子宫颈癌的诊断与处理
宫颈癌诊断治疗标准
宫颈癌规范化诊治及流程一、范围本标准规定了子宫颈癌的诊断依据、诊断、鉴别诊断和治疗原则和治疗方案。
本指南适用于具备相应资质的市、县级常见肿瘤规范化诊疗试点医院及其医务人员对子宫颈癌及癌前病变的诊断和治疗。
二、术语和定义子宫颈癌（cervical cancer）：子宫颈癌是指发生于子宫颈阴道部及子宫颈管上皮的恶性肿瘤。
子宫颈上皮内瘤变（cervical intraepithelial neoplasia）：是子宫颈癌的癌前病变，以往称子宫颈上皮不典型增生，根据不典型增生细胞在上皮内所占的范围和病变程度分为三级，它反映了子宫颈癌发生发展中的连续病理过程。
该病变具有不同的转归，它可以自然消退，亦可发展为子宫颈癌，后者一般需要5－10年的时间。
三、缩略语CA125：（carcinomar antigen）癌抗原125CEA：（carcinoembryonic antigen）癌胚抗原CIN：（Cervical intraepithelial neoplasia）宫颈上皮内瘤变CTV：（clinical target volume）临床靶区FIGO：（International Federation of Gynecology and Obstetrics）国际妇产科联盟LEEP：（Loop Electro-surgical Excisional Procedure）宫颈环形电切术PTV：（planning target volume）计划靶区SCC：（squamous cell carcinoma antigen）鳞状细胞癌抗原四、诊治流程图1 子宫颈癌诊断与治疗流程五、诊断依据（一）高危因素。
人乳头瘤病毒（HPV）感染是子宫颈癌及癌前病变的首要病因，过早开始性行为、多个性伙伴、多产、吸烟、性伴侣的性行为混乱、社会经济地位低下、营养不良等均是相关高危因素。
（二）症状。
最常见的症状是接触性阴道出血或不规则阴道出血、或绝经后阴道出血白带增多。
宫颈癌早期诊治规范
宫颈癌诊治规范宫颈癌的发展具有明显的阶段性。
宫颈癌的早期诊治，主要是针对癌前病变，即宫颈上皮内瘤变（cervical intraepithelial neoplasia,CIN）。
宫颈上皮内瘤变包括宫颈非典型增生(cervical dysplasia)及子宫颈原位癌(carcinoma in situ ,CIS)，这两者的上皮变化性质相同，程度不同。
根据细胞异常的程度将CIN分为三级，CIN1级相当子宫颈轻度非典型增生，CIN2级相当子宫颈中度非典型增生，CIN3级相当子宫颈重度非典型增生和(或)子宫颈原位癌。
1.CIN1（轻度非典型增生）异型性细胞局限在鳞状上皮细胞层的下1/3。
2.CIN2（中度非典型增生）异型性细胞占鳞状上皮细胞层的下2/3。
3.CIN3（重度非典型增生）异型性细胞几乎累及全部上皮细胞层，为CIN3。
如果累及全部鳞状上皮细胞层，但未突破基底膜，未侵犯间质，则为原位癌。
过去30年，人们一直认为从CIN发展到浸润性宫颈癌需要一个漫长过程，且从CIN1，CIN2，CIN3逐步发展，CIN的最初分级也源于这种观点。
实际上，大多数CIN2，CIN3的妇女未经过CIN1的形态学阶段，同时与高危型HPV密切相关。
而CIN1在细胞病理形态和阴道镜下的改变与HPV感染难以区别。
因此，目前一些学者认为：CIN2，CIN3是真正的癌前病变，CIN1仅是自限性性传播感染过程中的形态学表现。
CIN1、CIN2和CIN3发展为癌的危险性分别为15%、30%和45%；甚至CIN1和CIN2可以直接发展为浸润癌，而不经过CIN3（或原位癌）阶段。
从宫颈癌前病变到癌的演变一般10年左右。
这将是重要的不可忽视的时间。
所谓宫颈癌是可以预防、可以治愈的疾病，其关键也在于此期的及时诊断和正确处理。
一、宫颈上皮内瘤变的早期诊断(一) 碘试验1．目的：针对CIN患者，主要是识别宫颈病变的区域，提供活检取材部位。
2．原理：正常的宫颈鳞状上皮含糖原，糖原与碘混合后着色，如果不着色，则为阳性。
宫颈癌前病变的处理
非典型腺细胞（AGC）
01
非典型腺细胞倾向瘤变
02
原位腺癌（AIS)
03
腺癌
04
腺细胞异常
CIN2，CIN3，AIS，或癌症
1
CIN2+
CIN3，AIS，或癌症
2
CIN3+
高度病变，或是无法在CIN2和CIN3之间区分，或是病理医师选择不去区分
3
CIN2,3
HSIL，AGC，或癌症
4
HSIL+
有关几个名词的 释义
CIN2,3
按ASCCP指南处理
按ASCCP指南处理
如果是孕妇或21-24岁间女性治疗方案可能有所变化
ASC-H*
21-24岁间女性ASC-H或HSIL
阴道镜 立即行LEEP是不可接受的
没有CIN2,3
CIN2,3
以阴道镜和细胞学进行观察* 每6个月间隔至少2年
连续两次细胞学结果阴性 而且 没有高级别阴道镜异常发现
用切除或移行区的消融进行治疗
两次细胞学阴性、阴道镜正常
1年时同时检查
2项检查均阴性
3年时同时检查
阴道镜检查结果恶化，或高级别的细胞学结果，或阴道镜结果持续1年
推荐重复阴道镜/活检
任一检查异常
CIN3，或CIN2,3持续24个月
推荐进行治疗
诊断性切除证实AIS
行全子宫切除 （最好的选择）
保守治疗 （对于希望保留生育的情况也可接受）
*如果阴道镜检查充分且宫颈管内取样阴性 ^除了特殊人群（可能包括孕妇和21-24岁间女性） +如果<30岁行细胞学检查，如果≥30岁则同时检查
21-24岁间女性阴道镜证实CIN1
子宫颈癌
疾病名称（英文) cervical cancer拚音ZIGONGJINGAI别名中医：癥瘕、积聚、石瘕。
西医疾病分类代码女性生殖器官肿瘤中医疾病分类代码西医病名定义子宫颈癌：是妇女最常见的恶性肿瘤之一。
在中国宫颈癌居妇女恶性肿瘤的首位(35％—12％)，在多数西方国家中宫颈癌仅次于乳腺癌占第二位。
宫颈癌可分为鳞形细胞癌、腺癌(见“宫颈鳞形细胞癌”、“宫颈腺癌”条)。
宫颈微灶型浸润癌(microinvasive carcinoma ofcervix uteri)是指癌组织已突破基底膜，向间质浸润，但浸润灶较浅而小，在显微镜下才能观察到，故属临床前癌，又称早期浸润癌(early stromal invasion)、镜下早期浸润癌等。
中医释名西医病因迄今为止，宫颈癌的病因尚不清楚，但多数作者认为宫颈癌的发病与早婚、早育、多产、宫颈糜烂、宫颈撕裂或外翻、性生活过频、性生活紊乱、包皮垢以及性激素失调等因素有关，其他如妇女卫生、经济条件及精神刺激也可能有关。
最近不少学者提出病毒病因。
有人发现宫颈脱落细胞中有Ⅱ型疱疹病毒，并对女性生殖道有Ⅱ型疱疹病毒感染患者作前瞻性追随，发现其宫颈癌发生率比对照组高6倍，因此认为Ⅱ型疱疹病毒与宫颈癌有关系，值得进一步研究。
其他因素，如精神创伤、社会经济状况、家属肿瘤史等各种因素的综合作用，对宫颈癌的发病有重要意义。
中医病因与肝郁气滞，七情所伤、冲任受损、外受邪毒、湿毒瘀阻等有关。
季节地区人群发病年龄为40～55岁。
60～65岁又有一高峰出现。
强度与传播发病率子宫颈癌是妇女中最常见的恶性肿瘤之一，发病数仅次于乳腺癌。
世界上许多国家开展了普查，宫颈癌发病率有明显下降，在我国近二十年来由于开展了全国性普查普治宫颈癌，发病率亦明显下降。
北京地区1972～1976年较1958～1959年普查官颈癌的患病率下降至原1/7，而原发癌的比例则由5．5％上升为43．7％，上升8倍，早期发现、经中西医综合治疗，死亡率有明显下降。
宫颈癌百科知识
宫颈癌宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤。
原位癌高发年龄为30～35岁，浸润癌为45～55岁，近年来其发病有年轻化的趋势。
近几十年宫颈细胞学筛查的普遍应用，使宫颈癌和癌前病变得以早期发现和治疗，宫颈癌的发病率和死亡率已有明显下降。
宫颈癌概述宫颈癌也称子宫颈癌，指发生在子宫阴道部及宫颈管的恶性肿瘤，是女性常见恶性肿瘤之一，发病率位于女性肿瘤的第二位。
全世界每年大约有20万妇女死于这种疾病。
发病原因目前尚不清楚，早婚、早育、多产及性生活紊乱的妇女有较高的患病率。
初期没有任何症状，后期可出现异常阴道流血。
目前治疗方案以手术和放射治疗为主，亦可采用中西医综合治疗，但中晚期患者治愈率很低。
1病因病因可能与以下因素相关：1.病毒感染高危型HPV持续感染是宫颈癌的主要危险因素。
90%以上的宫颈癌伴有高危型HPV感染。
2.性行为及分娩次数多个性伴侣、初次性生活<16岁、初产年龄小、多孕多产等与宫颈癌发生密切相关。
3.其他生物学因素沙眼衣原体、单纯疱疹病毒II型、滴虫等病原体的感染在高危HPV感染导致宫颈癌的发病过程中有协同作用。
4.其他行为因素吸烟作为HPV感染的协同因素可以增加子宫颈癌的患病风险。
另外，营养不良、卫生条件差也可影响疾病的发生。
2临床表现早期宫颈癌常无明显症状和体征，宫颈可光滑或难与宫颈柱状上皮异位区别。
颈管型患者因宫颈外观正常易漏诊或误诊。
随病变发展，可出现以下表现：1.症状（1）阴道流血早期多为接触性出血；中晚期为不规则阴道流血。
出血量根据病灶大小、侵及间质内血管情况而不同，若侵袭大血管可引起大出血。
年轻患者也可表现为经期延长、经量增多；老年患者常为绝经后不规则阴道流血。
一般外生型较早出现阴道出血症状，出血量多；内生型较晚出现该症状。
（2）阴道排液多数患者有阴道排液，液体为白色或血性，可稀薄如水样或米泔状，或有腥臭。
晚期患者因癌组织坏死伴感染，可有大量米汤样或脓性恶臭白带。
（3）晚期症状根据癌灶累及范围出现不同的继发性症状。
宫颈癌常用的5种诊断方法
Ⅳ、V级涂片者多为恶性，必须及时进行宫颈活组织检查，尽早确定诊断。为了在大规模防癌普查普治时提高工作效率和降低劳动强度，近年来国外进行了细胞诊断自动化装置的研究，其中包括自动细胞筛选仪、细胞分析仪和细胞研究仪三个部分。
二、阴道镜检查
一般能放大10～40倍，对宫颈表面上皮和血管进行观察，可提高阴道细胞学和活检的诊断准确性。同时亦可避免滥用宫颈活检和不必要的锥切。有人认为阴道镜检查对宫颈癌的早期诊断价值可与细胞学相提并论，两者合用可互补不足。不少作者报道，细胞学和阴道镜合用，使早期诊断正确率高达98～99%.
在阴道镜下进行瞄准活检，比盲目活检准确性高，有人提出采用镜下活检加颈管搔刮，基本上可以代替宫颈锥切。
阴道镜检查的缺点是不能观察颈管内癌瘤，镜下所见异常上皮并非均为癌，也不能鉴别有无浸润，对有阴道狭窄、宫颈表面坏死、出血的病例亦不适用。
三、阴道显微镜检查
能放大100～300倍，宫颈涂以1%甲苯胺蓝染色，可以观察细胞结构，根据细胞的形态、排列、大ห้องสมุดไป่ตู้和核的大小、形态、着色深浅及毛细血管图象等进行分类诊断。但此法不能代替活检，所以实用性较小。
一、阴道细胞学检查
多年临床实践证明，阴道细胞学检查是发现早期宫颈癌的一个很有价值的方法。由于癌细胞代谢快，凝聚力差，容易脱屑，取材及检查方法简便，准确率高，目前已普遍作为宫颈癌普查筛选的首要方法。有关阴道细胞学检查的标本采取、检查方法及癌细胞的特征等。
细胞学诊断的标准，1978年全国第一次宫颈癌防治协作组规定采用巴氏染色五级分类法。Ⅲ、Ⅳ、V级列为阳性，对Ⅲ级涂片应慎重处理：若检查宫颈光滑，应每月复查涂片一次，连续3次均为阴性时，再每隔3个月复查一次，追随一年。如重复涂片保持Ⅲ级不变，则应行宫颈多点活检和颈管搔刮，病理检查为良性改变者，术后仍应每月复查涂片一次，继续观察，如涂片又出现阳性时，应考虑宫颈锥切进一步检查。若肉眼观 察宫颈有糜烂，同时伴有阴道炎症存在时，应按炎症治疗后涂片，必要时宫颈活检。若宫颈有可疑恶性病变存在时，应当即行宫颈多点活检和颈管搔刮，如病理检查为良性，仍应按以上步骤继续追踪观察。
子宫颈癌诊断与治疗的新进展
子宫颈癌诊断与治疗的新进展凌斌子宫颈癌的发病率呈现增高趋势，以及发病的年轻化趋势，使预防、诊断和治疗的形势更为严峻，目前改善子宫颈癌患者的治疗效果，关键还在于早期发现、早期诊断、早期治疗。
因此，近年来关于子宫颈癌的临床研究主要围绕着高危人群的筛查和早期诊断，并强调个体化治疗和综合治疗。
1 子宫颈癌的诊断方法多数中晚期子宫颈癌的病理形态显而易见，诊断并不困难。
但是，对于早期子宫颈癌，及其癌前病变的诊断至今依然是研究的重点，目前采用的诊断方法主要是细胞病理学诊断、组织病理学诊断和关于HPV感染的病因学诊断。
1.1 子宫颈脱落细胞学检查子宫颈脱落细胞学检查是子宫颈癌筛查的首选方法。
巴氏涂片筛查历经半个世纪的临床实践，对于早期发现子宫颈癌发挥了重要作用，然而其假阴性率高达10%一20%以上。
究其原因，主要是传统的制片方法在制片时取得的子宫颈上皮细胞数量少，并混有红细胞、猫液等，导致病理医师诊断困难。
近年来，液基薄层细胞学检查可有效地弥补传统技术的不足，是子宫颈脱落细胞学检查在制片技术上的重大进步，能够搜集取材器上近乎所有的细胞、除去杂质、制成薄片、避免细胞堆积叠压，提高了细胞学诊断的准确性。
巴氏5级分类法虽然简练，但已不适应细胞学的发展。
美国国家癌症研究所制定了Bethesda系统(The Bethesda System,TBS)，由于TBS能够作出更为精细的分类，从而可替代传统的巴氏分级。
1.2 子宫颈组织病理学检查子宫颈癌的诊断依赖于组织病理学检查结果，由于子宫颈癌发生的多中心性，诊断结果正确与否关键在于活检时能否获取子宫颈病变程度最严重的部位。
传统的子宫颈多点活检的方法具有盲目性，假阴性率可能高达50%以上。
阴道镜是观察子宫颈的放大镜，但是即使有经验的医师也不能仅藉阴道镜作出诊断，其应用价值在于指导寻找可疑的病灶部位，从而提高病理诊断的准确性。
尽管如此，采用阴道镜指导下的多点活检依然可能造成子宫颈癌的漏诊，导致治疗延误，或者手术范围不足，显然，对于高度怀疑子宫颈癌者，采用子宫颈锥形切除，并对所取组织连续切片进行病理检查的方法愈来愈受到重视。
宫颈癌诊疗规范
宫颈癌诊疗规范一、概述宫颈癌是常见的妇科恶性肿瘤之一，发病率在我国女性恶性肿瘤中居第二位，位于乳腺癌之后。
据世界范围内统计，每年约有50万左右的宫颈癌新发病例，占所有癌症新发病例的5%，其中的80%以上的病例发生在发展中国家。
我国每年约有新发病例13万，占世界宫颈癌新发病例总数的28%。
患病的高峰年龄为40~60岁，近年来大量研究表明，宫颈癌的发病年龄呈年轻化趋势。
宫颈癌发病率分布有地区差异，农村高于城市，山区高于平原，发展中国家高于发达国家。
因此，十分有必要在全国范围内规范宫颈癌的诊断与治疗。
另一方面，宫颈癌的发生可通过对癌前病变的检查和处理得以有效控制。
西方国家的经验显示，宫颈癌的发生率在密切筛查的人群中减少了70%~90%。
二、诊断（一）病因学持续的高危型人乳头瘤病毒（HPV）感染是宫颈癌及癌前病变的首要因素。
我国常见的高危型HPV包括16、18、31、33、45、52、58等。
HPV主要通过性生活传播。
目前人乳头瘤病毒疫苗已在国内上市，可以按照适宜的年龄进行推广接种，以预防宫颈癌前病变及宫颈癌。
（二）临床表现癌前病变及宫颈癌早期可以没有任何症状。
常见的症状为接触性阴道出血，异常白带如血性白带、白带增多，不规则阴道出血或绝经后阴道出血。
晚期患者可以出现阴道大出血、腰痛、下肢疼痛、下肢水肿、贫血、发热、少尿或消耗恶液质等临床表现。
（三）辅助检查1.宫颈/阴道细胞学涂片检查及HPV检测是现阶段发现早期宫颈癌及癌前病变[宫颈上皮内瘤变（CIN）]的初筛手段。
对于HPV16及18型阳性的患者建议直接转诊阴道镜，进行组织学活检。
2.组织学检查CIN和宫颈癌的诊断均应有活体组织学检查证实。
3.影像学检查a.盆腔MRI：无辐射，多序列、多参数成像，具有优异的软组织分辨力，是宫颈癌最佳影像学检查方法。
b.腹盆腔CT：CT软组织分辨力低，平扫病变与正常子宫颈密度相近，尤其对早期宫颈癌观察效果差；增强CT扫描对比度优于平扫，但仍有近1/2的病变呈等密度而难以明确范围。
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Chinese Practical Journal of Rural Doctor 2018 V ol.25 No.5·12·图1 宫颈细胞学异常处理流程3.2 高危型H P V筛查 年轻女性是H P V感染的高峰年龄，建议高危型H P V检测用于30岁以上女性。
高危型HPV阳性处理见图2。
图2 高危型HPV阳性的处理流程3.3 细胞学联合高危H P V筛查 细胞学联合高危型HPV筛查异常情况处理流程见图3。
图3 宫颈细胞学+高危型HPV联合筛查异常处理流程加强自身保健意识，强化宫颈癌三级预防、三阶梯筛查。
定期规范宫颈癌筛查，对于筛查异常情况及时进行专科诊治，做到早期发现、早期治疗，最终减少宫颈癌的发生。
(收稿日期：2018-02-01)子宫颈癌的诊断与处理郭骞 李潇 林蓓（110000 沈阳，中国医科大学附属盛京医院妇产科）【摘要】 文章介绍子宫颈癌的诊断与处理。
【关键词】 宫颈癌；筛查；诊断；治疗【中图分类号】 R711 【文献标识码】 A【文章编号】 1672-7185(2018)05-0012-03doi:10.3969/j.issn.1672-7185.2018.05.005子宫颈癌(cervical cancer, CC)，简称宫颈癌，是最常见的妇科恶性肿瘤之一。
其高发年龄为50~55岁，发病年龄近年有年轻化趋势。
宫颈癌病因明确，与H P V长期持续感染有关，可以通过注射H P V疫苗有效预防(一级预防)；也可以通过宫颈癌筛查(二级预防)发现宫颈癌前病变及早期宫颈癌，降低宫颈浸润癌的发生；有效地早期治疗(三级预防)可降低患者的死亡率。
本文就宫颈癌筛查、诊断及处理进行介绍。
1 宫颈癌筛查与诊断子宫颈癌有较长的癌前病变期，且由于宫颈易于暴露，便于取材，所以，规范的宫颈癌的筛查即可尽早地发现宫颈上皮内瘤变(cervical intraepithelial neoplasias，CIN)及早期宫颈癌。
宫颈癌的诊断应采用子宫颈/阴道细胞学和(或)HPV D N A分子检测、阴道镜检查、子宫颈活组织检查的“三阶梯”程序，确诊依据组织病理学诊断。
1.1 子宫颈/阴道细胞学和HPV DNA分子检测1.1.1 子宫颈/阴道细胞学检查 子宫颈/阴道细胞学检查是C I N及早期宫颈癌筛查的基本方法，也是诊断的必须步骤，相对于高危型H P V检测，细胞学检查的特异性高，但敏感性低。
可以选用传统的涂片方法(俗称巴氏涂片)或液基细胞涂片法(thinprep cytologic test, TCT)等。
目前报告形式主要使用TBS(the Bethesds system)分类系统。
1.1.2 高危型HPV DNA检测 相对于细胞学检查其敏感性高，但特异性较低，因此多与细胞学检查联合应用，以提高病变的检出率。
由于年轻妇女注：*不能行高危型HPV检测或分型时，可行阴道镜检查中国实用乡村医生杂志,2018,25(5）·13·H P V感染率较高，且多为一过性感染，所以，推荐高危型HPV检测用于30岁以上的女性。
目前主要检测14种与癌前病变及癌症相关的高危型HPV型别，如16, 18，31，33，35，39，45，51，52，56，58，59，66及68等，其中H P V16、18为超高危型，70%以上的宫颈癌与H P V16及H P V18型感染相关，所以，一旦发现HPV16和(或)18阳性应直接进行阴道镜检查。
1.1.3 结果处理 如细胞学检查及H P V检查无异常，可以根据指南定期进行检查。
如细胞学异常或者高危型H P V阳性，提示有子宫颈癌前病变或子宫颈癌的风险，需要进一步阴道镜检查，必要时在阴道镜指导下活检以明确诊断。
1.2 阴道镜检查 阴道镜检查是对可疑病变进一步检查和评估的重要手段，当宫颈癌筛查结果出现以下异常时，需要进一步阴道镜检查。
1.2.1 阴道镜检查的指征 ①筛查异常：高危H P V 阳性伴A S C-U S；连续2次(至少间隔6个月)细胞学结果A S C-U S；A S C-H；L S I L；H S I L；A G C；A I S；无临床可疑病史或体征的细胞学阴性高危H P V阳性持续1年者；细胞学阴性同时H P V16或18阳性者。
②体征可疑，肉眼可见子宫颈溃疡、肿物或赘生物；肉眼可疑或其他检查可疑癌。
③病史可疑：不明原因阴道流血；宫内乙烯雌酚暴露史；患者性伴侣生殖器官确诊为湿疣或上皮内瘤变或癌；子宫颈或阴道上皮内病变治疗后随访；外阴或阴道壁存在HPV相关疾病。
是否需要在阴道镜指导下进行活检，要结合细胞学检查结果，H P V感染型别，阴道镜检查满意度及镜下所见等综合分析。
活检应该在病变重的部位进行多点活检，对于宫颈浸润癌，应该注意观察是否存在阴道壁受累，必要时阴道壁取活检。
1.3 病理学诊断 病理诊断是宫颈病变及宫颈癌诊断的金标准，正确的取材是进一步诊断与治疗的基础。
宫颈癌主要以鳞状细胞癌为主，约占75%~80%；近年来宫颈腺癌的发生率有上升的趋势，占子宫颈癌的20%~25%；还包括其他病理类型的宫颈恶性肿瘤。
如腺鳞癌占3%~5%，神经内分泌癌，未分化癌、混合性上皮/间叶肿瘤、间叶肿瘤、黑色素瘤及淋巴瘤等病理类型比较少见。
2 宫颈癌的分期宫颈癌为临床分期，目前采用2009年国际妇产科联盟(Federation International of Gynecology and Obstetr, FIGO)的临床分期标准。
为了提供足够的F I G O分期信息，必须进行全面的盆腔检查，三合诊对临床分期至关重要。
ⅠA1期和ⅠA2期的诊断一般基于宫颈锥切标本的组织病理检查，浸润深度不超过上皮基底膜下5 m m，水平扩散不超过7 m m。
超过以上范围或肉眼可见的病变为ⅠB1。
静脉和淋巴管等脉管区域受累、宫体扩散和淋巴结受累均不参与临床分期。
宫旁组织增厚，但非结节状，并有弹性，与病灶不连续者多为炎症浸润；如增厚为结节状或弹性丧失，使肿瘤与盆壁间距离缩短者，应列为ⅡB 期。
当宫旁组织为结节状且固定于盆壁，或肿瘤本身扩展到盆壁时为ⅢB期。
因癌灶浸润导致输尿管狭窄而出现肾盂积水或肾无功能者，也应分为ⅢB期。
膀胱黏膜出现泡状水肿者，不能列为Ⅳ期，而是膀胱黏膜下受累的征象。
若在膀胱冲洗液中发现恶性细胞，需做进一步的组织学检查确诊，才能考虑列为ⅣA 期。
如果对患者的分期存在疑问时，必须归于较早的分期。
分期的评估程序仅限于阴道镜检查、活检、宫颈锥切术、膀胱镜和直肠乙状结肠镜检查。
影像学和手术分期不纳入评估。
C T、M R I、联合PET-CT和手术分期常常用于指导治疗方案设计。
3 宫颈癌的治疗宫颈癌根据临床分期进行分级治疗，总原则为手术和放疗为主、化疗为辅。
治疗需要全面考虑患者年龄、生育要求、全身情况、医疗技术水平及设备条件等因素，制定适宜的个体化综合治疗方案。
3.1 手术治疗 手术的优点是可以保留患者的卵巢及阴道功能，主要用于ⅠA~ⅡA期的早期患者。
未绝经，＜45岁的宫颈鳞癌患者可以保留卵巢。
有生育要求的ⅠA2期或ⅠB1患者可以行广泛性宫颈切除术和腹腔镜下淋巴结切除，保留子宫体。
3.1.1I A1期ⅠA1期淋巴脉管间隙(Lymphovascular space invasion, LVSI)无浸润，需保留生育功能者可行宫颈锥切术，切除部分宫颈及宫颈管组织。
切缘至少有3 m m的阴性距离。
推荐冷刀锥切(Cold knife conization， CKC)，也可以采用环形电切术(Loop electrosurgical excisionChinese Practical Journal of Rural Doctor 2018 V ol.25 No.5·14·procedure, LEEP)，应尽量整块切除，保持标本的完整性。
不需要保留生育功能者，经锥切确诊后可行单纯子宫切除术。
ⅠA1期伴有淋巴脉管间隙浸润者，按ⅠA2期处理，行次广泛(改良广泛)性子宫切除术和双侧盆腔淋巴结切除术。
3.1.2 IA2期 对不保留生育功能者推荐行次广泛(改良广泛)性子宫切除术及双侧盆腔淋巴结清扫术，必要时行腹主动脉旁淋巴取样。
从2013年开始，N C C N宫颈癌临床实践指南提出保留生育功能者也可选择锥切及盆腔淋巴结切除，必要时主动脉旁淋巴结取样，证据等级为2B级，术前应对患者仔细筛选并评估风险；也可行广泛性子宫颈切除术及盆腔淋巴结切除术。
对不能耐受手术的患者可应用盆腔外照射加近距离放疗。
3.1.3 IB1和ⅡA1期 推荐行广泛性子宫切除术及双侧盆腔淋巴结切除术，必要时行腹主动脉旁淋巴取样。
对不能手术的患者可应用盆腔外照射加阴道近距离放疗(A点总剂量80~85 G y)，可顺铂同期化疗(同步放化疗在晚期宫颈癌的治疗方面已被证明是有效的，但这种方法尚未在ⅠB1或ⅡA1期患者中进行特别研究，所以这些患者应仔细评估利弊)。
3.1.4 I B2和ⅡA2期 可选择：①根治性盆腔外照射+顺铂同期化疗+阴道近距离放疗，A点剂量≥85 G y；②广泛性子宫切除术+盆腔淋巴结切除±主动脉旁淋巴结取样；③盆腔外照射+顺铂同期化疗+近距离放疗，A点剂量75~80 G y，放疗后行辅助性子宫切除术。
以上3种推荐中，首选同期放化疗。
第3种选择同期放化疗之后进行辅助性子宫切除术还存在争议。
3.2 放射治疗 根据目的不同主要分为根治性放疗、术后辅助性放疗及局部姑息性放疗。
根据放射源放置位置不同分为腔内照射及体外照射。
早期以局部腔内照射为主，体外照射为辅；晚期以体外照射为主，腔内照射为辅。
主要应用于：①部分局部晚期和晚期的患者；②身体不适合手术的早期患者；③术后病理发现高危因素的辅助治疗(如淋巴转移，宫旁浸润，阴道切缘阳性等)；④局部晚期患者的术前放疗。
3.3 化学治疗 主要用于晚期、复发及转移性宫颈癌的治疗；宫颈癌的术前化疗，即新辅助化疗；宫颈癌的同步放化疗。
以铂类为主的同步放化疗已成为治疗局部晚期宫颈癌的标准治疗方案之一。
4 随访4.1 随访时间 治疗后2年内每3~6个月复查1次；第3~5年每6~12个月复查1次；5年后每年1次。
高危患者应缩短随诊间隔。
4.2 随访内容 盆腔检查、阴道细胞学和H P V检测、影像学检查、肿瘤标志物如宫颈鳞状细胞癌抗原(SCCA)等。
我国幅员辽阔、人口众多，经济资源和医疗资源参差不齐，宫颈癌筛查方法需要根据具体情况选择，但是应该遵守“三阶梯”的原则；宫颈癌的治疗应结合实际情况进行科学合理的个体化治疗。
(收稿日期：2018-02-01)宫颈癌筛查中阴道镜的应用陆春雪（110004 沈阳，中国医科大学附属盛京医院妇产科）【摘要】 本文介绍阴道镜检查的定义、检查方法、术语及报告规范。