第四章 温病常用诊法-症状及斑疹

化的病证不同。
口苦而渴
多为邪热化火，津液受伤之象，主要 见于胆火内炽或里热亢盛而化火、热毒炽 盛之证，同时可伴见心烦、尿赤、脉弦数 等症状。
四、神志异常
心藏神，主营血的运行， 温病中邪热
侵扰心、营(血)，皆可出现神志异常。由
于病邪性质有殊，侵扰途径不同，神志异
常有多种表现，它们所反映的病机自有差
如在湿热性温病中见口虽渴而欲饮热水 ，则为湿浊痰饮中阻，津不上承之象， 不可与热盛津伤证相混。但如湿热性温 病中见口渴而欲冷饮，兼见苔黄燥者， 则应考虑湿已化燥，形成热重于湿之证 。
口渴不欲饮
多为湿郁不化，气不布津，津不上承所致， 主要见于湿温病的湿重热轻阶段。但在温病夹 痰饮时，亦可见口渴而不欲饮，或渴喜热饮。 另外，当邪热进入营分时，往往表现为口干而 不甚渴饮，是营阴受灼而上蒸之象，与湿郁不
虚风内动
表现为手足徐徐蠕动，或口角震颤，心
中憺憺悸动等。并常见低热，颧红，五心烦
热，消瘦，神惫，口干舌燥，耳聋失语，舌
绛枯痿等。为热邪深入下焦，耗损阴精，筋
脉失于濡养所致。多出现于温病的后期。
此外，肝风内动尚有肝失濡养而痰湿不 化的虚实兼挟证，多见于暑温病的后期。 凡温病出现痉厥，皆系病重的表现，若 发作频繁，难于止息，则预后很差。
因于虚，抽搐徐缓无力，或呈蠕动，称为虚风内
动。
实风内动
来势急剧，抽搐频繁有力，表现为手足抽搐， 颈项强直，牙关紧闭，角弓反张，两目上视等，同 时可见肢冷，神昏，脉洪数或弦数有力，是因热极
而风从内生。如并见壮热，渴饮，汗泄，苔黄者，
因阳明热盛，引动肝风；如并见高热，咳喘，汗出 者，为金(肺)受火刑，木(肝)无所制，而肝风内动( 金囚木旺)；如并见昏谵，舌绛者，则为心营热盛 引动肝风。
一般规律：温病发热有虚实之分。一般而
言，温病初期，正气较盛，病变尚轻浅，多属 实证发热。温病中期，正盛邪实，邪正剧争，
阴液已有耗伤，虚实错杂，以邪实为主（实
热）；但阴伤较甚者，已属虚实相兼之证，多
属虚证发热，后期有余邪未尽者，阴液已耗，
为虚多邪少之证，多属虚证发热。
温病卫气营血各阶段皆可见发热，但 其发热表现及伴见症状各不相同，发生的 病机也各异，因而对发热的诊断有助于判 别病邪之浅深、病情之轻重及其病机之进 退。 ——辨发热的意义
紫暗等症。
神情呆钝
神情淡漠，反应迟钝。 湿热之邪，上蒙清窍——伴见身热不扬、脘痞 胸闷、 呕恶不饥，舌苔腻，脉濡缓。 余热与痰瘀互结，阻遏心窍——伴见言语不利 或默 默不语、甚则痴呆或手足拘挛，肢体强直等。
五、痉厥
筋脉拘急而手足抽搐，称为痉，或称动风；
神志不清，四肢逆冷，则为厥。因为痉与厥常多
并见，故合称痉厥。温病中出现痉厥，与足厥阴 肝、手厥阴心包络密切相关。邪热炽盛，木火相 煽，或阴精耗损，心肝失济，皆可导致痉厥。前 者加于热，抽搐急剧有力，称为实风内动；后者
异常的辨察，有助于了解邪热的轻重浅深
和津液正气的盛衰，正如章虚谷说:“测汗
者，测之以审津液之存亡、气机之通塞
也”。
无汗
如见于温病初起，伴有发热、恶寒、头
痛、苔薄白等症状，为邪在卫分，邪郁肌表，
闭塞腠理所致。
如见于温病极期，伴有身热夜甚、烦躁，
舌绛，脉细数等症状，为邪在营血，劫烁营
阴，津液不足，无作汗之源所致。
神志昏蒙
指表情淡漠，神呆寡言，意识模糊， 时清时昧，似醒似寐，时有谵语，甚时可 见嗜睡如昏，但呼之能应。为湿热酿痰蒙 蔽心包，扰及心神之征象。可伴见身热、 胸脘痞闷、苔垢腻、脉滑数等湿热痰浊症
状。
神志如狂
指神志昏乱，躁扰不安，妄为如狂。多为下焦蓄血，
瘀热扰心所致，并可伴见少腹硬满疼痛，大便色黑，舌质
发热恶寒：指发热同时伴有恶寒。在温病中， 见于温病初起，发热重而恶寒轻，伴见口微 渴、咳嗽、咽痛、苔薄白边尖红、脉浮数者， 为邪在肺卫之征象。王学权说:“热邪首先犯 肺，肺主皮毛，热则气张而失清肃之权，腠 理反疏，则凛冽恶寒，然多口渴、易汗，脉 证与伤寒迥别”，说明温病的恶寒不同于伤
寒。
寒热往来：指恶寒与发热交替出现，定时或不定时 发作。为热郁半表半里，少阳枢机不利之征象。 另有表现为寒热起伏，即恶寒与发热此起彼伏， 连绵不断，多为湿热秽浊郁闭膜原之征象，其寒热
之势多呈恶寒重而热象相对较不显著。
壮热：指热势炽盛，通体皆热，不恶寒但恶热，为
邪入气分，邪正剧争，里热蒸迫之征象。一般当邪
热盛于阳明时可表现为壮热。
日晡潮热：指发热于下午为甚。日晡即申时，相当
于午后3~5时。日晡潮热是热结肠腑、阳明热结的
标志，多伴有便秘、苔焦黄等腑实证。
但如潮热伴见口干而嗽水不欲咽，下腹部硬痛，
别，故应结合有关证候，注意鉴别。
烦躁不安
心中烦热，坐卧不安，神志尚清。 病机：热扰心神。 可见于热在气分，但以营血分居多。 温病后期，肾阴已亏，心火炽盛时亦可见
神昏谵语
简称昏谵。指神志不清，意识丧失，语无论次 或胡言乱语等表现。多为热扰心包或邪热闭于心包 之征象。 如见心烦不安，时有谵语，而身热夜甚，或斑 疹隐隐，舌绛无苔，脉细数 者，为营热扰心所致； 如见昏谵似狂，身灼热，斑疹显露，吐血、便 血者，则为血热扰心所致； 如见神昏而体热肢厥，舌蹇语涩，喉间痰鸣， 舌纯绛鲜泽者，脉细滑数，为热陷心包（痰热蒙闭 心包），扰乱神明所致。
有汗出热不解，渴不欲饮，胸闷脘痞，身重纳呆，
苔白腻，脉濡缓等症状。
身热夜甚：指发热入夜更甚，为热灼营阴之征象。
• 身热肢厥：指胸腹灼热，手足逆冷。此 为真热假寒之征。因邪热内郁于里，阳 气不能外达四肢，邪热深伏，阳盛郁内 所致。多见于营血分，也可见于气分腑 实内结、邪热闭郁之证。
夜热早凉：指至夜发热，天明时热退身凉，多伴 见热退无汗。为温病后期，余邪留于阴分之征象。
低热：指温病后期热势低微，持续不退， 手足
心热甚于手足背，为温病后期阴伤虚热之征象。
如兼见口渴欲，不欲食，舌绛光亮者，为胃阴大
伤，虚热内生；如兼见手足心热甚于手足背，颧
红，但欲寐，舌质枯萎者，为肝肾阴虚，邪少虚
多之证。
二、汗出异常
生理 汗液为水谷精微所化生。正常人在天
气温暖时，气血趋向体表，腠理疏泄，故常有
• 此外，如见神昏谵语，循衣摸床，撮空 理线，语声重浊，身潮热，便秘或热结 旁流，腹满硬痛，舌苔黄燥焦厚者，则 为热结肠腑，胃热扰心的气分病变；但 若伴见肢厥，舌蹇语涩，神昏较甚者， 亦需注意有热结肠腑兼热陷心包之证。
昏愦不语
指意识完全丧失，沉迷不语，呼之不应， 甚至对外界各种刺激全无反应，是神志异常中昏 迷程度最深者。多为热闭心包，或邪热夹痰闭阻 心包，或瘀热闭阻心包之象。其中有属于内闭而 兼外脱者，则可见肢体厥冷，面色灰惨，舌淡无 华，脉微欲绝等症，此种神昏又称为神散，系心 神失养，神无所倚而致神志异常。本症除了可见 于内闭外脱证外，在汗、泻、亡血太过时，均可 因阴竭阳脱而致神散，属于危笃之证。
战汗（名解）
指病人先全身战栗，继之热甚，并见 全身大汗淋漓的表现。在战汗欲作时，常 可见四肢厥冷、爪甲青紫、脉象沉伏等先 兆。
机理：为邪气留连气分，正盛邪实，
邪正相持，正气奋起鼓邪外出（战汗透邪） 之征象。
温病过程中发生战汗往往是疾病发展的转折 点。如战汗后，热退身凉，脉象平和，为正能胜邪， 病情向愈之佳象，如战汗后，身热不退，烦躁不安， 为病邪未衰；如战汗后，身热骤退，但冷汗淋漓， 肢体厥泠，躁扰不卧或神情萎顿，脉急疾而微弱， 此为正不胜邪，病邪内陷而阳气外脱之象。此外， 还有全身战栗而无汗出者，多因中气亏虚，不能升 发托邪所致，预后甚差，正如吴又可说:“但战而不 汗者危，以中气亏微，但能降陷，不能升发也”。
湖 南 中 医 药 大 学 温 病 教 研 室
温病常用诊法
温病的诊断方法，不外望、闻、问、切四诊。根据温
病的临床特点，温病中的常用诊法主要是辨常见症状、辨 斑疹白 、以及辨神色、辨常见脉象等。正确运用这些方
法，能为温病卫气营血辨证、三焦辨证以及四时温病诊断 的确立，提供客观的依据。例如察舌苔的变化，能了解卫
汗，而当天气寒冷时，阳气内藏，气血趋于里， 故少汗或无汗。在正常情况下，汗出具有润泽 肌肤、调和营卫，发散多余阳热而调节体温， 排除有害物质等作用。
病理 在温病过程中，由于感受外邪而
致腠理开合失司，或阳热亢盛而迫津外泄，
或津液亏损而致汗源不足等原因，均可出
现汗出之异常。
意义：临床上通过对温病过程中汗出
因、病机。——临床意义
一、发热
西医下温度超过37.0℃, 或肛
门温度超过37.7℃者，即属发热。
中医：发热的感觉，是人体的一种自觉症
状。发热是各种温病必具的症状。
温病的发热是由于感受温邪后，机 体对温邪的一种全身性的反应，为正气 抗邪、邪正相争的表现。如正能胜邪则 热退而邪却；正邪俱盛，则热势持续； 发热过甚，可耗气伤津，甚至导致阴竭 阳脱而危及生命。 机理：邪正相争
三、口渴
口渴是温病的常见症状之一，其发生 原因较多，由于温病以热盛阴伤为基本病 机，所以温病的口渴一般是由热盛伤阴所 致，但也有因各种原因导致的津液输布失
常而引起的，所以应对其进行辨察。
口渴欲饮
多为热盛伤津的表现。 如在温病初起，病邪在表，津伤不甚，所以口渴较 轻，饮水亦不多；伴见发热微恶风寒、舌尖红苔薄白， 脉浮数等。 在里热亢盛之时，津伤较重，所以口渴也较明显， 特别是阳明气分证时，热盛而津大伤，所以可见口大渴 而喜凉饮，常伴见高热大汗，舌红苔黄，脉洪大等。 在温病后期，肺胃阴伤可见口干渴，伴低热、咽干、 舌红少苔，脉细数等。
舌见瘀斑或青紫，脉细涩，则属瘀热蓄积于下焦；
如见午后低热较著，手足心热，心烦盗汗，舌
红而光，脉细数者，当属阴虚而虚热内生。
身热不扬：指身热稽留而热象不显，即自觉热势不