临床诊断学症状学重点

第一节发热

当机体在致热原作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超出正常范围，称为发热。

【正常体温与生理变异】

1、体温调节中枢调控：下丘脑视前区- 下丘脑前部（POAH）

通过神经、体液因素产热（肝脏、骨骼肌）散热（皮肤）

2、腋窝：36 C -37 C ;舌下：36.3 C -37.2 C ;直肠：36.5 C -37.7 C

【病因与分类】

1、感染性发热

2、非感染性发热：（1）无菌性坏死物质的吸收; （2）抗原-抗体反应; （3）内分泌与代谢疾病; （4）皮肤散热减少; （5 ）体温调节中枢功能失常——特点高热无汗 ;（6）自主功能紊乱。

【发生机制】

1、致热源性发热

（1）外源性致热源EX-P激活中性粒细胞、单核-吞噬细胞系统T EN-P—体温调节中枢

（2）内源性致热源IL-1 、TNF、PGE2

（3）退热机制：① 非甾体类抗炎药物T前列腺素；②糖皮质激素T IL-1 & AA 代谢产物

2、非致热源性发热

【临床表现】

1、发热的分度（口测法）：37.3 C—低热一38C—中等度热一39C —高热一41 C —超高热

2、发热的临床过程及特点：

（1 ）体温上升期：皮肤苍白、畏寒、寒战

（2）高热期：皮肤发红、呼吸加快变深、出汗

（3）体温下降期：出汗多、皮肤潮湿

【热型及临床意义】

1、稽留热：体温恒定地维持在39-40C 以上的高水平，达数天或数周。24小时内体温波动不超过1 C 。大叶性肺炎、斑疹伤寒、伤寒高热期。

2、弛张热：又称败血症热型。体温常39C以上，波动幅度大，24小时内波动范围〉2C 但都在正常水平以上。败血症、风湿热、重症肺结核、化脓性炎症、感染性心内膜炎。

3、间歇热：体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降至正常水平，无热期（间歇期）可持续1 天至数天，如此高热期与无热期反复交替出现。疟疾、急性肾盂肾炎。

4、波状热：体温逐渐上升达39 C 或以上，数天后又逐渐下降至正常水平，持续数天后又逐渐升高，如此反复多次。布鲁菌病、结缔组织病、肿瘤。

5、回归热：体温急骤上升至39 C或以上，持续数天后又骤然下降至正常水平。高热期与无热期各持续若干天后规律性交替一次。回归热、霍奇金病、周期热。

6、不规则热：发热的体温曲线无一定规律。结核病、风湿热、支气管肺炎、渗出性胸膜炎。

伴随症状】

1寒战

2、结膜充血

3、单纯疱疹

4、淋巴结肿大

5、肝脾肿大

6、出血

7、关节肿痛

第二节头痛

【病因】

1. 颅脑：血管病变、感染、占位性病变、外伤、其它

2. 颅外：颅骨疾病、颈部（椎）病变、神经痛、五官病变、肌收缩性头痛（肌紧张源性头痛）

3. 全身性疾病：急性感染、心血管疾病、中毒、其他

4. 神经症

【发病机制】

1、疼痛敏感结构

（1）脑组织本身、颅骨对疼痛不敏感

（2）颅内结构：颅内外血管、硬脑膜、第5、9、10对颅神经

（3）颅骨外结构：头皮和颈部肌肉、C1-3颈神经及其神经根、五官及颈椎疾病

【临床表现】

1. 发病情况一一① 急性：蛛网膜下腔出血（无发热）、感染

②慢性：血管性头痛（长期反复、搏动性）、

神经症、肌紧张性头痛（青壮

年、情绪）、占位（颅内压增高症状）

2. 头痛部位一一①单侧：偏头痛、丛集性头痛、三叉神经痛（第2、3支）

②全头痛：全身性或颅内感染、高血压（额部或全头）

③眼源性头痛局限于眼眶、前额

3. 头痛性质——①高血压、血管性、发热性疾病，头痛呈搏动性或跳痛

②紧张性头痛呈持续的压迫感、紧缩感或挤压感

③三叉神经痛为电击样或者刺痛

4. 头痛程度一一①三叉神经痛、偏头痛、脑膜刺激征的头痛最剧烈

②脑肿瘤头痛为中度或轻度

5. 出现与持续时间一一①清晨加重：颅内占位、鼻窦炎；②晚间：丛集性头痛；

③月经周期：女性偏头痛；④脑肿瘤：持续性可有长短不等的缓解期

6. 加重、减轻或继发因素——①咳嗽、俯身等加剧：颅内高压性、血管性、感染性、肿瘤性。

②直立时缓解：丛集性头痛；③低头加重：鼻窦炎；④麦角胺缓解：偏头痛; ⑤颈肌急性炎症：运

动加剧；⑥颈肌慢性或职业性头痛：按摩缓解。

【伴随症状】

3、 发热

4、 慢性头痛伴精神症状

5、 慢性头痛突然加剧伴意识障碍

6、 视力障碍

7、 脑膜刺激征

8、 癫痫发作

【原发性头痛的特征 】

偏头痛

紧张性头痛

丛集性头痛

中亠 青春期前1:1

男：女 4:5

5:1

青春期后1:3

家族史 直系亲属80%

常见

罕见

发病年龄 <40岁92% >50岁2%

20-40 岁

20-40 岁

视觉先兆 20%以内

无

无

部位

单侧60%双侧40%

双侧多于单侧 单侧特别是眼眶，眶周，额颞部

压迫性、酸痛性

钻痛、烧灼痛 疼痛性质 50%为搏动性跳痛

紧缩压榨感 刺痛性 疼痛程度 轻度到重度

轻到中度 重度

持续时间 4-72h （儿童可<1h ）

数h 至数d 15-180mi n 发作频率

罕见至频繁 罕见至频繁

发作期1-8/d

平均4-8周期/年

周期性 月经性偏头痛 无

平均1-2周期/年

屮¥吐/〒 恶心90%呕吐30%

单侧睑结膜充血流泪，单侧鼻塞流

相关特征 + _二

偶有恶心

声、光敏感80%

涕；单侧眼睑下垂 触发因素

占85%多种 紧张及缺乏睡眠 酒精、硝酸盐 头痛期 头痛期和 静止安静，疲乏思睡 行为变化 无变化 常常踱步 痛醒与否

可发生

罕见

经常

蛛网膜下腔出血

1. 突然、剧烈、持续性头痛，经常伴有

恶心、呕吐、脑膜剌激征。生平最严重的头痛

2. 预警性头痛（渗漏警告）——常被误为偏头痛、高血压病、鼻窦炎及流感

3. 非外伤性SAH 的原因：80%颅内囊状动脉瘤破裂，5%为颅内AVM 15%脑血管造影阴性 -50%良性中脑周围出血：静脉破裂；-50%其他病因：镰状细胞贫血、凝血异常、

滥用药物、原

发或转移性肿瘤、CNS 感染或血管炎

脑肿瘤

1. 原发性和转移性脑瘤在诊断时诉头痛的发生率为 31%-71%

2. 脑肿瘤伴有头痛 8%神经系统检查正常。视盘水肿伴头痛见于 40%的脑瘤。头痛与肿瘤大小 和中线移位程度有关

3•“典型”头痛：严重、晨起更重、伴恶心呕吐

三叉神经痛 诊断标准：A.反复发作的阵发性面部疼痛，持续数秒至

B.疼痛至少包含以下 4种标准:

① 疼痛只限于三叉神经的一支或多支分布区 ② 疼痛为突然的强烈的尖锐的皮肤表面的刺痛或灼

颅内或全身性感染 颅内肿瘤 脑疝 青光眼、脑肿瘤

脑膜炎、蛛网膜下腔出血 脑肿瘤、血管畸形、寄生虫

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