上级医师查房记录书写要求及格式

上级医师查房记录书写要求及格式

一、上级医师查房记录书写要求

（一）上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。

（二）书写上级医师查房记录时，第一行左顶格记录日期和时间，居中记录查房医师的姓名、专业技术职务（如某某主任医师查房记录）。另起行空两格记录查房内容。

（三）上级医师首次查房记录在患者入院后48小时内完成，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。

上级医师首次查房直接关系到患者整个的住院诊疗过程，查房医师应认真、详细的询问病史；既全面又有重点地进行查体，所做出的诊断为患者本次住院的入院诊断（病案首页上），应对诊断、诊断依据、鉴别诊断进行分析、讨论，提出有针对性的诊疗计划，制定具体医嘱。不能雷同于首次病程记录。

由下级医师书写的上级医师首次查房记录应由查房医师审阅并

签名。

（四）上级医师日常查房记录间隔时间视病情和诊治情况确定，病危患者应每天一次、病重者2-3天、一般患者应每周1～2次。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。

上级医师应有选择的审阅、修改下级医师书写的上级医师日常查房记录并签名。若查房医师不审阅签名，则视为对下级医师记录的查房内容全部认可。

（五）对疑难、危重病例，必须有科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师及时查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。查房内容除要求解决医疗疑难问题外，应有教学意识并体现出当前国内外医学的新进展。

（六）上级医师包括主治医师、副主任医师和主任医师，查房记录代表上级医师及医院的医疗水平，下级医师应如实详细地记录上级医师的查房情况，尽量避免“上级医师同意诊断、治疗”等无实质内容的记录。

二、上级医师查房记录格式

年-月-日，时：分××主任医师查房记录

具体查房内容记录。

医师签名：

三、上级医师查房记录示例

2010-03-12，9:10 刘××主任医师查房记录刘××主任医师今日查房分析:患者系急性广泛性前壁心肌梗死，急行PTCA+Stent术后第3天，目前仍处于低血压状态，血压波动于80/55mmHg左右。查体: T37.5℃,P90次/分,R18次/分,BP80/50mmHg。

口唇无紫绀，双肺未闻及干、湿性罗音及胸膜摩擦音。心率90次/分，律规整，无异常搏动，各瓣膜听诊区未闻及杂音，心尖区第一心音极低，余查体同前。病人血压低考虑与下列几方面有关: (1)急性广泛性前壁心肌梗死，心脏射血能力急剧下降;(2)血容量不足;(3)神经反射性引致周围血管扩张。其中(1)应为主要因素。现患者已无胸痛，嘱停用硝酸酯类药物，并停用洛丁新5mg,qd,加用706代血浆500ml，复方丹参20ml，5%GS500ml，参麦60ml静滴,每日一次，待血压恢复后，可再考虑加用ACEI类制剂以改善心肌重塑，应从小剂量开始，密切观察心率，血压及心电活动。

刘××/杨××