子宫颈癌的影像诊断

中国医学科学院协和医科大学肿瘤医院影像诊断科戴景蕊各位学员，大家好！我今天给大家介绍的题目是子宫颈癌的影像诊断。

女性生殖系统肿瘤，包括子宫、卵巢、附件区、阴道及会阴部的肿瘤，但在临床工作中最常见的是子宫的肿瘤。

其中包括子宫颈癌，子宫颈及子宫体的肿瘤，其次是卵巢肿瘤。

女性生殖系统的肿瘤的发病，在女性生殖系统肿瘤中也是，在女性的肿瘤中也是常见的，占%，这个数字是来自医科院肿瘤医院统计了12年间所有的女性肿瘤的一些情况，然后发现的这个所占的比例。

女性生殖系统肿瘤中恶性肿瘤包括宫颈癌、卵巢癌、子宫内膜癌，还有肉瘤。

前三者，也就是宫颈癌、卵巢癌和子宫内膜癌这三个肿瘤占女性生殖系统所有肿瘤的95%，所以是最常见的。

女性生殖系统肿瘤良性肿瘤有子宫肌瘤，其次是卵巢的畸胎类的肿瘤。

这些恶性肿瘤，现在近几年它的发病率是呈逐年上升的趋势，所以也要引起我们的注意。

肿瘤患者的预后因素，主要是在于肿瘤的早期诊断，最初正确的治疗，这些是患者长期生存或者治疗效价比高的一个关键。

然而治疗的方式的制定，就是刚才我们说的制定的效价比，也就是最初的治疗是决定于她的预后的关键因素，所以在治疗前我们如何正确诊断？治疗的方式，然而治疗的方式的制定又决定于治疗前对肿瘤诊断是否正确及分期的准确的估计。

影像学检查在这些方面起到了非常重要的作用。

下面咱们就开始介绍子宫颈癌的影像诊断。

宫颈癌的临床特点，它的发病在女性生殖系统肿瘤中它是最常见的恶性肿瘤，占所有女性恶性肿瘤的12%，所以比起刚才我们讲，女性生殖系统肿瘤最常见的是宫颈癌、卵巢癌还有内膜癌，它们是所占比例肿瘤医院的19%，而这个宫颈癌文献里报告是12%。

说明，也说明这虽然是三个常见恶性肿瘤中的宫颈癌是最常见的，也是所占比例是最多的。

宫颈癌在发展中国家是高于发达国家，农村高于城市，目前仍有上升的趋势。

这个病变好发在35岁以上，平均是50岁。

宫颈癌有三大症状，一个是阴道的不规则出血，还有接触性出血，还有白带增多，这三个临床的主要症状。

宫颈癌的诊断主要是临床诊断，因为宫颈癌，因为宫颈是一个可视器官，临床上通过妇科医生通过窥器然后就可以观察到子宫颈的情况，通过肉眼观察然后进行活检，就可以对，进行活检，然后就可以对宫颈癌进行诊断了。

所以诊断宫颈癌临床上是很容易的，尤其是对浅表病变，更具有较大的优势。

宫颈癌的对病变周围的范围的估计，主要是宫颈癌的分期，临床上现在是最常用的是FIGO也就是说临床分期。

FIGO分期的标准，过去制定的是根据临床医生视诊、触诊、镜检及常规X线检查，常规X线检查包括静脉肾盂造影、胸片及骨片的结果来确定的。

这一标准的制定是六十年代、七十年代那时候应用的，它的标准是这样。

但是那时候的制定的这种标准，所以人为因素很多，部分区域又不能够进行评估，尤其是对淋巴结，所以的话临床是摸不到的，主要是靠的是影像诊断，而影响诊断随着影像技术的发展，现在的尤其是对淋巴结的估计，这些病变范围的显示比以前更清楚多了。

所以FIGO分期最初的标准要求的话就比较低，也就是说我们影像方法的没有进展的时候，它这个制定的分期的话，还是很多不准确的。

临床上分期，也就是说，临床的分期错误率可以比较高的。

它1期的分期错误率是达到22%，3期的错误率可以达到75%。

它仍有局限性。

所以随着影像技术的发展。

所以将来的分期会有，就有很大的提高了。

所以文献里报道，影响宫颈癌的预后因素也是比较多的，最常见的是4个方面，一个是肿瘤大小，还有病变侵犯深度，然后淋巴结转移和远处转移。

如果这几个4个方面只要一出来，它的预后都不是很好。

文献例曾经报道，如果肿瘤是小于3cm，它的，如果肿瘤大于3cm，她的5年生存率就从84%降到66%，也就是小于3cm5年预后率都大于84%。

肿瘤如果是小于2期a的，如伴有淋巴结转移，也就是说淋巴结在这里头起到的作用是5年生存率，如果有淋巴结转移了，5年生存率就同90%降到了55%。

说明肿瘤如果越小，分期如果再没有一些淋巴结转移和远处转移，这些她的5年生存率还是比较高的。

所以这些因素治疗前的评估，就是肿瘤的大小，还有淋巴结的情况评估，对于分期是非常重要的。

FIGO分期，因此FIGO2009年又重新制定了分期的标准，它也特别的提出了要鼓励使用影像学检查技术来评估这些因素，来进行肿瘤的分期。

这样如果得到一个正确的分期，在家采用一个正确，制定一个正确的治疗方案，所以对病人的最初的治疗是非常关键和有用的。

目前宫颈癌的治疗原则，国际上，尤其是在FIGO分期，尤其是在2009年又重新的制定了分期以后，所以它提出了这些一个治疗原则，就是2010年重新制定的原则。

首先它更强调的是宫颈癌的分期是由临床医师查体及结合影像学检查来确定的。

它的治疗原则是小于1期a1期它一般就采用楔形切除或者是电烧这种方法。

在肿瘤达到1期a2期的时候，再行子宫切除。

也就是说镜下显示的肿瘤，这时候它要采用电烧。

如果肿瘤临床诊断了这些病变，所以的话它要采用的是子宫切除。

这些方法的话，小于1a2期的时候，术后这些肿瘤就不要再处理了，进行观察病人就可以了。

如果肿瘤达到了1期b到2期a的时候，也就是宫旁组织没有受侵的时候，如果瘤灶小于4cm的时候，它采用的是子宫根治切除或者包括盆腔的淋巴结清扫，这些采用这个方法。

如果病灶大于4cm的时候，它要采用同步的放化疗，而不采用手术治疗了。

如果肿瘤大于2期a的时候，一定要采用放射治疗或者是同步放化疗。

如果肿瘤到了4期的时候，也就是说晚期肿瘤，它也就是说伴有远处转移的时候，要采用全身化疗或者是对症的综合治疗。

刚才咱们跟大家介绍了临床的治疗原则，主要是根据临床的FIGO分期来确定的，所以的话首先在这里头我们要着重的介绍一下子宫颈癌的分期，也就是FIGO分期，但是国际上也可以采用TNM分类这两种方法。

FIGO分期的话，和TNM分类，这个表格我们相应对应的来给大家显示。

第一，FIGO分期的1期的时候，它的标准是肿瘤局限于子宫，所以也就是T1，T1期。

TNM分类的T1。

1期a的时候是镜下早期浸润癌，1期b临床见到宫颈有癌了。

这里我们要再把它分为1期，1b1期，就是小于4cm，1b2的时候是肿瘤大于4cm。

2期的话，FIGO分期2期，肿瘤超越宫颈，也就是，超越宫颈这么一个标准，然后但没有达到盆壁，没有达到阴道下1/3，它可以侵犯阴道，但不能达到阴道的下1/3，这就是临床的FIGO分期的2期，也就是TNM分类的T2。

如果宫旁没有浸润，它就分为2a期，把这个肿瘤的大小，FIGO分期里边的2009年又把它也分为了2a1和2ab。

2a1，也就是说把这个肿瘤的大小加进来了，肿瘤小于4cm的时候，也叫2a1，如果肿瘤大于4cm的时候叫2a2，这样来分。

如果肿瘤有宫旁的浸润了，那我们叫2b期，也就是T2b这么一个标准。

肿瘤如果侵犯了盆壁，阴道的下1/4或者伴有肾盂积水的时候，它叫FIGO分期的3期，TNM分类的T3。

3期的话又分为3期a和3期b，3期a的话，标准是阴道下1/3受侵但没有盆壁的侵犯。

3期b就是盆壁受侵了，也伴有肾盂积水，但是在它分期，FIGO分期里它包括淋巴结是N1的时候，也就是说区域淋巴结转移的时候，它叫3期b。

对应的话，TNM的话就是T3b。

4期肿瘤，FIGO分期4期的时候，就是肿瘤侵犯了膀胱、直肠黏膜和超出了真骨盆，也就是肿瘤的范围加大了，侵犯到了相邻的器官了，这些器官受侵的时候，它就叫4期。

如果没有这些器官受侵的时候它就是3期，所以把这个器官作为一个标准来考虑是最直接的。

所以其他的话，在TNM分类里头，FIGO分期的第4期，也就是对应的话是TNM的T4。

TNM的话，将淋巴结又分为N1和N2，它有区域淋巴结转移的是N1，有M1转移的话，也就是M1的时候就是有远处转移，像肝转移了、肺转移了，就是远处转移，所以TNM把它分为M1。

而FIGO分期里并没有包括这些，只是把淋巴结包括在里边，如果伴有淋巴结转移的时候，尤其是区域淋巴结转移，给它分期分到3b期里边。

所以对于这些分期大家要熟记，把这个侵，也就是说它的病变的侵犯范围来估计，最关键的我认为有三个方面：一个就是肿瘤大小，第二宫旁有没有浸润，第三器官有没有侵犯。

基本就分这个三个方面，就把它，如果有宫旁浸润它就，有宫旁浸润的话它就应该是，如果有宫旁浸润的，它就影响达到叫2期b，这是治疗原则。

如果在2期a的时候，它可以采用手术治疗，如果达到2期b了，一般就不能采用手术治疗。

所以宫旁浸润是个关键。

另外那个肿瘤的大小也同样是如此，小于4cm的时候多采用手术治疗，大于4cm的一般的都不采用手术治疗，这是基本的大概的一些原则。

下面咱们就介绍子宫颈癌影像检查及方法的选择。

宫颈癌的影像检查方法，在七十年代以前都是采用的是常规的影像方法，间接的来反映它的侵犯范围，如传统的 X 线片包括胸片，有肺转移了，那就是应该是4期了。

钡灌肠做了，做了钡灌肠看看有没有侵犯到直肠，如果侵犯到直肠也就是4期了。

做静脉肾盂造影，如果有肾盂积水了，那最起码这个肿瘤也达到了3期了。

所以的话，过去传统的 X 线是间接反映的分期的情况。

现在有了 CT 、超声和 MRI ，再加上现在还有 PET-CT ，这几个方法，使得临床在估计肿瘤侵犯范围方面更加的准确，这些方法也是常用的检查方法。

刚才介绍的我们现在常用的检查方法是超声、 CT 、 MRI ，再加 PET-CT ，它的作用主要是发现临床查体不能检出及发现的病变。

为什么我们提到这点？刚才在最初讲课的时候，我告诉大家，宫颈是一个可视器官，临床医生通过眼睛就能看到宫颈有没有病变，对吧？所以的话，最初的诊断主要是靠临床，我们影像只是发现临床不能查到的这些病变，所以的话我们作用主要是在这一点。

所以包括检出宫颈深处病变，确定肿瘤侵犯范围，检出肿瘤淋巴结有没有转移，有没有远处的转移，还有进行肿瘤的分期，评估肿瘤的治疗疗效，在治疗前做一次检查，治疗后来做一次检查，来评估它的疗效怎么样。

另外检出肿瘤的复发，还有转移。

所以我们影像的主要作用，上面也强调了，发现临床查体不能检出及发现的病变，弥补 FIGO 分期的不足，客观的判断病变的情况，反映影响预后因素的淋巴结的转移情况。

主要是这些方法。

MRI在宫颈癌检查中的优势，我们通过刚才介绍的影像检查的它有许多的作用，但这些方法比较多，它们怎么来各有优缺点，它们的优势是在哪儿？我分别给大家介绍。

它的MRI在宫颈癌的检查中的优势是，因为它的组织分辨率比较高，它可以检出病变比较敏感，判断肿瘤的大小是优于临床及CT，它的70%—90%的病灶，就是切下来的这些病灶，与手术结果相对照的话，它相差在以内，就说明肿瘤，这个它的组织分辨率是非常高的，能够比较准确的显示病灶的大小，是这样。

然后第二个作用是判断宫旁侵犯的程度，它的准确性可以达到82%—90%，周围器官侵犯的准确性可以达到69%—100%，这是不同的文献里所报道的，它这是肿瘤的一个范围。