血库SOP

血库标准操作程序

(SOP) Standard Operation Process 岳阳市广济医院检验科血库

二0 一三年九月

岳阳市广济医院血库简介．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．..3 01. 血库人员培训和考核制度．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．4 02. 血库检验记录和核对制度．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．5 03. 血库血液保存、发血、临床输血和血液报废制度．．．．．．．．．．．．．．6 04. 血库输血后感染的登记报告制度．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．9 05. 血库试剂的认购、入库和领用制度．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．10 06. 血库消毒管理及预防和控制经血液传播疾病制度．．．．．．．．．．．．．．11 07. 血库仪器设备认购、验收、使用、管理、保养维修和报废制度．．12 08. 血库计量管理制度制度．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．13 09. 血库输血前检查制度．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．1 4

10.血库输血不良反应登记及回报制度．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．15

11. A 、B、O血型鉴定标准操作程序．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．..16

12.Rh 血型鉴定标准操作程

序．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．.17 13.盐水介质交叉配血标准操作程序．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．18

14.临床输血审核制度????????????????????.19

15.血库工作制度??????????????????????23

16.临床输血申请制度????????????????????.25

17.临床输血反应的登记报告和处理制度????????????.26

18.临床输血应急预案????????????????????.27

岳阳市广济医院血库简介

血库是我院开展输血诊疗活动的临床科室，为临床输血开展血型鉴定、交叉配血、抗体筛查及输血相关的血清实验诊断。配合临床开展输血治疗，指导临床合理用血，推广成分输血等，宣传输血专业知识和进行技术指导，承担输血医学的教学，科研任务。配合医院所在地献血办公室或供血单位搞好用血管理工作。

近年来，我国经血液传播的疾病也有增加的趋势，为适应新形势的要求，加强我市中心血站对临床用血工作的管理和指导，我院成立了血库，并按照《临床输血技术规范》、《血液制品管理条例》、《湖南省医院输血科（血库）基本标准》等有关法规和文件对血库的硬件和软件等各方面进行规范和完善，重新建立SOP 文件，规范操作规程，完善各种登记制度和数据记录制度，严格按照标准操作规程执行。

1．目的：保证实验室充分的技术支持，严格实验室人员管理

2．范围：血库

3．责任人：周楚红

4．内容：

4.1血库目前由7 名医技人员组成，具有中级卫生技术职称的人员2 名。

4.2负责人应了解所有工作人员，在安排工作时要根据人员的工作种类和所涉及的生物材料，对实验室环境做安全检查；

4.3新调入人员、外来合作、进修、实习的人员在进入实验室之前须经过科主任的批准。

4.4对新上岗人员实验室工作的潜在危险，进行安全教育。

4.5在岗工作人员须参加本室的业务学习每月2 次以上。

5．SOP的变动程序：可由任一使用本程序的工作人员提出，由血库负责人召集所有与本程序有关的人员讨论，以决定是否需要变更本程序，并报科主任批准生效。

1．目的：严格检验记录和核对制度，确保标本合格，保证检测结果的准确性

2．范围：血库工作人员

3．责任人：周楚红

4．内容：

4.1医护人员持输血申请单和贴好标签的试管，当面核对患者姓名、性别、年龄、病案号、病室/ 门诊、床号、血型和诊断，采集血样。

4.2由医护人员或专门人员将受血者血样与输血申请单送交输血科（血库），双方进逐项核对。

4.3两人值班时，交叉配血试验由两人互相核对；一人值班时，操作完毕后自己复核，并填写配血试验结果。

4.4血库要逐项核对输血申请单、受血者和供血者血样，复查受血者和供血者ABO 血型（正、反定型），并常规检查患者Rh（D）血型（急诊抢救患者紧急输血时Rh（D）检查可除外），正确无误时可进行交叉配血。

4.5输血报告单的填写要正确规范，留档保存。

1．目的：妥善管理血库保存的血液制品，规范临床发血输血

2．范围：血库中的血液制品

3．责任人：周楚红

4．内容：

4.1全血、血液成分入库前要认真核对验收。核对验收内容包括：运输条件、物理外观、血袋封闭及包装是否合格，标签填写是否清楚齐全（供血机构名称及其许可证号、供血者姓名或条型码编号和血型、血液品种、容量、采血日期、血液成分的制备日期及时间，有效期及时间、血袋编号/ 条形码，储存条件）等。

4.2输血科（血库）要认真做好血液出入库、核对、领发的登记，有关资料需保存十年。

4.3按A、B、O、AB 血型将全血、血液成分分别贮存于血库专用冰箱不同层内或不同专用冰箱内，并有明显的标识。

4.4凡输注全血、浓缩红细胞、红细胞悬液、洗涤红细胞、冰冻红细胞、浓缩白细胞、手工分离浓缩血小板等患者，应进行交叉配血试验。机器单采浓缩血小板、血浆、冷沉淀也应进行交叉配血。

4.5凡首次交叉配血者、有输血史、妊娠史或短期内需要接收多次输血者必须按《全国临床检验操作规程》有关规定作抗体筛选试验：

4.6抗体筛查阳性者，均送血站作进一步鉴定并筛配相符血液。

4.7输血科（血库）要认真做好血液出入库、核对、收发的登记，有关资料需保存十年。

4.8按A、B、O、AB 血型将全血、血液成分分别贮存于血库专用冰箱不同层内

4.9 保存温度和保存期如下：

品种保存温度保存期

1．

浓缩红细胞（ CRC ） 4±2℃ ACD ： 21 天 CPD ： 28 天 CPDA ： 35 天 2．少白细胞红细胞（ LPRC ） 4±2℃ 与受血者 ABO 血型相同 3

．红细胞悬液（ CRCs ） 4±2℃ （同 CRC ） 4

．

洗涤红细胞（ WR ）C 4±2℃ 24 小财内输注 5．

冰冻红细胞（ FTRC ） 4±2℃ 解冻后 24 小时内输注

6．手工分离浓缩血小板（ PC-1）2±2℃（轻振荡） 24小时（普通袋）或 5 天（专用袋制备）

7．机器单采浓缩血小板（ PC-2）（同 PC-1）（同 PC — 1） 8．机器单采浓缩白细胞

悬液（ GRAN ）s 22±2℃ 24 小时内输注 9．新鲜液体血浆（ FLP ） 4±2℃ 24 小时内输注

10．新鲜冰冻血浆（ FFP ） -20 ℃以下一年 11．普通冰冻血浆（ FP ） -20 ℃以下四年 12．冷沉淀（ Cryo ）

-20 ℃以下一年

13．全血 4±

2℃ （同 CRC ） 14．其他制剂按相应规定执行

4.10 当贮血冰箱的温度自动控制记录和报警装置发出报警信号时，要立即检查原因，及时

解决并记录。

4.11 贮血冰箱内严禁存放其他物品；每周消毒一次；冰箱内空气培养每月一次，无霉菌生

长或培养皿（ 90mm ）细菌生长菌落＜ 8CFU/10分钟或＜ 200CFU/m3为合

格。

4.12 配血合格后，由医护人员到血库取血。

4.13 取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、病案号、门急诊 / 病室、床号、血

型有效期及配血试验结果，以及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发出。

4.14 凡血袋有下列情形之一的，一律不得发出： 1．标签破损、漏血；

2．血袋有破损、漏血；

3．血液中有明显凝块；

4．血浆呈乳糜状或暗灰色；

5．血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒；

6．未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血；

7．红细胞层呈紫红色；

8．过期或其他须查证的情况。

4.15血液发出后，受血者和供血者的血样保存于2—6℃冰箱,至少7天,以便对输血不良反应追查原因。

4.16血液发出后不得退回。

1．目的：规范输血后感染的登记报告制度，为感染控制工作提供依据

2．范围：血库

3．责任人：周楚红

4．任务：1、当出现输血后感染病例时，经治医师应立即填写输血后感染报告单，上报医务部、护理部、检验科血库。

2、检验科血库接到报告后应深入临床科室，记录发生输血后感染患者的姓名、血型、住院号、科室、所输血液制品的名称、献血员姓名、血液编码、输入量、感染症状、处理方法、结果等，对疑为输血后感染病人进行评估，并详细做好记录，必要时请市中心血站专家会诊评估。

3、因输血发生感染性疾病，经治医生必须认真按照要求填写感染疾病报告卡，

24 小时内上报医院感染管理科。

4、因输血所发生的感染性疾病，血库必须将受供血者血样重新进行实验室检查，并及时做好调查处理工作。

5、医务部接到报告后应及时组织进行流行病学调查处理，查找感染源及追踪感染原因，做好相应登记，写出调查报告，同时要及时上报市中心血站处理。认真总结经验教训，制定相应防范措施。

6、经治医师、护士应配合职能部门查找、追踪感染原因，采取有效控制措施。

7、主管院长接到报告，应及时组织相关部门开展流行病学调查与控制工作，并从人力、物力和财力方面予以保证。

8、患者在接受输血治疗一段时期内出现输血传染病症状，如病毒性肝炎、艾滋病、梅毒等，除向疾病控制中心报告外，应向供血机构书面报告。

5．SOP的变动程序：可由任一使用本程序的工作人员提出，由血库负责人召集所有与本程序有关的人员讨论，以决定是否需要变更本程序，并报科主任批准生效

1．目的：规范实验室试剂的保管、使用、领取的日常管理制度，确保所需试剂的质量，保证试剂的充分及时的供应，避免浪费

2．范围：血库

3. 责任人：周楚红

4. 任务：

4.1试剂的认购计划，应根据临床的实际需要、不同季节发病率、血站送血计划、血库正常储备来确定。

4.2领取试剂时，应先填写订购计划，由室长签字后，再交科主任签字后采购；

4.3根据实际需要领用试剂，不得浪费；

4.4随时关注试剂消耗情况，及时补充库存试剂；

4.5申购新试剂时，需出具申购原因、试剂使用情况，报科主任批准后撰写试剂申购报告；

4.6每次填写的订购计划要保留书面；

4.7血库负责人要经常检查试剂质量和使用、保管情况。

1．目的：预防和控制经血液传播的疾病

2．范围：血库

3．责任人：周楚红

4．内容：

4.1血库负责人为消毒责任人，负责血库灭菌操作和消毒落实、监督、纠正。

4.2保持室内清洁，每天早、晚用紫外线各消毒一次，每天用消毒水清洁地板拖地一至两次。

4.3各种器具应及时消毒、清洗。各种废弃标本应分类处理（焚烧、消毒灭菌）

4.4输血前严格检查血液制品有无破损、污染等。

4.5输血前对受者应严格检查梅毒、丙肝抗体、艾滋病抗体等经血液传播疾病。

5.SOP的变动程序：可由任一使用本程序的工作人员提出，由血库负责人召集所有与本程序有关的人员讨论，以决定是否需要变更本程序，并报科主任批准生效

1．目的：妥善管理仪器设备并保证其良好的运转

2．范围：血库

3.责任人：周楚红

4．内容：

4.1血库所需设备由血库负责人结合医院实际，根据临床需要提出申请，由设备科统一负责采购、验收与维修，要尽可能修旧利废，做到物尽其用，节约使用。

4.2血库工作人员负责设备的管理、使用及日常保养工作，保证设备正常运转。

4.3仪器设备的报废，要办理报废手续。由医院总务科对报废仪器设备妥善处理任何人不得擅自处理。

1．目的：确保检验质量

2．范围：血库

3．责任人：周楚红

4．内容：

4.1保证检查质量，定期检查试剂和校对仪器的灵敏度。

4.2建立实验室内质量控制制度，积极参加室间质评活动，以保证检验质量。

1．目的：保证实验结果的准确性

2．范围：受血者及供血者标本

3．责任人：血库工作人员

4．内容：

4.1受血者配血试验的血标本必须是输血前3 天之内的。

4.2血库要逐项核对输血申请单、受血者和供血者血样，复查受血者和供血者ABO 血型（正、反定型），并常规检查患者Rh（D）血型，正确无误时可进行交叉配血。

4.3凡输注全血、浓缩红细胞、红细胞悬液、洗涤红细胞、冰冻红细胞、浓缩白细胞、手工分离浓缩血小板应ABO血型同型输注。

4.4凡血袋有下列情形之一的，一律不得发出：

①标签破损、字迹不清；

②血袋有破损、漏血；

③血液中有明显凝块；

④血液呈暗灰色；

⑤血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒；

⑥未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血；

⑦红细胞层呈紫红色；

⑧过期或其他须查证的情况。

4.5输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。准确无误方可输血。

5.SOP的变动程序：可由任一使用本程序的工作人员提出，由血库负责人召集所有与本程序有关的人员讨论，以决定是否需要变更本程序，并报科主任批准生效。

1．目的：确保临床用血质量

2．范围：血库

3．责任人：周楚红

4．内容

4.1核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记入；

4.2核对受血者及供血者ABO血型、Rh（D）血型。用保存于冰箱中的受血者与供血者血样、新采集的受血者血样、血袋中血样，重测ABO血型、Rh（D）血型、不规则抗体筛选及交叉配血试验；

4.3立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂，分离血浆，观察血浆颜色，测定血浆游离血红蛋白含量；

4.4立即抽取受血者血液，检测血清胆红素含量、血浆游离血红蛋白含量，如发现特殊抗体，应作进一步鉴定；

4.5如怀疑细菌污染性输血反应，抽取血袋中血液做细菌学检验；

4.6尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白；

4.7必要时，溶血反应发生后5～7 小时测血清胆红素含量。

4.8输血完毕，医护人员对有输血反应的应逐项填写患者输血反应回报单，并反馈输血科（血库）保存。输血科（血库）每月统计上报医务处（科）。

4.9输血科将输血不良反应情况反馈供血单位。

1. 目的：输血时用于A、B、O血型复查

2. 方法：凝集法

3. 概述：根据红细胞表面存在的A、B、H 抗原可将人的红细胞分为O、A、B、

AB四种主要类型。A 型又分为A1、A2、A3、Am、A 等亚型。其中A1 亚型约占

80％，即通常所说的A 型；A2亚型约占20％；其他亚型抗原很弱，少见。B 亚型比A 亚型少见的多，有B3、B 等。

4.样本要求：全血

5.试剂：标准血清

6.操作程序：

6.1取一块清洁玻片，用蜡笔划上记号，左上角写A字，右上角写B 字。

6.2用小滴管吸A 型标准血清（抗B）一滴加入左侧，用另一小滴管吸B型标准血清（抗A）一滴加入右侧。

6.3穿刺手指取血，玻片的每侧各放入一小滴血，用牙签搅拌，使每侧抗血清和血液混和。每边用一支牙签，切勿混用。

6.4静置室温下10—15min 后，观察有无凝集现象，假如只是A侧发生凝集，则血型为B 型；若只是B 侧凝集，则为A型；若两边均凝集，则为AB型；若两边均未发生凝集，则为O型。这种凝集反应的强度因人而异，所以有时需借助显微镜才能确定是否出现凝集。7．SOP的变动程序：可由任一使用本程序的工作人员提出，由血库负责人召集所有与本程序有关的人员讨论，以决定是否需要变更本程序，并报科主任批准生效。

1. 目的：输血时用于Rh血型复查

2. 方法：凝集法

3. 概述：Rh血型系统,常见的抗原有CcDEe五种,使用相应的抗C,抗c, 抗D, 抗

E, 抗e五种血型试剂可确认这些抗原. 一般所指的Rh阳性与Rh阴性是指红细胞是否有D抗原而言, 有D抗原者, 为Rh阳性,反之为Rh阴性。

4.样本要求：全血

5.试剂：RhD（IgM）血型定型试剂盒

6.操作程序：

6.1 Rh 阳性确认试验RhD抗原的鉴定,取1只试管,加IgM抗D试剂1滴,再加5%受检者红细胞悬液1滴,混匀后3400转/分离心15秒, 直接观察结果, 若凝集则为阳性可确定为Rh阳性。其它抗原鉴定方法同上。

6.2Rh 阴性确认试验取3只试管,分别加入3批抗D血清试剂（包括一种人源抗血清）各一滴, 人血清抗D管置于37 ℃水浴30 分钟, 取出后三洗加抗球蛋白试剂离心看结果。单抗试剂直接离心看结果（3400转/分离心15 秒），肉眼观察凝集度. 均阴性者可确当为Rh阴性, 任何一管阳性者可怀疑为Rh变异型或弱D（Du）。

7．SOP的变动程序：可由任一使用本程序的工作人员提出，由血库负责人召集所有与本程序有关的人员讨论，以决定是否需要变更本程序，并报科主任批准生效。

洗涤红细胞、浓缩红细胞、少白细胞红细胞、冰冻红细胞、机采浓缩白细胞悬液等血液成分进行交叉配血试验。

1.方法：采用微柱凝集法

2.样本要求：：静脉血（EDTA 抗凝剂:血液=1:10）。

3.操作程序：

1、将受血者与献血者的红细胞血清分离；

2、分别配制受血者与献血者0.5%-0.8% 红细胞悬液

3、将受血者血清50ul 与献血者红细胞悬液50ul 加入主侧管中；

4、将受血者红细胞悬液50ul 与献血者血清50ul 加入次侧管中；

5、将加样后的试剂卡置37 ℃免疫微柱孵育器中孵育15 分钟；

6、使用血型血清学多用离心机900rpm 离心2 分钟，1500rpm 离心3 分钟，取出肉

眼观察结果。

7 、结果判断：阴性结果：红细胞完全沉降于凝胶管层底部，表明受血者与献血者血型

相合；阳性结果：红细胞凝集块位于凝胶表面或凝胶中，表明受血者与献血者血型不相合

1．SOP的变动程序：可由任一使用本程序的工作人员提出，由血库负责人召集所有与本程序有关的人员讨论，以决定是否需要变更本程序，并报科主任批准生效。

一、临床用血申请1 ．严格掌握输血适应症临床医师应严格掌握输血适应症，区分紧急

输血和择期输血的情况，确保输血的治疗作用2．履行知情同意程序

(1)决定输血治疗前，责任医师应向患者或其家属说明输血的用途、不良反应和经血传

播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，并在《输血治疗同意书》上签字后存入病历。

(2)无家属在场、患者无自主意识需紧急输血进行救治，应由责任医生将《输血治疗同

意书》报总值班或医务科签字批准，并置人病历。

3 ．用血申请任何情况下输血，均需填写《临床输血申请单》由责任医师逐项填写，由主

治医师以上人员核准签字，连同受血者血样送交输血科进行备血。

二、临床用血量审批及权限

1，预计单次用血量在800ml 以内，由中级以上医师提出申请，报请上级医师核准审签；

2．单次用血量在800-1600ml 的，由中级以上医师提出申请，报请上级医师审核，科室主任核准审签；

3．单次用血量超过1600ml ，由中级以上医师提出申请，科室主任核准审签后，报医务部门批准, 并填写大量输血审批单，急诊用血的再抢救完病人后补填大量输血审批单。

4 ．紧急用血患者无法划价缴费时需经医院总值班审核批准后方可发血。

三、标本及血液取送须由医护人员或专职人员送输血标本、领取血液并核对签字，不得由

患者或家属送输血标本或领取血液。

四、血液发放与签收

配血合格后，由医护人员到输血科(血库) 取血。取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、病案号、门急诊、病室、床号、血型、血液有效期及配血试

验结果，以及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可取血。

2 ．凡血袋有下列情形之一者，一律不得接收：(1) 标签破损；(2) 血袋有破损、漏血；

(3) 血液中有明显凝块；(4) 血浆呈乳糜状或暗灰色：(5) 血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒；(6) 未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血；(7) 红细胞层呈紫红色：(8) 过期或其他须查证的情况，3 ．血液发出后不准退回。

五、输血前查对

1 ．两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损、渗漏，血液颜色是否正常，准确无误方可输血。

2 ．两名医护人员对患者进行核对：患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、床号、血型等，确认与配血报告相符，对神志清醒的患者要唱名核对，对神志不清的患者或儿童患者应得到主管医师证实确定无误后，用符合标准的输血器进行输血。

3．取回的血应尽快输用，不得自行贮血。输用前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其他药物，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。

六、输血过程观察与记录

1 ．患者在输血过程中，经治医生应密切观察有无输血反应，若有异常立即采取措施，及时报告上级医师指导科理并记载于病历中。

2．疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，用静脉注射生理盐水维护静脉通路，及时报告上级医师、总值班或报医务科，在积极治疗抢救的同时，做以下核对检查；

(1) 核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录：