患者容量反应性方面不再精确， 因此应当摒弃。补液后平均动脉压MAP的变化在判断液体反应性方面同样不 够精准。尽管采用超声评估下腔静脉及其呼吸变异度是被广泛推荐使用的评 估液体反应性的方法，但同CVP一样不够准确。超声心动图在评估容量状态和 液体反应性方面作用有限。
钱传云：如何准确评估急重症患者的容量及其反应性？
钱传云：如何准确评估急重症患者的容量及其反应性？“在重症患者的循环支持中，准确地判断容量状态非常重要。
林林总总的血流动力学监测指标，应用到临床是否多多益善？可能并非如此。
尤其急诊科医生忙于抢救患者，要在短时间内做出迅速判断，如何在纷繁复杂的血流动力学指标中找到关键Jf生的容量及容量反应性的评估指标就变得非常重要。
”在2016协和急诊医学大会上，昆明医科大学第一附属医院急救医学部主任、急诊与危重病教研室主任钱传云教授分析了急重症患者的容量及其反应性的评估。
在急诊及ICU，我们面对的患者与其他科室的患者有很大不同，往往存在血流动力学不稳定，需要及时治疗，而这些患者往往是在其他科室“复苏”治疗过的（很可能液体复苏并不恰当），这时给予扩容患者往往没有确定的容量反应；同时又存在潜在的肺水肿和（或）液体潴留的风险。
面对这样的两难治疗困境，急诊科医生选择继续液体复苏，还是评估容量反应？钱传云教授表示，应该先做容量反应性评估。
给予液体治疗要有良好的反应性，否则就要停止补液。
根据教科书上的循环（血压）支持金三角理论，首先要有合适的循环血量，其次要有良好心脏泵功能，还要有恰当的循环阻力。
三个要素缺一不可，结合临床治疗措施就是要使用扩容、强心和血管活性药物。
容量反应性指标，谁更有指导性？急诊科医生希望得到能直接预测液体治疗反应性的指标，最好是可逆性的，但实际上液体治疗不可逆，容量过负荷易导致心力衰竭、肺水肿等疾病。
我们对容量评估曾寄予希望的有两大指标，一是压力指标：中心静脉压（CVP）、肺动脉阻断压（PAOP）、肺小动脉楔压（PCAP）、肺毛细血管楔压（PCWP）等；二是容积指标：左心室舒张末期容积（LVEDV）、右心室舒张末期容积（RVEDV）、右心室舒张末期容积指数（RVEDVI）、左心室舒张末期容积指数（LVEDVi）等。
如何评估前负荷依赖和由此产生的容量反应？通过估测心脏前负荷的指标来预测容量反应，CVP（中心静脉压）经常用于评估心脏的充盈情况，是反映心脏前负荷的指标，但实际上它给我们提供的临床参考价值相当有限，不能用来判断容量指导扩容。
液体反应性2-5法则
液体反应性2-5法则1.液体反应性液体复苏在需要的时候是有益的，但当额外使用会产生危害。
监测液体反应性可以使得液体治疗更加谨慎，从而减少液体使用量、缩短血管活性药物的使用时间、降低肾损伤风险。
那么，什么是液体反应性（Fluid responsive ,FR）呢？当给予液体的时候，心输出量可增加10%-15%，则为液体反应性阳性。
液体反应性阳性不意味着要输液治疗。
据调查显示，50%的脓毒症患者液体反应性阳性。
在要扩容补液的时候，需要明确患者是否有液体反应性。
2.液体耐受性当输液的时候，液体也会带来危害。
如果患者在输液之后，没有产生一些损伤（诸如肺水肿），那么提示患者液体耐受性良好。
3.评判液体反应性液体反应性可以使用静态指标来评估，诸如CVP、PCWP，也可使用动态指标来评估，诸如PPV。
通常来讲，动态指标要优于静态指标。
4.PPV（Pulse Pressure Variation）PPV指的是脉压变异率，其可通过心肺交互作用来判定液体反应性。
PPV是动态指标。
使用PPV需要一定的前提：窦性心律、机械通气无自主呼吸、TV＞6ml/kg（要在把TV调成＞6，然后等待一分钟之后，再测量PPV）、没有右心衰竭、胸壁完整。
当PPV＞12%的时候，提示液体反应性阳性。
PPV准确性较好，但在俯卧位或APRV通气的时候，预测准确性降低。
5.脉搏轮廓心输出量监测（Pulse Contour Cardiac Output）通过脉搏轮廓，可监测SVV或CO[stroke volume variation (SVV) ,cardiac output (CO)],比如在ICU常用的PiCCO技术。
SVV的使用注意事项基本同PPV，是动态指标。
依据监测设备情况，其阈值波动在10%-15%。
其预测准确性高，是个非常不错的指标。
6.被动抬腿试验（Passive Leg Raise,PLR）将患者从平卧位（0°）改成腿高位（下肢抬高45°），维持30-90秒，这可以让下肢储藏的大概300ml液体返回到循环之中，如果此时患者CO 增加＞10%，那么意味着患者液体反应性阳性。
2023危重成人脓毒血症液体治疗的综述
2023危重成人脓毒血症液体治疗的综述重要性大约20%到30%进入重症监护病房的患者患有脓毒症。
虽然液体治疗一般先在急诊科开始进行，但在重症监护病房静脉输液同样是治疗脓毒症的一个重要组成部分。
概述对于脓毒症患者来说，静脉输液可以增加心排血量和血压，维持或增加血管内液体量，并输送药物。
液体治疗可以被定义为从早期疾病到解决脓毒症的4个重叠阶段：复苏（快速输液恢复灌注）"尤化（评估额外液体治疗休克和确保器官灌注的风险和益处）；稳定（只有当有液体反应性信号时才使用液体治疗）；以及撤离（消除危重疾病治疗期间积累的多余液体I在3723例接受1到2升液体治疗的脓毒症患者中，有3项随机临床试验（RCT）报告称,目标导向治疗给予液体给药以达到8至12mmHg的中心静脉压,给予血管升压药以达到65至90mmHg的平均动脉压，与非结构化临床护理相比,输注红细胞或注射止疼药以达到至少70%的中心静脉血氧饱和度并没有降低患者的生存率。
在1563名接受11液体治疗的败血症和低血压患者中，一项随机对照试验报告称，与进一步的液体给药相比，血管升压药治疗并不能提高死亡率。
另一项随机对比试验报告，在重症监护室的1554名感染性休克患者中，在没有严重低灌注的情况下限制液体给药并不能降低死亡率。
一项对10OO名处于撤离阶段的急性呼吸窘迫患者进行的随机对照试验报告称,与液体治疗相比，限制液体给液和给利尿剂可以改善无机械通气的存活天数，从而获得更高的心内压，并且据报道，与生理盐水、乳酸林格或乙酸林格相比，羟乙基淀粉显著增加了肾脏替代治疗的发生率。
结论及相关性液体是治疗脓毒症危重患者的重要组成部分。
尽管脓毒症患者的最佳液体管理仍不确定，但临床医生应考虑在危重疾病的每个阶段输液的风险和好处，避免使用羟乙基淀粉，并促进从急性呼吸窘迫综合征中恢复的患者排出液体。
入住重症监护室（ICU）的患者中约有20%至30%患有败血症,其中，约25%至40%在出院前死亡。
ICU液体管理的十大关键问题
ICU液体管理的十大关键问题本综述的重点是危重病人的液体管理。
该主题基于10个简单问题，为ICU临床医生治疗病人提供所需的基本信息。
该综述具有教学目的，既可作为液体管理的最新进展，也可作为ICU新手的入门课程。
当前迫切需要提高人们对液体超负荷潜在风险的认识。
临床医生不仅要注意输液的适应症和所给的液体类型，还要注意设定安全限值的重要性。
最后，重要的是，一旦临床认为稳定，且恶化风险很低，就应实施积极主动的战略，立即进行液体负平衡。
【关键词】脓毒症；脓毒性休克；血流动力学；监测；超声心动图；晶体；胶体引言这篇简短综述的目的是回答关于在ICU环境下静脉输液管理的十个关键问题，由于人们对液体超负荷的潜在风险认识的提高，这个话题正受到越来越多的关注。
输液纠正休克导致的急性循环功能障碍是基于一个基本的生理学概念：存在症状的液体丢失（绝对或相对）应该纠正，并改善症状。
在循环性休克的情况下，液体复苏的重点是积极和快速的输液，来恢复血压（最终与全身血管升压药的使用有关）。
快速输液的目的是改善心脏前负荷，从而增加心输出量和外周血流灌注。
虽然在休克早期积极迅速的液体复苏，是一种建议的干预措施，但对已经复苏病人的血流动力学指标，以及是否应该考虑输液的安全上限，还没有很好的定义。
事实上，一旦血流动力学达到稳定，就应该对液体管理进行调整。
显然，有针对性的液体管理对改善危重病人的预后至关重要，因为低血容量和高血容量都是有害的。
显然，低血容量可能导致器官灌注减少，但液体超负荷的副作用越来越明显。
由于这些原因，ICU临床医生应该了解对已经复苏的危重病人进行输液的适应症，可能会采取一种标准化的方法，因为输液量和输液速度都会影响心血管反应。
当决定对危重病人进行输液时，关键是要设定液体冲击试验的安全限度，充分认识到即使是少量的额外输液所带来的风险。
此外，对于ICU临床医生来说，在危重病人恢复的最初阶段，实施积极主动的策略，以实现液体负平衡，已经变得很重要。
心源性休克的液体管理
复苏液选择
输注红细胞的目的：提高机 体携带氧的能力 内科输血 HB＜60g/L 外科输血 HB＜70g/L 如果心功能不全HB＜100g/L
红细胞
（1）外科手术病人首选自体输血； （2）血红蛋白＞100g/L，原则上可以不输； （3）血红蛋白＜70g/L，应考虑输； （4）血红蛋白在70-100g/L 之间，根据患者的贫血程度、 心肺代偿功能、有无代谢率增高以及年龄等因素决定，并 进行特殊说明。
急性病毒性心肌炎 急性药物、食物性心肌损伤
心肌损伤的特点： 心肌细胞膜和肌纤 维损伤，溶解、坏 死、变性和肿胀， 心肌纤维之间和血 管周围结缔组织中 炎性细胞浸润。
复苏策略 1、积极治疗病因 2、评估液体反应性 3、监测AP CVP、PAWP、CO、SVV/PPV、EVLW LAC ScVO2 4、限制性液体复苏，维持性液体治疗 5、液体选择以等渗晶体为主 6、VO2/DO2方案实施液体复苏，若不成功则积极实施心肺替代治疗 （ECMO）
Fluid Responsiveness and the Six Guiding Principles of Fluid Resuscitation
1. 液体反应性：液体复苏的基石 只有50%的危重病患者有液体反应性。 液体冲击只有满足以下两点才能增加SV： 1）应力性的血容量增加导致的平均循环充盈压增加。 2）双心室都处在Frank-Starling上升支。
五个不能 1.不能准确判断血容量状态 2.不能准确判断组织灌注状态 3.不能准确判断组织氧合状态 4.不能准确判断容量不足与过量 5.不能准确判断输液速度
液体评估的四个问题
1.容量平衡 2.液体分布平衡 3.血浆渗透压平衡 4.内环境与血清电解质平衡
液体治疗的三个方面
液体反应性和液体课件解析
HR、BP、CI、CVP、PAWP、尿量等预测容量反应性好的仅为40M7i2c%hard F, Teboul JL. Predicting fluid responsiveness in ICU patients: a critical analysis
of the evidence. Chest. 2002;121(6):2000-8.
• 液体输注只有在满足以下两种条件的情 况下增加SV：
• 1、补液增加张力容量，引起平均循环充 盈压力的增加幅度大于CVP的增加，从 而增加静脉回流的梯度变化；
• 2、左右心室的功能均处于FrankStarling曲线的上升支。
1、液体反应性：液体复苏 的基石
• 研究已经可重复的并一致的表明，只有 将近50%的血流动力学不稳定的患者具 有液体反应性。
ΔCVP≥5mmHg 停止快速补液
ΔPAWP≥7mmHg 停止快速补液
补液试验：30min内输入500－1000ml晶体液或300－500ml胶体液，根据 患者的反应性和耐受性判断进而指导液体治疗。
被动抬腿试验PLRT—自体模拟的容量负荷试验
抬高下肢，自体输血，快速扩容，监测循环反应，预测液体反应 可维持10分钟左右，1-2min内CO改变，实时同步监测CO。 PLRT不受自主呼吸和心律失常的影响 PLRT 后主动脉流速增加≥10-13%，PPV ≥12%，
3、PLR或液体冲击与实时SV 监测联合使用是判断液体反应
性的唯一准确方法
判断液体反映性的金标准是在液体冲击后观 察SV的变化。
因为晶体液再分布非常迅速，补液应尽可能 迅速，时间控制在10-15min内较为理想。推 荐液体量为200-500ML。20-30mL/kg的大 量补液尽管仍是广泛推荐的，但不符合生理 学特点，并很可能出现以组织严重水肿为特 征的容量负荷过重。
重症患者液体复苏重点指标评价
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液体复苏的终点及指标
3. 静脉血氧饱和度（SvO2）和ScvO2 ▪ SvO2和ScvO2有一定的相关性，在临床上更具可操作性，虽然测量
的ScvO2值较SvO2值高5%~15%，但其所代表的趋势相同，均可反 映组织灌注状态。SvO2和ScvO2反映组织器官摄取氧的状态，是评 估全身氧代谢状况的较好指标。
因素：二尖瓣疾病、左房肿物、肺静脉闭塞性疾病、机械通气、 肺动脉高压、胸腔内压变化、心率、心肌顺应性等。
液体复苏的终点及指标
2. 心脏四腔室内血容量（GEDI）和心脏四腔室+肺血管中的血容量 （ITBI）
液体复苏的终点及指标
▪ ITBI和GEDI能反映患者心脏前负荷，不受机械通气影响。但是ITBI 和GEDI是静态指标，其结果受到多种因素的影响，如心功能曲线 的个体差异及心脏顺应性。
液体复苏的起点
▪ 在补液时，要尽量避免液体再分布引起严重的组织水肿，导致患 者氧输送距离增加，加重病情。高CVP作为唯一血流动力学变量和 AKI独立相关，血流动力学治疗的初级平均动脉压（MAP）目标是 大于65 mmHg，而中心静脉压（CVP）为8 mmHg。
液体复苏起点的指标
▪ 休克的复苏应当依据不同的患者情况，立即纠正大循环指标，比 如平均动脉压和心输出量。
▪ DO2下降的因素可能为血红蛋白下降，心输出量（CO）下降或者 动脉氧分压（PO2）下降。而VO2的上升可能是患者躁动、发热、 呼吸急促、抽搐等原因。
▪ 作为灌注指标，ScvO2更多的代表了DO2和VO2之间的平衡关系，而 ScvO2正常或者增高并不能代表组织氧供一定足够，它有可能是组 织对氧的利用率下降所致，比如感染性休克时的高动力状态。
液体复苏的过程控制
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复苏液体 ：晶体液与 胶体液
Finfer et al. Resuscitation fluid use in critically ill adults: an international cross-sectional study in 391 intensive care units. Critical Care 2010, 14:R185
动态前负荷：SPV、PPV、SVV
心肺相互作用，评价容量，预测液体 反应性，机制未明确。
PPV ≥11% 反应性好、SVV ≤10%反应性差
注意：
要求恒定的潮气量（8-12ml/kg） 心律失常、自主呼吸时，不能有效预测
大静脉变异率：
完全机械通气、窦性心律，
上腔静脉塌陷指数＞36
Michard F, Alaya S, Zarka V, et al. Global end-diastolic volume as an indicator of cardiac preload in patients with septic shock. Chest. 2003;124(5):1900-8.
液体复苏与液体反应性评估
中国医科大学附属第一医院重症医学科
栾正刚
严重脓毒症和感染性休克
集束化治疗
Proportion of study participants receiving fluid resuscitation according to the number of days in the ICU.
容量反应性监测指标的局限性
方法学的缺陷
SPV、SVV、PPV、△Peak等受自主呼吸、心律失常、潮气量的影响
心肺交互作用为基本原理
循环系统
呼吸运动
预测循环系统对液体负荷的反应
判断循环容量状态
Garcí a X, Pinsky MR. Clinical applicability of functional hemodynamic monitoring. Ann Intensive Care. 2011;1:35.
CVP、PAWP 与心室充盈程度没有必然的关联； 受测量、胸腔内压、心率、心肌顺应性影响
CVP、PAWP不能准确的评价和预测液体反应性
Osman D, Ridel C, Ray P, et al. Cardiac filling pressures are not appropriate to predict hemodynamic response to volume challenge. Crit Care Med. 2007;35(1):64-8.
心肌收缩力
容量判断—准确的判断是容量治疗的关键
综合判断
动态变化
综合评估
HR、BP、CI、CVP、PAWP、尿量等预测容量反应性好的仅为40-72%
Michard F, Teboul JL. Predicting fluid responsiveness in ICU patients: a critical analysis of the evidence. Chest. 2002;121(6):2000-8.
Osman D, Ridel C, Ray P, et al. Cardiac filling pressures are not appropriate to predict hemodynamic response to volume challenge. Crit Care Med. 2007;35(1):64-8.
容量反应性监测指标的局限性
• 疾病对容量反应性监测的影响
1、右心功能不全和肺源性心脏病
2、ARDS/ALI ：高频通气、小潮气量、气道驱动压
3、腹腔内高压
4、血管活性药物的影响
• 临床意义的局限性
1、容量反应性监测阳性，不等于需要补液 容量反应性监测阴性，不能反映复苏合适或过量 2、指标阈值在不同患者，不同状态是变化的；标准不统一的
综合判断
动态变化 综合评估
THANK腔内压或腹内压等影响 1、RVEDVI、CEDVI—肺动脉导管 RVEDVI与CI有良好相关性 △CEDVI与△ SVI相关性良好
2、ITBVI、GEDVI—PiCCO ITBVI与CI相关， 可反映前负荷变化 3、数值越低，液体反应性愈好； 中间范围时，不能预测液体反应性。 心功能曲线个体差异，难以准确预测液体反应性
CI增加≥5%预测，敏感性91%，特异性100%，近似于PRLT PV增加≥5%预测，敏感性87%，特异性100%，优于PRLT
Monnet X, Rienzo M, Osman D, et al. Passive leg raising predicts fluid responsiveness in the critically ill. Crit Care Med. 2006;34(5):1402-7.
Finfer et al. Resuscitation fluid use in critically ill adults: an international cross-sectional study in 391 intensive care units. Critical Care 2010, 14:R185
Frank-Starling曲线
个体化、动态、全面评价血流动力学指标
容量监测指标
前负荷压力指标
前负荷容积指标
前负荷动态指标
容量试验
简单可靠的方法来预测和判断容量反应性
静态前负荷指标——压力负荷指标
CVP：右心压力负荷、血管内容量 预测扩容有效的阳性预测值47% PAWP：左心舒张末压 预测扩容有效的阳性预测值54%
Monnet X, Rienzo M, Osman D, et al. Passive leg raising predicts fluid responsiveness in the critically ill. Crit Care Med. 2006;34(5):1402-7.
呼吸末阻断法
机械通气的吸气相，降低前负荷，减少心排。 呼气阻断，自体模拟容量负荷，近似于PRLT 仅适用于机械通气、自主呼吸不能过强的患者 Monnet等研究表明，呼吸末阻断15s后，NS 500ml扩容
EGDT
Rivers, NEJM 2001; 345: 1368
液体复苏反应性
降低氧耗
血管活性药物撤离试验
修正的EGDT方案
血管活性药物撤离实验
目标导向性液体治疗
复苏评估指标进展
液体反应性评估
判断容量状态—DO2
CO (心排血量)
×
CaO2(血氧含量)
HR
×
前负荷
SV
Hb
×
SaO2
后负荷
再次评估
ΔCVP≥5mmHg 停止快速补液
再次评估
ΔPAWP≥7mmHg 停止快速补液
补液试验：30min内输入500－1000ml晶体液或300－500ml胶体液，根据 患者的反应性和耐受性判断进而指导液体治疗。
被动抬腿试验PLRT—自体模拟的容量负荷试验
抬高下肢，自体输血，快速扩容，监测循环反应，预测液体反应 可维持10分钟左右，1-2min内CO改变，实时同步监测CO。 PLRT不受自主呼吸和心律失常的影响 PLRT 后主动脉流速增加≥10-13%，PPV ≥12%， 特异性与敏感性≥80%
容量负荷试验—简单实用评判液体反应性
早期监测CVP、PAWP容量治疗时，遵循2-5、3-7法则
每10min测CVP
ΔCVP≤2mmHg 继续快速补液 ΔCVP2-5mmHg 暂停快速补液，等待10min后
每10min测PAWP
ΔPAWP≤7mmHg 继续快速补液 ΔPAWP3-7mmHg 暂停快速补液，等待10min后