阵发性室上性心动过速

? 也可发生于有器质性心脏病患者。但绝大多数 PSVT的发作与合并存在的心脏病无关。
? 少数患者PSVT的发作与心脏器质疾患有关。
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临床表现
? 发作特点：
? 呈现突然开始与突然终止，持续时间长短不一。 ? 发作短者仅有数秒至数分钟，发作时间长者可持续
数日、数月。 ? 有些病人可有突然刺激、惊吓诱发或终止心动过速
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鉴别诊断
? 结自律过速心电图特点：①心室率 70～130次 /min。②心房激动表现：无 P波，逆行P波或 与QRS波形成脱节的窦性 P波。③可发生房室 脱节及窦性激动夺获心室。由于心率不快或加 快不严重，不引起血流动力学改变，多无症状 。合并房室脱节者多因洋地黄中毒、心肌炎、 心肌梗死、房间隔缺损或心内手术引起。无房 室脱节者多因迷走神经对窦房结选择性抑制所 致，心脏正常，预后较好。治疗针对原发病为 主。
? 体检时心尖区第一心音强度恒定，心律绝对规则。心 率很快，可达150~250bpm，小儿160~300bpm。
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房室结折返性心动过速
? 房室结折返性心动过速（ AVNRT ）是由于 房室结双径路造成的折返激动所致。
? AVNRT 常发生于正常心脏，发病年龄以中青 年为多，女性病人多于男性。
? AVNRT 可分成两型
的经历。
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临床表现
? 症状
? 本病好发于中、青年健康心脏者，故即使心率快， 病人尚能耐受，多年发作呈良性经过；少数因心室 率过快而发生晕厥。
? 心悸、气急、焦虑不安、心跳有力或跳之欲出的感 觉。
? 还可能表现为出汗、四肢皮肤湿冷、紫绀、呼吸困 难，心衰（持续超过24小时者，易引发心力衰竭） ，甚至意识丧失或晕厥。有些小儿表现为腹痛，尿 多或尿失禁等（AVRT ）。
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鉴别诊断
? 典型病例诊断不困难，但在婴儿期需与窦性心 动过速鉴别，其心率亦可达 200次/min以上， 但R-R间隔非绝对匀齐。室上速伴有室内差异 性传导或为逆向型旁路折返，则 QRS波宽大 、畸形，需与阵发性室性心动过速鉴别。心率 增快明显，需与心房扑动鉴别。
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鉴别诊断
? 阵发性室上性心动过速尚应与慢性房性心动过 速、紊乱性房性心动过速及非阵发性交界性心 动过速区别，后者又称结自律过速。
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鉴别诊断
? 婴儿室上速并发心力衰竭时，因呼吸急促，肺 部啰音及肝脏肿大，可误诊为肺炎，应予注意 。
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治疗
? 急性发作期
? 刺激迷走神经的方法（无器质性心脏病，心力衰竭患者可选用：刺 激压舌板刺激咽部使之产生恶心，呕吐或深吸气后屏气，如无效可 试用压迫颈动脉窦法）
? 药物
? 腺苷与钙通道阻滞剂（维拉帕米） ? 洋地黄与 β受体阻滞剂 ? 普罗帕酮（心律平） ? 其他药物
? 食管心房调搏 ? 直流电复律。
? 预防复发
? 药物 ? RFCA（射频消融术）：已十分成熟。且安全、有效、根治。
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房室折返性心动过速
? 旁路参与的 PSVT在临床上非常多见。 ? 由于旁路具有传导速度快的特点，故发生室上
速时会发生快速心室率，部分则引发血流动力 学障碍而危及生命。 ? 由于旁路有前传和逆传功能，所以它引起室上 速时可分为顺向型和逆向型，而以顺向型多见 。
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治疗
? 可采用以下方法： A.按压颈动脉窦：较大儿童有效。病儿仰卧 位，头略后仰、侧颈。按压部位为下颌角水平，触及颈动脉搏动 ，向颈椎横突方向用力，每次5～10s，先按压右侧，无效可再压 左侧，不可同时按压两侧。 B.屏气法：用于较大儿童，令患儿 吸气后用力屏气10～20s。 C.冰袋法：对小婴儿和新生儿效果较 好。用装4～5℃的冰水袋，或以冰水浸湿的毛巾敷整个面部，引 起潜水反射，强烈兴奋迷走神经。每次10～15s，1次无效，隔3 ～5min可再用，一般不超过3次。较大儿童可令其屏气，并将面 部浸入冰水盆中。 D.静脉注射升压药：适用于并发低血压及上 述方法无效者。常用去氧肾上腺素(新福林)0.01～0.1mg/kg，加 生理盐水10ml缓慢静脉注射，如血压较用药前上升一倍或发作终 止，立即停用。也可用甲氧明0.05～0.1mg/kg缓慢静注。
? AVRT( 房室折返性心动过速 )：也是是最常见 的PSVT之一。约占 50%；
? IART（房内折返性心动过速）及 SART（窦房 折返性心动过速）约＜ 10%。
? AT（房性心动过速） ＜10%。 ? AVNRT 与AVRT 约占整个PSVT的90%左右。
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病因
? 多发生于正常人（指除 PSVT外，没有明显的 器质性心脏病）。
1. 典型型或常见型，即慢-快（S-F）型。 2. 不典型或少见型，包括快-慢（F-S）型和慢-慢（
S-S）型。
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AVNRT 的解剖学基础
? AVNRT 的解剖学基础是 AVNDP( 房室结双径 路)的存在，它提供了 AVNRT 的折返环路。
? 折返激动形成的条件：
? 需要有提供激动折返的径路 —折返环（解剖决定型 和功能决定型）。
阵发性室上性心动过速
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? 定义：指异位激动在希氏束以上的心动过速。 主要由折返机制造成，少数为自律性增高引起 。
? 病因：见于先心病，预激综合征，心肌炎等基 础疾病，但多数患儿无器质性心脏疾患。感染 为常见诱因，也可见于疲劳，精神紧张，过度 换气，心脏手术后。
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分类
? AVNRT( 房室结折返性心动过速 )：是最常见的 PSVT（室上速）之一。占 40%
? 2.QRS波 形态正常。若伴有室内差异性 传导，则QRS波增宽，呈右束支阻滞型 ;若为 逆传型旁路折返，则呈预缴综合征图型。
?
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心电图检查
?3.逆行P波 大约半数病例可见逆行P 波(PⅡ、Ⅲ、aVF倒置，PavR直立) ，紧随QRS波之后。
? 4.ST-T波 可呈缺血型改变，发 作终止后仍可持续1～2周。
? 在折返环内有单向阻滞。 ? 折返环内的缓慢传导。
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形 成 折 返 激 动 的 三 个 条 件
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? 单向阻滞
逆 行 P 波
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AVN 折返性心动过速(P波看不清)
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心电图检查
? 1.R-R间隔 绝对匀齐，心室率婴儿 250～325 次/min ，儿童 160 ～200 次/min 。
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AVRT 图示
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合 并 束 支 阻 滞 时
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心内电生理图
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心内电生理检查
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治疗
? 发作期治疗（同 AVNRT 治疗） ? 缓解期治疗（治疗原发病及消除病因）
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小儿阵发性室上性心动过速治疗方法
? (一)治疗包括终止发作及预防复发两方面。 ? 1.终止发作 应根据病因、患儿心功能状态及心
律失常的机制，选择适当的方法及药物。并注 意消除病因及纠正血流动力学改变。 ? (1)房室交界区折返及顺向型房室旁道折返室 上速：绝大多数室上速属于这两型。
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治疗
? ①兴奋迷走神经：通过血管压力感受器反射性 增强迷走神经张力，延缓房室传导从而终止发 作。兴奋迷走神经有致血压下降、心搏骤停的 可能，应监测心电图及血压。心动过速终止， 立即停用。适用于发病早期，心功能正常。无 器质性心脏病及窦房结功能正常者。