肺占位鉴别

肺错构瘤
• 肺错构瘤包含肺的所有成份，但构成成份的数量、排 列和分化程序异常 ,分为软骨型错构瘤和纤维型错构瘤。 40-60岁多见,影像学表现为肺实质结节 ,边缘清楚，可 有浅分叶 ,可见脂肪密度，软骨型错构瘤可见 “爆米花” 样钙化 ,增强CT扫描强化不明显 .
肺硬化性血管瘤
• 目前多认为源于肺泡上皮细胞增生，光镜下的组织结构 主要有：乳头区、硬化区、实变区、出血区
鉴别诊断
周围型肺癌
• 分叶征是指肿瘤表面边缘凹凸不平。肿瘤分叶的原因 是由于肿瘤各个方向生长速度不均衡，也与肺的支架 结构制约有关。 • 毛刺征是指结节边缘多数的线条状影，呈放射状或毛 刺状 ，肿瘤细胞向各个方面蔓延或肿瘤刺激引起周围 肺纤维结缔组织增生 。
• 棘状突起是指结节边缘呈尖角状突起，病理基础是肿 瘤发育先端的浸润性生长。
• 影像表现：
右肺中叶见团片状高密度影，最大层面大小约 29*24mm，增强扫描CT值约42HU，中央密度较低，边 缘欠光整。
• 病理： “右中叶肺”送检肺组织，部分区域肺泡腔内可见 纤维母细胞灶及慢性炎细胞，肺泡间隔增宽，可见慢 性炎细胞浸润，符合机化性肺炎改变；病变区域内可 见化脓性炎改变及脓肿形成。
• 径约15mm，增 强扫描CT值约72HU，边缘毛糙，可见细短毛刺，肿块 与胸膜粘连。
• 病理 “左肺下叶”癌，结合免疫组化染色考虑肺鳞状细 胞癌，低分化，肿瘤大小1.8cm×1.8cm×1.5cm。免疫 组化（i15-1955）结果：p40(+)，p63(+)，ttf-1(±)， napnina(-)，syn(-)，cga(-)，cd56(-)，ki-67(40%)， vimentin(-)，cd68(-)，cd1a(-)，s-100(-)， hmb45(-)， lca(-)，cd30(-)。
• 病理： “右肺上叶”硬化性血管瘤，大小 2.3cm×1.8cm×1.9cm。
• CASE 5 • M 63Y,A2133897 • 主 诉:右侧胸痛一周，咯血一口，量约3ml。 • 现病史:患者一周前无明显诱因出现右侧胸痛，深吸气 及咳嗽时明显，胸痛性质诉不清，无肩背放射痛，未 予重视；昨日突发咯血一次，量约3ml，鲜红色，未再 出现，今为进一步诊治，来我院。
肺动静脉瘘
• 又称肺动静脉畸形，肺动静脉瘘是肺动脉和肺静脉直 接相通引起血流短路，先天性或胸部创伤引起。先天 性患者是由于肺血管末稍微血管环发育缺陷，形成薄 血管囊，由于长期处于肺动脉压力的冲击，随着年龄 的增长，血管囊扩张增大。影像学特征：单发类圆形 结节，结节的内侧肺可见粗大的供血动脉和引流静脉， 供血的肺动脉与肺门相连， CT 增强扫描，结节与供血 的肺动脉同步显著均匀强化。
真菌性肉芽肿
• 常为隐球菌和曲菌感染。结节周围环绕着较低密度影， 称“晕征”。由于血管受侵犯引起结节周围出血，可 坏死形成空洞，空洞的内壁常光滑 ，若空洞内出现含 气新月征或洞内见球形病灶，则提示真菌感染。
机化性肺炎
• 影像表现特点有：①病变位于肺周边或沿支气管血管束分布， 多数贴近胸膜。②肺结节、肺浸润、实变或磨玻璃影，多种 形态存在，但以肺结节为主。③边缘多有锯齿状或长毛刺， 少数光整或有分叶及细短毛刺。④密度不均，含有低密度灶、 钙化、空洞及细支气管气相(细支气管扩张)等。⑤增强有均 匀、不均匀或周边强化，或无强化。⑥灶周异常有斑片影、 问隔增厚、细支气管扩张、间质病变、肺大泡等。⑦常可伴 有血管集束征(增粗、变形、聚拢)，边缘模糊，收缩聚拢并 直接进入病灶。⑧邻近胸膜常有反应如增厚。可出现胸膜凹 陷征．胸水、淋巴结肿大等少见。
• 影像表现：
右肺上叶见片状高密度影，边缘可见毛刺影，内见 点状致密影；大小约49mm*36mm，增强扫描不均匀强 化，CT值约61HU。右肺门、纵隔内见肿大淋巴结。
• 病理：“右肺上叶”浸润性腺癌，实体为主性型，大 小4.5cm×4.0cm×4.0cm，癌组织侵犯支气管软骨，侵 近脏层胸膜，支气管切缘未见癌，支气管旁淋巴结未 见癌转移（0/5）。
• 癌性空洞是肺癌中央缺血坏死，坏死物经支气管排出 形成厚壁偏心空洞，洞壁厚薄不均。少数肺癌的空洞 较薄, 但始终存在洞壁厚薄不均，壁上有结节。
肺结核球
• 干酪性结核球
周边为纤维包膜，包膜内为干酪性坏死物质。呈圆形或 多边形，边缘清楚，球内可见钙化，球周边可见环形钙 化 ，少数结核球干酪坏死不均匀或不彻底，中央可见孤 线样强化，以及周边环形包膜强化。
• 肉芽肿性结核球 由多数小的结核结节灶互相融合 ，边缘毛糙不规则 ，干 酪坏死不明显时，密度均匀，病灶的内侧常有低密度的 干酪坏死灶 。
肺炎性假瘤
• 肺炎性假瘤常呈三角形、楔形或类圆形，边缘清楚， 密度均匀。 CT增强扫描呈高度均匀性强化，可坏死形 成空洞，少数炎性假瘤边缘毛糙不规则，肺炎性假瘤 也可多发。
手术病例随访
2016.01.25
• CASE 1 • M 74Y,A2145350 • 主诉:间断左侧胸背部疼痛2月余，加重一周。 • 现病史:患者2月余前无明显诱因出现左侧胸背部疼痛， 间断发作，活动及咳嗽时疼痛加重，无压榨感，无放 射痛，与呼吸运动无关，偶有咳嗽、干咳为主，无发 热、盗汗，活动后有气喘，心慌，一周前患者自觉胸 背部疼痛加重，遂至我院门诊就诊。
• 影像学特点：椭圆形结节，密度均匀，近叶间裂或肺门 附近；可有晕征、空气新月征、血管贴边征；小病灶呈 明显强化，且持续时间长，大病灶由于病理成分不同， 早期呈不均匀强化，延迟扫描，呈缓慢持久强化;
肺隔离症
• 先天性肺发育异常 ,发育异常的肺组织与正常支气管树 和肺动脉无关连，其血供来自体循环的异常血管。分 肺叶内型和肺叶外型，好发于下肺叶后基底段,大体病 理分实质性和囊性两种，以囊性多见. 影像学表现：下 肺后基底段囊性或实质性结节或肿块。囊性病变边缘 清楚，单囊或多囊，CT增强扫描无强化；实质性病变 边缘不规则，但病灶周围或附近可小囊状改变。异常 血管是本症特征性表现，常来自胸降主动脉或腹主动 脉.
• 癌性淋巴管炎，肿瘤内侧与肺门之间、肿瘤与胸壁之间或 肿瘤旁的肺纹理增多、呈线状或网状。 • 支气管空气征是指结节内见到充气的支气管 ，为气体密度 小管影 ，多见于腺癌，癌细胞沿着肺的支架结构呈状壁生 长，肺的支架结构未破坏，肿瘤内的支气管结构仍保存。
• 空泡征为肿瘤内小的低密度影，一个或多个，是未闭 塞的小支气管或肺泡，部分肺泡腔和细支气管未被肿 瘤组织填充，再加上肿瘤内的纤维组织或疤痕组织的 牵拉而扩张。
• 病理： “左肺”肉芽肿性炎伴干酪样坏死，考虑为结核， 具体待抗酸染色和结核杆菌分子检测。
• CASE 3 • M 53Y,A2116820 • 主诉:反复咳嗽咳痰半年余，发现右肺占位1月。 • 现病史:患者半年余前无明显诱因出现咳嗽，阵发性连 声咳，咳白粘痰，痰液量多，偶伴痰中带血，咳嗽剧 烈时伴胸痛，无胸闷气喘，无咯血，无心慌不适，患 者未予以重视。1月前体检查胸片示右上肺占位，今来 我院就诊。
谢 谢
• 血管集中表现为结节附近或周围的血管束向病灶集中， 或直接与病灶相连，或受牵拉向病灶移位，是肿瘤瘤 体内纤维化和肿瘤增殖破坏致使肺支架结构的塌陷皱 缩对周围血管的牵拉，或肿瘤对穿过血管的包绕。
• 胸膜凹陷征是近脏层胸膜面见小三角形影或小喇叭状阴影。 主要病理基础是肿瘤方向的牵拉和局部胸膜无增厚粘连。
• CASE 2 • M 49Y,A2052125 • 主诉:体检发现左肺占位三天 • 现病史:患者三天前体检行全胸片检查提示左肺结节， 进一步完善胸部CT提示“左肺占位”，伴有腰骶部疼 痛，无明显咳嗽、咳痰，无咯血及胸痛，无畏寒发热， 无胸闷气喘，现为进一步明确诊断收入我科。
• 影像表现：
左肺下叶见团片状异常密度影，较大面约 30mm*16mm，病灶边缘不规则，呈分叶状、多结节融 合状改变；增强后CT值约55HU。两肺另见多发小结节。
• CASE 4
• F 52Y,A2011974
• 主诉:体检发现右肺占位一周。 • 现病史:患者一周前单位体检，行全胸片检查提示右肺 占位，后至我院门诊就诊，查胸部CT提示右肺占位。 后为进一步诊治收住入院。
• 影像表现：右下肺近肺门处见类圆形高密度影，边缘 清楚，直径约21mm，密度较均匀，增强后CT值约74HU。