目标导向输液治疗在创伤休克病人中的应用(许幸) PPT课件
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目标导向液体容量治疗及进展课件
• 是测定胸腔内的上、下腔静脉或右心房内的压力，衡量右心对排 出回心血量能力的指标。
• CVP是血管内容量作用于胸腔大血管壁或右心房而产生的压力， 常用来评估血容量、前负荷及右心功能。全身血容量增加、回心 血量增加、心脏功能减退和胸腔血管壁张力增加（如正压通气） 导致CVP增加。反之，容量减少、心脏排血能力增强和胸腔内压 力减少可导致CVP减少。
• 总体来说，被动抬腿行为就像一个可逆而短暂的自身容量改变， 有望成为床旁容量反应性的简单且可靠的方法。
目标导向液体容量治疗及进展
被动抬腿试验PLR
• PLR时将下肢抬高45度 • 可逆性增加了其操作的安全性，由于受自主神经
调节的影响，被动抬腿试验所引起的血液动力学 改变较短暂，一般约10分钟左右就会消失，所以 从技术上要求能够实施监测心输出量变化。 • 目前，临床常采用经食管超声多普勒监测主动脉 血流流速的变化，通过脉搏指数连续心排量实时 监测每博输出量及脉压的变化等。
目标导向液体容量治疗及进展
目标导向的工具
容量监测指标 • 每博量变异度（SVV） • 脉搏压变异度（PPV） • 全心舒张末期容积（GEDV） • 胸腔内血容量（ITBV） • 超声心动图、下腔静脉直径与塌陷率等
目标导向液体容量治疗及进展
SVV 每博量变异度
• 每博量变异是一种时刻发生的自然现象：由于负压通气（自主呼 吸时）继发的胸内压变化，动脉压在吸气时降低（由于肺膨胀因 此从肺静脉回流到左心室的血量减少，左心室的搏出量平均减少 7%，动脉收缩压压相应平均降低3%，在此瞬间桡动脉搏动减弱）， 在呼气时增加（肺脏恢复原状从肺静脉回流到左心室血量增多， 如此随呼吸周期性改变）。正常的自主呼吸病人的动脉压变异范 围为5-10mmHg，通常摸不出来，脉搏无明显变化。
• CVP是血管内容量作用于胸腔大血管壁或右心房而产生的压力， 常用来评估血容量、前负荷及右心功能。全身血容量增加、回心 血量增加、心脏功能减退和胸腔血管壁张力增加（如正压通气） 导致CVP增加。反之，容量减少、心脏排血能力增强和胸腔内压 力减少可导致CVP减少。
• 总体来说，被动抬腿行为就像一个可逆而短暂的自身容量改变， 有望成为床旁容量反应性的简单且可靠的方法。
目标导向液体容量治疗及进展
被动抬腿试验PLR
• PLR时将下肢抬高45度 • 可逆性增加了其操作的安全性，由于受自主神经
调节的影响，被动抬腿试验所引起的血液动力学 改变较短暂，一般约10分钟左右就会消失，所以 从技术上要求能够实施监测心输出量变化。 • 目前，临床常采用经食管超声多普勒监测主动脉 血流流速的变化，通过脉搏指数连续心排量实时 监测每博输出量及脉压的变化等。
目标导向液体容量治疗及进展
目标导向的工具
容量监测指标 • 每博量变异度（SVV） • 脉搏压变异度（PPV） • 全心舒张末期容积（GEDV） • 胸腔内血容量（ITBV） • 超声心动图、下腔静脉直径与塌陷率等
目标导向液体容量治疗及进展
SVV 每博量变异度
• 每博量变异是一种时刻发生的自然现象：由于负压通气（自主呼 吸时）继发的胸内压变化，动脉压在吸气时降低（由于肺膨胀因 此从肺静脉回流到左心室的血量减少，左心室的搏出量平均减少 7%，动脉收缩压压相应平均降低3%，在此瞬间桡动脉搏动减弱）， 在呼气时增加（肺脏恢复原状从肺静脉回流到左心室血量增多， 如此随呼吸周期性改变）。正常的自主呼吸病人的动脉压变异范 围为5-10mmHg，通常摸不出来，脉搏无明显变化。
目标导向液体治疗在危重腹部外科患者中的应用 ppt课件
● 血常规、生化大致正常
ppt课件
16
入院辅助检查-腹平片 目标导向液体管理与术后转归
ppt课件
17
病例分析1
目标导向液体管理与术后转归
围术期容量变化分析 ——术前容量状态
急性广泛前壁心梗：
限制性容量治疗
机体代偿机制：
SV降低导致交感兴奋 HR，SVR BP维持基本正常 静脉血管张力
潜在容量不足被掩盖
1. 用TEE监测SV 进行优化处理的患者，胃肠功能的恢复更 快，术后恶心和呕吐的发生率较低，住院时间减少。
2. 术中GDT可以改善高危患者手术的预后，降低患者的病死 率和住院时间。
3. 接受重大腹部手术的高危患者，运用SVV指导的GDT治疗， 减少术后并发症和住院时间。
4. 非高危患者接受择期全髋关节置换术和腹部大手术的研 究也得出类似结果。
术中输液过多
术中输液过少
增加心肺并发症
组织低灌注性缺血
不利于胃肠功能恢复→术
后肠梗阻
脏器功能损害
影响组织氧合
延迟伤口愈合
影响凝血功能
增加神经外科脑水肿风险
ppt课件
5
GDT
围 术 期 管 理
ppt课件
6
低风险
患者
ASAⅠ～Ⅱ
预计失血＜500ml
手术：乳腺、口腔科、眼科、
妇科、内分泌科（除嗜铬细胞
ppt课件
12
病例分析1
目标导向液体管理与术后转归
女性患者，67岁，以广泛前壁心梗2周，急腹症2天收住院。 拟在全身麻醉下行开腹探查术。 入院检查：血压：120/60mmHg, 心率：80bpm, 吸氧下SpO2:95% 听诊双肺：双肺底细湿罗音 UCG: 心室壁运动异常，EF%：45%(入院） 既往病史：冠心病史10年，高血压病史20年，平时药物控制。
ppt课件
16
入院辅助检查-腹平片 目标导向液体管理与术后转归
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17
病例分析1
目标导向液体管理与术后转归
围术期容量变化分析 ——术前容量状态
急性广泛前壁心梗：
限制性容量治疗
机体代偿机制：
SV降低导致交感兴奋 HR，SVR BP维持基本正常 静脉血管张力
潜在容量不足被掩盖
1. 用TEE监测SV 进行优化处理的患者，胃肠功能的恢复更 快，术后恶心和呕吐的发生率较低，住院时间减少。
2. 术中GDT可以改善高危患者手术的预后，降低患者的病死 率和住院时间。
3. 接受重大腹部手术的高危患者，运用SVV指导的GDT治疗， 减少术后并发症和住院时间。
4. 非高危患者接受择期全髋关节置换术和腹部大手术的研 究也得出类似结果。
术中输液过多
术中输液过少
增加心肺并发症
组织低灌注性缺血
不利于胃肠功能恢复→术
后肠梗阻
脏器功能损害
影响组织氧合
延迟伤口愈合
影响凝血功能
增加神经外科脑水肿风险
ppt课件
5
GDT
围 术 期 管 理
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6
低风险
患者
ASAⅠ～Ⅱ
预计失血＜500ml
手术：乳腺、口腔科、眼科、
妇科、内分泌科（除嗜铬细胞
ppt课件
12
病例分析1
目标导向液体管理与术后转归
女性患者，67岁，以广泛前壁心梗2周，急腹症2天收住院。 拟在全身麻醉下行开腹探查术。 入院检查：血压：120/60mmHg, 心率：80bpm, 吸氧下SpO2:95% 听诊双肺：双肺底细湿罗音 UCG: 心室壁运动异常，EF%：45%(入院） 既往病史：冠心病史10年，高血压病史20年，平时药物控制。
安全输液管理ppt课件
根据药物性质、患者年龄、病情等因 素，合理调整输液速度。
加强巡视
输液过程中加强巡视，及时发现并处 理异常情况。
17
处理方法与技巧
静脉炎处理
立即停止输液，抬高肢体，局部外敷药物或 理疗。
渗漏处理
立即停止输液，更换穿刺部位，局部外敷药 物或理疗。
空气栓塞处理
立即停止输液，置患者于左侧卧位和头低足 高位，吸氧并密切观察病情变化。
24
数据收集与分析方法
通过信息化手段，如电子病历系统、输液管理系统等，实现数据的自动收集和整理 。
采用统计学方法对收集到的数据进行分析，如描述性统计、趋势分析、因果分析等 。
利用数据挖掘技术，发现数据中的潜在规律和关联，为质量改进提供决策支持。
2024/1/25
25
持续改进策略实施
针对数据分析结果，制定具体 的改进措施，如优化输液流程 、提高护士操作技能等。
2024/1/25
建立改进计划，明确改进目标 、时间表和责任人，确保改进 措施的有效实施。
对改进措施进行持续跟踪和评 估，及时调整改进策略，确保 输液质量的持续改进。
26
感谢您的观看
THANKS
2024/1/25
27
2024/1/25
穿刺
选择合适的血管进行穿刺，固 定针头，确保输液通畅。
观察与记录
密切观察患者反应和输液情况 ，及时记录相关信息。
13
输液后处理
拔针与按压
输液结束后，轻轻拔出 针头，用无菌棉球按压
穿刺点片刻。
2024/1/25
整理用物
将使用过的输液器、针 头等医疗废物分类放置
，保持环境整洁。
观察与记录
在一次性输液器的基础上增加了精密过滤 装置，能够更有效地滤除药液中的微粒和 细菌，提高输液安全性。
加强巡视
输液过程中加强巡视，及时发现并处 理异常情况。
17
处理方法与技巧
静脉炎处理
立即停止输液，抬高肢体，局部外敷药物或 理疗。
渗漏处理
立即停止输液，更换穿刺部位，局部外敷药 物或理疗。
空气栓塞处理
立即停止输液，置患者于左侧卧位和头低足 高位，吸氧并密切观察病情变化。
24
数据收集与分析方法
通过信息化手段，如电子病历系统、输液管理系统等，实现数据的自动收集和整理 。
采用统计学方法对收集到的数据进行分析，如描述性统计、趋势分析、因果分析等 。
利用数据挖掘技术，发现数据中的潜在规律和关联，为质量改进提供决策支持。
2024/1/25
25
持续改进策略实施
针对数据分析结果，制定具体 的改进措施，如优化输液流程 、提高护士操作技能等。
2024/1/25
建立改进计划，明确改进目标 、时间表和责任人，确保改进 措施的有效实施。
对改进措施进行持续跟踪和评 估，及时调整改进策略，确保 输液质量的持续改进。
26
感谢您的观看
THANKS
2024/1/25
27
2024/1/25
穿刺
选择合适的血管进行穿刺，固 定针头，确保输液通畅。
观察与记录
密切观察患者反应和输液情况 ，及时记录相关信息。
13
输液后处理
拔针与按压
输液结束后，轻轻拔出 针头，用无菌棉球按压
穿刺点片刻。
2024/1/25
整理用物
将使用过的输液器、针 头等医疗废物分类放置
，保持环境整洁。
观察与记录
在一次性输液器的基础上增加了精密过滤 装置，能够更有效地滤除药液中的微粒和 细菌，提高输液安全性。
(仅供参考)目标导向的液体治疗
Example: Abdominal hypertension
主张限制输液者的观点（1）
20 例正常的病人，行大肠手术 分组
Î 标准液体输注（≥3 L, 1 L NS, 2 L 5% GS） Î 限制液体输注（≤2 L, 0.5 L NS, 1.5 L 5%GS）
比较终点
Î 体重、尿量、电解质、胃肠动力和其它并发症
病人总数141例，加入随机、双盲对照研究 围术期液体治疗分成限制输液和常规输液组 限制输液组各种并发症发生率降低
Î 心、肺并发症 7% vs 24% Î 组织愈合并发症 16% vs 31% Î 死亡率 0 vs 4.7%
结论：择期结直肠手术围术期限制输液有利
Brandstrup B, Pott F, et al: Effects of Intravenous Fluid Restriction on Postoperative Complications: Comparison of Two Perioperative Fluid Regimens. A Randomized Assessor-Blinded Multicenter Trial. Annals of Surgery, 2003,238, 641 ~ 648.
Avoidance of fluid overload, rather than fluid restriction, seems to be the key to better postoperative outcome.
Lobo DN. Ann Surg. 2009 Feb; 249(2): 186-8
目标导向液体治疗
100例病人，随机分成常规输液和目标控制输液组 目标控制输液
主张限制输液者的观点（1）
20 例正常的病人，行大肠手术 分组
Î 标准液体输注（≥3 L, 1 L NS, 2 L 5% GS） Î 限制液体输注（≤2 L, 0.5 L NS, 1.5 L 5%GS）
比较终点
Î 体重、尿量、电解质、胃肠动力和其它并发症
病人总数141例，加入随机、双盲对照研究 围术期液体治疗分成限制输液和常规输液组 限制输液组各种并发症发生率降低
Î 心、肺并发症 7% vs 24% Î 组织愈合并发症 16% vs 31% Î 死亡率 0 vs 4.7%
结论：择期结直肠手术围术期限制输液有利
Brandstrup B, Pott F, et al: Effects of Intravenous Fluid Restriction on Postoperative Complications: Comparison of Two Perioperative Fluid Regimens. A Randomized Assessor-Blinded Multicenter Trial. Annals of Surgery, 2003,238, 641 ~ 648.
Avoidance of fluid overload, rather than fluid restriction, seems to be the key to better postoperative outcome.
Lobo DN. Ann Surg. 2009 Feb; 249(2): 186-8
目标导向液体治疗
100例病人，随机分成常规输液和目标控制输液组 目标控制输液
创伤性休克的急救PPT课件
第11页，共17页。ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
6 消除引起休克的因素
控制出血 急诊医生应迅速制止外出血，首先迅速控制活动
性出血。对于小动脉、静脉出血，可用小血管钳或丝 线结扎。如有较大创伤面出血时，可用无菌纱布加压 包扎，并抬高患肢。深部较大动脉、静脉出血可用小 血钳夹闭出血点。四肢的血管出血可用止血带暂时止 血。并注意准确记录上止血时间，每间隔1 h开放止血 带5 min以防肢体坏死。夹闭时间，上肢不得超过1.5 h，下肢不超过2 h，有条件时进行清创术和止血。对 于胸腹腔内大出血，应在积极抗休克的同时立即进行 手术探查止血。
监测。
第7页，共17页。
2 要随时观察患者意识表情、皮肤和黏 膜及周围循环灌注情况
发现异常立即报告医生实施急救处理， 有头部外伤者应同时监测瞳孔和意识的改变
第8页，共17页。
3 尿量的观察
准确记录每小时的尿量、颜色及比重，尿量是肾 脏灌注状况的反应，也是判断休克极为重要的指标。 休克患者常规留置尿管观察每小时尿量，如果患者每 小时尿量在30 ml以上说明血容量已基本补充，休克缓 解可适当减慢输液速度。pH值在7~8之间，以防止血红 蛋白形成管型，阻塞肾小管。测量尿比重是为了观察 肾功能的变化，正常尿比重为1.003~1.030，若在较长 时间内比重偏低则提示肾功能障碍。
第12页，共17页。
7处理原则
例如开放性骨折合并伤出血的患肢，处 理：原则上应迅速进行伤口清创。骨折部位 应妥善固定、制动，若为四肢长管骨干骨折 应用夹板固定并制动患肢；若为多根多处肋 骨骨折应给予宽胶布或肋骨带固定胸壁；若 为颈椎骨折应用颈托固定制动等。剧烈疼痛 可反射性引起血管扩张、血压下降，加重休 克，剧烈疼痛时给予适当肌肉注射杜冷丁或 曲马多等止痛药
6 消除引起休克的因素
控制出血 急诊医生应迅速制止外出血，首先迅速控制活动
性出血。对于小动脉、静脉出血，可用小血管钳或丝 线结扎。如有较大创伤面出血时，可用无菌纱布加压 包扎，并抬高患肢。深部较大动脉、静脉出血可用小 血钳夹闭出血点。四肢的血管出血可用止血带暂时止 血。并注意准确记录上止血时间，每间隔1 h开放止血 带5 min以防肢体坏死。夹闭时间，上肢不得超过1.5 h，下肢不超过2 h，有条件时进行清创术和止血。对 于胸腹腔内大出血，应在积极抗休克的同时立即进行 手术探查止血。
监测。
第7页，共17页。
2 要随时观察患者意识表情、皮肤和黏 膜及周围循环灌注情况
发现异常立即报告医生实施急救处理， 有头部外伤者应同时监测瞳孔和意识的改变
第8页，共17页。
3 尿量的观察
准确记录每小时的尿量、颜色及比重，尿量是肾 脏灌注状况的反应，也是判断休克极为重要的指标。 休克患者常规留置尿管观察每小时尿量，如果患者每 小时尿量在30 ml以上说明血容量已基本补充，休克缓 解可适当减慢输液速度。pH值在7~8之间，以防止血红 蛋白形成管型，阻塞肾小管。测量尿比重是为了观察 肾功能的变化，正常尿比重为1.003~1.030，若在较长 时间内比重偏低则提示肾功能障碍。
第12页，共17页。
7处理原则
例如开放性骨折合并伤出血的患肢，处 理：原则上应迅速进行伤口清创。骨折部位 应妥善固定、制动，若为四肢长管骨干骨折 应用夹板固定并制动患肢；若为多根多处肋 骨骨折应给予宽胶布或肋骨带固定胸壁；若 为颈椎骨折应用颈托固定制动等。剧烈疼痛 可反射性引起血管扩张、血压下降，加重休 克，剧烈疼痛时给予适当肌肉注射杜冷丁或 曲马多等止痛药
休克的治疗ppt课件
8
.
二、右心功能从幕后走到台前
遮挡在 左心 阴影里 的右心
9
.
左右心室的特点
右心室 肌肉薄、收缩力弱、顺应性高（急性扩张） 正常时右心不足以使PAP>40mmHg 降低CVP——VR=CO VR不变时，予强心仍无法增加CO
左心室 肌肉厚、心缩力强、压力高
10
.
右室压力负荷对左室的影响
首先，右心室输出量的减少直接导致左心 室输出量减少；
动力学理论为基础，根据机体实时状态和 反应，进行以目标为导向的定量治疗。 血流动力学治疗不限于休克，而涉及重症 治疗从病因到预后的全过程。
5
.
启示
流量指标的最高优先等级 右心功能从幕后走到台前 中心静脉压越低越好 休克病因的血流动力学治疗
6
.
一、流量指标的最高优先等级
流量是核心，是准则 有效循环血量减少/氧输送不足 —— 流量改变
75岁男性，主诉“排稀水样便2天，加重伴意识障 碍2小时”；2天前出现排黄色稀水样便，10余次／ 天，伴腹痛、发热，自测体温最高37.8，无呕吐， 未及时诊疗，2小时前再次排便后家人发现意识模 糊，反应迟钝，急诊我院，发病以来，进食量少， 尿量不详。
既往高血压病史，平素140-150/50-70mmHg
18
.
初始原因的血流动力学治疗
BP下降 CO
SVR
CO
前负荷 收缩力
SVR
分布
19
其它
.
初始原因的血流动力学治疗
休克的血流动力学治疗是目标导向的量化 治疗，根据目标指标的变化过程，确定治 疗起点，推进和引导病程发展过程。
20
.
继发原因的血流动力学治疗
失血性原因导致的低容量性休克，经早期 液体复苏和彻底止血后，如患者仍处于休 克状态，通常已经不再是低容量性休克， 而可能是分布性休克或其他两类休克。
输液反应及休克的抢救方法PPT课件
一、输液反应的因素
把发生输液反应的因素分为四种:
1.药物因素：经检测发现药物外观变化（包括透明度、
颜色、絮状物、瓶口松动、安培裂缝等）或发
现热原及微粒超标；
2.输液器具因素：经检测发现输液瓶、输液器、注射器热
原及微粒超标；
3.操作因素：经检测同一批号的其它药品和输液器具热原
及微粒均不超标且无其他质量问题。
1 血管充盈不足的患者 1.1 局部血管扩张法 1.1.1 热敷法 用热水袋热敷2～3 min能促进静脉充盈［1］。 1.1.2 外涂血管扩张剂法 用棉签蘸1%硝酸甘油或阿托品注射液或
2%山莨菪碱涂在手背上，使局部浅静脉扩张，但婴幼儿、青光眼、心 血管病患者、高热抽搐、烦躁者慎用［2］。 1.2 垂吊法或甩臂法扎 输液肢体下垂l～2 min后扎止血带或在上臂 下垂状态下用力往下甩5～6次，在保持下垂状态下扎好止血带，而后 平放行静脉穿刺［3］。 1.3 非握拳穿刺法 输液前让患者反复握拳、松拳，使手背静脉充盈。 在行手背静脉穿刺时，被穿刺手自然放置，护士用左手将患者的手固 定成背隆掌空的握杯状手，这样可充分显露手背各部位血管，提高穿 刺成功率［4，5］。
日前，林先生和建国医院达成调解，由院方一次性给付 72.9万元的损失补偿。
输液反应及休克的抢救方法
1。输液反应及休克的抢救方法 一、输液反应的因素 二、输液反应的处理 三、过敏性休克抢救措施 四、药物过敏性休克抢救措施： 五、静液反应的处理
六、其他反应的处理情况：
2。静脉穿刺技术
1.6 扎两根止血带法 对不能主动握拳的患者，可代替握拳。前臂静 脉穿刺时，在肘关节上及腕关节内关穴处各扎一根止血带，于肘窝部 行静脉穿刺取血；手背静脉输液时，将止血带一根扎在腕关节内关穴 处，另一根扎在示指至小指的第一指骨（基节骨）位置处；足背静脉 输液时，止血带一根扎在踝关节的内踝上2寸复溜穴处，另一根扎在 足掌1～5块跖骨小头处［9］。
创伤性休克PPT课件
（2）酸碱平衡紊乱
机体缺氧
乳酸
丙酮酸
其他有机酸性产物
机体酸中毒
酸中毒首先发生在细胞内，继而至细胞外液中。动脉血中 出现代谢性酸中毒时，说明休克进入晚期。
（3）休克时机体免疫功能的变化
机体的免疫系统具有防止休克恶化的作用。
休克发展到一定阶段，由于血供减少和多种有害 物质导致暂时性免疫抑制，表现为免疫球蛋白和 补体量减少，巨噬细胞和细胞内消化过程均有抑 制。中性粒细胞趋化作用降低，淋巴细胞及各种 抗原反应低下。革兰阴性细菌死亡或破裂时，释 放内毒素，是细胞膜破裂，超微结构改变，影响 氧化和ATP形成，也可使溶酶体破裂，释放多种 溶酶，使细胞崩解死亡，从而使机体的免疫能力 更加低下。
Na+
K+
K+
Na + 细 胞 外 K+ 液
K+ K+
Na + 细胞 Na +
K+ K+
Na +
细
胞
外
液
Na + K+
Na +
Na + K+
Na +
K+
K+ Na +
Na +
Na +
Na +
Na +
H2O
K+
Na + Na +
细
Na + 细胞
胞 外 液
Na +
Na + Na +
Na +
H2O
K+
③心脏：休克晚期，低血压、心肌内微循 环灌流量不足，心肌缺氧而受损害，可发 生心力衰竭。