基层医疗机构家庭医生式服务协议书

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基层医疗机构家庭医生式服务协议书

甲方：___________________

乙方：___________________

日期：___________________

说明：本合同资料适用于约定双方经过谈判、协商而共同承认、共同遵守的责任与

义务，同时阐述确定的时间内达成约定的承诺结果。文档可直接下载或修改，使用

时请详细阅读内容。

甲方：卫生院（机构）

乙方（家庭成员代表）:联系电话：

住址：

与户主关系姓名性别身份证号健康状况

家庭医生服务团队:

家庭医生服务团队：

队长：（）服务联系电话：（）

成员：（）服务联系电话：（）

（）服务联系电话：（）

（）服务联系电话：（）

甲乙双方共同确定为乙方的家庭保健医

生，联系电话：。甲乙双方本着平等、尊重和自愿的原则签订此协议。

一、甲方作为服务的提供者，针对乙方及家庭成员健康需要，提供以下服务：

（一）基本医疗服务：

1、常见病、多发病诊疗、护理和诊断明确的慢性病种治疗；

2、家庭出诊、家庭护理等家庭医疗服务；

3、健康访视、健康指导；

4、根据需要积极提供转诊服务，并为急危重患者提供

向上级医院转诊的绿色通道；

5、中医药特色服务等基本医疗服务。

（二）基本公共卫生服务

1、针对签约服务对象免费开展健康教育宣传、健康咨

询；

2、年满65岁以上老人享受每年一次免费全面健康体检和健康指导；

3、为0-6岁儿童免费提供健康管理；

4、孕产妇享受孕期五次免费健康体检及产后2次访视;

5、高血压、糖尿病患者享受每年一次免费健康体检及

至少四次面对面随访；

6、重性精神病，结核病等特殊病种根据病情需要可享受每年至少四次免费随访及用药指导。严格保护患者隐私。

7、国家规定的其他服务项目。

二、乙方及其家庭成员自愿接受以上所选服务，将自己的身体健康状况及时告知甲方，并保证沟通畅通，积极配合甲方的服务，并把甲方做为首诊治疗医疗机构。

三、基本公共卫生服务项目均为免费服务；基本医疗服务如涉及收费，按照相关文件标准执行。

本协议书一式两份，甲方、乙方各执一份，自双方签字之日起生效，有效期为J—年。期满后如需解约，乙方需告知甲方，双方签字确认。不提出解约视为自动续约。

以上服务内容及服务质虽请乙方监督！

卫生院监督电话：

甲方（盖章）：乙方（签字）：

年月日年月日

解约时间：解约原因：