感染性休克指南解读 PPT课件
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液体治疗
5
五、治疗原则
（1）首选去甲肾上腺素；建议需要更多缩血管药物才能维持足够血压时，用肾上腺素（加用或替代);（2）以肾上腺素为优先替代选择；（3）可使用血管加压素(0.03u/min)；（4）多巴胺，仅限于心律失常风险极低、心输出量低下或心率慢的患者。
血管活性药物
6
五、治疗原则
血糖控制
13
五、治疗原则
（1）建议对于存在出血风险的严重感染性休克患者预防应用质子泵抑制剂或H2受体阻断剂（建议首选质子泵抑制剂）；（2）对于没有出血风险的患者可以不使用药物预防应激性溃疡出血。
（1）对于治疗目标、预后应与患者及家属及时进行沟通；（2）应根据文化、经济层次尽早与家属沟通终止治疗的相关事宜。
2022/3/6
二、病因
二、病因
感染灶中的微生物及其毒素、胞壁产物等侵入血循环，激活宿主的各种细胞和体液系统；产生细胞因子和内源性介质，作用于机体各种器官、系统，影响其灌注，导致组织细胞缺血缺氧、代谢紊乱、功能障碍，甚至多器官功能衰竭。因此感染性休克是微生物因子和机体防御机制相互作用的结果，微生物的毒力数量以及机体的内环境与应答是决定感染性休克的发展的重要因素。
感染引起ARDS的机械通气
11
五、治疗原则
（1）推荐间歇注射或连续点滴达到预定镇静终点，且每天中断/减少镇静剂，使患者清醒再点滴药物；（研究表明，连续性点滴镇静剂增加患者机械通气和ICU入住时间）（2）应避免肌松剂的使用，如果患者必须要使用肌松剂，应间断静脉推注，持续输注时应监测镇静、肌松程度；（3）对于严重脓毒症导致ARDS的患者，可早期短程使用肌松剂，疗程不超过48h。
2022/3/6
二、病因
(二)宿主因素 原有慢性基础疾病，如肝硬化、糖尿病、恶性肿瘤、白血病、烧伤。器官移植以及长期接受肾上腺皮质激素等免疫抑制剂、抗代谢药物、细菌毒类药物和放射治疗。
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五、治疗原则
（1）首选去甲肾上腺素；建议需要更多缩血管药物才能维持足够血压时，用肾上腺素（加用或替代);（2）以肾上腺素为优先替代选择；（3）可使用血管加压素(0.03u/min)；（4）多巴胺，仅限于心律失常风险极低、心输出量低下或心率慢的患者。
血管活性药物
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五、治疗原则
血糖控制
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五、治疗原则
（1）建议对于存在出血风险的严重感染性休克患者预防应用质子泵抑制剂或H2受体阻断剂（建议首选质子泵抑制剂）；（2）对于没有出血风险的患者可以不使用药物预防应激性溃疡出血。
（1）对于治疗目标、预后应与患者及家属及时进行沟通；（2）应根据文化、经济层次尽早与家属沟通终止治疗的相关事宜。
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二、病因
二、病因
感染灶中的微生物及其毒素、胞壁产物等侵入血循环，激活宿主的各种细胞和体液系统；产生细胞因子和内源性介质，作用于机体各种器官、系统，影响其灌注，导致组织细胞缺血缺氧、代谢紊乱、功能障碍，甚至多器官功能衰竭。因此感染性休克是微生物因子和机体防御机制相互作用的结果，微生物的毒力数量以及机体的内环境与应答是决定感染性休克的发展的重要因素。
感染引起ARDS的机械通气
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五、治疗原则
（1）推荐间歇注射或连续点滴达到预定镇静终点，且每天中断/减少镇静剂，使患者清醒再点滴药物；（研究表明，连续性点滴镇静剂增加患者机械通气和ICU入住时间）（2）应避免肌松剂的使用，如果患者必须要使用肌松剂，应间断静脉推注，持续输注时应监测镇静、肌松程度；（3）对于严重脓毒症导致ARDS的患者，可早期短程使用肌松剂，疗程不超过48h。
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二、病因
(二)宿主因素 原有慢性基础疾病，如肝硬化、糖尿病、恶性肿瘤、白血病、烧伤。器官移植以及长期接受肾上腺皮质激素等免疫抑制剂、抗代谢药物、细菌毒类药物和放射治疗。
感染性休克PPT课件
27
28
SUCCESS
THANK YOU
2019/7/23
外营养。（2C）
25
预后评估
26
目前对感染性休克的病理生理学、诊 断、治 疗的理解，以及参考现有的循证医学证据，而感 染性休克的临床诊疗是不断发展的，其临床治疗 也是个体化的，不断丰富的临床经验和循证医学 证据将推动指南不断更新，以帮助临床医师提高 诊疗水平，更好地服务于患者。需要 注意的是， 指南不能完全覆盖患者所有的临床情况，在具体 临床实践中，应根据医生经验进行诊断和治疗。
17
• Sepsis集束治疗分为复苏（6-hour bundle）和管理（24hour bundle）两部分。6-hour bundle强调在6个小时内完 成早期的目标导向治疗(EGDT)。该步骤的启动标准，包 括感染导致全身性的炎症反应、经过20mL/kg的输注液治 疗后，收缩压仍在90 mmHg以下，或动脉血乳酸盐超过4 mmol/L以上，或有器官衰竭的现象。
3
按照血流动力学分类 低血容量性休克 心源性休克
休克
分布性休克
梗阻性休克
4
感染性休克 （septic shock）属于分布性休克，是指严重感染导致 的低血压持续存在，经充分的液体复苏 难以纠正的急性循环衰竭，可 迅速导致严重组织器官功 能损伤，主要死亡原因为多器官功能衰竭 （ＭＯＤＳ），病死率高，早期正确诊断和 处理与临床结果密切相关。
21
2、抗感染治疗
22
3、器官和系统功能支持
23
4、免疫调节及炎性控制治疗
成人感染性休克患者，如充分的液体复苏和血管活性药能恢复血流动 力学稳定 （详见初始复苏目标），不建议使用静脉注射糖皮质激素。 如未达目标，在排除存在持续免疫抑制的情况下建议静脉应用糖皮质 激素。其他免疫调节药物在感染性休克的治疗中可发挥重要 作用。早 期的SIRS反应是指各种感染或非感染性的因素作 用于机体引起各种 炎症介质过量释放和炎症细胞过度激活而产生的一种病理生理状态。 调控机体的免疫反应，及时 有效地阻断SIRS向CARS和MODS发展 是危重病患者治疗 成功的关键环节，推荐使用乌司他丁。
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SUCCESS
THANK YOU
2019/7/23
外营养。（2C）
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预后评估
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目前对感染性休克的病理生理学、诊 断、治 疗的理解，以及参考现有的循证医学证据，而感 染性休克的临床诊疗是不断发展的，其临床治疗 也是个体化的，不断丰富的临床经验和循证医学 证据将推动指南不断更新，以帮助临床医师提高 诊疗水平，更好地服务于患者。需要 注意的是， 指南不能完全覆盖患者所有的临床情况，在具体 临床实践中，应根据医生经验进行诊断和治疗。
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• Sepsis集束治疗分为复苏（6-hour bundle）和管理（24hour bundle）两部分。6-hour bundle强调在6个小时内完 成早期的目标导向治疗(EGDT)。该步骤的启动标准，包 括感染导致全身性的炎症反应、经过20mL/kg的输注液治 疗后，收缩压仍在90 mmHg以下，或动脉血乳酸盐超过4 mmol/L以上，或有器官衰竭的现象。
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按照血流动力学分类 低血容量性休克 心源性休克
休克
分布性休克
梗阻性休克
4
感染性休克 （septic shock）属于分布性休克，是指严重感染导致 的低血压持续存在，经充分的液体复苏 难以纠正的急性循环衰竭，可 迅速导致严重组织器官功 能损伤，主要死亡原因为多器官功能衰竭 （ＭＯＤＳ），病死率高，早期正确诊断和 处理与临床结果密切相关。
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2、抗感染治疗
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3、器官和系统功能支持
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4、免疫调节及炎性控制治疗
成人感染性休克患者，如充分的液体复苏和血管活性药能恢复血流动 力学稳定 （详见初始复苏目标），不建议使用静脉注射糖皮质激素。 如未达目标，在排除存在持续免疫抑制的情况下建议静脉应用糖皮质 激素。其他免疫调节药物在感染性休克的治疗中可发挥重要 作用。早 期的SIRS反应是指各种感染或非感染性的因素作 用于机体引起各种 炎症介质过量释放和炎症细胞过度激活而产生的一种病理生理状态。 调控机体的免疫反应，及时 有效地阻断SIRS向CARS和MODS发展 是危重病患者治疗 成功的关键环节，推荐使用乌司他丁。
感染性休克 ppt课件
ppt课件
31
多巴酚丁胺
增加心肌收缩力 多用于治疗休克伴明显心功能不全时 剂量多2-10μ g/(kg.min) ，持续IV
最大不超过20μ g/(kg.min)
ppt课件
32
抗胆碱能药物
首选654-2 剂量0.3-0.5μ g/kg,重者可用0.52μ g/kg，每10-15min静脉推注一次，待 面色发红，肢体转暖，血压回升，尿量 增加，即减量并逐渐延长给药时间
ppt课件
16
临床表现
血流动力学分型，可分为高动力循环型 （高排低阻、暖休克）和低动力循环型 （低排高阻、冷休克）。前者表现四肢 暖，皮肤潮红干燥，血压可正常或偏高， 属早期休克。冷休克是心输出量降低， 外周血管代偿性收缩，阻力增加，表现 为皮肤苍白，肢端冷，脉搏细弱，血压 降低或脉压差小。
ppt课件 17
纠正
最初常用等张液快速滴注，以后逐渐降低张力 给予适量胶体液：低右、血浆等
ppt课件
28
血管活性药物
适应症：经扩容后血压仍低，低动力型 休克 必须在扩容基础上使用，并持续滴入
ppt课件
29
升压药
低血压复苏时首选多巴胺 对多巴胺效果欠佳者可选用肾上腺素或去甲肾
上腺素
多巴酚丁胺仅用于心功能不全者 多巴胺和多巴酚丁胺最好不要同时配伍
ppt课件
40
病因治疗
合理选用抗生素控制感染 密闭腔隙的感染需要外科引流 起始适当的广谱抗生素进行“重锤猛击” 根据临床疗效和微生物学结果再评价 调整抗感染方案，如降级换用窄谱抗生 素 最终选择依据血培养和药敏试验
ppt课件 41
感染性休克治疗成功指征
心率恢复正常 毛细血管再充盈时间≤2秒 脉搏正常，肢体暖 尿量>1ml/kg·h 且意识状态恢复
感染性休克指南ppt课件
5
n 3 SBP<90mmHg,或较原来基础值下降 40mmHg,经液体复苏后1小时不能恢复或需 要血管活性药物维持；n 4 器官组织的低灌注，如尿量<30ml/h,或有 急性意识障碍等；n 5 血培养可能有致病微生物生长。
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。感染性休克诊断标准n 1 有明确感染灶；n 2 有全身炎症反应(SIRS)存在;
n 住ICU的重度脓毒症患者有高血糖时应使用静脉胰岛素控制血糖 (1 B)
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
血糖控制
26
n 2.及早开始营养支持n 3.优先选择(EN),维持肠道、免疫、内分泌等生理功能 n 4.在 EN供给不足或不耐受EN时,给予TPNn 5.强化RI治疗是实现重症患者安全有效的营养支持的必要策略n 6.除营养底物的补充外,还应重视营养素的药理作用
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
机械通气脓毒症导致的ALI/ARDSn 小潮气量：6ml/Kg ( 1 B)
容易唤醒，能自主咳痰n 拔管前应进行自主呼吸试验 (1 A)低水平PSVCPAP 5cmH2O左右T管试验n 反对常规使用肺动脉漂浮导管 (1 A)n 肺损伤患者而无组织灌注不良时应采用保守的液体治疗策略，可缩短机械通气和住ICU时间 (1 C)24
诊 断推荐在使用抗生素前进行病原菌培养，但不能延迟抗感染治疗(1 C)n 血培养至少2次 (血量≥10ml )
n 抗感染方案应每日进行评价以保证疗效、防止耐药、减少毒性、节约费用 (1 C)n 铜绿假单胞菌感染应联合治疗 (2 D)n 经验性联合治疗建议不要超过3-5天，应尽快根据药敏选择单药治疗 (2 D)n 抗感染疗程7-10天，临床反应差、无法引流的局部感染、免疫力低下包括粒细胞减少者疗程适当延长 (1 D)15
n 3 SBP<90mmHg,或较原来基础值下降 40mmHg,经液体复苏后1小时不能恢复或需 要血管活性药物维持；n 4 器官组织的低灌注，如尿量<30ml/h,或有 急性意识障碍等；n 5 血培养可能有致病微生物生长。
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。感染性休克诊断标准n 1 有明确感染灶；n 2 有全身炎症反应(SIRS)存在;
n 住ICU的重度脓毒症患者有高血糖时应使用静脉胰岛素控制血糖 (1 B)
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血糖控制
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n 2.及早开始营养支持n 3.优先选择(EN),维持肠道、免疫、内分泌等生理功能 n 4.在 EN供给不足或不耐受EN时,给予TPNn 5.强化RI治疗是实现重症患者安全有效的营养支持的必要策略n 6.除营养底物的补充外,还应重视营养素的药理作用
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
机械通气脓毒症导致的ALI/ARDSn 小潮气量：6ml/Kg ( 1 B)
容易唤醒，能自主咳痰n 拔管前应进行自主呼吸试验 (1 A)低水平PSVCPAP 5cmH2O左右T管试验n 反对常规使用肺动脉漂浮导管 (1 A)n 肺损伤患者而无组织灌注不良时应采用保守的液体治疗策略，可缩短机械通气和住ICU时间 (1 C)24
诊 断推荐在使用抗生素前进行病原菌培养，但不能延迟抗感染治疗(1 C)n 血培养至少2次 (血量≥10ml )
n 抗感染方案应每日进行评价以保证疗效、防止耐药、减少毒性、节约费用 (1 C)n 铜绿假单胞菌感染应联合治疗 (2 D)n 经验性联合治疗建议不要超过3-5天，应尽快根据药敏选择单药治疗 (2 D)n 抗感染疗程7-10天，临床反应差、无法引流的局部感染、免疫力低下包括粒细胞减少者疗程适当延长 (1 D)15
《感染性休克讲》课件
抗感染治疗
早期诊断与经验性抗生素治疗
01
根据病情和可能的感染源，选择合适的抗生素进行治疗。
病原学诊断与针对性治疗
Байду номын сангаас
02
通过相关检查确定病原体类型，选择敏感抗生素，提高治疗效
果。
抗生素降阶梯治疗
03
在初始治疗有效后，逐步降低抗生素强度，避免耐药性的产生
。
支持性治疗
呼吸支持
对于呼吸困难或呼吸衰竭 的患者，给予吸氧、机械 通气等呼吸支持措施。
循环支持
对于循环功能不全的患者 ，使用强心、利尿等药物 ，维护循环稳定。
肾功能支持
监测和保护肾功能，对于 肾功能不全的患者进行透 析等治疗。
03
感染性休克的预防
控制感染源
01
02
03
04
保持个人卫生
勤洗手、洗脸、刷牙，避免与 感染性休克患者接触。
避免接触污染水源
不饮用未经处理的水，避免接 触可能污染的水源。
学会调节情绪，减少压 力对免疫力的影响。
预防性用药
1 2 3
根据医生建议使用预防性抗生素
在某些情况下，医生可能会建议使用预防性抗生 素来降低感染性休克的风险。
中药调理
根据中医理论，使用一些具有清热解毒、益气养 阴等功效的中药进行调理，有助于预防感染性休 克。
避免自行用药
切勿自行使用抗生素或草药等药物治疗，以免产 生耐药性或不良反应。
避免接触动物
避免与可能携带病菌的动物接 触，特别是野生动物。
疫苗接种
根据需要接种相关疫苗，如流 感疫苗、肺炎疫苗等，提高免
疫力。
提高免疫力
均衡饮食
保证摄入足够的营养物 质，特别是维生素和矿
感染性休克PPT(共47张PPT)
SPO2:低血压、灌注不足、低体温、药物
2
• 血乳酸—全身灌注与氧代谢指标 - 医务人员的技术原因
- 药物相关性（万古霉素、胶体、特例加压素） ABP:体位、部位、通畅性等
• 中心静脉-动脉血二氧化碳分压差 VO2正常值：正常180～280 mL/min
38×Hb×SvO2）×CO×10
（PCO2）
• 10用药监测
• 11Bundle完成率监测
• ········
一般监测
• 神志：低灌注早期出现意识的改变，意识淡漠，躁动可能是休克的早期表现
• 心率
• 血压：脓毒血症所致低血压的诊断标准：SBP<90mmHg或MAP<70mmHg
或成人SBP下降超过40mmHg 集束化治疗目标MAP>=65mmHg
— PAWP——左心室的舒张末压
• 一般认为CVP8-12mmHg、PAWP1215mmHg 作为严重感染和感染性休克的治疗目标
CVP和PAWP的影响因素
- 医务人员的技术原因
- 体位 - 共用输液管路
- 左心室顺应性
- 胸腔内压
- 正压通气(PEEO>10mmHg明显升高PAMP)
- 腹腔高压和腹腔室间隔综合征
血压监测的影响因素
无创血压
体位 袖带大小、松紧度 疾病（主动脉夹层）
有创动脉血压
换能器、心脏、测压部位的位置 导管的密封性、通畅性 测压部位（外周动脉、中心动脉的差别）
休克治疗中应尽可能选择接近中心动脉的部位测血压
氧动力学与代谢监测参数
• 氧输送（DO ） - 急性肾损伤/ARF
严重感染特别是革兰阴性菌感染常可引起感染性休克2。
血流动力学监测
• 中心静脉压监测（CVP）最常用的、易于获得的 监测指标
《感染性休克》课件
抗生素治疗
01
02
03
早期使用
一旦确诊感染性休克，应 尽早使用抗生素治疗，以 控制感染源。
抗生素选择
根据患者的病情和感染病 原体类型，选择敏感、有 效的抗生素，并注意避免 耐药性的产生。
抗生素使用时间
抗生素的使用时间应根据 患者的病情和治疗效果进 行调整，一般需要持续使 用至感染得到控制。
支持治疗
免疫调节治疗
对于免疫功能低下的患者，可考虑使 用免疫调节剂或免疫球蛋白等药物治 疗，以提高免疫力。
03 感染性休克的预防
提高免疫力
均衡饮食
保证摄入足够的营养物质，包 括维生素、矿物质和蛋白质， 以维持身体健康和提高免疫力
。
适量运动
定期进行适度的体育锻炼，增 强体质，提高免疫力。
保持良好的作息
保证充足的睡眠和规律的作息 时间，避免过度疲劳和熬夜。
案例三：脓毒症合并感染性休克
患者情况
患者为老年女性，因长期卧床导致褥疮感染，进而引发全身性感染 和脓毒症合并感染性休克。
治疗方案
患者入院后立即进行抗感染和抗休克治疗，同时对褥疮进行清创处 理。根据患者的病情和病原学检查结果，选择敏感抗生素进行治疗 。
治疗效果
经过积极治疗，患者的病情得到控制，生命体征逐渐平稳。但因患者 长期卧床，身体虚弱，容易感染其他疾病，需要继续观察治疗。
呼吸支持
对于呼吸困难的患者，应 给予吸氧、机械通气等呼 吸支持治疗，以维持呼吸 功能。
循环支持
对于循环功能不全的患者 ，应给予强心、利尿等循 环支持治疗，以改善循环 状态。
营养支持
对于不能进食或进食不足 的患者，应给予肠内或肠 外营养支持，以满足患者 的营养需求。
《感染性休克指南》课件
血管活性药物的应用应与液体 复苏和病因治疗相结合，以提 高治疗效果。
机械通气与氧疗
对于严重呼吸衰竭的患者，机械通气和 氧疗是必要的治疗措施。
机械通气可以改善患者的通气功能，提 高氧合能力；氧疗则可以补充氧气，提
高血氧饱和度。
在进行机械通气和氧疗时，应密切监测 患者的呼吸功能和血气分析指标，及时 调整呼吸机参数和氧疗方案，以避免不
分类
感染性休克可分为低血容量性休克、 分布性休克和梗阻性休克等类型。
临床表现与诊断标准
临床表现
感染性休克患者可能出现血压下降、心率加快、呼吸急促、意识障碍等症状， 严重时可出现多器官功能衰竭。
诊断标准
根据临床表现、实验室检查和病原学诊断等综合评估，符合全身炎症反应综合 征的诊断标准，同时存在组织灌注不足的证据，可诊断为感染性休克。
流行病学特点
发病率
易感因素
感染性休克在重症患者中的发病率较 高，是导致重症患者死亡的重要原因 之一。
感染性休克常见于老年人、儿童、身 体虚弱或免疫功能低下的人群，以及 存在严重基础疾病的患者。
病原体
感染性休克的病原体包括细菌、真菌 、病毒等，其中以细菌最常见。常见 的病原体包括肺炎链球菌、金黄色葡 萄球菌、肠杆菌属等。
02
感染性休克的治疗原则
早期目标导向治疗
早期目标导向治疗是感染性休克 治疗的重要原则，旨在通过快速 纠正患者的生理异常，稳定病情
，降低病死率。
早期目标导向治疗包括液体复苏 、血管活性药物、抗生素治疗等 措施，以恢复患者的正常生理功
能。
早期目标导向治疗的关键在于及 时识别和纠正感染性休克患者的 病理生理异常，以达到最佳的治
液体复苏应根据患者的具体情况选择合适的液体类型和输注速度，以避免过度输液 或输液不足。
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感染诊断
2012：侵袭性真菌感染的早期诊断 ： • 对于脓毒症有真菌感染高危患者，建议可
通过以下试验，如：1,3-β-D-葡聚糖试验 (G实验 )（2B）、甘露聚糖(GM实验 )及抗 甘露聚糖抗体试验（2C）
抗生素治疗
• 建议尽早开始静脉使用抗生素，感染性休 克确诊后1h之内（1B），严重Sepsis无休 克者确认后1h内（1C）(20081D)
Decontamination of the Digestive Tract and Oropharyngeal in icu Patients.N Engl J Med,2009,360(1):20-31.
感染诊断
• 2012：建议在用抗微生物药物前，至少获 得两份血培养标本，只要不因此而延迟抗 微生物药物使用（＞45min） ；其中一份经 体表穿刺抽取，另一份经各血管通路（除 非为＜48h的近期放置）(1C )
也不推荐使用明胶 • 建议在Sepsis和感染性休克初始液体复苏组合中加入白蛋
白（2C）
• They recommend against the use of hydroxyethyl starches (hetastarches) with molecular weight greater than 200 dalton or a degree of substitution of more than 0.4 (strong recommendation; Grade 1B). “We are silent on the use of hetastarches of lower molecular weight pending the results of ongoing trials and we are also silent on the use of gelatins,” Dellinger noted
• 2012:一旦消除组织低灌注，且无削弱组织灌注的状况， 如心肌缺血（或其他相关心脏病）、严重缺氧、急性出血 或严重乳酸酸中毒，建议有必要输注红细胞使HB ≥ 7.0g/L（1B）
Sepsis所致ARDS的机械通气
• 建议对ARDS患者的潮气量目标是6ml/kg，根据患 者的呼吸驱动和需求，兼顾平台压前提下，可有 例外（1A）(20081B) 例外：若潮气量6 ml/kg时平台压仍高于30 cmH2O, 就将潮气量降至4 ml/kg
• 在需要进行病原学治疗时,推荐采用对生理损伤最 小的有效干预措施,例如对脓肿进行经皮引流而不 是外科引流(1D)
感染源控制 （2012）
• 建议对需采取紧急感染源控制的措施（如 坏死性软组织感染、腹膜腔感染并腹膜炎、 胆管炎、肠道梗死等）的感染，要做出特 定解剖诊断，尽快明确或排除；必要时应 在诊断后12小时内行外科引流以便控制感 染源（1C）
• 2012:存在心肌功能障碍(充盈压升高及心输出量降低)或 持续灌注不足的患者，推荐静脉滴注多巴酚丁胺或联合血 管加压素，即使血容量足够及平均动脉压≥65 mmHg (1C)
皮质醇激素
2008: • 对于成人脓毒性休克患者,建议静脉氢化可的松仅用于血
压对于液体复苏和血管加压药治疗不敏感的患者(2C) • 推荐严重脓毒症或脓毒性休克患者每日糖皮质激素用量不
1（strong,强力推荐:
做或不做 ）、
2（weak,弱度推荐: 可能做或可能不做）
A—RCT B—降级RCT，加级 的观察性研究； C—完成良好的观察 性研究 D—病例总结或专家 意见
两级建议， Strong(Grade1),Rec ommend,表示选择是 肯定的，尽管价值不 同多数患者应采用。 Weak(Grade2):Sugg est,表示选择不甚肯 定，采用与否取决于 各患者状况和价值
液体治疗
• 2008：推荐采用液体冲击疗法,持续补液直到血流动力学 (例如动脉压、心率、尿量)得到改善(1D)。 在只有心脏 充盈压(CVP或肺动脉楔压)增加而没有血流动力学改善时, 应降低补液速度(1D)
• 2012：建议只要血流动力学改善，就继续采用分次递增方 法进行液体挑战。血流动力学改善的依据，动态（△PP、 SVV）、或静态（动脉血压、心率）指标（1C）
抗生素治疗
2012： • 指南不推荐或建议使用原降钙素作为严重脓毒症
诊断指标 • 然而，在抗生素治疗期间，若未发现感染，建议
临床医生使用原降钙素低水平作为停止经验性抗 生素治疗一个标记（2C级）
感染源控制(2008)
• 对一些需紧急处理的特定感染如坏死性筋膜炎、 弥漫性腹膜炎、胆管炎、肠梗死等要尽快寻找病 因并确定或排除诊断(1C),在症状出现6小时以内 完血容量不足的患者进行液体冲击时,在开始30分钟
内至少要用1000 ml晶体液或300~500 ml胶体液。对脓毒 症导致器官灌注不足的患者,须给予更快速度更大剂量的 液体治疗)(1D) 2012： • 建议对Sepsis诱导组织低灌注怀疑低血容量患者，初始液 体挑战时以输注晶体液≥1000ml开始（最初4-6小时至少 30ml/kg）；部分患者可能需要更大更快的输液（1B）
大于氢化可的松300 mg(1A) 2012: • 建议对感染性休克成人患者，若充分液体复苏和缩血管治 疗可恢复血流动力学稳定，不用皮质醇激素；若不能恢复 稳定，则建议给予氢化可的松（HC）200mg/天静滴持续输 注（2C）
皮质醇激素
2008: • 如可获得氢化可的松,就不建议选用地塞米松(2B) • 如果不能获得氢化可的松,且替代的激素制剂无显著盐皮
• 建议对ARDS患者测量平台压（1B）。被动充气患 者平台压上限目标为≤30cmH2O(在正常肺外顺应 性时)(20081C)
Sepsis所致ARDS的机械通气
• 2008:推荐设定PEEP以防止呼气末肺泡萎陷(1C), PEEP>5 cmH2O是防止肺泡萎陷的下限 PEEP的设定取决于两个因素： 胸廓与肺的顺应性 缺氧程度和吸氧浓度
• 其主要制定前提如下：26个国际学术组织（原先是16个）， 65名国际专家，与任何企业基金无关；更新文献收索至 2011年
证据质量 建议力度
证据评估/建议分级
2004指南
2008指南
2012指南
Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ A、B、C、D、E
A-高质量随机对照研 究(RCT)或荟萃分析 研究
B-中等质量RCT或高 质量观察性及队列研 究) C-完成良好、设对照 的观察性及队列研究 D病例总结或专家意 见,低质量研究
续替代（2A）。 • 提议在高度选择的病例，（心律失常风险极小，
存在低心输出量和/或慢心率），以多巴胺做NE的 替代（2C）
正性肌力药
• 2008:在出现心脏充盈压升高、心输出量降低提示心肌功 能障碍时,应静脉滴注多巴酚丁胺(1C) 即使患者左心室充盈压及MAP足够高(或临床评估液体复苏 疗法已充分)
【Initial Resuscitation】(初始复苏)
• Sepsis诱导的休克定义为组织低灌注（即经初始 液体复苏后仍持续低血压，或乳酸浓度≥4mmol/L）
• 一旦发现存在低灌注，应尽快启动初始复苏流程， 不应延迟到入住ICU才启动
• 推荐对sepsis诱导的休克进行程序化复苏
【Initial Resuscitation】(初始复苏)
感染相关建议
2008：选择性肠道净化 • 主要目的：预防继发性感染，尤其是院内
感染 • 分歧较大，不推荐使用
感染相关建议
2012：感染预防 • 提议采用或探讨SOD(选择性口咽去污) 或SDD
（选择性消化道去污）以减少VAP；这些感染控 制方法可随后在健康护理单位和区域继续进行， 因已证明在这些场所仍有效（1B） • SOD：仅口咽部应用相同抗菌素 • SDD: 头孢噻肟静滴4天+口咽/胃局部应用妥布 霉素、多粘菌素、两性霉素B
缩血管药物的应用
2008：
• 去甲肾上腺素和多巴胺是首选升压药(1C) • 如果去甲肾上腺素或多巴胺效果不明显,建议将肾
上腺素作为首选药物(2B) 2012： • 推荐去甲肾上腺素作为首选血管加压类药物(1B)
缩血管药物的应用
2012：建议需要更多缩血管药才能维持足够血压时
• 用肾上腺素（加用或替代）（2B） • 提议可增加血管加压素0.03U/min，与NE同时或后
质激素活性,建议增加每日口服氟可的松(50 μg)。如果 使用了氢化可的松,则氟可的松可任意选择(2C) 由于氢化可的松有内在盐皮质激素活性,因此对于是否加用 氟可的松还有争议 2012: • 提议感染性休克患者用HC而不是用其他皮质醇激素，建议 单独用HC，而不是用HC+氟氢松（Grade 1B）
重组活化蛋白C (2012)
• 没有关于rhAPC的建议，因药品已不能获 得
血液制品的输注
• 2008:一旦成人组织低灌注缓解,且不存在心肌缺血、严重 低氧血症、急性出血、紫绀型心脏病或乳酸酸中毒等情况, 推荐血红蛋白低于7.0 g/dl(70 g/L)时输注红细胞,使血 红蛋白维持在7.0~9.0 g/dl (70~90 g/L)(1B)
背景
• 为发起“拯救脓毒血症患者”运动，欧洲危重症医学学会 (ESICM)，国际脓毒血症基金会（ISF）联合美国重症监护 医学学会（SCCM）在休斯敦2012年美国重症监护医学学会 上对2004及2008版《重症脓毒血症和脓毒血症休克的治疗 指南》进行修订 (Uptate of The Surviving Sepsis Campaign Guidelines.Pre Phil Dellinger.)
• 2012：在严重脓毒症和脓毒性休克早期复苏阶段 的，缺乏监测中央静脉氧饱和度设施下，提议对 存在乳酸水平升高为标志的组织低灌注者，复苏 目标为尽快达到乳酸正常（Grade 2C），即强调 乳酸清除率的重要性
【Initial Resuscitation】(初始复苏)