团结乡卫生院平安医院复验申请表
2023年医疗机构校验申请书
2023年医疗机构校验申请书一、申请机构基本信息1. 申请机构名称：XXX医疗机构2. 机构性质：公立 / 私立3. 法定代表人：XXX4. 通联通联方式：XXX5. 机构位置区域：XXX二、申请校验项目根据国家卫生健康委员会关于医疗机构校验管理的相关规定，本次申请校验的项目内容包括但不限于：1. 医疗机构基本信息核查2. 医疗机构管理人员资格核查3. 医疗机构设备设施检查4. 医疗机构医疗质量评价5. 其他需要申请的校验项目三、申请理由及必要材料1. 申请理由：XXX医疗机构秉承“患者至上、医德为先”的宗旨，致力于为患者提供优质、安全的医疗服务，为了提升医疗机构的整体质量水平，特向有关部门申请进行校验。
通过校验，不仅可以发现并及时纠正医疗机构存在的问题和不足，还可以提升医疗机构的整体形象和信誉。
2. 必要材料：- 申请机构营业执照副本及复印件- 医疗机构相关管理人员资格证书及复印件- 医疗机构设备设施清单及使用登记- 医疗机构质量管理文件及相关记录报表- 其他有关资料及证明文件四、申请流程及时间安排1. 申请流程：（1）准备必要材料；（2）填写并盖章《医疗机构校验申请书》；（3）通过正规渠道提交申请材料。
2. 时间安排：（1）申请提交时间：XXX年XX月XX日（2）校验结果预计出具时间：XXX年XX月XX日五、申请人意见及签字经本机构相关负责人审阅，特此申请，敬请审批。
本申请书填写真实有效，如有不实，愿承担一切法律责任。
申请机构（盖章）：法定代表人（签字）：日期：年月日以上是XXX医疗机构的校验申请书，希望能够得到有关部门的认真审批和及时办理，谢谢！六、申请机构基本信息1. 申请机构名称：XXX医疗机构2. 机构性质：私立3. 法定代表人：XXX4. 通联通联方式：XXX5. 机构位置区域：XXX七、申请校验项目本次申请校验的项目内容包括：1. 医疗机构基本信息核查2. 医疗机构管理人员资格核查3. 医疗机构设备设施检查4. 医疗机构医疗质量评价5. 医疗机构安全管理及突发事件处理等其他需要申请的校验项目八、申请理由及必要材料1. 申请理由医疗机构是社会医疗服务的提供者，医疗机构的安全、规范和质量直接关系到广大患者的安全和健康。
平安单位复验申报表
市级平安单位复验申报表单位新疆实验中学级别正县地址天山区延安路65号电话2866133基本情况单位法人代表单位人数综治工作负责人安全保卫人数鲁玉平363 翟跃峰8住宅区地址总户数安全保卫负责人安全保卫人数延安路65号448 翟跃峰8创安情况新疆实验中学是自治区教育厅直属的首批省级重点高中，是自治区最早的一所民汉合校。
多年来，在自治区教育工委、教育厅党组和分管厅领导的关心和支持下，在全校各族师生的共同努力下，学校各项工作稳步推进，从未发生过安全事故，各族师生关系融洽，教育教学工作取得了很大的成绩，为新疆的教育事业的发展做出了自己的贡献。
新疆实验中学于1956年建校，至今已有60年的历史。
经过多年发展建设，我校已成为自治区级示范性高中、自治区级德育示范校、乌鲁木齐市级文明单位，连续多年被评为自治区教育系统安全生产先进单位。
我校目前共有高中三个年级54个班级，在校生2700多人，其中少数民族在校生约占49%。
学校占地面积36000多平方米，绿化面积约28%，有学生宿舍185间，住宿生1200余人，学校食堂2层，共约1500平方米，可同时容纳800人就餐。
学校还设有300多平方米工会活动室，2009年建成校园网站。
创安情况我校严格学校安全管理，学校有健全的安全管理制度，建立并完善了校园突发事件预警机制，安全教育有计划、有台帐，对于学校的教育教学设施设备也定期检查维护，消除安全隐患。
每学期，组织学生学习有关法律法规，并聘请交警、司法、消防单位的的指导员对全体师生进行了法律法规及安全知识方面的讲座，在每学期末布置假期安全作业，由家长和学生共同完成，通过学习、听讲、作业使全体师生进一步在思想上引起重视，关注学生的安全与健康。
通过这些有针对性的教育，不断增强了学生的法制安全意识，使学生进一步意识到生命的可贵、安全的重要。
近几年来，师生在校内、校外无发生任何重大的安全事故，实现了“零死亡”、“零事故”、“零犯罪”、“零投诉”的目标，在校园安全的人防、技防、消防等建设高标准按要求加强建设。
卫生许可证复验申请表
卫生许可证复验申请表
申请复验单位（盖章）负责人
申请单位地址电话
复验类别卫生许可证号
复验年限内接受监督次；接受监测（检验）次
应体检从业人员数名，实体检从业人员名，体检不合格应调离人数名，已调离原岗位人数名
卫生设施增减及运转情况：
新、改、扩建项目（有、无）；新、改、扩建项目的内容：
以下是生产企业单位填写：
生产企业产品备案数：，产品名称
生产企业新增产品数：，产品名称
生产工艺有无改变改变情况：
以上由申请单位填写
申请复验单位将该申请表一式两份连同各次监测（检验）报告、从业人员名单和预防性健康检查和卫生知识培训合格证明一并交卫生监督机构。
本申请表一式两份，填写情况不得更改。
（此表双面打印）。
医疗机构校验申请书(诊所、村卫生室)
医疗机构校验申请书申请单位（章）法定代表人（主要负责人）（章）号登记（医疗机构代码）期请申日中华人民共和国卫生部制14 -1 -1附表．填表说明1.此表为医疗机构向校验机关中清《医疗机构校验》专用。
2.医疗机构代码按照卫统发（1991）第6 号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂性）》和补充规定的有关规定填写。
3．附表14-2 隶属关系；在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
4. 附表14-2 所有制形式：在后面的括号中填写项目的号码，只能填一个。
5. 附表14-2 服务对象；填写要求同4.6. 附表14-2 法定代理人：医疗机构拥有法人地位者；只填写其法定代理人的姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代理人姓名及本医疗机构主要负责人情况。
7. 附表14-3在诊疗科目代码前的日内用划“V”方式填报。
8. 附表1 4-3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；末划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。
在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。
9. 附表14-3 只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如预椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。
10. 附表1 4-4在每项空格中填写相应项目的人数。
11. 附表14-4-1 职工总数；按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。
包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。
不包括临时工，计划外用工，离、退体人员；也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。
“职工总数”应为“卫生技术人员数” ，“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。
12. 附表14-4-1 人员分类；医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。
医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员” 中。
医疗机构校验申请书【模板】
医疗机构校验申请书申请单位：（章）法定代表人（主要负责人）（章）登记号(医疗机构代码)申请日期年月日受理日期年月日校验年度年XX省卫生厅制1．此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构校验》时专用。
2．医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库存管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。
3．附表14-2 隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
4．附表14-2 所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
5．附表14-2 服务对象填写要求同4。
6．附表14-2 法定代表人医疗机构为法人单位的，填写其法定代表人的姓名；医疗机构不属于法人单位的，填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本医疗机构主要负责人情况。
7．附表14-3 在诊疗科目代码前的口内用√方式填报。
8．附表14-3 凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。
在某科目下至开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。
医疗机构管理人员指医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员，财会人员除外。
9．附表14-5-2 康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。
10.附表14-7 设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。
11.附表14-8 出院者平均住院日计算公式：出院者占用总床日数出院人数12.附表14－8 平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：上一年全年门诊医疗费用总数（元）上一年全年门诊诊疗人次总数门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。
13.附表14-8 平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）上一年全年出院总人数住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。
14.附表14-8 出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：平均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均住院日医 疗 机 构 简 况医疗机构第二名称： 登记号(医疗机构代码)：所有制形式： ⑴全民 ⑵集体 ⑶私人 ⑷中外合资 ⑸其它 （ ） 经营性质： ⑴营利性 ⑵非营利性（政府办） ⑶非营利性（非政府办） （ ） 隶属 关系⑴中央属 ⑵省、自治区、直辖市属 ⑶直辖市区、省辖市、地区(盟)属 ⑷省辖市区、地辖市属 ⑸县(旗)属 ⑹街道办事处属 ⑺乡(镇 )属 ⑻村属 ⑼其它 （ ）设置单位： 主管单位：服务对象 ⑴社会 ⑵内部 ⑶境外人员 ⑷社会+境外人员 （ ） 机构类别： 级别： 等级： 医疗机构地址： 邮政编码： 网址或电子邮箱： 电话： 传真：组建负责人：服务方式 □门诊 □急诊 □住院 □家庭病床 □巡诊 □其他 备注医疗机构诊疗科目申报表无编码已核定，以及特殊医疗技术项目：备注：医院业务科室各诊疗科目配置的床位数和人员数Array写。
医疗校验申请书
医疗校验申请书尊敬的XXXX医院医疗校验办公室：我是XXXX医院的患者，身体健康方面有一些疑问和需求，特此撰写本医疗校验申请书，希望得到您的帮助和支持。
一、病情描述及疑问我于XXXX年XX月XX日来到XXXX医院就诊，因身体不适，经医生诊断为XXXX疾病。
然而，在治疗过程中，我对诊断结果产生了一些疑问。
首先，我想请您解释一下我的病因和病情发展过程。
其次，我想知道治疗方案的科学性和可行性。
最后，我对治疗效果和可能的并发症也有所关注。
二、校验依据及要求1.医疗记录的完整性和准确性作为患者，我有权要求医院提供完整准确的医疗记录。
因此，我希望您能提供详细的诊疗记录，包括首次就诊的病历、检查结果、治疗方案、用药情况以及后续随访记录等。
2.医生资质和专业性我希望医院能提供相关医生的资质证明和专业背景，以保证医生具备相关专业技能和经验。
此外，我还希望了解医生的学术研究和临床经验，以确保医生的医疗决策和治疗方案的科学性和可靠性。
3.医疗设备和诊断手段的准确性作为患者，我希望医院能提供医疗设备和诊断手段的准确性证明。
医疗设备的准确性直接关系到诊断结果的准确性和治疗方案的科学性。
因此，我希望医院能提供设备的规格参数、使用情况和维护记录等信息。
三、医院解答与回应作为患者，我希望您能在XXXX日前给予解答和回应。
希望您能详细解答我的疑问，并提供相应的医疗数据和资料作为证明。
除此之外，如果我的疑问不能在XXXX日前解决，我希望您能提供一个具体的时间表，以便我能了解进展情况。
四、结尾致辞作为医院的患者，我对您的医疗技术和专业水平表示高度信赖，期待您能认真对待我的申请，并尽快给予答复。
同时，我希望您能秉承医者仁心的职业道德，为每一位患者提供优质的医疗服务，共同促进医患关系的和谐与发展。
最后，再次感谢您的关注和支持！此致敬礼患者：XXX日期：XXXX年XX月XX日。
医疗机构校验申请书(请正反页打印)演示教学
申请校验登记提交的文件、证件
医疗机构申
请校验意见
法定代表人：
年月日
上级主管部门
签署意见
年月日
审查人员意见
签字年月日
校验结论登记事项
年度校验
校验日期：年月日
校验结果（划√）：合格（）暂缓（）
暂缓至年月日
暂缓原因：
1．不符合《医疗机构基本标准》
2．评审不合格
品
购置
维修
大型
仪器
折旧
其他
基本工资
资金补贴
离退休人员经费
（万元）
平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）
平均每一出院者住院医疗费（元）
出院者平均每天住院医疗费（元）
计算机
应用
□门诊病人管理□住院病人管理□病案首页管理□医疗统计
□病房医嘱管理□药品管理□营养膳食管理□科研项目管理
□后勤管理□财务管理□人事管理□其他
3．未参加评审
4．为内部职工服务的医疗机构未经批准擅自对社会开放
5．发布非法医疗广告
6．使用未经核准的名称
7．限期改正期间
8．违反《条例》、《细则》和《北京市实施<医疗机构管理条例>办法》
校验机关：（公章）
主管领导意见
签字：年月日
局长核批
签字：年月日
备注：
医疗机构地址
电话
传真
邮政编码□□□□□□
法定代表人
姓名性别□男□女
主要负责人
姓名性别□男□女
出生年月专业
出生年月专业
职务ห้องสมุดไป่ตู้称
职务职称
最高学历
最高学历
占地
疾病诊断复核申请
疾病诊断复核申请尊敬的相关部门/医疗机构名称：我是患者姓名，身份证号为身份证号码，于具体日期在初诊医疗机构名称接受了疾病诊断。
然而，对于此次诊断结果，我持有疑虑，特此向贵部门/机构提出疾病诊断复核申请。
在初诊过程中，医生根据我的症状、检查结果等，给出了初诊疾病名称的诊断。
但在之后的治疗过程中，我发现一些情况与该诊断似乎并不完全相符。
首先，我的症状表现与该疾病常见症状存在一定差异。
例如，详细描述症状差异之处，这让我对诊断结果产生了困惑。
其次，在治疗过程中，针对该诊断所采取的治疗方案并未取得预期的效果。
说明治疗效果不佳的具体情况，这进一步加深了我的疑虑。
我深知疾病诊断的准确性对于后续治疗的重要性。
一个准确的诊断是制定有效治疗方案、提高治愈率、减轻患者痛苦以及节省医疗资源的关键。
而错误或不准确的诊断可能导致治疗方向的偏差，延误病情，给患者带来身体和心理上的双重痛苦，同时也可能造成不必要的经济负担。
为了能够得到更准确的诊断，我希望贵部门/机构能够对我的病情进行重新评估和复核。
在复核过程中，我愿意积极配合贵部门/机构的工作，提供所需的一切病历资料、检查报告以及相关信息。
包括但不限于：详细列举需要提供的资料，如病历本、各类检查单、影像资料等我也希望参与复核的医生团队能够具备丰富的临床经验和专业知识，能够综合考虑我的病情的各个方面。
特别是对于一些可能被初诊忽略的细节或者特殊情况，能够进行深入的分析和研究。
同时，我希望在复核过程中，能够采用多种诊断方法和技术，以确保诊断结果的准确性。
比如，列举可能希望采用的诊断方法，如更先进的检查设备、专家会诊等此外，我希望整个复核过程能够高效、透明。
在复核过程中，能够及时与我沟通交流，让我了解复核的进展情况和可能的结果。
如果需要进一步的检查或者补充资料，也能够提前告知我，以便我做好充分的准备。
我理解复核工作可能需要一定的时间和精力，但我相信这对于明确我的病情、制定正确的治疗方案是至关重要的。
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尉犁县“平安单位”复验申请表
村
、
社区
、单
位
基
本
情
况
村、社区、单位名称பைடு நூலகம்
尉犁县团结乡卫生院
地址
尉犁县团结乡富强路
第一责任人
李星华
第二责任人
阿依古丽吾吉艾莎
家庭总数
平安家庭达标数
达标比例
今年发
案情况
刑事案件
治安案件
违法乱纪
起数
同比
起数）
同比
人（次）
同比
0
0
0
0
0
0
村、社区、单位复验申请书
卫生局综治办（平安办）：
团结乡卫生院
二0一五年五月十七日
乡镇综治办（平安办）复验意见
（盖章）
年月日
县综治办（平安办）审核意见
（盖章）
年月日
尉犁县综治办（平安办）制2015年5月
二、针对个别护士出现操作不规范的现象。我院及时在例会中强调了，医生、护士的职责，医生和护士在常规操作中的规定，违反常规操作会给自身和广大患者带来不必要的交叉感染。并对该护士按照《团结乡卫生院管理规定》给予一定的经济处罚。
以上是我院自查工作总结及针对存在的各项安全隐患制定有效措施，确保巩固创建“平安医院”工作的各项工作顺利进行。
根据相关规定，现申请对我单位平安医院创建工作进行复验，请予批准！
（盖章）
2015年05月22日
村、社区、单位复验自查报告
严格按照上级部门要求，我院巩固创建“平安医院”工作领导小组于4月17日，开展了“自查自纠”调查活动。
通过自查，我院确实存在各项安全隐患，现将具体事项总结如下：一是个别医护人员操作不规范；二是个别医务人员服务态度差，给医患纠纷的发生埋下隐患；为今后进一步巩固创建“平安医院”工作打好基础，我院特对存在的安全隐患制定了以下整改方案：